תוצאת חיפוש

נורית ניראל¹, אריה שירום², שורוק איסמעיל¹

¹ג'וינט - מכון ברוקדייל לגרונטולוגיה והתפתחות אדם וחברה; ²הפקולטה לניהול, אוניברסיטת תל-אביב

התפתחויות טכנולוגיות ברפואה המודרנית מאפשרות כיום לתת בקהילה שירותי איבחון וטיפול שבעבר ניתנו רק בבתי-החולים. עובדה זו, והתחרות בין קופות-החולים, שגברה מאז החלת חוק ביטוח בריאות ממלכתי, הביאו לפיתוח מואץ של הרפואה השניונית-יועצת בקהילה ובמירפאות-החוץ של בתי- החולים. כתוצאה מכך, רופאים יועצים רבים עובדים במספר מיסגרות אירגוניות על-פי צורות העסקה שונות.

במחקר הנוכחי נבחן היקף העבודה של רופאים יועצים במספר מסגרות ארגוניות ומאפייני ההעסקה בכל מסגרת (שעות עבודה לשבוע, המעמד בעבודה, הארגון המעסיק, צורת התגמול וחלוקת הזמן בין מסגרות התעסוקה השונות).

לבדיקת הנתונים הללו, נערך סקר דואר במחצית השנייה של שנת 2001 בקרב מדגם אקראי של 50% מהרופאים המומחים בשישה תחומי מומחיות המייצגים את מתן שירותי הרפואה השניונית-יועצת בישראל: עיניים, עור, אף-אוזן-גרון, גינקולוגיה, קרדיולוגיה וכירורגיה כללית, שמונה-מאות-תשעים (890) רופאים ענו לשאלון המחקר (שיעור היענות של 63%).

מתוצאות העבודה עולה, כי מרבית (84%) הרופאים היועצים עובדים בשתי מסגרות עבודה, ולמעלה מ-40% מהם דיווחו על עבודה בשלוש מסגרות או יותר. מרביתם המכריעה של הרופאים היועצים (98%) עובדים במסגרות הציבוריות כמקום עבודה עיקרי (%55 מהם בבתי-חולים). הדבר נכון גם לגבי העבודה השניה, אלא שבזו עולה מאוד שיעור הנותנים שירותי רפואה יועצת במסגרת הרפואה המקצועית בקהילה (67%). בעבודה השלישית עולה מאוד שיעורם של הרופאים העוסקים ברפואה פרטית (42%). המספר הממוצע של שעות העבודה לשבוע (כולל כוננויות) עמד על כ-48 במקום העבודה העיקרי וכ-63 שעות בכל העבודות. ללא חישוב שעות הכוננות, עומד ממוצע שעות העבודה על 52 שעות.

לסיכום, ממצאי המחקר מצדיקים בדיקה מעמיקה של ההצעה בדבר הצורך להפחית את מספר המסגרות שרופאים מומחים מועסקים בהן, על-מנת לשפר את איכות העבודה ואת תפקודם של הרופאים.

אבישי אליס, מיכאל לישנר

המח' לרפואה פנימית א', בית-חולים מאיר, כפר סבא והפקולטה לרפואה סאקלר אוניברסיטת תל-אביב

טיפול בגורמי-הסיכון לטרשת עורקים מביא לירידה בשיעור התחלואה והתמותה ממחלות לב וכלי-דם, אם כי חשיבותם היחסית של גורמי-הסיכון על-פי גיל, מין ורקע אתני אינה ברורה דיה. המטרה במחקר הייתה להגדיר תת-אוכלוסיות בישראל על-פי הרכב גורמי-הסיכון, ובאופן זה למקד ולטייב את מאמצי הטיפול והמניעה.

המחקר היה ניתוח תוצאות סקר אירועי אוטם שריר הלב בישראל בשנת 2000 (The Israeli National Prospective Survey on Acute Myocardial in 2000) כשנבדק הקשר בין גורמי-הסיכון הקלאסיים להתהוות טרשת עורקים לבין גיל ומין החולים.

