השלכות הכרסום באוטונומיה של הרופא על הרופאים והמטופלים נדונו במסגרת במסגרת ועידת הר"י ה-41. בדיון השתתפו: ד"ר יורם בלשר, היו"ר היוצא של הר"י, פרופ' אבינעם רכס, יו"ר הלשכה לאתיקה, פרופ' שלמה וינקר, יו"ר האיגוד לרפואת המשפחה, ד"ר זאב אהרונסון, המנהל הרפואי של קופת חולים מאוחדת ומידד גיסין, יו"ר ארגון צב"י (צרכני בריאות ישראל).
משתתפים מימין לשמאל: פרופ' אבינעם רכס, ד"ר זאב אהרונסון, פרופ' שלמה וינקר ומידד גיסין
היו"ר היוצא של הר"י, ד"ר יורם בלשר, ציין כי בעיית הכרסום באוטונומיה של הרופאים צוברת תאוצה ככל ששיקולים כלכליים תופסים מקום מרכזי במערכת הבריאות. מערכת השיקולים מוכתבת מצרכים תקציביים וכלכליים בתקופה של מקורות מוגבלים. כדוגמא, הוא מביא מקרה שבו קיבלו הרופאים בקופת חולים מסוימת הנחיה מנהלתית להחליף טיפול באחד הסטטינים – לטובת סטטין אחר. הפעולה הזאת, הבעייתית מבחינה רפואית, עוררה תגובה של שורת איגודים מקצועיים. כתוצאה, הקופה הוציאה הנחיות חדשות לפיהן חולים המטופלים בתרופה הקודמת ימשיכו להיות מטופלים בעוד חדשים יקבלו תרופה אחרת.
"הגורם המכרסם באוטונומיה מעדיף תמיד להציג מישהו אחר מול החולה על מנת שיהיה זה הוא שיספוג את האש", אמר ד"ר בלשר. לדבריו, הכרסום באוטונומיה של הרופאים גובר ככל ששיקולים כלכליים תופסים מקום מרכזי במערכת הבריאות. הוא צייר מציאות שבה הממשלה ומשרד הבריאות, קופות החולים ומבטחים פרטיים אוכפים הנחיות לטיפול שאינן תוצאה של שיקול רפואי טהור ברמת החולה הבודד, בעוד בתי משפט פוסקים ומכריעים בנושאים שהיו שמורות לרופאים בלבד. בנוסף, הדגיש יו"ר הר"י כי העתונות והאינטרנט משנים את מפת המודעות הציבורית ומעצבים בעקיפין ולעתים אף באופן ישיר את התנהגות הרופא במפגש עם המטופל.
הרופא כמכונאי
"ללא אוטונומיה מקצועית, יהפכו הרופאים למכונאים המתקנים מכונות על פי ספר הדרכה. מצד שני, אי אפשר שהרופא יפעל בחלל ריק מבלי להתחשב בעלות הטיפול", ציין ד"ר בלשר. "אם בעבר לא נלקחו השיקולים הכלליים כלל בחשבון, הרי בשני העשורים האחרונים אנחנו מביאים אותם בחשבון. ועדיין, השיקול המרכזי חייב להיות הרפואי, והוא גובר על השיקול הכלכלי. כך, אנחנו מעודדים את הרופאים והאיגודים לקחת חלק פעיל בניסוח הנחיות קליניות, על מנת להשתתף בקבלת ההחלטות המשפיעה בסופו של דבר על מעמדו של כל רופא".
התריע כי כאשר בית משפט מבטל החלטה רפואית, הוא מבטל למעשה את האוטונומיה של הרופא. בפסק דין מהפכני, רביב נגד משרד הבריאות, נקבע כי "רשלנות רפואית הנובעת משיקולי תקציב של הגופים המוסדיים... היא רשלנות מנהלית". פסק הדין מטיל חובה על הרופאים שלא לשקול שיקולים תקציביים במסגרת החלטותיהם הרפואיות, ומחזיר למעשה את הכדור למגרשו של הרופא: מצד אחד ההנחיה היא שלא להתחשב בשיקולים כלכליים. מצד שני, עלולים רופאים לסכן את מקום עבודתם.
