תוצאת חיפוש

אישה בת 67 שנים התקבלה להרדמה כללית יזומה לצורך החדרת אטב למסתם הדו-צניפי (Mitral clip). כחלק מהליך ההרדמה, האישה עברה צינרור תוך-קני במהלך שגרתי, אך זמן קצר לאחר מכן התדרדרה נשימתית והחלה לפתח נפחת תת עורית צווארית וחזית. עיבוד נוסף בעזרת צילומי בית חזה וברונכוסקופיה, העלה כי החולה סובלת מקרע באורך 6 ס"מ בדופן אחורית של קנה הנשימה. החולה הובהלה לחדר ניתוח לצורך תיקון ראשוני של הקרע בסיוע ממברנת חמצון חוץ גופית (ECMO), עם התייצבות ראשונית במצבה, אך כעבור 11 ימים נפטרה מסיבוכי אלח דם.

פרשת חולה זו מציגה סיבוך נדיר של ניהול נתיב אוויר אשר דורש ערנות גבוהה מצד צוותים רפואיים. במאמר זה נסקור את הנושא ונרחיב כיצד ביכולתנו לזהות מקרים דומים בעתיד, למנוע אותם או לטפל בהם במקרה הצורך.

הקדמה: צנרור הקנה (אינטובציה) הוא פעולה שימושית כחלק מהנשמת חולה בחדרי ניתוח וביחידות טיפול נמרץ. את צינור ההנשמה ניתן להחדיר לקנה דרך הפה או דרך האף. צנרור קנה אף מאפשר לבצע ניתוחים בחלל הפה ביתר קלות מאשר צנרור קנה פומי, ולכן הוא  שימושי בניתוחים לטיפול בדום נשימה חסימתי. מטופלים הלוקים בדום נשימה חסימתי מועדים ביתר לתמט דרכי נשימה עליונות במהלך הניתוח ובשעות הראשונות שלאחריו. לכן, יש לדאוג ביתר שאת לדרכי אוויר פתוחות במטופלים הללו כולל חללי האף. על פי סקירת הספרות, לא נבדקה עד כה מידת החסימה באף הנוצרת כתוצאה מצנרור קנה אף בהשוואה לצנרור קנה פומי .

מטרות: בדיקת השינוי בתנגודת האפית בטווח הקצר לאחר צנרור קנה אף בהשוואה לצנרור קנה פומי .

שיטות מחקר: 44 נבדקים המועמדים לניתוח אלקטיבי שאינו בראש או בצוואר. הנבדקים סווגו אקראית לשתי קבוצות. בראשונה בוצע צנרור קנה פומי ובשנייה בוצע צנרור קנה אף. ערכי תנגודת האף בכל נבדק, נבדקו באמצעות רינומנומטריה קדמית לפני הניתוח וזמן קצר לאחריו. הבדיקה בוצעה על פי המלצות הוועדה האמריקאית לסטנדרטיזציה של רינומנומטריה.

תוצאות: לא נמצא הבדל בערכי תנגודת האף לפני ואחרי צנרור קנה בשתי הקבוצות. צנרור קנה אף נמצא כמבטל את מנגנון המחזוריות הטבעית של השינוי במידת החסימה האפית.

מסקנות: הן צנרור קנה פומי והן צנרור קנה לזמן קצר הן פעולות בטוחות אשר אינן משפיעות באופן משמעותי על תנגודת האף בטווח הקצר שלאחר ניתוח. נמצא גם, כי צנרור קנה מבטל את השינוי הטבעי בתנגודת האף החד צדית בטווח הקצר.

דיון וסיכום: בעבודתנו, לא נמצא שצנרור קנה אף גורם לחסימה מוגברת באף בהשוואה לצנרור קנה פומי. לכן, ניתן להשתמש בצנרור קנה אף בבטחה גם במטופלים הלוקים בדום נשימה חסימתי בשינה. יש מקום למחקר נוסף להערכת השפעת הרדמה כללית וצנרור קנה אף במטופלים הלוקים בדום נשימה חסימתי בפרט ועל תנגודת האף לטווח הארוך בכלל.

