תוצאת חיפוש

במהלך העשורים האחרונים חלו התקדמויות אדירות בנפרולוגיה כתוצאה מהתפתחויות בתחומי הגנטיקה והביולוגיה המולקולרית, כגון היכולת לזהות באופן מדויק ומהיר את המוטציות האחראיות לתסמונת המערבת את הכליות, מודלים של חיה אשר מחקים פנוטיפים של הכליות ומגוון כלים לעריכה של חומצות גרעין. אולם למרות נתונים אלו, ברוב המקרים הכלים המתקדמים הללו עדיין לא היתרגמו לתוצאות טיפוליות טובות יותר. לפיכך, עדיין נותרו אתגרים רבים בתחום נפרולוגיה ילדים, שאת המרכזים שבהם נמנה במאמר סקירה זה. אלו כוללים: (1) הבנה טובה יותר של הקשר בין גנוטיפ ספציפי לבין פנוטיפ במומים מולדים של הכליות ודרכי השתן ופיתוח של טיפולים יעילים למומים אלו; (2) הבנה מעמיקה יותר של הפתופיזיולוגיה במחלות כליה גנטיות; (3) יישום של הכלים המולקולריים המתקדמים אשר קיימים לשם טיפול גנטי במחלות כליה מולדות; (4) חשיפת המנגנונים האחראיים ללייפת הכליה (renal fibrosis) ופיתוח אמצעים יעילים להאטה שלו /מניעתו. התקדמויות בכל אחד מהתחומים הללו הן בעלות פוטנציאל אדיר להשפיע על הפרוגנוזה של ילדים עם מחלות כליה ולאור קצב התקדמות הידע והטכנולוגיה בתחום זה, ניתן לצפות כי לפחות חלק מהאתגרים הללו יקבל מענה בעתיד הנראה לעין.

הקדמה: ההנחיות לטיפול בפרפור פרוזדורים ללא מחלה של מסתמי הלב, ממליצות על מתן נוגדי קרישה מסוג Direct Oral Anticoagulants (DOACs). בבית החולים בבית החולים בילינסון ניתנה למנהלי המחלקות הפנימיות הסמכות לאשר מנהלית את הטיפול למבוטחי שירותי בריאות כללית.

מטרות: להעריך את ההיענות וההתמדה לטיפול ב-DOACs בטווח הקצר והארוך, והקשר למתן האישור המנהלי במהלך האשפוז.

שיטות מחקר: נערך מחקר רטרוספקטיבי על מאושפזים במחלקות הפנימיות בבית החולים בילינסון במהלך שנת 2017 ובששת החודשים הראשונים של שנת 2018. הקריטריונים להכללה היו: מעל גיל 18 שנים, מבוטחים בשירותי בריאות כללית, לוקים בפרפור פרוזדורים שלא על רקע מסתמי הלב ואשר במהלך אשפוזם הוחל טיפול בתכשיר NOACs . הוערכו: אחוז החולים שלהם ניתן אישור מנהלי לטיפול ב- DOACs במהלך האשפוז, משך הזמן שנדרש לאישור לאחר השחרור, ההיענות לרכישת התרופות כעבור 30 יום ושנה והקשר למועד מתן האישור.

תוצאות: במהלך המחקר הוחל טיפול ב-DOACs ב-373 מאושפזים. מתוכם, הוכללו במחקר 263 מאושפזים (71%). לסך של 59 מאושפזים (23%) ניתן אישור מנהלי לטיפול במהלך האשפוז ול-204 (77%) התרופות אושרו לאחר השחרור בתוך חציון של 3 ימים (טווח 10-1). לא נמצאו הבדלים מהותיים בין הקבוצות במאפיינים הדמוגרפיים, הקליניים ובמשך האשפוז. ההיענות ברכישת התרופות לאחר חודש הייתה כ-60% וכעבור שנה כ-57% בלבד. בהערכת ההיענות כעבור 30 יום נמצאה נטייה בלבד לטובת מקבלי האישור באשפוז (63% לעומת 57% ,p=0.3 ), אשר התהפכה כעבור שנה (54% לעומת 61% ,5p=0.). 