הנאמנות הכפולה של הרופא למוסד המעסיק ולמטופל – יוצרת בעייתיות. סקר שנערך עבור ההסתדרות הרפואית בקרב מטופלים, מעלה כי 67% מהציבור סבורים שרופאי המשפחה נכנעים יותר מדי לקופות החולים, ורוב הציבור (63%) סבור שהנאמנות הראשונה של הרופא נתונה לקופת החולים והחולה נמצא במקום השני. 54% מהציבור ציינו שיעדיפו ללכת לרופא פרטי כדי להבטיח לעצמם את הטיפול או הבדיקה המועדפים, ללא חשש שקופת החולים תמנע זאת. הבעייה היא, שברוב המקרים חוזרים החולים האלה אל רופא המשפחה ומבקשים לממש את הטיפול שהומלץ להם על ידי הרופא הפרטי.חולים שרופאיהם סירבו להעניק להם את הטיפול המתאים או המועדף נוטים יותר להחליף רופא – או אפילו להחליף ולעבור קופה.
בשורה התחתונה קבע ד"ר בלשר, כי "הרופאים צריכים להגיע לנקודת איזון ראוייה, שבה אפשר לקבוע עד כמה ניתן וראוי להגביל את האינטרסים של החולה הבודד לטובת אינטרס לא פחות חשוב – רווחה ובריאות של כלל הציבור בארץ. בכל מקרה, יש לשמור על האוטונומיה של הרופא ולא לצמצם אותה באופן הפוגע ברופא ובמטופליו כאחד".
תפקידו הכפול של הרופא
פרופ' אבינועם רכס, יו"ר ועדת האתיקה של הר"י, אמר "המציאות השתנתה. גדולנו בדור של רפואה המתעלמת ממחיר – ואנחנו חיים בדור של רפואה המודעת לריסון המחיר. אנחנו צריכים להכיר באינטרס של הקופה – והקופה חייבת להכיר באינטרס של הרופא. אסור לכפות על רופאים בהוראה אדמיניסטירטיבית לעשות כך או אחרת: צריך לחנך את הרופאים וליצור תפיסת עולם חדשה של שותפות".
"הרופא מונחה על ידי אינטרס כפול. צריך לשאול, האם הרופא הוא סוכן של החולה – או גם של אינטרס שאינו קיים בחדר. קיים מתח קבוע ובלתי נמנע בין שני התפקידים האלה, שלא צריך לגשר מעליו. המתח הזה צריך להתקיים – כמתח בין הרופא לבין המנהל. השאלה האתית אינה האם אתן שמים וארץ לאדון לוי – אלא האם מה שאתן לאדון לוי גוזל משהו מחולה אחר. גם אם החולה הזה אמורפי ואינו קיים בחדר, אני, כרופא, צריך לייצג את האינטרס שלו".
"כמנהיגת ציבור הרופאים, צריכה ההסתדרות הרפואית לבחור בין שני מודלים. אחד שבו מחצינים את המתח הזה: עושים שמים וארץ בשביל החולה תוך עימות עם המנהל. אפשרות אחרת היא שכל רופא יעשה שיקול רפואי יחד עם קצת שיקול כלכלי-ניהולי. ליד המיטה במחלקה הנוירולוגית בהדסה שבה אני עובד, אנחנו שוקלים גם שיקולים כלכליים".
קופות החולים כלהטוטנים
ד"ר זאב אהרונסון, המנהל הרפואי של קופת חולים מאוחדת, אמר כי לנוכח קשיחות התקציב המוקצה לניהול הרפואה – אי אפשר לתת לכל חולה על פי צרכיו. "קופות החולים פועלות כלהטוטנים, על מנת לתת הכל לחבר המבוטח. הקופה אינה היריבה של הרופאים או של החולים. אתם, כרופאים, מכירים את החולים שלכם, ויודעים היטב שלא פעם ולא פעמיים רשמתם בדיקות ותרופות רק כדי שהחולה יעזוב את החדר שלכם. אספקת המרשם והטיפולים האלה – עולה כסף. רישום מופרז של תרופות ושל בדיקות עולה בכסף. וזה עולה גם לחולים – ואין להם ממה לשלם. למעלה משליש התרופות והבדיקות הנרשמות על ידי רופאים – אינו מנוצל בפועל".
