תוצאת חיפוש

הקדמה: בקרב מטופלים עם תחלואה כרונית העוברים ניתוח בריאטרי לירידה במשקל, עלולים להיות שינויים בספיגה ושינויים פרמקוקינטיים נוספים היכולים להשפיע על מינוני התרופות הכרוניות הנדרשות לחולה. כיום יש מידע מועט לגבי ההשפעה של ייעוץ תרופתי ייעודי למטופלים אלה.

מטרת המחקר: בחינת ההשפעה של ייעוץ רוקח קליני סביב הניתוח הבריאטרי על שיעור הסיבוכים, האשפוזים החוזרים ושיעור התמותה בקרב המטופלים.

שיטת המחקר: במחקר עוקבה רטרוספקטיבי זה, הושוו התוצאים של מנותחים בריאטריים שקיבלו ייעוץ של רוקח קליני לבין התוצאים בקרב קבוצה של מנותחים בריאטריים בין השנים 2019-2013, שתועדו ברשם הבריאטרי הישראלי. אוכלוסיית ההתערבות כללה מטופלים בריאטריים חברי שירותי בריאות כללית אשר טופלו במרכז הרפואי הרצליה מדיקל סנטר וזוהו על ידי הצוות המטפל כמקרים מורכבים הנדרשים לייעוץ תרופתי. התוצאים הראשוניים שנמדדו במחקר כללו את שיעור הסיבוכים בניתוחים, שיעור האשפוזים החוזרים ושיעור התמותה עד שנה לאחר הניתוח.

תוצאות: קבוצת ההתערבות כללה 165 מטופלים. שיעור המטופלים עם אשפוז חוזר עד שנה לאחר הניתוח בקבוצת ההתערבות היה 10.9% לעומת 19.5% בקבוצות ההשוואה (p=0.005). שיעור המטופלים עם סיבוכים בתר-ניתוחיים מתועדים היה 2.7% לעומת 3.9% p=0.462)) ושיעור התמותה היה 0% לעומת 0.16% בקבוצת ההשוואה.

מסקנות: על אף העובדה כי אוכלוסיית ההתערבות שקיבלה ייעוץ תרופתי, זוהתה מראש כמורכבת יותר מבחינת ממוצע גילאים ותחלואת הרקע, שיעור מקבלי הייעוץ שנזקקו לאשפוזים חוזרים ושיעור התמותה לאחר הניתוח הבריאטרי היה נמוך יותר בהשוואה לאוכלוסיית המנותחים הבריאטריים שדווחה על ידי הרשם הבריאטרי.

דיון וסיכום: עבודה ראשונית זו, שבה נמצא קשר בין מתן ייעוץ תרופתי ושיפור בטיחות המטופל הבריאטרי, מדגימה את חשיבות הפניית המטופל לרוקח קליני סביב הניתוח הבריאטרי, בדגש על חולים מורכבים.

הקדמה: הגידול במספרם של חולים הלוקים בירידה ממושכת של ההכרה מציב אתגר רפואי ואתי. לאחרונה דווח על שכיחותו של יגון מורכב בקרב קרובי מטופלים במצב צמח או במצב הכרה מיקטית (מינימלית).

מטרות: להעריך את מצבם הנפשי של בני משפחה המטפלים בחולים כאלה ואת עמדותיהם לגבי סוגיות של סוף החיים.

שיטות מחקר: רואיינו 30 קרובי משפחה של 21 מטופלים מונשמים בבית החולים הרצוג בירושלים, השרויים במצבי צמח או הכרה מיקטית. יגון מורכב הוערך באמצעות ה-Inventory of Complicated Grief, דיכאון באמצעות Hamilton Depression Scale, ותחושת עומס באמצעות Caregiver Strain Index. עמדות המרואיינים ביחס להחייאה, לאשפוז בטיפול נמרץ, ולהנשמה במצבים היפותטיים של מחלה סופנית או חוסר הכרה ממושך הוערכו באמצעות End of Life Decision Scale. גיל המטופלים הממוצע בעת האירוע היה 69±12 שנה, משך הנשמה ממוצע 28.9±29.5 חודש (טווח 127-3).

תוצאות: שכיחות היגון המורכב בקרב הקרובים הייתה 60%; 25% מהנשאלים סבלו מדיכאון. רמת היגון נמצאה במתאם שלילי למשך ההנשמה (r=-0.393, p=0.03) ולרמת ההשכלה (r=-051, p=0.004) ובמתאם חיובי לרמת העומס (r=0.567, p=0.001), למספר ומשך הביקורים בחודש, ולמידת קרבת המגורים למטופל. לא נמצא מתאם בין רמת היגון לרמת הדתיות, לגיל המטופל בעת האירוע, או ליחס הקרבה למטופל. נמצא מתאם חיובי בין רמת הדתיות לרצון להתערבויות במחלה סופנית (r=0.488, p=0.007) ובמצב חוסר הכרה (r=0.62, p<0.001).