מתוצאות המחקר עלה, כי 1,683 חולים הלוקים באוטם חד בשריר הלב אושפזו ב-26 בתי-חולים בישראל במהלך פברואר-מרס 2000 – 73% מהם גברים ו-27% נשים. ככל שהחולים היו צעירים יותר נמצאו בהם יותר גורמי-סיכון (P<0.0001) הנשים החולות היו מבוגרות יותר באופן משמעותי ועם פחות גורמי-סיכון מהגברים (12+73 לעומת 14+63 שנה, P<0.001; 1.10+2.02 לעומת 1.03+1.84, P<0.002' בהתאמה). בקרב 128 חולים (7.8%) לא נמצאו כלל גורמי-סיכון. יתר-שומנים בדם (היפרליפידמיה), עישון ואנאמנזה משפחתית של המחלה היו שכיחים יותר בחולים הצעירים, בעוד שיתר-לחץ-דם וסוכרת היו שכיחים יותר בקרב המבוגרים. אנאמנזה משפחתית ועישון היו שכיחים יותר באופן משמעותי בגברים, בעוד שסוכרת ויתר-לחץ-דם היו שכיחים יותר בנשים.

לסיכום, מתוצאות המחקר עולה, כי הפסקת עישון ואיזון יתר-שומנים-בדם בקרב חולים צעירים הם הצעדים החשובים ביותר למניעת טרשת העורקים. כן נמצא, כי יתר-לחץ-דם וסוכרת שכיחים יותר בנשים ובמבוגרים, והשפעתם על תהליך הטרשת איטית והדרגתית יותר. דרושים מחקרים נוספים כדי להבהיר את חשיבותם היחסית של כל אחד מגורמי-הסיכון ואיזונם.

נועה שרייבמן, סרג'יו מרצ'בסקי, מוטי רייס

המרכז לבריאות הנפש באר-יעקב

בני אדם הלוקים במחלות-נפש קשות וזקוקים לאישפוז, מהווים אוכלוסייה בסיכון גבוה להפרת זכויות האדם והאזרח שלהם. אחד הכלים להתמודד עם סכנה זאת הוא מוסד נציב קבילות החולה, הקיים על-פי חוק. במאמר זה מדווח על דגם ההפעלה של הנציב בבית-חולים באר-יעקב ועל תוצאות עבודתו במהלך ארבע שנים. בנוסף מדווח במאמר על היתרונות והחסרונות של עבודה על-פי דגם זה. המסקנה הכללית היא שהנציב, מעבר למילוי תפקיד מתחייב בחוק, מהווה חולייה חשובה בתקשורת בין צוות המטפלים לבין המטופלים, ומאפשר שיפור של דרכי התקשורת בין הצוות, החולים ובני-משפחותיהם של החולים.

חיים עינת, גואנג צ'ן, חוסייני מנג'י 

המעבדה לפסיכופתולוגיה מולקולתית, המכון הלאומי לבריאות הנפש, המכונים הלאומיים לבריאות, בתיסדה, מרילנד

במהלך העשור האחרון התמקדו החוקרים בחקר המחלה הדו-קוטבית (Bipolar disease) במעבירים שניוניים ותוך-תאיים, בהקדישם פחות תשומת לב לתיאוריות מוקדמות יותר הקשורות לאמינים ביוגניים. עדויות רבות שהצטברו מצביעות על מעורבות אפשרית של החלבון קינאזה C (PKC) ושל הנתיבים התוך-תאיים הקשורים בו בפתולוגיה של המחלה הדו-קוטבית.

הסקירה הנוכחית נועדה להציג את העדויות המצביעות על מעורבותו של PKC, בדרגת הפעילות או בפיזור של בטסיות הדם ובמוח, שהיו סגוליות לחולים במחלה דו-קוטבית בהשוואה לבריאים ובהשוואה לחולים במחלות נפש אחרות. טיפול ממושך בליתיום ובוולפרואט, התרופות המקובלות למחלה דו-קוטבית, גרם לירידה ברורה בפעילות PKC בתאים שמקורם באדם ובבעלי-חיים. טיפול במעכבי PKC בבעלי-חיים גרם לשינויים בהתנהגויות כמו-אפקטיביות, כולל ירידה בהשפעותיהם של חומרים מעוררים וירידה בהתנהגויות כמו-הדוניסטיות (שתי ההתנהגויות הללו מקובלות כדגמים להתנהגות דמוית-מאניה בבעלי-חיים). בניסוי המבוקר היחיד בחולי מאניה בבעלי-חיים). בניסוי המבוקר היחיד בחולי מאניה שדווח עליו בספרות הרפואית הודגמו תוצאות מעודדות, שכן טיפול בטמוקסיפן, המעכב PKC, גרם לירידה ברורה ומהירה יחסית בתיסמונת המאנית.