מסקנות: ללא קשר למקום וזמן מתן האישור המנהלי, ההיענות וההתמדה קצרת הטווח והארוכה ירודות ולא מספקות.

דיון: הממצאים מבטאים נתוני עולם אמתי, כשמחקרים אחרים מצביעים על תוצאות שונות בהתאם למאפייני קבוצות המחקר התנהלותו.

סיכום: נדרשים מחקרים נוספים להבהרת הסיבות להיענות וההתמדה הירודים בטווח הקצר ובטווח הארוך.

הגיליון הנוכחי של 'הרפואה' מוקדש לרפואה הפנימית. גיליון זה נכתב במהלך המאבק בנגיף הקורונה. בקרבות אלה נשאו בעול המחלקות הפנימיות ברחבי מדינת ישראל. במאמרים שמובאים בגיליון זה יש ביטויים שונים למגפה זו, אשר אתגרה קלינאים רבים בישראל ובעולם, ומוצגים בזווית ובאספקלריה שלנו [3-1]. במקביל, במהלך שנה זו נמשך במלוא עוזו המאבק של רופאי המחלקות הפנימיות ושל האיגוד לרפואה פנימית על הצבת הרפואה הפנימית בראש המאבק לשינוי פני הרפואה הציבורית בתחום האשפוז. חרף העומסים הכבדים במחלקות, נשיאה בעול הקורונה המשיכה להתקיים, בצד המאבק למימוש המלצות ועדת טור-כספא מחקר קליני ובסיסי אשר חלק מפירותיו אנו רואים פה בגיליון מיוחד זה. עובדה זו מכבדת שבעתיים את החברים אשר התפנו ונרתמו לכתוב את פרי תוצאות מחקרים אלה על דפי כתב העת הרשמי של ההסתדרות הרפואית בישראל – 'הרפואה'. הגיליון הנוכחי משקף את פרי עמלם של רבים מחברינו, מצעירי הרפואה הפנימית ומן הבכירים שלה. להלן אנו מתכבדים לשזור את החוט הקושר בין המאמרים השונים.

האורתופדיה (גם – כירורגיה אורתופדית) היא תחום ברפואה העוסק במחלות, ליקויים, זיהומים, שאתות וחבלות במערכת השלד, המפרקים והשרירים שבגוף האדם.

המונח אורתופדיה (מיוונית Orthos – יישור, Pais – ילד) נטבע לראשונה בשנת 1741 על ידי המנתח הצרפתי ניקולס אנדרי (Nicolas Andry de Bois-Regard) מאזור ליון שבצרפת לתיאור תיקון ומניעת עיוותים של עמוד השדרה בילדים. רק במחצית השנייה של המאה ה-18 נפרדה האורתופדיה מהכירורגיה הכללית והפכה להתמחות נפרדת ברפואה.

התפתחות רבה בתחום האורתופדיה הושגה בעקבות המלחמות השונות והתוצאות הבלתי נמנעות שלהן – הפציעות הקרביות, ובעקבות התפתחויות שונות ברפואה כמו הבנת חשיבות הסטריליות בניתוחים, האפשרות לערוך ניתוחים בהרדמה כללית, התחלת השימוש באנטיביוטיקה, התפתחות הארתרוסקופיה והמכשור הסיבי-אופטי, ואפשרויות הדימות השונות.

המאמר נועד לסקור ציוני דרך בהתפתחות האורתופדיה משחר ההיסטוריה בימי מצרים העתיקה ועד ימינו, ואת צעדיה הראשונים של האורתופדיה בארץ ישראל.

הקדמה: ניתוח החלפת ברך, מוכר כמוביל בשכיחותו בתחום החלפות המפרקים עם שיעורי הצלחה גבוהים במחלה ניוונית ראשונית (Primary Osteoarthritis). מאידך, חולים עם מחלה שניונית מורכבת (Secondary Osteoarthritis), נדחקו לשולי המענה הרפואי ונאלצו להשלים עם מגבלתם, או להיחשף לסיכונים מרחיקי לכת בניתוחים קונבנציונאלי.