מסקנות וסיכום: קרובי משפחה של מטופלים במצבי חוסר הכרה ממושך חשים אבל על אובדן יקירם בעודו בחיים. רמת הדתיות משפיעה על הגישה להחלטות בסוף החיים. לנוכח הממצאים הללו, ראוי שהגישה הכוללת למטופלים אלו תכלול התייחסות ותמיכה לתהליך שחווים בני המשפחה. נדרש דיון ציבורי ודיון של קובעי המדיניות באשר להשלכות של טיפול ממושך בחולים עם הפרעה במצב הכרה על בני משפחתם בפרט ועל החברה בכלל.

יולנדה בראון-מוסקוביץ'^1,2, אמיר דגן¹ , כוכבה טולדנו^1,2, דורון מרקוביץ¹, עמאר ספורי¹, רימה בישארה-גרזוז¹, מוחמד נפאע^1,2, אלכסנדר רוזין^1,2, מנחם נהיר^1,2, אלכסנדרה בלביר-גורמן^1,2

1. היחידה לרימטולוגיה על שם ב' שיין, רמב"ם – הקריה הרפואית לבריאות האדם, ²הפקולטה לרפואה רפפורט, טכניון, חיפה

הקדמה: רמות גבוהות של נוגדנים לאינפליקסימאב (נוגדן חד שבטי ל-αTNF, IFX) עלולות לגרום לירידה משמעותית ברמות IFX ולאובדן יעילות התרופה.

מטרות: להעריך את ההשפעה של מדידת רמות IFX ורמות הנוגדנים לתרופה בטיפול של מחלות שיגרון (ראומטיות(.

שיטות מחקר: רמות של IFX נמדדו באמצעות ELISA, רמות הנוגדנים ל-IFX נמדדו אף הן בשיטת ELISA, עם תבחין כנגד שרשרת למבדה אנושית. נבדק האם קיימת התאמה בין התוצאות לפעילות מחלת המיפרקים (בחולים מגיבים וחולים שאינם מגיבים לטיפול).

תוצאות: 144 בדיקות לIFX- בוצעו ב-91 חולים (גיל ממוצע 50.2 שנים ומשך המחלה 9.9 שנים). בין מגיבים (57 חולים) היו הרמות של IFX גבוהות יותר באופן משמעותי בהשוואה ללא מגיבים (34 חולים) [ממוצע (חציון) 4.2 מק"ג/מ"ל ((2.3 לעומת 1.1 מק"ג/מ"ל ([(0.45, רמות הנוגדנים ל-IFX במגיבים – 4.59 (1.0) היו נמוכות יותר באופן משמעותי בהשוואה ללא מגיבים – 13.1 (6.1). רמות גבוהות של הנוגדנים לתרופה ניבאו הפסקת IFX ב-8.8% מגיבים וב-55.9% בקרב לא מגיבים לטיפול. בחולים שלא הגיבו, שבהם רמות התרופה והנוגדנים היו נמוכות, קיצור מרווחי הטיפול הביא לשיפור משמעותי במצבם. בקרב יותר מ-28% מהמטופלים, בדיקות הדם השפיעו על החלטות בנוגע להמשך הטיפול.

מסקנות: בדיקות רמת IFX ורמות נוגדנים חיסוניים לתרופה מספקות מידע שימושי וכלי מנחה במהלך טיפול במחלות שיגרון עם תגובה קלינית לא מספקת. חולים עם רמות IFX נמוכות ורמות נמוכות של נוגדנים לתרופה, עשויים להפיק תועלת מהעלאת מינון התרופה או מהפחתת המרווחים בין הטיפולים. לעומת זאת, בחולים עם מחלה פעילה, רמות IFX זניחות ורמות גבוהות של נוגדנים, יש לשקול מעבר לטיפול ביולוגי אחר, עם מנגנון פעולה שונה.

דוד רבינרסון^1,2, ליזי מרקוביץ'², רינת גבאי-בן-זיו¹

¹בית החולים לנשים על שם הלן שניידר, ²היחידה לאשפוז יום נשים, מרכז רפואי גולדה (בית חולים השרון), מרכז רפואי רבין, פתח תקווהעבודה במשמרות משתנות, ובמיוחד עבודה בשעות הלילה, היא הכרח המקיף מספר רב של עובדים במגוון מקצועות. לנוכח העובדה שעבודה לאורך זמן ובתנאים אלו פוגעת במקצב השעון הביולוגי (Circadian cycle) של הגוף, או לחלופין מחזור שינה-ערות, הוכח במחקרים כי לפגיעה בו יש מחיר בריאותי המתבטא ברמת תחלואה העולה על הממוצע ובמחלות האופייניות לתנאי תעסוקה אלו. במאמר אקטואליה זה, נדון בהשפעות הלוואי הבריאותיות של עבודה במשמרות מתחלפות בכלל ועבודה במשמרות לילה בפרט. אלו כוללות עלייה בשכיחות תסמונת מטבולית בכלל וסוכרת מסוג 2 בפרט, וכן עלייה בתחלואת לב ומחלות כלי דם (אוטם שריר הלב, אירוע מוח, תעוקת לב וכד'). באופן פרטני יותר, ולגבי נשים העובדות בתנאי עבודה במשמרות משתנות, נמצאה עלייה בשכיחות סרטן שד וכן היתכנות של עלייה בשיעור השיבושים במחזור הווסת או ירידה בכושר הפוריות. למרות מציאת מספר רב של מנגנונים המשפיעים באופן שלילי על השעון הביולוגי, עד כה אין יכולת מניעה או ריפוי של התחלואה הנגזרת משיבושים אלו. לנוכח עובדה זו, מציבות בעיות אלו אתגר בריאותי וכספי ברמת הממשלות, שכן אורח החיים בעולם המודרני מחייב בשיעור גובר והולך עבודה בתנאי משמרות משתנות מחד גיסא, יחד עם עלות כלכלית משמעותית בטיפול בחולים ותשלומי פיצוי בגין נזקים בריאותיים והפסד השתכרות כתוצאה מחשיפתם לעבודה במשמרות משתנות מאידך גיסא.