הוראה למתמחים ברפואת ילדים וניאונטולוגיה של פעולות החייאה בילוד מסוג צנרור הקנה הפכה להיות מוגבלת בשנים האחרונות, בשל ירידה משמעותית במספר המטופלים עם הוריה קלינית לביצוע של צנרור הקנה. החלופות להוראה כגון אימון בבובות ובדגם (מודל) חיה אינן משיגות את המטרה. במאמר זה נטען שהשימוש בגופה של תינוק שזה עתה נפטר הוא ראוי ומוסרי. הדרישה לקבלת הסכמה מהורי התינוק שנפטר עלולה להוביל לירידה בכישורי ההחייאה של הרופאים ולחסום אפשרות לטיפול מציל חיים בילודים. בסקירה זו אנו מסבירים את ברירת המחדל של משרד הבריאות, שהיא דרישה להסכמה מדעת לפעולה זו, וכן עמדה רפואית מקצועית שברירת המחדל שלה היא שימוש במת לשם הצלת חיים. אנו מציעים דרך פעולה מבוססת ראיות כבסיס להסדרת הנושא.

גד אסטיס, ערן סגל

המערך להרדמה, טיפול נמרץ וטיפול בכאב, אסותא מרכזים רפואיים, תל אביב

בעיית עודף המשקל הפכה להיות מגפה בעולם המודרני. בהרדמה ובכירורגיה מציבה בעיית עודף המשקל אתגרים ייחודים, שאחד מהם הוא השמירה על נתיבי אוויר פתוחים. ידוע, כי שיעור הסיבוכים המתרחשים בהרדמה גבוה יותר במטופלים בעלי עודף משקל לעומת מטופלים בעלי משקל רגיל, אך הדעות חלוקות לגבי הסיבות לכך. למרות שעודף משקל בפני עצמו אינו מהווה בעיה, סוגי השמנה מסוימים, ובמיוחד השמנה בצורה שאנו מכנים "דובים מנופחים", עלולים להקשות על השלבים השונים של ההרדמה. במאמר זה, אנו סוקרים את הסיבות הייחודיות לקושי בהבטחת נתיבי האוויר בקרב אוכלוסיית המטופלים הלוקים בהשמנת יתר חולנית. אנו מתארים את הסיבוכים שעלולים להתרחש,  את הבעיות האופייניות לאנשים עם השמנת יתר בכל אחד משלבי ההרדמה וכיצד ניתן לפתור אותן. חשוב להבחין בקפדנות בסימנים אלו ולנקוט בצעדי זהירות מתאימים.

ניקולא מחול¹, פואד ג’ובראן², ריימונד פרח²

¹טיפול נמרץ נשימתי, בית חולים לגליל המערבי, נהרייה, ²מחלקה פנימית ב’, בית חולים רבקה זיו, צפת

רקע: מחלת ריאות חסימתית כרונית (להלן COPD) נפוצה בעולם וכוללת בדרך כלל שתי בעיות המתפתחות בריאות: דלקת סימפונות כרונית ונפחת (אמפיזמה). מבחינה פיזיולוגית, מבטאת COPD הפרעה באוורור ובחילוף הגזים בריאות. בדיקות מעבדה מעידות על עליה ברמת דו תחמוצת הפחמן, ירידה הדרגתית ברמות החמצן וה-pH בדם העורקי, ועלייה ב-PeCO2. בסקר זה לא נכללו הפרעות חסימתיות אחרות, כגון גנחת או ברונכיאקטזיות.

יעד: חולים עם COPD מהווים חלק גדול מהחולים המונשמים ביחידות לטיפול נמרץ. בניסיון לקבוע את משך ההנשמה ומשך השהות בטיפול נמרץ, נערכה השוואה של אורך ההנשמה, הגמילה, הצנרור (Intubation) הנשנה והשחרור במשך תקופה של 10 חודשים.

שיטות: נכללו במחקר זה 73 חולים עם הנשמה מלאכותית עקב COPD קשה, אשר לא התאימו לטיפול נשימתי לא פולשני. בכל חולה בוצעה בדיקת דם עורקי לגזים בעת האשפוז, ו-PeCO2 נמדדו במכשיר DATEX S/5.

תוצאות: כל החולים שנכללו במחקר נזקקו להנשמה מלאכותית. שישים-ושבעה הונשמו מ-5 שעות עד 161 שעות (ממוצע 40±47), שישה חולים הונשמו יותר משבוע, ושלושה מתוכם נפטרו עקב דלקת ריאות נרכשת. לא נמצא מתאם בין ערכי ה-pH וה-PCO2 בהתקבלות לבין משך ההנשמה המלאכותית. ממצאים אלו אינם תורמים להערכת מצב החולה ולא לניבוי אורך הטיפול הנדרש.