ממחקרים בכל הרמות האפשריות – החל מהמולקולה, המשך בתא ובאורגניזם החי ועד לחולה- מצטברות עדויות המצביעות על המעורבות של PKC ושל הנתיבים התוך-תאיים הקשורים בו במחלה דו-קוטבית. בהתאם, חלבון זה נראה כמועמד מבטיח במאמצים לפיתוח תרופות חדשות וממוקדות יותר לטיפול בלוקים במחלה דו-קוטבית.

יצחק (צחי) בן ציון, אשר שיבר

המירפאה לטיפול מיני, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה לנגב, באר-שבע

הפרעות בתיפקוד המיני של האישה (להלן הת"מ – Female Sexual Dysfunction– FSD), שכיחות מכפי שנהוג היה לסבור, בסקירתם של אברבנל ו-רבינרסון, המתפרסמת בגיליון הנוכחי של 'הרפואה', מדווח באופן תמציתי על מיגוון ההפרעות בתיפקוד המיני של האישה, ועל הגישה לבירור ההפרעה ולטיפול בה. ההערכה היא כי כל אישה שלישית לוקה בתיפקודה המיני. אך למרות נתון זה, המחקר על מעגל התגובה המינית של האישה, הפיזיולוגיה של מיניות האישה, הליקויים בתיפקוד המיני של האישה והטיפול האפשרי בליקויים הללו, עדיין לקוי ומתקדם הרבה פחות מהמחקר על הפרעות בתיפקוד המיני של הגבר והטיפול בהפרעות הללו.

בן עמי סלע

המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, החוג לביוכימיה קלינית, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

בדומה למחלות נפש רבות, המנגנון המולקולתי-ביוכימי העומד בבסיסה של המחלה הדו-קוטבית (Bipolar Disease) רחוק מלהיות מובן, נראה כי למחלה מרכזית זו בתחום בריאות הנפש, הפוגעת ב-1.5% לערך מכלל האוכלוסייה, יש בסיס תורשתי, כפי שעולה בסקרים שנכללו בהם תאומים ומשפחות עם חולים במחלה זו. אך בעוד ששיעור התחלואה בקרב תאומים זהים הוא גבוה יחסית – 61%-75% - הרי ששכיחות המחלה בקרב בני-משפחה מדרגה ראשונה אינה עולה על 1.5%-15%. נתונים אלו מחזקים את ההנחה, שמחלה הדו-קוטבית אינה נגרמת מפגיעה בגן עיקרי יחיד, אלא קשורה בתורשה המושפעת ממספר גורמים. כן נמצא, כי שיעור האמהות הלוקות במחלה הדו-קוטבית שלהן ילדים הלוקים באותה מחלה גבוה יותר משיעור האבות הלוקים במחלה, וכי שיעור הנשים הלוקות במחלה במשפחה כזו הוא גבוה יותר. תורשה בלתי מנדליאנית זו, שהרקע שלה יותר נקבי מאשר זכרי, הביאו את McMahon וחב' להעלות את ההשערה כי הורשת המחלה היא מיטוכונדרית.

