תוצאת חיפוש

פגמים מולדים בחילוף החומרים —  Inborn Errors of Metabolism הם קבוצת מחלות גנטיות הנגרמות משינויים גורמי מחלה בגנים המקדדים לחלבונים המעורבים במסלולים ביוכימיים ומטבוליים בתא. אולם בדיקות מעבדה ביוכימיות הן לעיתים בלתי סגוליות. יישום שיטות ריצוף גנטיות מתקדמות בקליניקה Next Generation Sequencing (NGS) כולל Whole Exome Sequencing (WES) הוא יעיל ומאפשר אבחנה מהירה והתאמה של הטיפול לחולים. אנזימים מקבוצת Aminoacyl-tRNA Synthetases  (ARSs) מעורבים בתרגום חלבונים בתא. לאחרונה דווח על השפעה קלינית טובה במתן חומצות אמיניות לחולים עם פגמים ב- ARSs.

בשנים האחרונות אנו עדים לשחיקה מתמדת במעמדה של הרפואה הפנימית. מספר הסטודנטים הממשיכים את דרכם המקצועית ברפואה פנימית נמצא בירידה. מבין העוסקים ברפואה פנימית, רבים חווים שחיקה, עומס עבודה ניכר ולחצים נפשיים. בשל כך, חלה הפחתה במעמדה של הרפואה הפנימית וכן חלה זליגה מואצת של רופאים מומחים ברפואה פנימית לעיסוק בלעדי במקצועות התת התמחות, שהם לעיתים יוקרתיים ומתגמלים יותר.

מאמר זה מציג שיחה עם שלושה מומחים צעירים ברפואה פנימית, אשר בחרו להישאר לתקופה, או לחזור לאחר התת התמחות לעבודה כרופאים בכירים במחלקה פנימית. במאמר מתוארות חוויותיהם החיוביות והשליליות מהעבודה במחלקה פנימית. בנוסף נעמוד על אפשרויות הקידום המקצועי והמחקרי הקיימות במחלקה הפנימית וכן על ההשפעה של ביצוע התמחות-על על העבודה במחלקה הפנימית.

מטרת המאמר היא להציג תמונה מהימנה של העבודה במחלקה פנימית מעיניהם של ה"בכירים הצעירים", ובנוסף להציף את חשיבות הנושא של שימור כוח אדם איכותי בעמדות בכירות במחלקות הפנימיות

בעשור האחרון חלה עלייה משמעותית במספר הניתוחים הבריאטריים המבוצעים בעולם וכך גם בישראל. הוכח כי ניתוחים אלה הם בבחינת טיפול יעיל בהשמנת יתר חולנית. בעקבות ניתוחים אלו עלולים להיגרם סיבוכים המערבים את מערכת העיכול. מעבר לחשיבות אבחון מוקדם וטיפול בסיבוכים, חשוב לציין כי ניתן להפחיתם ואף למנוע את חלקם אם בוחרים את סוג הניתוח בהתאם למחלות הרקע של המנותח. נדון בסקירה זאת באבחון, בטיפול ובמניעה של מחלות המערבות את מערכת העיכול לפני ואחרי ניתוחים בריאטריים. נפרט אילו בדיקות אבחוניות מומלץ לבצע לפני ניתוח בריאטרי, לרבות הטיפול בהליקובקטר פילורי. נציין את השפעת הניתוחים השונים על מחלת ההחזר קיבה-ושט ועל תנועתיות המעי. נדון בסיבוכים משניים לניתוח כגון חסרים תזונתיים ובדרכים למניעה וטיפול בהם.

לסיכום, מסמך זה חובר על ידי הרכב מומחים המייצגים את עמדות החברה הישראלית לכירורגיה מטבולית ובריאטרית, החברה הישראלית לחקר וטיפול בהשמנת יתר, המערך הקליני בארגון הרוקחות, האיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד ובחסות המכון לאיכות ברפואה, ההסתדרות הרפואית בישראל (הר"י).