מסקנות: רוב החולים (92%) שהונשמו עקב אי ספיקת נשימה מ-COPD נזקקו להנשמה למשך 40±47 שעות.

עמית להבי, אברהם וייסמן, ישעיהו כץ

מח' הרדמה, רמב"ם – הקריה הרפואית לבריאות האדם, הפקולטה לרפואה, הטכניון – מכון טכנולוגי לישראל, חיפה

אבטחת נשימה עצמונית או מכאנית מחייבת נתיב אוויר פעור. קיימות שיטות רבות לשמירה על נתיב אוויר פעור, והנפוצה ביותר היא צינרור קנה. קושי בצינרור הקנה עלול לשאת בחובו תוצאות מסכנות חיים ומחייב נקיטת אמצעים מיידיים, לרבות, בחלק מהחולים, פתיחה בניתוח של נתיב האוויר. בסקירה הנוכחית מדווח על שיטה נוספת לצינרור קנה באירוע של נתיב אוויר קשה. צינרור קנה לאחור (Retrograde tracheal intubation) מבוצע על ידי החדרה מילעורית של מחט חלולה לקנה הנשימה דרך הקרום הקריקואיד-בלוטת התריס או בין סחוס הקריקואיד לסחוס הקנה הראשון, העברת תיל מוביל דרך המחט לכיוון ראש החולה עד ליציאתו מהפה או האף, והשחלת צינור לתוך הקנה על גביו אל נהור הקנה. פעולה זו יעילה ובטוחה באופן יחסי, וצריכה להישקל בניהול נתיב אוויר קשה.

טיבריו עזרי, שמואל עברון, הנרי חדד, יהודה רוט

מח' הרדמה, מרכז רפואי אדית וולפסון, חולון, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, מח' הרדמה, בית-החולים האנגלי, נצרת, מחלקת אף-אוזן-גרון - ניתוחי ראש וצוואר, המרכז הרפואי אדית וולפסון, חולון והפקולטה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

התיאורים הראשונים לפיום הקנה (Tracheostomy) מופיעים בכתבים הינדים משנת 2000 לפנה"ס ובכתבים מצריים משנת 1500 לפנה"ס.

מאז ועד המאה ה-19 הופיעו תיאורים שונים לביסוס השיטה כמצילת חיים בבעלי-חיים ובבני-אדם.

צינרור הקנה תואר לראשונה על-ידי וזליוס בשנת 1543. בשנת 1833 דיווח טרוסו על הצלת חייהם של 200 חולי קרמת (Diphtheria) על-ידי פיום הקנה. בשנת 1871 הצליח טרנדלנבורג מגרמניה לבצע הרדמה תוך-קנית באדם על-ידי פיום הקנה והחדרת חומרי הרדמה דרך הצינורית. הטיפול הברירני (Elective) הראשון בצינרור הקנה לצורך הרדמה דווח על-ידי מקיואוון בשנת 1878, והוא גם היה הראשון שחסם את פתח הגרון לאחר הצינרור באמצעות תחבושת למנוע חדירת דם והפרשות לריאות.

ציון דרך נוסף היה עם מתן קוקאין על-ידי רוזנברג ו-קון (1895) כחומר מאלחש לגרון למניעת רפלקס שיעול בעת הצינרור. טיפול נרחב בצינרור ופיום הקנה נעשה בימי מלחמת העולם הראשונה.

מגיל (1888-1986) הבין את יתרון ההרדמה עם צינרור הקנה. בזכותו הפכה ההרדמה לתחום התמחות נפרד ומבוסס. בשנת 1913 פותח הלרינגוסקופ ההרדמתי הראשון על-ידי ג'קסון ושוכלל על-ידי מגיל, מילר ו-מקינטוש. בשנת 1942 הוכנס לראשונה הטיפול בקוררה לצורך הרפיית שרירים בעת ניתוחי בטן, וכך הפך צינרור הקנה הפך לטיפול שבשיגרה.

כן מצוין בסקירה זו מקצת התרומה של הרפואה בישראל לפיתוח פיום הקנה.