תוצאת חיפוש

דן מירון (1), מרינה שטיינפלד (1), ג'מאל חסנין (2), קלרי פלסר (2), דן רייך (2)

(1) המח' לרפואת ילדים א', (2) המח' לפגים וילודים, מרכז רפואי העמק, עפולה, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

גנטמיצין ניתן כטיפול אמפירי בילודים שקיים לגביהם חשד לזיהום חיידקי פולשני, עד לקבלת תוצאות התרביות. המטרה במחקר להלן היתה לבדוק את הבטיחות של טיפול קצר-טווח בגנטמיצין הניתן פעם ביום בפגים.

נכללו במחקר פגים שנולדו בגיל הריון של 32-37 שבועות ושקלו מעל 1,500 ג'. פגים שהיה חשד לגביהם ביום הראשון לחייהם כי הם לוקים בזיהום פולשני שאינו של מערכת העצבים המרכזית, סווגו לשתי קבוצות: האחת טופלה באמפיצילין במינון 50 מ"ג/ק"ג פעמיים ביום ואילו השניה בגנטמיצין במינון 5 מ"ג/ק"ג ביום בשתי מנות או במנה אחת (17 ו-18 פגים, בהתאמה). לא נכללו במחקר ילודים שלקו בהם בהלם, בפגיעה בתיפקודי הכליות ובמומים ידועים בכליות באוזניים ובלב. לאחר 72-96 שעות של טיפול בוצעו בכל פג הבדיקות הבאות: רמות קריאטינין ונתרן בנסיוב ובשתן. כמו-כן, חושבו קצב סינון הפקעיות (GFR) וההפרשה היחסית של נתרן בשתן (Fna). בדיקת שמיעה בוצעה בגיל חודשיים.

ערכי הקריאטינין בנסיוב, קצב סינון הפקעיות, ה-Fna ורמת הליזוזים בשתן היו דומים בשתי קבוצות המחקר, ובשתיהן פורשה בדיקת השמיעה כתקינה. בקבוצות המטופלים בגנטמיצין פעם ופעמיים ביום, בהתאמה, היו רמות השיא של גנטמיצין בנסיוב 9.9+-4.6 ו-5.9+-1.9 מק"ג/מ"ל (p<0.04), ורמות השפל של גנטמיצין בנסיוב היו 1.55+-0.55 ו-2.4+-0.9 מק"ג/מ"ל (p=0.028). בקרב 10 (55.6%) מהמטופלים בגנטמיצין פעמיים ביום היתה רמת השפל של גנטמיצין בנסיוב גבוהה מ-2 מק"ג/מ"ל בהשוואה ל3 (23.1%) מקבוצת המטופלים במנה חד-יומית (p=0.035).

לסיכום, טיפול קצר בגנטמיצין במנה חד-יומית (פעם ביום) בפגים עשוי להיות בטוח ויעיל יותר ממתן התרופה מספר פעמים ביום.

רון מימון (1), מיכל שרון *, אורית רייש (2), דויד שניידר (1), ראובית הלפרין (1), אריה הרמן (1)

(1) המח' לרפואת נשים ויולדות; (2) והמכון לגנטיקה, בית-חולים אסף-הרופא והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

המטרה בעבודה להלן היתה הערכת הליקויים העובריים שבגינם בוצעו הפסקות הריון בשליש השני והשלישי להריון. לשם כך בוצע סקר רטרוספקטיבי, שנכללה בו קבוצת הנשים שעברו הפסקת הריון, במרכז הרפואי אסף-הרופא בין 1999-2000. במהלך שנתיים בוצעו 137 הפסקות הריון יחיד בעקבות הוריה עוברית. מאה-ושניים מתוכן היו הפסקות הריון מוקדמות (עד שבוע 23) ו-35 הפסקות הריון מאוחרות (שבוע 23 ואילך). הגיל האימהי הממוצע היה 5+-31 שנים וגיל ההריון הממוצע עמד על 5+-20. הוגדרו שלוש הוריות עיקריות להפסקת הריון: אנטומית, כרומוסומית/גנטית וזיהומית.