נעמה מרקוס בראון*, עינבר בן שחר

מחלקת נשים-יולדות, המרכז הרפואי זיו, הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת בר אילן, צפת

כאבים כרוניים באגן הם אחת הסיבות השכיחות לביקורים נשנים במירפאות נשים, לאשפוזים ולניתוחים במחלקות הנשים. המימצאים הבולטים בניתוחים אלו הם אנדומטריוזיס והידבקויות, בעוד שב-50% מהחולים לא נמצאת סיבה נראית לעין המסבירה את הכאבים. אלן ומסטרס תיארו בשנת 1955 תסמונת כאבי אגן בנשים, בהקשר לטראומה מילדותית. בכל הנשים נמצא שהרחם היה בכפיפה אחורית, צוואר הרחם היה יתר תנועתי (היפר מובילי), ובניתוח נצפו קרעים בעלה האחורי של הרצועה הרחבה. פורסמו בספרות מספר טיפולים, בהם גם תיקון הקרעים, אך לא נמסרו תוצאות הטיפול לטווח ארוך. בשנת 1972 פורסם בצרפת מחקר על קבוצת חולות בתסמונת שעברו תיקון הקרעים וקירוב הרצועות האוטרו-סקרליות לאחר קילוף צפק כיס הדוגלס בניתוח בטן פתוח, והוכחה הפחתה בכאבים במעקב ארוך טווח. בשנת 1997 דיווח רופא צרפתי בשם פיטר ואן תאובלד על הליך הביצוע של אותו ניתוח, אך הפעם בגישה לפרוסקופית, והוכיח את יעילותו כטיפול ארוך טווח בנשים הלוקות בתסמונת זו. במאמר זה, אנו מדווחים על שלוש פרשות חולות שאובחנו עם התסמונת, הניתוח שעברו והמעקב ארוך הטווח הבתר ניתוחי. כמו כן נדונות במאמרנו דרכים לאבחון התסמונת וטיפול הבחירה בחולות אלו.

יצחק בז'זינסקי סיני^1*, יותם ליאור², נעה בז'זינסקי סיני¹, מרקו הררי³, עידית פ' ליברטי^4,1

¹הפקולטה למדעי הבריאות אוניברסיטת בן גוריון, באר שבע, ²המרכז למחקרים קליניים, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, באר שבע, ³מרכז רפואי DMZ, מלון לוט, ים המלח, ⁴מחלקה פנימית ה' ומירפאת סוכרת, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, באר שבע

*המחבר הראשון הוא סטודנט לרפואה.

הקדמה: טבילת הגוף עד לגובה הצוואר במים רגילים או מינראליים גורמת לשינויים פיזיולוגיים משמעותיים וייחודיים ברוב מערכות הגוף. במחקר מקדמי שנערך נמצא, כי חלה ירידה משמעותית ברמות הסוכר בדמם של חולי סוכרת לאחר טבילה במי ים המלח לעומת הירידה ברמות הסוכר לאחר טבילה במי בריכה רגילים.

מטרה: בדיקת ההשפעה של טבילה במי ים המלח למשך חמישה ימים על איזון מיידי ולאורך זמן של רמות הסוכר בחולים עם סוכרת סוג 2.

שיטות מחקר: 34 חולי סוכרת מסוג 2 סווגו לשתי קבוצות – קבוצה שטבלה בבריכה מקורה של מי ים המלח, המחוממת ל-35 מ"צ וקבוצה שטבלה במים רגילים של בריכת שחייה, המחוממים אף הם ל-35 מ"צ. בכל יום נעשו שתי טבילות, שעתיים לאחר ארוחת הבוקר ולפני ארוחת הערב, שתיהן למשך 20 דקות. במהלך ימי המחקר בוצעו שבע בדיקות סוכר נימי: צום, לפני ומיד אחרי כל טבילה, לפני ארוחת הצהריים ולפני השינה.

לפני תחילת המחקר נמדדה רמת ההמוגלובין המסוכררHbA1C) ) של הנבדקים ובוצעה בדיקה נשנית במהלך 12 שבועות לאחר סיום השהות במחקר.