אורית שטיין-רייזנר, אולגה פרייסמן, סוזנה אלפיסי, יובל מלמד, אבי בלייך

מרכז רפואי לבריאות הנפש לב-השרון

סכיזופרניה היא מחלה כרונית המתאפיינת בתסמינים פסיכוטיים ושליליים, כגון צימצום אפקטיבי וחברתי, ונסיגה קוגנטיבית. הטיפול בתרופות נוגדות-פסיכוזה מפחית את הסיכון להתפרצויות נישנות ולאישפוזים. בקרב החולים שכיחה היענות נמוכה לטיפול. לתרופות ארוכות-טווח יתרונות בולטים, כייצוב רמת התרופה ושיפור ההיענות לה. נמצא, כי התרופות נוגדות-הפסיכוזה מדור שני יעילות יותר מתרופות מדור ראשון, בעיקר כנגד תסמיני המחלה השליליים. תרופות אלה גורמות לשיעור נמוך יותר של השפעות-לוואי חוץ-פירמידיות, והיענות החולים אליהן בעקבות זאת גבוהה יותר. עד לאחרונה ניתנו כטיפול תרופות נוגדות-פסיכוזה ארוכות-טווח מדור ראשון בלבד, אולם לאחרונה משווקת בישראל תרופה ארוכת-טווח מדור שני הניתנת בזריקות אחת לשבועיים. במאמר זה מובא סיכום התנסותנו עם חולה סכיזופרניה רדיפתית ראשון שטופל בתרופה זו. החולה טופל בעבר במספר תרופות מדור ראשון שגרמו להשפעות-לוואי חוץ-פירמידיות קשות, והיענותו לטיפול הייתה נמוכה. תחת טיפול ב-Risperidone הושגה הטבה ניכרת במצבו, אולם היענותו לטיפול נותרה נמוכה. תחת טיפול ב-Risperdal Consta במינון של 25 מ"ג בזריקה אחת לשבועיים, הושגה הטבה ניכרת בתסמיני המחלה החיוביים והשליליים, וכן בהיענות לטיפול. נתונים אלה מפיחים תקווה לגבי מטופלים רבים נוספים אשר יוכלו ליהנות מיתרונותיה הבולטים של תרופה מדור שני, בשילוב עם יתרונותיו של טיפול ארוך-טווח.

ערן תמיר¹, יצחק זיו נר¹, יצחק דיין², דב תמיר³

¹המח' לשיקום אורתופדי, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, ²דאטאסנס, ייעוץ סטטיסטי בע"מ, תל-אביב, ³המח' לחינוך וקידום בריאות, משרד הבריאות

נערך סקר על ידע ועמדות של 528 צעירים בני 13-18 שנה המתאמנים במכוני כושר במידגם של מכונים בישראל.

מכוני הכושר נבחרו בדגימת אשכולות. ארבעים וחמישה אחוזים מהנכללים בסקר סברו שנטילת סטרואידים משפרת את הכושר הגופני. ארבעים ואחד אחוזים סברו שנטילת סטרואידים נפוצה בקרב ספורטאים מפורסמים, ו-10% סברו שנטילת סטרואידים נפוצה בקרב צעירים המתאמנים במכון כושר. שיבעה אחוזים הצהירו כי ישקלו ליטול סטרואידים, ובקרב השוקלים ליטול סטרואידים נמוכה באופן מובהק הנטייה לקשור בין נטילת התרופה לבין השפעות-הלוואי.

יש מקום למעורבות הרופא בחינוך לבריאות, להקטנת הנזקים ולביצוע מעקב אחר צעירים המתאמנים במכון כושר.

כמו כן יש מקום לתכנן פעולות חינוך לבריאות בבתי-הספר, במכוני כושר ובקהילה כדי לשנות את הידע והעמדות של הנוער בישראל לגבי נטילת סטרואידים להעלאת הכושר הגופני ומסת השריר.

אפרים סיגלר^1,2, דורון צרפתי^3,1, אדוארד שכטר^1,4, עמירם ברעם^1,5, רמי מושונוב^1,6, יעקב בורנשטיין<sup>1,3,7

1</sup>החברה הישראלית לקולפוסקופיה ופתולוגיה של צוואר-הרחם, היחידות לקולפוסקופיה, ²מרכז רפואי רמב"ם חיפה, ³בית-חולים לגליל המערבי, נהריה, ⁴מכבי שירותי בריאות, תל-אביב, ⁵בית חולים ליס, ⁶בית חולים אסותא, ⁷והפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה.

ניתוח כריתת לולאה (נכ"ל) של אזור ההשתנות (Transformation zone) מצוואר הרחם מקובל היום כשיטת הבחירה לטיפול במצבי ממאירות תוך-אפיתלית (מת"א). הקלות שבה ניתן ללמוד את השיטה ועלותו הנמוכה של הציוד, הביאו לכך שרופאי נשים מבצעים את הניתוח במירפאה. עם זאת, נוצר מצב שבו רופאי נשים שלא עברו הכשרה מספקת החלו לבצע ניתוח זה באופן עצמאי.

המטרה במאמר הנוכחי היא לתת תמונת מצב של ביצוע נכ"ל בישראל, על-מנת לבדוק את ההוריות לביצוע הפעולה הן אכן אלו המקובלות בספרות הרפואית העדכנית, והאם שיעור הסיבוכים דומה. למדווח במדינות המערב. מימצאי מחקר זה מהווים בסיס לדיון אם אומנם נדרש רישוי לביצוע נכ"ל.