בקבוצת הפסקות ההריון המוקדמות ההוריות העיקריות היו אנטומיות וכרומוסומיות/גנטיות (בכל אחת מהן: 45 עוברים, 44%). מאידך, בקבוצת הפסקות ההריון המאוחרות הרוב המכריע היה בשל מומים אנטומיים (29 עוברים, 83%). מבין הפסקות ההריון המשניות לליקוי האנטומי – הסיבה השכיחה ביותר היתה מומים במערכת העצבים המרכזית (31%) ואחריה מומים בשלד (23%). בקבוצת הפסקות ההריון המוקדמות אובחנו יותר מומים רב-מערכתיים מאשר בקבוצת הפסקות ההריון המאוחרת (18% מול 7%, p<0.001). מאידך, בקבוצת ההפסקות ההריון המוקדמות אובחנו יותר מומי לב ומומי מערכת השתן (17% מול 11% ו-14% מול 9%, בהתאמה). מבין המומים הכרומוסומיים/גנטיים אובחנה טריזומיה 21 ב-24 עוברים (53%). מחלות זיהומיות היוו הוריה להפסקת הריון ב-13 עוברים (9%), ב-12 מהם עד השבוע ה-22 להריון. הגורם שבודד במרבית העוברים היה נגיף הציטומגלו.

לסיכום, בהריונות עד השבוע ה-23 היו הגורמים העיקריים להפסקת הריון ליקויים אנטומיים וכורמוסומיים/גנטיים, והיחס ביניהם היה שווה. בקבוצה זו של גורמים להפסקת הריון בלטו גם זיהומים. לעומת זאת, בקבוצת ההריונות המתקדמים היוו המומים האנטומיים הוריה עיקרית להפסקת הריון.

יוסי רימר (1), דורון רימר (2)

(1) המח' לרפואת ילדים בית-חולים בני ציון, חיפה, (2) המח' לרפואה פנימית ה', מרכז רפואי סורוקה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע

העיר סיילם (Salem) נוסדה כעיר נמל והיא האתר שבו נוסדה המושבה Massachusetts. אולם עיר זו מוכרת כיום יותר בזכות משפטי המכשפות שנערכו בה 60 שנה לאחר הקמתה בשנת 1692 על-ידי צדקנים פוריטניים. במרכז האירוע עמדו מספר נערות שנתקפו הזיות ואירועים כיפיוניים (epileptic). ידם של רופאי העיר קצרה מלמצוא הסבר רפואי לתופעה ולכן הסבירוה ככישוף. עשרים בני-אדם שהואשמו בכישוף נשפטו, הורשעו והוצאו להורג – עובדה מזעזעת שהעמידה בספק את מוסריותו של העולם החדש.

במאמר זה מובאות עדויות היסטוריות, רפואיות ונסיבתיות כיצד הרעלת ארגוטים (ergotism) ותוצרים אלקלואידיים המופרשים מעובש בשם Claviceps purpura, קרי קרני-שיפון (ק"ש), עשויה הייתה לעמוד בבסיס האירועים של סיילם בשנת 1692. בנוזף מובאות עדויות לכך שהרעלה זו, הידועה גם בשם להבת השיפון או Saint Anthony's fire, השפיעה קרוב לוודאי על מהלך ההיסטוריה בכלל ובפרט על נושא המגפה השחורה שהיכתה באירופה החל מהמאה ה-14.

פלטיאל וינר, רסמי מגדלה, מרינלה בקרמן, נועה ברר-ינאי

המח' לרפואה פנימית א', המרכז הרפואי הלל-יפה, חדרה

המטרות במחקר שתוצאותיו מובאות להלן היו להעריך את השפעת הזמן החולף על השינוי בתפיסת קוצר-הנשימה בעקבות שאיפת מרחיבי-סימפונות ארוכי-טווח.

למטרה זו נבדקו 32 חולים עם גנחת-סימפונות בדרגת חומרה בינונית. הנבדקים עברו ספירומטריה ובדיקת תפיסת קוצר-הנשימה לפני ואחרי שאיפה של מרחיבי-סימפונות ארוכי-טווח ושל אינבו. תפיסת קוצר-הנשימה נמדדה בעת נשימה כנגד התנגדויות, והנבדקים דירגו את תחושת הנשמת (dyspnea), תוך הסתייעות בסולם המתוקן בורג.