אנו מדווחים במאמר זה על פרשת חולה הלוקה בתסמונת סטיבנס ג'ונסון (Stevens-Johnson syndrome – SJS) שהתקדמה בסופו של דבר עד לנמק רעלני בעור (Toxic epidermal necrolysis - TEN) ללא גורם ברור. בטומוגרפיה מחשבית (CT) הודגם גוש תוך בטני, ואילו בבדיקה פתולוגית הודגמה לימפומה שאינה מסוג הודג'קין. האבחנה של נמק רעלני בעור נקבעה לאחר שנשללו גורמים אחרים כגון הסתמנות פארא-ניאופלסטית של לימפומה מסוג B.

הקדמה: מבין הגורמים הזיהומיים, קמפילובקטר הוא החיידק השכיח ביותר הגורם לזיהום בדרכי העיכול בילדים. לחיידק מספר מנגנוני אלימות כדוגמת יכולת תנועה, כושר היצמדות לרירית המעי והפרשת אנזימים. בשנים האחרונות חלה עלייה בשיעור העמידות של החיידק לאנטיביוטיקה.

מטרות העבודה: לבדוק את שכיחות החיידק בקרב ילדים שאושפזו במרכז הרפואי פוריה בשנים 2014-2012 ולקו בזיהום מעיים הנגרם על ידי קמפילובקטר; לערוך השוואת נתונים דמוגרפיים וקליניים בין ילדים יהודים וערבים; ולבדוק את שיעור עמידות החיידק לאנטיביוטיקה.

שיטות המחקר: איסוף נתונים מתוך הרשומה הרפואית: מין, גיל, משך האשפוז, ערכי המוגלובין וליקוציטים, סביבת מגורים, קבלת אנטיביוטיקה ומשך האשפוז; וביצוע תבחיני רגישות לאריתרומיצין וציפרופלוקסצין לדגימות החיידק שבודדו מצואת הילדים באותה תקופה ונשמרו בהקפאה.

תוצאות: קמפילובקטר הוא החיידק השכיח ביותר בקרב ילדים שאושפזו בעקבות דלקת מעיים. קיים הבדל בין שכיחות החיידק בילדים יהודים לעומת ילדים ערבים. שכיחות החיידק גבוהה יותר בילדים ערבים, בעיקר בקרב ילדים ערבים המתגוררים בסביבה כפרית. ילדים ערבים מאושפזים תקופה ארוכה יותר מאשר ילדים יהודים. הגיל הממוצע של ילדים יהודים שלקו בזיהום מהחיידק גבוה יותר בהשוואה לילדים ערבים. לא נמצאו הבדלים בערכי הליקוציטים בנוסחת תאי דם ("ספירת דם"), אך נמצאו הבדלים בין רמות ההמוגלובין של ילדים יהודים לעומת ילדים ערבים. בילדים יהודים רמות ההמוגלובין היו נמוכות יותר. שיעור הילדים מקבלי האנטיביוטיקה בשל זיהום מעיים הנגרם מקמפילובקטר הוא גבוה, בייחוד בילדים ערבים. לא נמצאה עמידות לאריתרומיצין, בעוד שנמצאה עמידות בשיעור 10.7% לציפרופלוקסצין.

מסקנות: קיימים הבדלים משמעותיים בין זיהום מעיים הנגרם מקמפילובקטר בילדים יהודים לעומת ילדים ערבים, כמו הגיל הממוצע, משך האשפוז וסביבת מגורים. שיעור העמידות לאנטיביוטיקה נמוך, אך עדיין קיים.

בסקירת מערכות שגרתית של עובר בגיל 36 שבועות נראתה תמונה של סקירת על שמע (אולטרה סאונד) שהעלתה חשד לחסימת מעיים. לאחר הלידה התינוק לא הראה סימני חסימה ושוחרר לביתו עם הזנה פומית, לאחר שהבירור הראשוני שלל חסימת מעיים. מגיל שבועיים החל התינוק לסבול מהקאות ושלשולים, עבר בירורים שונים ולאחר אשפוזים נשנים (חוזרים) נתגלתה בניתוח בטן סוקרת היצרות של המעי הכרוך (אילאום). לאחר ניתוח לכריתת החלק המוצר וההחלמה מהניתוח פסקו ההקאות, אך השלשולים נמשכו. ההחלפה לתזונה עם שרשראות שומן בינוניות (MCT) הביאה להפסקת השלשולים.