שאלון שנבנה במיוחד לצורך המחקר נשלח לרופאים למחלות נשים, למנהלי מחלקות נשים ומרכזי בריאות האישה, ולמנהלי בתי-חולים ציבוריים ופרטיים. ההתייחסות בשאלון הייתה לשנת 2001, ונכללו בו שאלות על איבחונים טרום-ניתוחיים, גילאי הנשים המנותחות, מימצאי הדגימה שניטלה בניתוח, סיבוכים, תכיפות המעקב, אופן המעקב ועוד. כל רופא שביצע באותה שנה נכ"ל התבקש לענות על השאלות בנפרד עבור כל מירפאה שבה ניתח.

השאלונים שמולאו כללו מידע על 625 נכ"ל שבוצעו בשמונה מירפאות ציבוריות לקולפוסקופיה ובשלוש מירפאות פרטיות. גילאי הנשים נעו בין 18-70 שנה. ארבעים-ותישעה אחוזים מכלל המטופלות היו בנות 18-34 שנה. מרבית הנשים (416) נותחו עקב מת"א בדרגת חומרה 2 או 3. מאה-עשרים-ושמונה נשים עם מת"א בדרגת חומרה 1 עברו את הניתוח. במחצית מהן אוששה האבחנה על-פי דגימה שניטלה במהלך הניתוח וב-43 מהן נמצא אפיתל תקין, אך ב-20 נשים

(15.6%) אובחנה מת"א בדרגה גבוהה יותר (2-3) ובחולה אחת נמצא סרטן חודרני. הסיבוך השכיח ביותר של הניתוח הן מייד אחרי הפעולה והן לאחר משפר ימים היה דימום מוגבר. מעורבות שולי השאת Tumor)) נמצאה בחמישית לערך מהחולות.

לסיכום, הנוהג הקיים בסל השירותים של קופת-החולים בישראל לבצע סריקה במשטחי פאפ רק בגילאי 35-54 שנה, אחת לשלוש שנים, נמצא לוקה בחסר, לנוכח המימצא בעבודה הנוכחית, שכמחצית מהנשים שעברו נכ"ל היו בנות פחות מ- 35 שנה. לפיכך מומלץ להתחיל את הסריקה כבר מגיל 18 שנה. בדומה למדינות רבות אחרות בעולם המערבי, ההוריה העיקרית בישראל לכריתת לולאה הייתה מת"א בדרגת 2-3. אך ביצוע נכ"ל בהוריות בלתי מקובלות ובהרדמה כללית בחלק מהמרכזים, מצדיק להחיל תהליך רישוי לביצוע הפעולה. למרכזים השונים בישראל יש גישות שונות לחלוטין בכל הנוגע למשך הזמן שעל האישה להישאר במעקב. מומלץ להמשיך במעקב אחר נשים עם מעורבות שולי השאת במת"א במירפאה לקולפוסקופיה למשך שמונה שנים לפחות.

מרינה אנוק, ולרי אלוש, עודד קמחי

המכון לרימטולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל-אביב

הכנס המדעי של האיגוד הישראלי לרימטולוגיה הצטיין השנה בהשתתפות ערה ובמיגוון רב של עבודות מדעיות, בסיסיות וקליניות ברמה גבוהה. מגמה זו מסתמנת ונמשכת מספר שנים, מגמה חשובה ומשמחת נוספת בכנס זה הייתה ריבוי מחקרים שהם פרי שיתוף-פעולה של מספר מרכזים רפואיים ומחקריים – הן בישראל והן בחו"ל.

דורון זגר (1), חנוך הוד (2)

(1) המערך לקרדיולוגיה, מרכז רפואי סורוקה והפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, (2)מכון הלב, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

בשנת 2000 פורסמה הגדרה חדשה לאוטם שריר הלב. במאמר מערכת זה נסקרות ההשלכות הקליניות, האפידמיולוגיות והחברתיות העיקריות של הגדרה חדשה זו.

שירה פרז¹, פיליפ השקס², יוסף עוזיאל³

¹המח' לרפואת ילדים והשירות לרימטולוגיה ילדים, בית חולים מאיר, מרכז רפואי ספיר, כפר סבא, ²בית חולים קליבלנד ארה"ב

הכנסים המדעיים השנתיים של האיגוד הישראלי לרימטולוגיה מהווים במה להצגת עבודת המחקר בתחום הרימטולוגיה המדעית והקלינית המבוצעת בישראל.