תוצאות: רמות הסוכר מיד לאחר הטבילה הן במי ים המלח והן במים הרגילים היו נמוכות משמעותית לעומת רמות הסוכר טרם הטבילה (p<0.001). לא היה הבדל משמעותי בין טבילה במים רגילים או במי ים המלח.

נצפתה ירידה ברמות הסוכר בצום רק בקבוצה שטבלה במי ים המלח לעומת הקבוצה שטבלה במים רגילים (6.83±5.68 מ"ג/ד"ל לעומת 4.37±1.79), הבדל שהיה קרוב למשמעות סטטיסטית (0.07p=). לא נמצאו שינויים ב-HbA1C לאורך זמן.

מסקנות: טבילה במשך 20 דקות במים (מי ים המלח ומים רגילים) בטמפרטורה של 35 מ"צ גרמה לירידה מיידית של סוכר בנבדקים חולי סוכרת סוג 2.

ערן מרקוביץ'¹, צבי פרי², ארז צומעי³, מחמוד אבו-שקרה⁴

¹מחלקת עיניים, בית החולים שערי צדק, ²המחלקה לכירורגיה א', המרכז הרפואי האוניברסיטאי, סורוקה, באר שבע, ³מחלקת עיניים, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, באר שבע, ⁴מחלקה פנימית ד', המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, באר שבע

מטרה: לבדוק סוג ושכיחות של תסמונות שונות בעיניים בחולי דלקת מפרקים שגרונתית (Rheumatoid arthritis), והתאמתן למאפיינים קליניים ומעבדתיים.

סוג המחקר: מחקר חתך רטרוספקטיבי.

שיטות: המחקר נערך בקרב 61 חולים עם דלקת מפרקים שגרונתית שנמצאו באותה עת במעקב במרפאה לרימטולוגיה בבית החולים סורוקה. מכל החולים נלקחה אנמנזה רפואית, כולם עברו בדיקה גופנית – כולל בדיקה רימטולוגית, ונתוניהם נרשמו בשאלון מובנה. בנוסף, נסקר תיקם הרפואי, ונאסף מידע שכלל בדיקות דם לסרולוגיה כללית ורימטולוגית, והתרופות שטופלו בהם. לאחר מכן עברו כל החולים בדיקת עיניים מקיפה שכללה: תבחינים של חדות ראייה, בדיקת מקטעים קדמיים ואחוריים, לאחר הרחבת אישונים, במנורת סדק, בדיקה לסימני יובש בעיניים, שכללה את תבחין שירמר ותבחין Break Up Time, ובדיקת הקרנית להימצאות שברי אפיתל ו-Superficial punctuate keratopathy. בנוסף עברו החולים תבחין Specular Microscopy ונשאלו אודות תסמינים של יובש בעיניים. המידע נאסף, עובד ונותח תוך ניסיון למצוא קשר בין סימני יובש בעיניים, במישור הסובייקטיבי והאובייקטיבי, לבין פעילות מחלת המפרקים, בדיקות הדם, התרופות שנלקחו על ידי החולים ומצבם הבריאותי הכללי.

תוצאות: 90.2% מהחולים היו נשים. גיל הנבדקים הממוצע היה 13.21± 51.9 שנים. מבין הנכללים במחקר, 31.1% התלוננו על יובש. בקרב 85% נמצאו סימני יובש בבדיקת עיניים. במחקר הודגם קשר בין יובש בעיניים, במישור האובייקטיבי, לבין המשתנים הבאים: (1) ערכי המעבדה: המוגלובין (p<0.01), רמת כולסטרול LDL p<0.02)), רמת תלת-גליצירידים (p<0.03), ערך קריאטינין p<0.05)), שקיעת דם (p<0.05), רמת האנזים ALT ((p<0.03, פוספטזה בסיסית (p<0.01). (2) התרופות: פרדניזון (c2=7.02 ,df=2, 3p<0.0) ומתוטרקסאט (c2=8.88 ,df=2, p<0.01).

לא נמצא קשר עם המשתנים של גיל, משך מחלה, עישון, חומרת מחלת המפרקים, מחלות רקע שונות, ערכי מעבדה נוספים, כולל רמת גורם שגרונתי (Rheumatoid factor), גורם נגד גרעין ותרופות נוגדות דלקת מפרקים שגרונתית אחרות. בנוסף, לא נמצא קשר כזה עם תסמינים ברמה הסובייקטיבית. תוצאות תבחין הספקולר בממוצע עבור עין ימין היו 416.59±2116.15, ועבור עין שמאל – 446.14±2125.67.

מסקנות: משמעות תוצאות תבחין הספקולר היא, שהנזק הנגרם לקרנית בחולי דלקת מפרקים שגרונתית נותר בשכבה החיצונית ואינו כולל את שכבת האנדותל. מתוצאות המחקר עולה, כי יובש בעיניים נפוץ בקרב חולי דלקת מפרקים שגרונתית, ויש להביאו בחשבון ללא קשר למידת פעילות המחלה ממספר סיבות: מאחר שחומרת היובש בלתי תלויה בפעילות מחלת דלקת מפרקים שגרונתית, ומאחר שקיים פער גדול בין התחושה הסובייקטיבית של החולים והרגשתם כלפי מצב עיניהם לבין תוצאות הבדיקה עצמה.