עשורי חיים מוקדמים, ניתוחי עבר, מורכבות טכנית, תחלואה ניתוחית מוגברת, שונות רבה בפתולוגיה ואנטומיה, ותוצאות קליניות ירודות, הן מניין סיבות חלקי.

הטמעת טכנולוגית ברפואה הובילה שינוי תפיסתי ויישומי עם פתיחת חלון טיפולי רחב למגוון מחלות מפרק ברך שניוניות בעזרת משתלים מותאמים אישית PSI Patient Specific Implant)) .

מטרות: הערכת יעילות ,בטיחות ומגבלות השימוש בטכנולוגיית (Patient Specific Implant) PSI כאלטרנטיבה לניתוחים קונבנציונליים במצבים מורכבים של החלפת ברך. הערכת תוצאות קליניות, היבטים טכניים ודימות.

שיטות מחקר: נערך מחקר עוקבה פרוספקטיבי, מבוסס על שאלוני WOMAC (The Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index) לפני ואחרי הניתוח. נערך סיקור פרטני למאפייני החולה המיועד לטיפול בשיטת PSI ובוצע ניתוח של היבטים טכניים.

תוצאות המחקר: נצפתה עקומת שיפור קליני של 31 נקודות (p=0.021) בשאלוןWOMAC  במעקב של לפחות 12 חודשים. הדגמת האופן שבו טכנולוגיית PSI מייתרת הוצאת מתכות ומאפשרת איזון ציר מכאני של גף תחתון בנוכחות עיוותים גרמיים חוץ מפרקיים .

מסקנות: באוסטאוארתריטיס שניוני עם עוותים גרמיים, נוכחות מתכות קיבוע, או מחלות מיוחדות, טכנולוגיית PSI מצמצמת בסדרי גודל את מורכבות הניתוח, התחלואה, פוטנציאל הסיבוכים, ומניבה תוצאה קלינית ותפקודית משופרת .

דיון וסיכום: לראשונה, מוגש בידול, מיקוד ואפיון קבוצת חולים עם אוסטאוארתריטיס משני מורכב, שבו PSI מסתמן כקפיצת מדרגה טכנולוגית בניתוחי TKR לחולים במצב קליני מורכב.

בשנים האחרונות חלה התקדמות משמעותית במניעה וטיפול במחלות כלי הדם הטרשתיות. אף על פי כן, קבוצת מחלות זו היא עדיין גורם התמותה השכיח בישראל ובעולם. מידע רב מממחקרים בבעלי חיים, תצפיות אפידמיולוגיות, מחקרים גנטים ומחקרי התערבות מבוקרים, הוכיחו את תרומתו של כולסטרול ושל הליפופרוטאינים בתוכם הוא נישא (בעיקר LDLc - low-density lipoprotein) ביצירת התהליך של טרשת עורקים. מטה-אנליזות על מחקרי הסטטינים הדגימו בעבר ירידה של 25%-30% בתחלואה ותמותה ממגוון רב של מחלות כלי דם טרשתיות, הן כמניעה ראשונית והן כמניעה שניונית. בשנים האחרונות, פורסמה שורה של מחקרי התערבות גדולים, בעיקר על שילובים של סטטינים, ותרופות נוספות – אזטימיב ומעכבי PCSK9, והגעה לרמות ירודות יותר של כולסטרול מאשר בעבר. תוצאות מחקרים אלו סיפקו הוכחה מוחלטת שהפחתת רמות ה- LDLc בדם מפחיתה תחלואה ממל"כ גם ללא השפעות פליוטרופיות וללא סף תחתון שבו נפסקת ההשפעה של הפחתת רמת ה- LDLc בדם. בעקבות מחקרים אלו, פורסמו קווי הנחיה חדשים מטעם האיגודים הקרדיולוגים בעולם, אשר הגדירו יעדי טיפול חדשים ל- LDLc תוך שימוש במגוון רחב יותר של תרופות. כמו כן, ממליצים קווי ההנחיה החדשים על שימוש באמצעים אבחנתיים מגוונים יותר להגדרת הסיכון לתחלואה ממחלות כלי דם טרשתיות בעתיד. קווי ההנחיה הישראלים הותאמו למערכת הבריאות הישראלית בעזרת צוות רב-מקצועי אשר כלל נציגים מהחברה הישראלית לחקר, מניעה וטיפול בטרשת העורקים, האיגוד הקרדיולוגי בישראל, האיגוד הישראלי לרפואה פנימית, האיגוד הישראלי לרפואת המשפחה, האיגוד הנוירולוגי בישראל ואיגודים נוספים. בהמלצות אלו תפורט הגישה העדכנית, להערכה של מידת הסיכון של המטופלים, ערכי המטרה החדשים ל-LDLc וליפידים נוספים, והשימוש בטיפולים מוכחים מחקרית עבור אוכלוסיות מטופלים מגוונות.