המטרות במחקר הנוכחי היו לבחון את השפעתו. ואיכותו התקצירים שהוצגו בכנסים אלו על-פי שיעור פירסום התקצירים שהוצגו בכנסים כמאמרים בכתבי-עת העוברים סקירת עמיתים (Peer-reviewed) וכן את הגורמים המשפיעים על פירסום התקצירים.

למטרה זו נבדקו 79 תקצירים שהוגשו לכנסים המדעיים לרימטולוגיה בין השנים 1998-2000. כן נערכה סריקה ב-MEDLINE של כל התקצירים יצרנו קשר טלפוני עם מחברי התקצירים אשר לא אוזכרו בסריקת הפירסומים, במטרה לברר האם פורסם המאמר המלא ומה הם הגורמים שהשפיעו על הגשתו לפירסום. מדווח במאמר על שיעור הפירסומים, ונבחנה ההשפעה האפשרית של גורמים שונים על הפירסום.

במחקר עלה, כי עד ספטמבר 2002 פורסמו 63 תקצירים (80%) בכתבי-עת העוברים סקירת עמיתים, ביניהם נכללו גם תקצירים שנמצאו עד לאותו תאריך בשלבי עריכה לפירסום לאחר שהתקבלו (In press). רוב התקצירים פורסמו בכתבי-עת לרימטולוגיה (61%). שישים-וחמישה אחוזים מהמחקרים מקורם היה בבתי-חולים שלישוניים ו-19% היו רב-מרכזיים. המחלות השכיחות ביותר שנחקרו היו תיסמונת הנוגדנים לפוספוליפידים (20%), זאבת אדמנתית מערכתית (19%) ודלקת מיפרקים שיגרונתית (18%). רוב המחקרים שבוצעו היו בנושא פתוגנזה (35%) או הסתמנות הקלינית (33%). שלושים-וארבעה אחוזים סווגו כמחקר מדעי בסיסי. בחמישים-ושיבעה אחוזים מהמחקרים דווח על תוצאות חיוביות (קרי, איששו את ההשערה בבסיס המחקר) וב- 9% על תוצאות שליליות (קרי, סתרו את ההשערה בבסיס המחקר) וב-9% על תוצאות שליליות (קרי, סתרו את ההשערה בבסיס המחקר). אף אחד מהגורמים שנבדקו לא נמצא קשור לפירסום התקצירים או לאי-פירסומם.

הסיבות העיקריות שהובאו על-ידי המחברים לאי-פירסום התקציר היו מחסור בזמן להשלמת הכתיבה של מאמר מלא או רצונם להרחיב את היקף המחקר. אחד-עשר מחברים ציינו כי יש עדיין בכוונתם להגיש מאמר לפירסום בעתיד.

לסיכום, על-פי אומדן שיעור הפירסום בכתבי-עת העוברים סקירת עמיתים, נמצא שיעור גבוה של פירסום תקצירים מהכנסים המדעיים השנתיים של האיגוד הישראלי לרימטולוגיה במיסגרת מאמרים. כמו-כן, הפירסומים היו איכותיים ובעלי חשיבות מדעית.

עוז צור¹, אלי כרמלי², מרדכי הימלפרב³, יצהל ברנר⁴

¹המרכז הישראלי לטיפול בסחרחורת ובחוסר שיווי-משקל, רעננה ותל-אביב, ²החוג לפיזיותרפיה, בית הספר למקצועות הבריאות סטייר, אוניברסיטת תל-אביב, ³המח' לאא"ג, מרכז רפואי סוראסקי, ת"א, ⁴המח' לגריאטריה, בית חולים מאיר, כפר-סבא

שינויים אנטומיים ופיזיולוגיים עוברים על המערכת הווסטיבולרית עם התקדמות הגיל, ועיקרם הפחתה במספר תאי השערה באוזן הפנימית וירידיה בעוצמת ה-Vestibulo-Ocular Reflex – VOR. שינויים אלו עלולים לגרום לליקוי וסטיבולרי המתבטא בהפרעות בשיווי-המשקל ובסחרחורות -גורמי-סיכון עיקריים לנפילות ולשברים בקשישים.