איל מזרחי*¹, עידית ליברטי², עירית צדק³, מרקו הררי⁴, מיכאל פריגר⁵, שאול סוקניק⁶

¹הפקולטה למדעי הבריאות אוניברסיטת בן גוריון, באר שבע, ²המחלקה לרפואה פנימית ה' ומרפאת סוכרת, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה והפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון, באר שבע, ³המחלקה לפיזיותרפיה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון והמרכז להידרותרפיה שער הנגב, באר שבע, ⁴מרכז רפואי DMZ, מלון לוט, ים המלח, ⁵המחלקה לאפידמיולוגיה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון, באר שבע, ⁶המחלקה לרפואה פנימית ד', מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה והפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון, באר שבע

*המחבר הראשון הוא סטודנט לרפואה.

מחבר מכותב:

שאול סוקניק

מחלקה פנימית ד'

בית החולים האוניברסיטאי סורוקה

באר שבע 84101

טלפון: 6469162 -08

פקס : 6467413 -08

דוא"ל ssukenik@bgu.ac.il

רקע: טבילה במים רגילים או מינראליים גורמת לשינויים פיזיולוגים משמעותיים במספר מערכות, כולל במערכת האנדוקרינית. עד כה דווח במחקרים ספורים, כי טיפול בלניאולוגי מפחית את רמת הסוכר בדמם של חולי סוכרת מסוג 2. 

מטרה: לבדוק את השפעתה של טבילה חד-פעמית במי  ים המלח ובמים רגילים על רמות סוכר, אינסולין, קורטיזול ו-c-peptide בדמם של חולי סוכרת מסוג 2. 

שיטה: 14 חולי סוכרת מסוג 2 ושישה מתנדבים בריאים טבלו  במי בריכה פעמיים בהבדל של שבועיים: פעם אחת בבריכת מי ים המלח ופעם שנייה בבריכת מים רגילים. המים בשתי הבריכות היו מחוממים לאותה הטמפרטורה של 35 מ"צ ומשך הטבילה בשתיהן היה 20 דקות. לאחר כל טבילה נלקחו שלוש דגימות דם מכל חולי הסוכרת ומהבריאים. הדגימה הראשונה נלקחה מיד לפני הטבילה, השנייה מיד עם סיומה והשלישית כעבור שעה מסיומה. בכל אחת מדגימות הדם נבדקו המדדים הבאים בדמם של הנכללים במחקר: רמות סוכר, אינסולין, קורטיזול ו-c-peptide. 

תוצאות: חלה ירידה משמעותית ברמות הסוכר בדמם של חולי הסוכרת לאחר הטבילה במי  ים המלח. רמת הסוכר ירדה מערך התחלתי של 163±32.44 מ"ג/ד"ל לפני הטבילה לערך של 151±28.85 מ"ג/ד"ל עם סיומה, ולערך של 0141.38±34.6 מ"ג/ד"ל לאחר שעה מסיום הטבילה. הירידות בין הטבילה הראשונה לשנייה, בין השנייה לשלישית ובין הראשונה לשלישית היו בעלות מובהקות סטטיסטית: p=0.006 ,p=0.024 ,p=0.005, בהתאמה. הירידה ברמת הסוכר לאחר הטבילה במי הבריכה הרגילים הייתה פחותה ולא הגיעה לידי מובהקות סטטיסטית, למעט בין הטבילה השנייה לשלישית. לא נצפו שינויים משמעותיים בערכי האינסולין, הקורטיזול וה- c-peptide  בחולי הסוכרת ובבריאים לאחר הטבילות. 

מסקנות: טבילה חד-פעמית במימי ים המלח מפחיתה את רמת הסוכר בדמם של חולי סוכרת מסוג 2 יותר מאשר טבילה במי בריכה רגילים.

אסתר-לי מרקוס¹, יקיר קאופמן², אמיר כהן-שלו³

¹המחלקה לגריאטריה, בית החולים הרצוג, ירושלים, ²השירות הנירולוגי, בית החולים הרצוג, ירושלים, ³החוג לתקשורת, מכללת כינרת, עמק הירדן

מחלת אלצהיימר מתבטאת בירידה הדרגתית וממושכת בכישורים קוגניטיביים ותפקודיים. בעשור האחרון תוארו בספרות הרפואית כמה ציירים שהמשיכו לצייר למרות שחלו במחלה. במאמר זה מתוארים השינויים שחלו ביצירותיהם של שלושה ציירים בתקופה שבה הם לקו במחלת אלצהיימר: ויליאם אוטרמולן, קרולוס הורן וּ-וילם דה קונינג.

ויליאם אוטרמולן (1935–2007) אובחן כלוקה במחלה בהיותו בן 61 שנה. סדרת הדיוקנאות העצמיים (15 במספר) שצייר בשנים שבהן כבר לקה במחלה, פותחת צוהר לעולמו של חולה האלצהיימר ומהווה עדות להניעה (מוטיבציה) ליצור חרף החמרה קשה במצב הקוגניטיבי. אומנם ניכרים בדיוקנאות אלו עיוות בפרופורציות ופגמים בארגון המרחבי, אשר התגברו והלכו עם התקדמות המחלה. אולם הם משקפים יכולת גבוהה של הבעת רגשות ושימור הכושר היצירתי, וכל דיוקן הוא יצירה חדשה שאינה בגדר ניסיון להעתיק ציור קודם.