ברשימת הגורמים השוחקים את מעמד הרופא, מנה ד"ר אהרונסון גם הופעה רשלנית, קליניקה מוזנחת, חוסר סבלנות וסובלנות, זמן מפגש מינימאלי עם החולה, תשומת לב הניתנת למחשב ולא לחולה – גם משום שהקופה יוצרת מצב בלתי אפשרי של מספר חולים. "רופאים נדרשים להתמודד עם אלפי הודעות דואר אלקטרוני בשבוע, העשויות לכלול ממצאים פתולוגיים – שאינם מובאים לעתים בזמן לידיעת החולים. קיים לחץ על הרופאים, קיים חסר ברופאים. קיימת רפואה מתגוננת שרושמת יותר מדי בדיקות ויותר מדי תרופות".
ד"ר אהרונסון מבקש מההסתדרות הרפואית לרכז תחת אחריותה את הכשרת מקצועות הרפואה – כולל הכשרת מקצוע חדש בארץ של עוזרי רופאים שיורידו מן הנטל הטכני-מנהלתי, הכל תחת שליטתה ואחריותה.
הטכנולוגיה מגדירה מחדש את האוטונומיה
פרופ' שלמה וינקר, יו"ר ארגון רופאי המשפחה, מחה על מיקוד הדיון בעבודתם של רופאי המשפחה בלבד – והזכיר כי רופאים בבתי חולים הזקוקים ל- MRI למשל שולחים לא פעם את המאושפז חזרה אל קופת החולים, על מנת שישוב לבית החולים עם טופס 17 על מנת לבצע את הבדיקה על חשבון הקופה ולא במסגרת האשפוז. לדבריו, מעולם לא התקיימה למעשה אוטונומיה רפואית מוחלטת. "מי שאומר שפעם הייתה אוטונומיה מוחלטת עושה אידיאליזציה של העבר. מעולם לא הייתה נאמנות מוחלטת לחולה. הבעייה מעבר לפן הכלכלי צצה בגלל תסמונת האח הגדול: ככל שמערכות המחשוב מתקדמות יותר – הפיקוח מתהדק. ומערכות המחשוב האלה יגיעו גם אל רופאי בתי החולים".
"בעידן תיקי הנייר אי אפשר היה לקיים בקרה. כיום, ברגע רישום התרופה כל המערכת יודעת שהיא נרשמה: התראות מתקבלות, והנחיות מוקפצות מיידית אל מסך המחשב של הרופא. אין ספק שאנחנו מרגישים תחת בקרה ופיקוח. זה אופיין של מערכות המידע. בעידן הרפואה הממוחשבת, המפוקחת, התפוצצות המידע – אנחנו חייבים להגדיר מחדש מה היא אוטונומיה.
"הבעיה חמורה יותר אצל חולים עניים"
מידד גיסין, יושב ראש ארגון צרכני הבריאות בישראל, צב"י, קבע חד-משמעית כי כרסום באוטונומיה של הרופאים פוגע בחולים. הדבר נכון במיוחד בעשירונים התחתונים – ולא בעליונים שיכולים לקבל באמצעות רפואה פרטית כל טיפול בו הם מעוניינים. "החולים בעשירונים התחתונים רואים ברופא את הסגן של אלוהים. בסופו של דבר החולה יושב מול הרופא ולא מול פקיד הקופה: הוא אינו מבין את ההגבלות שהרופא פועל במסגרתן. כארגון חולים, גם אנחנו מבינים את השיקולים הכלכליים. ברור לנו שאי אפשר לחולל שינוי בכוחו של חולה בודד, או רופא בודד. רק גוף חזק כמו הר"י יכול לחולל שינוי כזה".
"אני מצפה מהר"י שבנושאים מסויימים תתעקש על האוטומיה של הרופא – למען החולים. אני לא מוכן לקבל את התיזה לפיה אין למדינת ישראל מספיק כסף".