שעה לאחר שאיפה של מרחיבי-סימפונות ארוכי-טווח נמדדו ערכי FEV₁ הגבוהים ביותר, ותפיסת קוצר-הנשימה היתה הנמוכה ביותר. למרות שהערך הממוצע של FEV₁ נשאר קרוב לערך הגבוה ביותר לפחות שש שעות לאחר השאיפה, נצפתה עליה הדרגתית אך משמעותית מבחינה סטטיסטית בתפיסת קוצר-הנשימה.

לסיכום, קיימת שחיקה בתפיסת קוצר-הנשימה לאורך זמן לאחר מתן מרחיבי-סימפונות, גם בהיעדר שינוי בדרגת היצרות דרכי-הנשימה בחולי גנחת-הסימפונות.

יהודה שינפלד, יהושע (שוקי) שמר

הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

בשני העשורים האחרונים אנו עדים להתפרצות של מספר מגיפות נגיפיות (AIDS, Ebola, SARS) אשר קודם לכן לא ידעום. מעניין לשער, מדוע נגיפים אלה לא היו מוכרים לעולם הרפואי או הפתוגניות החדשה לא הייתה מוכרת, ומה הביא להתפרצותן דווקא בתקופה המודרנית שבה הרפואה כובשת יותר ויותר שטחים שנחשבו כבלתי ניתנים לריפוי.

מרק אידלמן (1), אלי פלד (1,2), אלכסנדר כצמן (1), ויקטור ביאליק (1)

(1) היח' לאורתופדיית ילדים, (2) המח' לאורתופדיה ב', מרכז רפואי רמב"ם, חיפה

בדיספלזיה התפתחותית של מיפרק הירך (דהמ"י) (Developmental Dysplasia of the Hip Joint–DDH) שכונתה בעבר גם בשם פריקה מלידה של מיפרק הירך (Congenital Dislocation of the Hip–CDH), נכללת קבוצת בעיות במיפרק הירך בילודים ובילדים – חלקן מאובחנות מיד לאחר הלידה וחלקן לאחריה. לעתים הן מלוות בחוסר יציבות קליני של מיפרק הירך, עם או ללא שינויים אנטומיים במיבנהו, קרי דיספלזיה, תת-פריקה או פריקה. לאחרונה מקובל לאבחן את הבעיה זמן קצר לאחר הלידה. המימצא יכול להשתפר עד לריפוי עצמוני מלא או להחמיר עד לפריקה מלאה ולגרום להפרעות קשות בשלב מאוחר יותר. מירב מיפרקי הירכיים עם דהמ"י אינם בפריקה, המיפרקים החולניים בעלי מידה מסויימת של דיספלזיה ורק מיעוטם בפריקה. אי טיפול בבעיות אלו עלול להשליך על החולה בגיל מבוגר. המפתח להצלחה בטיפול בדהמ"י תלוי באיבחון וטיפול מתאים כבר בשלב מוקדם. סריקה מוקדמת של מיפרקי הירכיים תביא להצלחה בטיפול רק אם יוחל בעקבותיה טיפול 'מתקן' מוקדם.

בעבר פותח מיגוון רחב של שיטות ואמצעים לצורך הטיפול בדהמ"י. שיחזור סגור של מיפרק הירך, לעתים אלים, ושמירת העמדה באמצעים נוקשים שונים, עלולים לגרום לנמק ואסקולרי של ראש עצם הירך (AVN). שיטות אלו מוחלפות כיום בתדירות גבוהה והולכת בשיטת Pavlik, ויישום נכון של שיטה זו מאפשר להגיע ל-0% אירועים של AVN.

תניר מ' אלוייס, אבירם ניסן, רם מ' שפירא, מירי סקלייר-לוי, הרברט פרוינד, תמר פרץ

המח' לכירורגיה, מכון הרנטגן, והמח' לאונקולוגיה, בתי החולים האוניברסיטאיים של הדסה, ירושלים