קרולוס הורן (1921–1992) אובחן כלוקה במחלה שנתיים לפני שמלאו לו 60 שנה. בציוריו מאותה תקופה ניתן לראות טעויות בפרספקטיבה, ציור "פרימיטיבי", היעדר מאפיינים אישיים בציורי דמויות, ציור סכמטי יותר והעדפה של צבעים אדומים וצהובים. רק בשלב מתקדם מאוד של המחלה הוגבלה יכולת הציור שלו לדרגת שרבוטים בלבד. למרות מגבלותיו, הוא הוסיף לצייר מדי יום ביומו, אף בשלבים המתקדמים של מחלתו ועד סמוך למותו.

וילם דה קונינג (1904–1997) אובחן כלוקה במחלה בתקופת יצירתו האחרונה. בתקופת מחלתו הוא צייר למעלה מ-300 ציורים בסגנון מופשט. יש המעריכים עבודות אלו בין היצירות הטובות והרגישות שנוצרו על ידי אמן בתקופה המודרנית. למרות מגבלותיו הקוגניטיביות, הוא היה מסוגל להתרכז מול כן הציור.

המשותף לשלושת הציירים האלה הוא הרצון להמשיך ליצור חרף מחלת האלצהיימר שבה לקו. יצירתם פותחת צוהר לעולמו של האדם הלוקה במחלה זו. המשך היצירתיות מחד גיסא והשינויים שחלים בציורים עקב המחלה מאידך גיסא, תורמים להבנת החוקרים את סוגי הפגיעה הקוגניטיבית במחלת אלצהיימר, ופותחים בפניהם היבטים נירולוגיים של תהליך היצירה האמנותית.

נעה ברר-ינאי¹, משה לשנו^3,2, לורט הרציאנו⁴, נעמי ויינטרוב^5,3

¹המח' לנפרולוגיה, מרכז רפואי הלל יפה, חדרה, ²הפקולטה לניהול רקאנטי אוניברסיטת תל-אביב, ³והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, ⁴המח' לתביעות רפואיות, קופת -חולים לאומית, תל-אביב, ⁵המכון לאנדוקרינולוגיה ולסוכרת, מרכז רפואי שניידר לילדים, פתח-תקווה

העלייה החדה בשיעור הסוכרת כסיבה למחלת כליות סופנית (ESRD), וכתוצאה מכך הצורך בטיפול חלופי בכליות (דיאליזה), מטילים מעמסה כלכלית כבדה על שירותי הבריאות, וזאת בנוסף למחיר שגובה המחלה בחיי אדם. בניסויים קליניים נמצא, כי חוסמי הקולטן לאנגיוטנסין II (ARBs) יעילים יותר מאשר טיפול מסורתי ביתר-לחץ-דם (להלן, יל"ד) במטופלים עם סוכרת מסוג 2 ומחלת כליות שמסוכרת. למרות מימצאים אלה, תרופות מסוג ARB בישראל אינן מהוות קו ראשון לטיפול במצב זה.

המחקר הנוכחי נועד לבחון את יחס העלות-תועלת של טיפול ב-ARBs במחלת כליות שמסוכרת בשלב מתקדם בחולים עם סוכרת מסוג 2. לשם כך בנינו דגם מרקוב ובו ערכי תועלת לכל שלב של מחלת הכליות שמסוכרת.  ההסתברות למעבר ממצב אחד למשנהו התבססה על פירסומים בסיפרות. חושבה תוחלת-החיים מתוקננת לאיכותם (QALY-Quality Adjusted Life Year). כמו-כן בוצע ניתוח רגישות. ההערכה הכלכלית התבססה על נתונים ממערכת הבריאות הישראלית.

הטיפול לאורך שלוש שנים ב- ARBs הביא ל-QALY גבוה יותר מאשר הטיפול המסורתי ביל"ד (2.63 לעומת 2.59), ועלותו הייתה נמוכה יותר (36,678 ש"ח לעומת 39,932 ש"ח). ההבדל בעלות על-פני עשור הגיע ל-50,000 ש"ח, עם ירידה של 20% בשיעור המטופלים שפיתחו ESRD. בניתוח רגישות הודגם, כי תוצאות אלה תקפות בטווח גילאים רחב.

מתוצאות אלה עולה, כי לטיפול ב- ARBsלעיכובESRD  יש יחס עלות-תועלת חיובי, ואנו ממליצים לפיכך לשקול טיפול ב- ARBs כקו ראשון בטיפול במחלת כליות שמסוכרת בשלב מתקדם.