פרשת חולה זה נועדה להדגיש, כי הביטוי הקליני של חסימה חלקית של המעי, בניגוד לחסימה מלאה של המעי (כמו באיטמות) עשוי להתרחש בשלב מאוחר יותר בחיי התינוק (ימים, שבועות ואף יותר). יש להיות ערניים לאפשרות זו, בעיקר אם סקירת מערכות טרום לידה מעלה אפשרות זו באבחנה המבדלת. כמו כן, בניגוד לתסמינים הקלאסיים של חסימה מלאה (הקאות מרתיות, בטן תפוחה ועצירות), התסמינים בחסימה חלקית עשויים להיות דווקא שלשולים, אשר עלולים לגרום לאיחור באבחון.

לימור קלפון¹*, אירית וייסמן²*, מרים הרשקוביץ³, נאדרה נאסר סמרה^1,4, נורית אדרי¹, מוראד חיאט¹, מארי טאנוס⁵, שיהאב שיהאב⁵, חנה מנדל⁶, ציפורה פליק-זכאי^1,4

¹המכון לגנטיקה של האדם, מרכז רפואי לגליל, ²המחלקה לנפרולוגיית ילדים, מרכז רפואי לגליל, ³מחלקת רנטגן, מרכז רפואי לגליל, ⁴הפקולטה לרפואה בגליל, בר אילן, ⁵לשכת הבריאות, עכו, משרד הבריאות, ⁶היחידה למחלות מטבוליות, מרכז רפואי רמב"ם

*מחברים אלו תרמו באופן שווה לעבודת המחקר.

הקדמה: מחלת היפראוקסלוריה ראשונית מסוג 1 )הא1) היא מחלה אוטוזומית רצסיבית נדירה הנגרמת כתוצאה מחסר או הפרעה בתפקוד האנזים: (AGT) Alanine Glyoxylate amino Transferase בפראוקסיסום של הכבד.

מטרה: אפיון קליני וגנטי של החולים במחלת הא1 באוכלוסיה דרוזית ומוסלמית בצפון הארץ.

שיטות: בכל המשפחות נלקחה אנמנזה מפורטת לגבי מחלות כליה ו/או אבנים. כל הילדים נבדקו בדיקה גופנית, בוצעו סקירות על שמע, ונערך בירור מטבולי שכלל בדיקת שתן לחומצה אוקסלית וחומצה גליקולית. כאשר עלה החשד למחלת היפראוקסלוריה, הופנו המטופלים לבירור גנטי ולייעוץ.

תוצאות: בעשרים השנים האחרונות אובחנו וטופלו 36 חולים, מגיל לידה עד עשור שני לחיים, והם מהווים %8.83 מכלל המטופלים ביחידת דיאליזת ילדים. ההסתמנות הקלינית האופיינית כללה המטוריה, נפרוקלצינוזיס ו/או אבנים בדרכי השתן, הפרשה גבוהה של אוקסלטים וגליקולאט בשתן. הילדים טופלו בהמודיאליזה, ו/או דיאליזה של הצפק, וחלקם הופנו להשתלות כבד מוקדמות ((Preemptive ו/או השתלה משולבת כבד וכליה.

כיום נמצאים במעקב 13 ילדים שעברו שבע השתלות מוקדמות ושש מאוחרות. אותר השינוי הגנטי בגן AGXT בחולים, בוצעו תשעה אבחוני טרום לידה, והוטמעה תוכנית סקר גנטית בארבעה כפרים דרוזים בגליל ובגולן.

מסקנות: הא1 היא מחלה שכיחה בקרב דרוזים ומוסלמים בגליל ובגולן. ביופסיה אבחונית של הכבד הוחלפה באבחון גנטי מולקולארי. לא קיימת התאמה בין גנוטיפ לפנוטיפ.

דיון וסיכום: הקיום של "איים גנטיים" למחלת הא1 בגליל מחייב גישה של רפואה מותאמת קהילה. ניתן כיום למנוע את המחלה על ידי אבחון טרום לידה או טרום השרשה, או לחלופין לבצע אבחון מוקדם בילדות והשתלת כבד מוקדמת בשלב טרום תסמיני וללא מעורבות משמעותית של הכליה. אותרו שינויים גנטיים גורמי מחלה בקרב החולים, חלקם מדווחים לראשונה כאן. העיבוד הנפרוגנטי המשולב הוא בעל חשיבות ממדרגה ראשונה באבחון, במניעה ובטיפול בחולים אלה.