הקשר בין ירידה בתיפקוד המערכת הווסטיבולרית לנפילות בקרב קשישים תועד בעבודות מועטות בלבד. תוצאות מחקרים מעידות על כך שבאמצעות תוכניות התערבות ושיקום ווסטיבולרי ניתן לשפר חוסר שיווי משקל  ובכך להקטין את שכיחות הנפילות.

המטרות במאמר הנוכחי היו לבדוק את הקשר בין תיפקוד המערכת הווסטיבולרית בקרב קשישים לבין שברים בצוואר עצם-הירך בעקבות נפילה, וכן אילו ממשתני הרקע הדמוגרפיים והבריאותיים עשויים להוסיף מידע שיסייע לנבא הופעה של שבר.

נכללו באוכלוסיית המחקר 169 קשישים מעל גיל 65 שנה. שמונים וארבעה מתוכם היו מאושפזים במחלקת שיקום גריאטרי בבית-חולים מאיר בכפר-סבא עקב ניתוח של שבר בצוואר עצם-הירך כתוצאה מנפילה, ו-85 האחרים התגוררו בבתי-אבות כשהם עצמאיים בתיפקודם וללא אנאמנזה של שבר בצוואר עצם-הירך הערכת התיפקוד הווסטיבולרי מבוצעת באמצעות ארבעה תבחינים קליניים המותאמים לבדיקת חולים המתלוננים על חוסר שיווי משקל וסחרחורת. שלושה מהתבחינים ממוקדים לאיבחון  הרפלקס הווסטיבולרי-ראייתי (Vestibulo-Ocular Reflex – VOR) (להלן רו"ר), והרביעי – לאיתור (Benign Positional Periodic Vertigo) BPPV.

בשניים מתוך שלושת התבחינים לאיבחון רו"ר נמצא הבדל משמעותי (P<0.05) בין הקבוצות (עם וללא שבר) לגבי הרו"ר, גיל, מחלות אנדוקריניות ותרופות לטיפול בסוכרת, אולם לא נמצא הבדל משמעותי בין שתי הקבוצות לגבי איבחון של  BPPV, שאר מחלות או תרופות שנטלו.

לסיכום, באמצעות התבחינים הקליניים ניתן לאתר קשישים הנמצאים בסיכון גבוה לנפילה. אבחון מוקדם של ליקוי ווסטיבולרי בקרב קשישים יכול להוות גורם מניעה ראשוני של נפילות.

גיל סיגל

הפקולטה למשפטים והפקולטה ללימודי בריאות ורווחה, אוניברסיטת חיפה

בניסיון לאתר את עקרונות הביו-אתיקה המערבית המודרנית, הציעו Beauchamp & childress את ה"עקרונות של ג'ורג'טאון": עשיית הטוב (beneficence) הימנעות מעשיית הרע ומגרימת נזק (non-maleficence), אוטונומיה, וצדק (justice). עקרונות אלו נדונו בהרחבה בארה"ב ובאנגליה, ואומצו על ידן כעקרונות המובילים בחינוך האתי ברפואה. בשנים האחרונות עקרונות אלו אף הוצעו כבסיס למסגרת ביו-אתית גלובלית במסגרות בינלאומיות שונות. עם התגבשותה של אירופה כיחידה פוליטית-חברתית, עולים ונשמעים קולות ביבשת זו הקוראים לבחינה ביקורתית של עקרונות אלו, תוך קביעה כי הם מעולם לא היוו את הקוד האתי ה"אמיתי" של האירופאים. מאמר זה משרטט את גבולות העימות בין התפיסה הצפון אמריקנית לזו האירופאית ומתמקד במקומה של ישראל בשיח הזה, תוך הדגמת השווה והשונה בין התפיסות האתיות באירופה מחד גיסא לבין אלו המקובלות בארה"ב מאידך גיסא. החקיקה בישראל מדגימה היטב את הייחודיות הישראלית, תוך שהיא מציבה דרישות חוקיות שאינן חופפות באופן שלם את העקרונות הנ"ל. המסקנה המתבקשת היא כי בשנים הקרובות יש לאפשר רב שיח אתי, תוך התאמתו למציאות הייחודית בישראל כחברה רב דתית, רב לאומית ורב תרבותית. העשרת תוכנית הלימודים בתחום הביו-אתי מוצעת לבתי הספר לרפואה ובתוכניות ההתמחות, בכדי לחשוף את הרופאים לתכנים ביו-אתיים נוספים, ולסייע להם במילוי חובותיהם החוקיות במלואן.