סרטן השד הוא הממאירות השכיחה ביותר בנשים בישראל. בהיעדר אמצעי יעיל למניעת המחלה, ממוקדים עיקר המאמצים בגילוי מוקדם. ממוגרפיה היא השיטה הנפוצה ביותר לגילוי מוקדם של סרטן השד. בשמונה מחקרים קליניים אקראיים ומבוקרים בוצע מעקב אחר 500,000 נשים בקירוב לאורך 7-18 שנה. ברוב המחקרים נמצא, כי ממוגרפיה סוקרת בנשים אי-תסמיניות מפחיתה את שיעור התמותה מסרטן השד בשיעורים הנעים בין 20%-40%. בעקבות זאת הוקמו בישראל ובמדינות רבות תוכניות ארציות לסריקת ממוגרפיה. לאחרונה, בעקבות פירסום תוצאות עבודה מדנמרק שנבדקה בה המתודולוגיה של המחקרים הקליניים האקראיים והמבוקרים, נפתח הנושא לדיון מחודש. נמצא שבמרבית המחקרים היו ליקויים באופן איסוף הנתונים ועיבודם, שעשויים היו להשפיע על תוצאות ומסקנות אותם מחקרים.

המטרות במאמר זה הן סקירה של המחקרים בנושא, הבהרת הבעייתיות, וגיבוש עמדה באשר ליעילותה של ממוגרפיה סוקרת בהקטנת התמותה מסרטן השד בישראל. לשם כך מובאת סקירת הספרות העולמית בנושא ומבוצע ניתוח של הנתונים בישראל.

שבעה מתוך שמונה מחקרים אקראיים מבוקרים מצאו הפחתה משמעותית בתמותה מסרטן השד בקבוצות הנשים שעברו ממוגרפיה סוקרת לעומת נשים שלא עברו בדיקות לאיבחון מוקדם. גם תוצאת מטה-אנליזה של המחקרים תומכת ביעילותה של ממוגרפיה סוקרת בהקטנת התמותה מסרטן השד. הביקורת על המתודולוגיה של אותם מחקרים, אין בה כדי לבטל כלל ועיקר את מסקנותיהם.

לסיכום, הנתונים מדגימים, כי ממוגרפיה סוקרת של אוכלוסייה אי-תסמינית אכן מסייעת באיבחון מוקדם, וזה מתבטא בהפחתה משמעותית בשיעור התמותה מסרטן השד בקרב האוכלוסייה הנסקרת. לנוכח השכיחות הגבוהה של סרטן השד באוכלוסייה בישראל, בעיקר בקרב נשים צעירות, רצוי להמשיך בתוכנית הסקירה הארצית, ואף לשקול להרחיבה לגילאי 45 שנה ומעלה במקום גיל 50 שנה, המקובל כיום לתחילת הסקירה.

אלי כרמלי (1), מרק ורטהיים (2), מיכל כץ לוירר (1)

(1) הפקולטה לרפואה סאקלר, החוג לפיסיותרפיה, בניין ריימונד, אוניברסיטת תל-אביב, (2) המכללה לחינוך גופני זינמן, מכון וינגייט

קיימים מבדקים ושאלונים רבים להערכת תיפקודו של האדם הקשיש. בעשור החרון הוחל בניסיון להפריד בין בריאות כללית לבין איכות-החיים ושיטות המדידה למטרה זו. ההסתייעות במבדקים  ובשאלונים להערכת התיפקוד של האדם הקשיש אינה מאפשרת תמיד קבלת מושג רב-ממדי וייצוגי על מידת תיפקודו האמיתי.

המטרה היתה לבדוק אם קיים קשר בין תחושת הנבדק (על-ידי דיווח על-גבי שאלון) לבין תוצאת שני תבחינים קליניים, אם איכות התיפקוד של שיווי-המשקל שנבדקה על-פי תבחין טינטי דומה לאיכות התיפקוד שנמצאה בעקבות תבחין ברג, והאם תוצאות המבדקים משקפות לאמיתה את מצבו התיפקודי והריגשי של הנבדק.

לשם כך בוצעו שני תבחינים קליניים: תבחין תיפקוד טינטי (POMA I), תבחין סולם ברג, ובנוסף לכך שאלון מדד 36-SF. התוצאות הושוו עם נבדקים עצמאיים ב-ADLs המתגוררים בבית-אבות (38 קשישים 3.4+-79) שעברו אימון של 12 שבועות לשיווי-משקל.