ברטונלה הוא מתג גראם-שלילי, המחולל מגוון מחלות ומסתמן באופנים שונים, אשר אחד מהם הוא דלקת פנים הלב (Infective endocarditis). דלקת פנים הלב, אשר נגרמת על-ידי ברטונלה הנסלה (B. henselae), מהווה סיכון גבוה לתחלואה ותמותה בשל היכולת של המזהם להרוס את מסתמי הלב ובשל סיבוכים על רקע תסחיפים.

אורי מלר, פיטר הופמן, איילה פולק, אריה מרקוביץ'

מח' עיניים, המרכז הרפואי קפלן, רחובות 

המטרה במחקר הנוכחי הייתה השוואה של אורך גלגל העין הכולל, וכן אורך המיקטעים הקדמיים והאחוריים בין שתי העיניים בבני-אדם הלוקים בעכירות חד-צדית בקרנית אשר נוצרה בגיל הילדות.

נבדקו 6 בני-אדם עם עכירות מרכזית בקרנית בעין אחת, שהופיעה בגיל ילדות. בוצעו בדיקות חדות-ראייה, תישבורת, בדיקת עיניים מלאה, וכן מדידת אורך גלגל העין והמיקטעים הקדמיים והאחוריים באמצעות מכשיר על-שמע (Ultrasound A-mode).

מהתוצאות עלה, כי אורך גלגל העין בכל העיניים שבהן הייתה עכירות בקרנית נמצא גבוה בהשוואה לעין השנייה (ממוצע 27.53 מ"מ בהשוואה ל-23.38 מ"מ, בהתאמהP<0.003 ;). המיקטע שהתארך בצורה מובהקת היה זה האחורי (19.75 מ"מ לעומת 15.87 מ"מ(P<0.008 ;. לא נמצא הבדל סטטיסטי מובהק בין אורכי המיקטע הקדמי. התארכות זו יצרה קוצר-ראייה יחסי בהשוואה לעין הבריאה.

לסיכום, מהמימצאים עולה, כי עכירות בקרנית בגיל ילדות עלולה להוביל להתארכות המיקטע האחורי בעין ולהיווצרות קוצר-ראייה בעין זו. הסיבה לכך אינה ברורה, וייתכן שהגורם מושפע מהפרעה לקלט החזותי. במצב כזה יש להתחשב במיסגרת המעקב והטיפול בבני-אדם הלוקים בעכירות בקרנית בגיל צעיר.

אורי מלר, עמי הירש, אירית ברקת, ישראל קרמר, אריה מרקוביץ', שמואל לוינגר

מרכז רפואי "עיניים", רחובות, תל-אביב וירושלים

המטרה במאמר הייתה דיווח על תוצאות המעקב הראשוניות לאחר ניתוחי אינטרא-לאסיק בקצרי-רואי הלוקים בניד (Nystagmus) מלידה.

נכללו במחקר 4 קצרי-רואי (8 עיניים) הלוקים בניד מלידה. טווח הגילים נע בין 25-49 שנה. יצירת מיתלה הקרנית בוצעה באמצעות מכשיר Intralase® femtosecond laser. ליטוש הקרנית בוצע באמצעות אקסימר-לייזר תוך הסתייעות במכשיר עוקב-עין (Eye tracker). בחלק מהמטופלים יוצבה העין במהלך תהליך הליטוש באמצעות טבעת קיבוע או מלקטת. זמן המעקב הממוצע היה 7.5 חודשים.

בעיית התישבורת תוקנה בכל המטופלים. במהלך יצירת מיתלה הקרנית לא ניצפתה כל בעיה בייצוב העין, כמו גם במהלך תהליך הליטוש. לא ניצפו סיבוכים בזמן הניתוח או לאחריו. באף מטופל לא ניצפה ליטוש בלתי-מרכזי (Decentration). באף חולה לא ירדה חדות הראייה המיטבית המתוקנת במשקפיים (חרמ"מ)¹ ביותר משורה אחת בלוח סנלן. בשלוש מתוך 8 העיניים המנותחות, חדות הראייה הלא-מתוקנת (חרל"מ)² לאחר הניתוח הייתה שווה  לחדות הראייה המיטבית המתוקנת במשקפיים, או טובה ממנה לפניו. ארבע מתוך 8 העיניים הגיעו לחדות-ראייה לא-מתוקנת לאחר הניתוח השווה או טובה מחדות הראייה המיטבית המתוקנת במשקפיים שנבדקה טרם הניתוח.

לסיכום, תיקון קוצר-ראייה בלוקים בניד מלידה מהווה אתגר ניתוחי. בחלק מאותם מטופלים שניתן לבצע בהם את הניתוח באמצעות שיטת האינטרא-לאסיק, תנודות העין בזמן חיתוך מיתלה הקרנית נמנעו עם הסתייעות בטבעת הריק. בזמן ליטוש הקרנית על-ידי הלייזר, ניתן להסתייע במכשיר עוקב-עין תוך אפשרות לייצוב העין באופן מכני באמצעות מיכשור ניתוחי נוסף. בחלק מהחולים שופרה חדות הראייה המיטבית המתוקנת עם משקפיים כתוצאה מהניתוח.