ש' פנחס

מרכז רפואי הדסה, בית חולים הדסה הר הצופים

מערכות בריאות הן מן המערכות המורכבות ביותר העומדות לשירותו של האדם. רפורמות נישנות ותפיסה כוללת של כישלון משקפים תחושה של אי-שביעות רצון תמידית. ייתכן שהתחושה הקודרת מקורה במרכיבים הבסיסיים ביותר של מערכות אלו לרבות המילים ואופני הניסוח שבאמצעותם מוגדרים העקרונות ודרכי הפעולה, בהיגיון פנימי שלהם ובמישטר החברתי המסויים שבמסגרתו הן (המערכות) מתקיימות. מבדיקה מעמיקה של המרכיבים הבסיסיים, עולה ספק ביחס לאפשרות, הצלחתן של מערכות כה מסובכות ומורכבות, כפי שהן מוכרות כיום במערב.

אחד ממאפייניו העקרוניים של מישטר דמוקרטי הוא שיטת קבלת ההחלטות הרוב. אולם, כבר במאה ה-19 התברר ש"עיקרון הרוב" בכוחו ליצור ולשמר סדר חד-פעמי, אך אינו מאפשר הגדרה קבועה ועקיבה של העדפה.

המרקיז מקונדורצט [1] הדגים זאת בבירור, במאמר משנת 1785, בשם: “Essay sur laplication de lanalyse a la probabilite des decisions rendues a la plurite des voix “, לפיו הצבעות הרוב עשויות להוביל לבידוד ולמצב של חוסר ביטחון במסגרות חברתיות. על סמך תגליותיו ניתן לעמוד על הסכנה, שכללי החקיקה עלולים להיות מנוצלים דווקא לבחירת הצעה שהיא נוגדת את דעת הרוב או להוביל למבוי סתום, לחוסר פעולה וכנובעות מכך להשלכות חברתיות מזיקות. בהמשך לתיאוריה זו של המרקיז הידועה כ"פרדוקס של קונדורצט", ובהתבסס עליה, פורסמו במאות ה-19 וה-20, עבודות רבות על הקושי לטפל בהעדפות אישיות בהיבט של סדר חברתי. הליך סבוך שהוא, בין השאר, גיבוש הפרטים (אגרגציה) למסגרת של הסכמה חברתית מוגדרת.

במהלך המאה העשרים התברר שיש סוגיות שאי-אפשר למצוא להן פיתרון אפילו בגישה הגיונית נכונה. שתי עבודות חשובות שמחבריהן עוסקים בקושי זה הן: מאמרו של קורט גודל משנת 1931, בשם : "Ueber formal unentscheidbare saetze der principa mathematica und verwandter systeme " שהוא בבחינת פריצת דרך, ומאמרו של קנת ארו זוכה פרס נובל, בשם "תאורמת אי-האפשרויות" (בחירה חברתית וערכים אינדיבידואליים, 1951). לשיטתו של גודל קיים פער גדול בין מה שנתפס כאמת לבין מה שניתן להוכחה. ועל פי התיאוריה המיוחסת לארו המעבר מהעדפות אישיות לסדר חברתי הוא בלתי אפשרי אלא במישטר של דיקטטורה. שתי התיאוריות מבוססות על מימצאים, ואפשר בעזרתן להסביר באופן כללי את המחלוקות הבלתי פתורות בדבר המבנה הרצוי או המיטבי של מערכות בריאות. ובעזרת ה"תאורמה של אי-אפשרויות" של ארו, גם באופן סגולי.

אי-אפשר להגדיר ערכי יסוד מסוימים בניסוח לוגי, או ליצור מערכת מורכבת שלמה ומקיפה של העדפות המושתתת על בסיס הגיוני מוגדר, ללא מערכת חישוב משוכללת, כך לשיטתו של סטיבן וולפרם ב"מדע חדש": מערכות מורכבות אינן נוחות להפשטה לגורמיהן, ואין דרך לחזות את המשך התפתחותן אפילו על בסיס חוקי יסוד פשוטים, ללא מערכת חישוב מורכבת. אלו הם המעכבים את בנייתן של מערכות בריאות מספקות, גורמים לקשיים במבנה האירגוני שלהן ולשיבושים בתיפעולן.