המהפכה התעשייתית הרביעית מביאה לשינוי בכל הנוגע למידע ועיבודו על ידי בינה מלאכותית. לשינוי זה צפויות השלכות מכוננות על שירותי הרפואה והבריאות הקיימים, ועל מקצוע הרפואה עצמו. המאמר סוקר מספר שינויים המתרחשים במקביל, ואת השפעותיהם החזויות. לדוגמה, מעבר למידע עתק: מעבר מרפואה המבוססת על כמויות מידע יחסית קטנות, שהמוח האנושי יכול לעבד, למידע עתק (Big Data); מעבר זה נובע מההתווספות שכבות מידע חדשות, דוגמת מידע אורכי, OMICS, מידע מהרשתות החברתיות ומהאינטרנט, מידע סביבתי, מידע קולי ועוד. שכבות אלה מצטרפות למקורות הוותיקים (אנמנזה, בדיקה גופנית, בדיקות מעבדה ודימות).

המעבר לחיזוי רפואי: בעוד שההתמקדות כיום היא במידע אבחנתי, שנועד לזהות את מחלתו של המטופל, ניתן לראות מעבר לאיסוף מידע פרדיקטיבי, שיחזה את רמת הסיכון של המטופל לפיתוח מחלות מסוימות בעתיד.

המעבר למערכות בינה מלאכותית: לנוכח היקפי המידע העצומים אור כמויות המידע שעימם צריך הצוות הרפואי להתמודד, אלגוריתמים של בינה מלאכותית נדרשים לניתוח המידע ולהפקת תובנות שיסייעו לרופאים בעבודתם.

הירידה בעלויות הפקת וניתוח המידע: בעוד שכיום נדרשת השקעה כבדה בתשתיות לאיסוף המידע ולניתוחו, העלויות אמורות לרדת דרמטית בשנים הקרובות.

המטופל שותף באיסוף המידע: חלק גדול מהמידע ייאסף על-ידי החולה עצמו והמחשוב הלביש שהוא נושא. כפועל יוצא של כל אלה המידע, שבעבר היה מצוי במלואו בבעלות גורמי הבריאות, יעבור לבעלות מספר גורמים, לרבות החולה.

שינויים אלו מציבים סיכונים ואתגרים, לדוגמה העדר קישוריות בין מקורות המידע, או סוגיית הבעלות על המידע, סוגיות אבטחה קשות, וכמות האתגר בתרגום המידע לידע ותובנות מעשיות שיתמכו בקבלת ההחלטות הרפואיות.

קצב ואיכות ההטמעה נגזרים משני כוחות הפוכים: ההתפתחויות הטכנולוגיות מחד גיסא, וחסמי המערכות מאידך גיסא. התנגדויות יכולות להגיע מצד המשתמשים – רופאים, בתי חולים ומבטחים. ההתנגדויות נובעות לרוב משיקולי תקציב, מרצון להגן על המטופלים מסיכונים, מהצפה בפניות, משמרנות ומשנאת סיכון. בנוסף קיימים חסמים רגולטוריים של ה-FDA וגופים מקבילים. רפואת העתיד מציבה אתגרי מדיניות ורגולציה גדולים. על הרגולטור להיערך בחכמה אך במהירות לשינויים הדרמטיים, תוך שמירה על בטיחות המטופל.