תוצאות התבחינים הקליניים הושוו לסולם שביעות-רצון של מידת השיפור אותו דירגו הנבדקים. לגבי המטרה הראשונה, לא תמיד נמצא מיתאם בין רמת הביצוע של הנבדק לבין תפיסתו כפי שווחה על-ידו. מתוצאות התבחינים לאחר האימון, נמצא כי 7 נבדקים דיווחו שמצבם כעבור 12 שבועות נותר ללא שינוי, 27 נבדקים דיווחו דיווחו כי חלה הטבה ושניים דיווחו על החמרה במצבם. לעומת זאת, ב-13 נבדקים לא נמצא כל שינוי באיכות הביצוע של שלושת המבדקים, בעוד שבשאר (25 נבדקים) חל שיפור. לא חלה החמרה באף נבדק לאחר 12 שבועות של אימון. לגבי המטרה השנייה, לא נמצא מיתאם גבוה בין תבחין טינטי לבחין ברג.

לסיכום, נמצא כי המישלב של תבחין טינטי עם שאלון מדד SF-36 יעיל יותר להערכת איכות תיפקודו של האדם הקשיש ותחושותיו 'האמיתיות'.

מנחם בן-חיים, צילה צבס (1), ירון מינץ, דני רוזין, ברק בר-זכאי, מחמוד נטור, דוד אולחובסקי (2), עמרם אילון, משה שבתאי

המח' לכירורגיה ב' והשתלות, המכון לרפואה גרעינית (1), המח' לרפואה פנימית א' (2), מרכז רפואי שיבא, תל-השומר

הגישה המסורתית לניתוח חולים עם יתר-פעילות של בלוטת יותרת-התריס כתוצאה מאדנומה יחידה, כללה חקירה שיטתית ודו-צדדית של הצוואר, תוך ניסיון לזהות ארבע בלוטות יותרת-התריס ולכרות את הבלוטה המוגדלת. בשנים האחרונות, בעקבות השיפור ביכולת המיקום הקדם-ניתוחי של אדנומה בבלוטת יותרת-התריס (אי"ת) בעל-שמע או בסריקה ופיתוח שיטה לניטור תוך-ניתוחי של רמת הורמון יותרת-התריס (הי"ת), דווח על מספר גישות ממוקדות זעיר-פולשניות לכריתת אי"ת. להלן ניסיוננו ב-100 החולים הראשונים.

האבחנה נקבעה על-פי רמת סידן, רמה מוגברת של הי"ת, וכן על-פי זיהוי ומיקום קדם-ניתוחי של הבלוטה החשודה כאי"ת בבדיקות סריקה (TC-99M-MIB) ועל-שמע. בבוקר הניתוח בוצעה סריקה נשנית וסומן על-פני העור המיקום המשוער. בהרדמה כללית, דרך חתך מוגבל (< 2 ס"מ), זוהתה ונכרתה הבלוטה החשודה בלבד. בוצע זיהוי ריקמת יותרת-תריס באמצעות חתך קפוא.

מיולי 1999 עד אוגוסט 2001 בוצעו בגישה שתוארה 100 ניתוחים ב-97 חולים (64 נשים, 33 גברים, גיל ממוצע 14+-56, טווח 19-88 שנה). החולים לקו ברמות מוגברות של סידן והי"ת (ממוצעים: 0.8+-11.5 מ"ג/ד"ל, 90+-149 פיקוג'/מ"ל, בהתאמה. בשלושה חולים בוצע ניתוח נישנה לאחר כישלון ניתוח קודם במוסד אחר, ובשלושה נוספים לאחר כישלון ניתוח קודם בשיטה זו במוסדנו (חולים אלה נכללים למעשה פעמיים).

בתשעים-ושלושה חולים נמצאה בסריקה אדנומה ונכרתה (משקל ממוצע 600 מ"ג, טווח 100-4,900). זמן הניתוח הממוצע, כולל ביצוע חתך קפוא, היה 39+-66 דקות. החולים שוחררו באותו יום או למחרת, רמת הסידן בשיחרור היתה 0.9+-9 מ"ג/ד"ל ובדיקות המעקב פורשו כתקינות. בשני חולים היו תוצאות הסריקה חיוביות כזובות, אך נמצאה ונכרתה אי"ת על-פי המיקום בעל-שמע ובהצלחה (סך-הכל שיעור הצלחת הניתוח הראשוני היה 95%). בשלושה חולים נמצאה אי"ת בסריקה ונכרתה, אך במעקב חלה הישנות של הגברת רמת הסידן. החולים נותחו בשנית לאחר סריקה ובדיקת על-שמע נוספות, ובגישה ממוקדת עקב גילוי אדנומה נוספת (N=2), או עברו חקירת צוואר דו-צדדית עקב שיגשוג (היפרפלזיה) של שלוש הבלוטות הנותרות (N=1). בשני חולים לא נמצאה ריקמת יותרת-התריס בניתוח. בחולים אלה ניצפה תיקון של רמת הסידן לאחר הניתוח (N=1), או שבוצע מיקום וניתוח ממוקד נישנה שהצליח (N=1). לא נרשמו סיבוכים סב-ניתוחיים משמעותיים.