נאסר נדים

רפואת ילדים, שירותי בריאות הכללית

בניגוד לכיסות אכינוקוקיות במוח ובעיניים, כל יתר הכיסות הפוגעות באיברי הגוף האחרים, בפרט הריאה, לרוב אינן מתבטאות קלינית בגילאי הילדות וההתבגרות, אף עד גיל מתקדם [18], עקב צמיחתן האיטית. לפיכך, מחצית הכיסות האכינוקוקיות של הריאות מאובחנות באקראי בבדיקת דימות של בית החזה. 

התסמינים בכיסה אכינוקוקית של הריאות הם לרוב תוצאה של תפיסת נפח תפקודי בריאה על ידי הכיסה, או בעקבות חסימה אנטראלומינלית משמעותית של סימפונות גדולים, או דחיקת הסימפונות עד חסימתם. בחלק מהחולים המצב קשה יותר אם כיסה בתוך הריאות בוקעת באופן פתאומי או בעקבות טראומה, ותוכנה נשפך אל תוך סימפון או אל חלל הצדר (הפלאורלי). במצב כזה הביטויים חדים ביותר: החל בשיעול דמי נרחב וכלה בהלם אנפילקטי [3,1]. מסיבה זו, החולה חייב לקבל טיפול מייד עם גילוי המימצא [8].

פרשת החולה במאמר זה מדגישה שגם אם הכיסה האכינוקוקית של הריאות תסמינית, היא אינה מאובחנת תמיד בשלב מוקדם [12,11] ואף מוחמצת לעיתים קרובות על ידי הקלינאי המנוסה. ההחמצה באבחון מתרחשת גם כשמופיעות תלונות נלוות כגון הרגשת "כובד ביד", "כאב מותניים וכאב גב אמצעי", שאינן מוכרות בספרות הרפואית כחלק מתסמיני כיסה אכינוקוקית של הריאות, ולמעשה תהיינה כאור "מסנוור" שיש בו כדי להטעות את הרופא ולמנוע אבחון מוקדם של המחלה האמיתית.

איחור באבחון עלול להתרחש גם עקב הסתמכות מוחלטת של הרופא על האנמנזה הרפואית של החולה. לדוגמה, כאשר תלונה כגון קוצר נשימה מיוחסת לבעיות הרפואיות שמהן לקה החולה בעבר, בעוד שהיא למעשה תסמין עיקרי במחלות דרכי הנשימה, כגון כיסה אכינוקוקית של הריאות.

אסנת רזיאל¹, נאסר סקרן^1,2, דוד גויטיין^1,3

¹קבוצת אסיא מדיקל, מרכז רפואי אסותא, תל אביב, ²מחלקה לכירורגיה א', בית חולים העמק, עפולה והפקולטה לרפואה של הטכניון, חיפה, ³מחלקה לכירורגיה ג', מרכז רפואי שיבא, תל השומר והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

מגפת ההשמנה הוכרה זה מכבר כבעיה עולמית. יותר משליש מהמבוגרים וכ-15% מן הילדים והמתבגרים מוגדרים כלוקים בהשמנת יתר. רשויות הבריאות בכל העולם מנסות להתמודד עם הבעיה בגישה רב תחומית, גם בהיבט המניעה וגם בהיבטים הטיפוליים. בחיפוש אחר הגורמים להשמנת יתר ולחוסר היכולת לשמור על המשקל, נחקר בשנים האחרונות הקשר בין הפרעות קשב וריכוז (ADHD) והשמנה. הקשר ניתן להסבר על פי שתי תיאוריות: הפרעות קשב וריכוז תורמות להשמנה בגלל האכילה האימפולסיבית, הקשר בין שתי התופעות מקורו במנגנון פסיכופתולוגי משותף.

הפרעות קשב וריכוז מופיעות לרוב בילדות וכוללות אימפולסיביות, מוסחות דעת והיפראקטיביות, וברוב הילדים הללו ממשיכות גם לחיים הבוגרים ומתבטאות בתסכול, חוסר ארגון, ותגובה רגשית גבוהה. הטיפול בהפרעות קשב מחייב לרוב שילוב של טיפול תרופתי לצד טיפול נפשי וסיוע גופני (כגון ריפוי בעיסוק), וכן הנחיה בנוגע לתזונה נכונה. לצד אלו, חשוב גם ייעוץ של גורם מקצועי המעריך את התמונה החברתית והמערכתית (פסיכולוג חינוכי/עובד סוציאלי).