ניר שוהם¹, אורי מלר^1,2, אריה מרקוביץ'^1,2, יצחק אייזנמן², עמי הירש², שמואל לוינגר²

¹מח' עיניים, מרכז רפואי קפלן, רחובות, ²"עיניים" מרכזים רפואיים

המטרה במחקר הייתה להשוות את היעילות, הבטיחות והיציבות של ניתוחי לאסיק זיאופטיקס ופלאנוסקאן לתיקון קוצר-ראייה עם או ללא אסטיגמטיזם.

במחקר רטרוספקטיבי זה נדגמו באופן אקראי 198 עיניים של 99 מטופלים שעברו ניתוחי לאסיק בשיטת זיאופטיקס ו-198 עיניים של 99 מטופלים שעברו טיפול בשיטת פלאנוסקאן. המעקב אחר החולים התבצע במשך 12 חודשים לאחר הניתוח. כל הניתוחים בוצעו באמצעות מכשיר האקסימר-לייזר TECHNOLAS 217z ((Bausch & Lomb. נאסף ונותח מידע על חדות ראייה לא מתוקנת (חרל"מ UCVA)¹, על חדות ראייה מיטבית מתוקנת עם משקפיים (חרמ"מ BSCVA)², ועל היעילות, היציבות והבטיחות.

הממוצע הספרי הטרום-ניתוחי בקבוצת הזיאופטיקס היה D7.16- (SD=3.21) ובקבוצת הפלאנוסקאן D5.31- (SD=3.13). ממוצע הצילינדר הטרום-ניתוחי בקבוצת הזיאופטיקס היה D1.3- (SD=0.99) ובקבוצת הפלאנוסקאן D1.17- (SD=0.85). ממוצע הספרי השאריתי כעבור שנה בקבוצת הזיאופטיקס היה D0.13- (SD=0.73) ובקבוצת הפלאנוסקאן D0.16- (SD=0.75).

ממוצע הצילינדר לאחר שנה היה בקבוצת הזיאופטיקס D0.69- (SD=0.13), ובקבוצת הפלאנוסקאן D0.69- (SD=0.46). שנה לאחר הניתוח,  חדות הראייה ללא-תיקון בקבוצת הזיאופטיקס הייתה 6/12 או טובה יותר, 6/7.5 או טובה יותר ו-6/6 או טובה יותר ב-87%, 60% ו-27% בהתאמה, ובקבוצת הפלאנוסקאן 92%, 64% ו-39% בהתאמה.

לסיכום, שתי השיטות לשיוף הקרנית יכולות לסייע לצורך טיפול בקוצר-ראייה עם או ללא אסטיגמציה בבטיחות וביעילות עם תוצאות יציבות עד שנה. בשיטת הזיאופטיקס הודגמו תוצאות טובות יותר במדדי הבטיחות (עם מובהקות סטטיסטית) והיעילות.

נעמה מרקוס-בראון (1), דוד סגל (1), מירי מרקין (2), ארנון ויזניצר (1), מרים כץ (1), סליס תגר (3), ראובן איליה (2), משה מזור (1)

החטיבה למיילדות וגינקולוגיה (1), המערך לקרדיולוגיה (2), המח' לניתוחי לב ובית-החזה (3), מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר שבע

הטיפול בנשים בגיל הפוריות עם מסתם תותב מכאני הוא בעייתי ומציב מספר אתגרי טיפול בפני הצוות הרפואי. קומדין (Warfarin) הוא טיפול נוגד-קרישה יעיל ובטוח בחולים שעברו השתלת מסתם תותב, אולם הוא מהווה בעיה במהלך הריון ובפרט בשליש הראשון, עקב מעבר דרך השליה והסיכון

לפגיעה מבנית בעובר. טיפול בהפרין בשליש הראשון להריון מפחית את שיעור המומים העובריים, אך מעלה את שיעור התחלואה והתמותה האימהיים.

טיפול בקומדין במהלך כל ההריון נהוג בעיקר באירופה, עם שיעור סיבוכים אימהיים נמוך ושיעור מומים עובריים הנע סביב 6%. במספר מחקרים בוצעה השוואה בין טיפול בקומדין במהלך ההריון כולו לעומת מעבר לטיפול בהפרין בשליש הראשון להריון. הקשר בין מינון הקומדין לסיבוכים העובריים הוא נושא חדש המתפרסם בשנתיים האחרונות. במאמר זה מדווח על שתי פרשות חולות - נשים הרות עם מסתם תותב מכאני, שטופלו בהפרין במהלך השליש הראשון להריונן. שתיהן עברו החלפת מסתם דחופה עקב מסתם תקוע בשבוע השמיני בקירוב להריונן.

כמו-כן, נסקרת במאמר הספרות הרפואית בנושא טיפול נוגד-קרישה בנשים הרות עם מסתם תותב, השוואת הטיפול בקומדין במהלך כל ההריון לעומת מעבר להפרין בשליש הראשון, והקשר בין מינון הקומדין לשיעור המומים מלידה. שתי פרשות החולים מהוות דוגמה לגישת הטיפול הקיימת ולסכנות הטמונות בה. בדיון מוצגת גישה חדשה לטיפול בנשים עם מסתם תותב, המלווה בהנחיות לצוות המטפל.