לסיכום, הגישה הממוקדת בהנחיית סריקה היא בטוחה ויעילה במרבית החולים. כישלון יתכן עקב איבחון שגוי, שיגשוג רב-בלוטי לעומת אי"ת (1%), אדנומה נוספת (2%) או תואות סריקה חיוביות כזובות בשל הפרעות אחרות בבלוטת-התריס (2%). ניתן לטפל בחולים אלה ביעילות ובבטיחות בניתוח ממוקד נוסף.

גיל מאייר, מיכאל מילרד, עופר נתיב

המח' לאורולוגיה, המרכז הרפואי בני-ציון

מובאת בזאת סקירה עדכנית של ההוריות, השיטות והתוצאות של ניתוחים משמרי ריקמת כליה כטיפול בנגעים טמומים (solid) של הכליות. לשם כך נאספו נתונים ממאמרים מהספרות הרפואית בנושא, תוך הסתייעות במאגר המידע Medline.

מהנתונים שנאספו עלה, כי שכיחות ההסתייעות בניתוחים משמרי ריקמת כליה כטיפול בנגעים טמומים בכליות נמצאת במגמת עלייה. שיעור ההצלחה הטכנית גבוה ביותר, ושיעור התחלואה והתמותה מהניתוחים נמוך. שיעור ההישרדות בחולים הלוקים בסרטן הכליה ללא שאת לאחר ניתוח משמר ריקמת כליה דומה לזה שלאחר כריתה נרחבת (radical) של הכליה, בעיקר אם השאת בשלב התפשטות נמוך. השיעור המדווח של מחלה רב-מוקדית הוא 15%, והוא תלוי בממדי השאת, בהיסטולוגיה שלה ובשלב התפשטותה. הסיכון למחלה רב-מוקדית פוחת (פחות מ-5%) אם קוטר השאת קטן מ-4 ס"מ. מומלץ לשקול הסתייעות בשיטות זעיר-פולשניות להרס השאת או לכריתתה בחולים נבחרים, ויש להמתין לשיפור שיטות הניתוח ולקבלת תוצאות מעקב ארוך-טווח.

לסיכום, ניתוח משמר ריקמת כליה מהווה אמצעי טיפול יעיל בחולים עם חשיבות מיוחדת בשימור תיפקוד הכליה. על-פי המידע שנצבר רואים המחברים יתרון מבחינת תיפקוד הכליה המושג על-ידי שימור ריקמת כליה תקינה, מבלי לפגוע בשליטה על השאת.

יצהל ברנר (1), קרולה ויגדר (1,2), מריו שטרן (2), יעקב פלדמן (1),

המח' לגריאטריה (1) והמחלקה לרפואה דחופה (2), בית-חולים מאיר כפר-סבא, מסונף לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

שכיחותן של מחלות המעי הדלקתיות (ממ"ד) גוברת והולכת בשנים האחרונות. העלייה בשיעור הקשישים באוכלוסייה בד בבד עם העלייה בשכיחות המחלות, הופכות את הממ"ד בקשישים לבעיה שכיחה. ריבוי מחלות נילוות בקשיש והסתמנות בלתי-סגולית שלהן באוכלוסיית גיל זו מעכבים את האיבחון של ממ"ד בקשישים. ממ"ד בקשיש מופיע בעיקר בכרכשת המרוחקת (הן בדלקת הכרכשת והן במחלת קרוהן) ופגיעתן ממוקמת יותר.

בגל הראשון של המחלה המופיע בגיל המבוגר שיעור הסיבוכים גבוה יותר, אולם המחלה מתאפיינת בדרך-כלל במהלך קל יותר מאשר בצעירים ושיעור הסיבוכים בהמשך מועט. יעילותם של הטיפולים הרפואיים והניתוחים הסגוליים לריפוי המחלה בחולים מבוגרים היא רבה.