רוב המחקרים על הקשר בין ADHD  והשמנת יתר התבצעו על אנשים שהגיעו לייעוץ לגבי השמנה, ונמצא ששיעור הפרעות הקשב אצלם גבוה משיעור ההפרעות בכלל האוכלוסייה (בילדים ובמבוגרים). אותם מטופלים עם השמנת יתר שטופלו בתרופות בהפרעת הקשב, הצליחו לרדת במשקל בצורה יעילה יותר. בנוסף נמצא, כי מנותחים בריאטריים בעלי הפרעת קשב וריכוז הקפידו פחות על ביקורי המעקב לאחר הניתוח.

נראה שהפתרון לבעיה הוא ראשית באבחון הפרעות הקשב בקרב הלוקים בהשמנת יתר, ובשלב השני על ידי טיפול קוגניטיבי התנהגותי שירתום את הפרעת הקשב לצרכים של הירידה במשקל, כגון זיהוי נקודות המשבר (שעמום, דכדוך, עיסוק באוכל) והסטת תשומת הלב לתהליכים בונים, כמו פעילות גופנית או פעילות אחרת שאיננה קשורה במזון.

סעיד אבו זיד¹, אבי פרץ² , ואיל נאסר¹, יהושע צרפין¹ 

¹מחלקת ילדים מרכז רפואי על שם ברוך פדה, ²המעבדה למיקרוביולוגיה קלינית מרכז רפואי על שם ברוך פדה, פוריה, גליל תחתון, מסונף לפקולטה לרפואה בגליל, צפת, אוניברסיטת בר אילן 

חיידק האקטינומיצס (Actinomycese) הוא מתג גראם חיובי אנאירובי שאינו יוצר נבגים, והוא מהווה חלק מהפלורה של הפה, המעיים, הפות ומערכת הנשימה העליונה. הזיהום מופיע בעיקר באזור הפנים, הצוואר, הבטן והאגן, לרוב באנשים עם פגיעה בריריות, והוא נפוץ בעיקר בקרב חולים עם דיכוי חיסוני.  נדירה התפשטות החיידק דרך מחזור הדם.

במאמר זה אנו מדווחים על פרשת חולה בן תשע שנים, ללא מחלות רקע, שאובחן עם בקטרמיה ממושכת מהחיידק Actinomyces naeslundii ללא מוקד זיהומי סגולי, למעט עששת קשה. אפיון החיידק מתרבית דם נעשה באמצעות ביולוגיה מולקולארית, והחולה טופל באמפצילין ובעקירת שיניים שהביאו להיעלמות הבקטרמיה.

נאסר נדים

טיי זקס היא מחלה תורשתית אוטוזומית רצסיבית קטלנית, מחלת טיי זקס נגרמת על ידי מוטציה גנטית אחת בגן HEXA במיקום 25-24 של הזרוע הארוכה (q)  של כרומוסום 15, כלומר -- (15q24.2-15q25.3) אלל אחד מכל הורה. מספר מוטציות אותרו: השכיחות ביניהן נפוצות ביהודים אשכנזים מזרח אירופאיים ופחות ביהודים צפון אפריקאיים או בקנדים באזור קוויבק. צורתה השכיחה ביותר של מחלת הטיי זקס היא זו שמתבטאת בגיל הינקות.

האיחור באבחון מחלת טיי זקס גם בנוכחות סימנים מזהירים, מתרחש לרוב עקב חוסר ערנות מצד קלינאים לכך שמחלה זו אינה נחלת היהודים בלבד. כך עולה מתיאור פרשת החולה במאמר זה, אשר מעלה את הצורך להביא בחשבון את מחלת הטיי זקס באבחנה המבדלת של מכלול סמנים של פגיעה בנוירון המוטורי העליון.