מחלות המעי הדלקתיות (ממ"ד), קרי מחלת קרוהן ודלקת מכייבת של הכרכשת (דמ"כ) דווחו לראשונה במבוגרים צעירים. בשנים האחרונות עולה שכיחותן של מחלות המעי הדלקתיות גם באוכלוסיית הקשישים. הופעת גל ראשון של המחלה נצפית גם בעשור השביעי או השמיני לחיים. לא ברור אם זוהי שכיחות-יתר אמיתית או תוצאה של ערנות ואיבחון נכון של המחלה. הופעה מאוחרת של ממ"ד מהווה בעיה חשובה מאוד עקב עלייה במספר הקשישים באוכלוסייה. התסמינים של ממ"ד יכולים להיות דומים לאלו של המחלות זיהומיות או איסכמיות של המעי, לדיברטיקוליטיס או לסרטן המעי – כל אלה מחלות ששכיחותן עולה והולכת עם הגיל ומכאן האתגר שבאיבחון נכון. הדיווחים הקליניים של ממ"ד בספרות הרפואית סותרים בגלל מקרים רבים של אבחנה שגויה (misdiagnosis) או במישלב עם מחלה אחרת (comorbidity).

דני רוזין (1), אורית פורטנוי (2), אנפיסה סטניבסקי (3), ברק בר-זכאי (1), רזית ינקו-ארזי (1), יוסף קוריאנסקי (1), משה שבתאי (1), עמרם אילון (1)

המח' לכירורגיה כללית והשתלות (1), המח' לדימות (2) והמח' לרפואה פנימית ו' (3), מרכז רפואי שיבא, תל השומר והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

ההסתייעות בלאפרוסקופיה כטיפול במחלות בחלל הבטן המצריכות התערבות דחופה, ובכלל זה חסימות מעיים, גדלה והולכת בהתמדה. אבן מרה החודרת למעי דרך נצור בין המרירה לתריסריון היא גורם שאינו שכיח לחסימת מעי. מצב זה מחייב ניתוח להוצאת האבן החוסמת מהמעי. לעתים במישלב עם כריתת המרירה. בעבר כבר דווח על הגישה לאפרוסקופית לטיפול בבעיה זו, וזו בוצעה לרוב במישלב עם חתך מוגבל בבטן לצורך הטיפול במעי. במאמר זה מדווח על פרשת חולה שעבר ניתוח זה בגישה לאפרוסקופית מלאה.

אורן שריג (1), יעקב אמיר (2), חנה תמרי (3), בנימין וולוביץ (2), משה נוסינוביץ (2)

(1) אוניברסיטת זמלוויס, בודפשט, (2) המח' לרפואת ילדים ג', (3) היח' להמטולוגיה, מרכז שניידר לרפואת ילדים, פתח תקווה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

עגבת מלידה היא מחלה זיהומית רב-מערכתית. ניתן לטפל במחלה באופן יעיל ופשוט במת פניצילין. בפרשת-החולה המובאת במאמר זה היו אלח-דם והפרעות קרישה והביטויים הראשוניים למחלה. על-פי הנתונים בספרות הרפואית זהו הדיווח הראשון על מחלה זו בילוד בגיל 6 שבועות.

במאמר זה נדונים תסמיני עגבת מלידה, תוך התמקדות בתסמינים ההמטולוגיים, באיבחון ובטיפול.

יהושע שמר^1,2, טל מורגנשטיין³, אריאל המרמן⁴, אסנת לוקסנבורג³, שגב שני^5,6

¹המרכז הישראלי להערכת טכנולוגיות בשירותי הבריאות,מכון גרטנר לאפידמיולוגיה וחקר מדיניות הבריאות, תל-השומר, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, ³משרד הבריאות, ⁴המח' לפארמקולוגיה, שירותי בריאות כללית, ⁵המח' למדיניות טכנולוגיות רפואיות, מכבי שירותי בריאות, ⁶המח' לניהול מערכות בריאות, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון

חוק ביטוח בריאות ממלכתי נחקק ב-1990 ונכנס לתוקף ב-1 בינואר 1995. מקור החוק בהמלצות ועדת החקירה הממלכתית, שהוקמה ב-1988 לבדיקת תיפקודה ויעילותה של מערכת הבריאות בישראל, בראשותה של השופטת שושנה נתניהו.