ענב יפת¹, סעיד אבו זיד¹, ואיל נאסר¹, אבי פרץ², יהושע צרפין¹

¹מחלקת ילדים, המרכז הרפואי על שם ברוך פדה, פוריה, ²המעבדה המיקרוביולוגית, המרכז הרפואי על שם ברוך פדה, פוריה

פסטרלה הוא חיידק המהווה חלק מפלורת מערכת העיכול של בעלי חיים רבים. באדם, נגרמים עיקר הזיהומים  על ידי הזן פסטרלה מולטוסידה, ורובם המוחלט מתרחשים לאחר נשיכת בעל חיים נגוע. הזיהומים הנגרמים מוגבלים לרוב לאזור הנשיכה. זיהומים מערכתיים שכיחים פחות,  ודווחו בעיקר באנשים הלוקים במחלות רקע שונות. אנו מדווחים במאמר זה על פרשת חולה, ילד בריא, בן שנה ותשעה חודשים, שאובחן עם  בקטרמיה של פסטרלה קניס לאחר שנחשף לצואת ארנבת. למיטב ידיעתנו, זהו דיווח ראשון על בקטרמיה שנגרמה מפסטרלה קניס.

אריה אוקסנברג¹, אלנה ארונס¹, שרי גרינברג-דותן², חיתאם נאסר¹, הנריק רדבן¹

היחידה להפרעות בשינה, ¹בית חולים לוינשטיין – מרכז לשיקום, רעננה, ²המחלקה לאפידמיולוגיה, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

במחקר הנוכחי נבדקו מאפיינים דמוגרפיים ופוליסומנוגרפיים של חולים הלוקים בדום נשימה חסימתי בשינה (דנח’’ש) הקשור לתנוחת גוף (תנוחתיים) ושאינו קשור לתנוחת הגוף. הוכללו במחקר זה 2,077 נבדקים בוגרים שאובחנו כלוקים בדנח’’ש ביחידה להפרעות שינה בבית לוינשטיין במהלך תקופה של עשור. אם לנבדק יש פי שניים או יותר הפרעות נשימה בשינה (דום נשימה ותת-דום נשימה) בשכיבת גב מאשר בשכיבת צד הוא מוגדר כלוקה בדנח’’ש תנוחתי.

מתוך 2,077 הנבדקים שאובחנו כלוקים בדנח’’ש, 1,118 (53.8%) היו נבדקים תנוחתיים ו-959 (46.2%) היו נבדקים לא תנוחתיים. לא נמצאו הבדלים בגיל בין שתי אוכלוסיות אלו. לעומת זאת, נבדקים לא תנוחתיים היו בעלי משקל גבוה יותר ובעלי BMI גבוה יותר מנבדקים תנוחתיים. לנבדקים עם דנח’’ש תנוחתי היו פחות הפרעות נשימה בשינה וחומרתם הייתה קלה יותר בהשוואה לנבדקים עם דנח’’ש לא תנוחתי. לכן, נבדקים תנוחתיים ישנו שינה טובה יותר, עם שיעורים גבוהים יותר של שלבי שינה 2, 4 ו- 3+4, ומספר קטן יותר של יקיצות קצרות לעומת נבדקים לא תנוחתיים.

בנוסף, נבדקים תנוחתיים היו ישנוניים פחות בשעות היום. תוצאות בדיקת MSLT (Multiple Sleep Latency (Test העלו, כי נבדקים לא תנוחתיים נרדמו מהר יותר בכל תנומה בהשוואה לנבדקים תנוחתיים. ה-AHI (Apnea Hypoanpea Index)  וה- BMI (Body Mass Index) קשורים היו בצורה בלתי תלויה והפוכה להשפעת תנוחת הגוף על הפרעות נשימה בשינה, ככל שעלתה מידת החומרה של ה-AHI וה-BMI של כך פחת הסיכוי של הנבדק עם דנח"ש להיות תנוחתי. בנבדקים לא תנוחתיים היו הפרעות נשימה רבות הן בעקבות שכיבת גב והן בעקבות שכיבת צד, עבורם CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) הוא ללא ספק הפתרון הטיפולי המועדף.  

הימנעות משכיבה על הגב יכולה לשפר בצורה משמעותית את השינה ובעקבותיה את רמת הערנות של חלק ניכר מהנבדקים התנוחתיים. לכן, חשוב מאוד לערוך מחקר איכותי במטרה לבדוק האם טיפול כזה יכול להוות חלופה עבור חולים הלוקים בדנח"ש תנוחתי.