לפי עקרונות היסוד שבחוק:

א.    כל תושב בישראל זכאי לשירותי בריאות (סעיף 3 [א]).

ב.    המדינה אחראית, למימון סל שירותי הבריאות (סעיף 3 [ב]).

ג.     קופת-חולים אחראית כלפי מי שרשום בה למתן מלוא שירותי הבריאות שלהם הוא זכאי לפי חוק זה וסעיף 3 [ג]).

ד.    תושבי ישראל זכאים לשירותי רפואה המוגדרים כ'סבירים' תוך מיגבלות התקציב הקיימות: "שירותי הבריאות הכלולים בסל שירותי הבריאות יינתנו בישראל, לפי שיקול דעת רפואי, באיכות סבירה, בתוך זמן סביר ובמרחק סביר ממקום מגורי המבוטח, והכל במסגרת מקורות המימון העומדים לרשות קופות החולים" (סעיף 3 [ד]).

סל שירותי הבריאות: שירותי הבריאות הכלולים בתוספת השניה והשלישית לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, ובצו ביטוח בריאות ממלכתי ותרופות בסל שירותי הבריאות) התשנ"ה-1995, מהווים את סל השירותים הבסיסי (להלן: הסל). סל זה, לרבות רשימת התרופות שבו, נקבע בהתאם לסל השירותים שסיפקה קופת-חולים כללית במועד הקובע, דהיינו, ה-1 לינואר 1994 (סעיף 7 [א] לחוק).

התנאים לעידכון הסל מפורטים בסעיף 8 לחוק: "שר הבריאות בהסכמת שר האוצר ובאישור הממשלה רשאי, בצו, להוסיף על סל שירותי הבריאות המפורט בתוספת השניה והשלישית, ובאישור ועדת העבודה והרווחה של הכנסת לגרוע ממנו" (סעיף 8 [ב]). אך המחוקק הגביל וקבע כי: "לא ייווסף שירות לסל שירותי הבריאות, ללא תשלום או בתשלום הנמוך מעלותו, אלא אם כן נמצא לכך מקור מימון נוסף, או מקור שהתפנה עקב ביטול שירות או התייעלות" (סעיף 8 [ה]). על-אף התייעלותן של קופות-החולים במשך השנים, עדיין כולן נמצאות בגירעון. לפיכך, התייעלות זו לא הביאה להתפנות משאבים נוספים זמינים, אלא רק לצימצום גירעונות הקופה.

מכאן, שרק על-ידי הקצאת תקציב מיוחד לנושא ניתן היה להוסיף שירותים לסל שירותי הבריאות.

המטרות במאמר זה הן לסקור את התפתחות סל שירותי הבריאות בחמש השנים הראשונות לתחולתו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי ולדווח על המנגנון שפותח לשם עידכון הסל באופן מובנה ושיטתי.

איברהים מרעי, יאיר לוי

המח' לרפואה פנימית ב', מרכז רפואי שיבא, תל-השומר והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

שיהוק הוא התכווצות פתאומית של שרירי הנשימה, שלאחריה באה סגירה פתאומית של בית-הקול (glottis) – וזו גורמת ליצירת הקול האופייני. שיהוק הוא תסמין ללא תיפקוד פיסיולוגי ברור. לרוב הוא תסמין טב (benogh) שחולף ללא צורך בטיפול. שיהוקים ממושכים ובלתי-נשלטים יכולים להעיד על בעיה אורגנית, ומחייבים בירור מקיף שמתבסס על אנאנמנזה, בדיקה גופנית, בדיקות עזר ובדיקות דימות. הטיפול מכוון לבעיה האורגנית במידה וזו קיימת. הטיפול השיהוקים כרוניים ואידיופאתיים הוא אמפירי, והמישלב של Omeprazole, Cisapride ו-Baclofen הוא היעיל ביותר.

במאמר זה מדווח על פרשות חולים עם שיהוקים מתמשכים משנית להרעלת דיגוקסין, איסכמיה בדופן התחתון של שריר-הלב, מחלה עיכולית (deptic disease) ומחלת רפלוקס של הוושט. חולים אלו מייצגים מיגוון נרחב של מחלות העשויות לגרום לתופעת השיהוקים.