תוצאת חיפוש

גדי לובין¹, טלי וישנה², משה קוטלר^2,3

¹ענף בריאות הנפש, צה"ל, ²המרכז הרפואי באר-יעקב, נס-ציונה, ³הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

התאבדות היא מעשה טרגי, קיצוני וחריג, המעורר רגשות עזים. רופאים, פסיכולוגים, סוציולוגים, משפטנים, אנשי רוח ואחרים עוסקים בניסיון להתחקות אחר הגורמים לאובדנות, מתוך אמונה כי מציאתם תעזור להשפיע על שיעורה.

מיכלול ההקשרים הסיבתיים לאירוע אובדנות הוא מורכב ומגוון. לעמדה הערכית בסוגיית האובדנות בחברה שאליה משתייך האדם השפעה על עמדתו כלפי המימוש של מעשה אובדני. קשת העמדות בחברות שונות נעה בין גישה אוהדת הרואה בדבר מעשה נאצל, שבה שיעור האובדנות גבוה, לבין גישה הרואה באובדנות אירוע הראוי לביקורת קיצונית ואף לענישה. בחברה זו שיעור ההתאבדויות נמוך יותר. ההתייחסות החברתית להתאבדות קשורה, מטבע הדברים, גם לשאלת הכתובת האחראית לאירוע, בהיבט המוסרי, הציבורי והחוקי. האם עיקר האחריות מוטלת על החלל עצמו, או שזו מונחת על כתפי החברה ושליחיה (המטפלים), אשר הראו לכאורה אטימות לאיתותי אזהרה ונכשלו במניעה.

מועלית בסקירה זו הצעה להתייחסות מקצועית, תרבותית, ציבורית, חוקית ופסיקתית המשמרת את ממד האחריות האישית של אדם על מלוא הכרעותיו האישיות, ובכלל זה ההכרעה הקשה הבוחרת בחידלון, אשר נמנעת משיפוט ערכי ומביקורת על החלל. גישה כזו עשויה לצמצם שיעורי התאבדויות גבוהים יותר שלהם תורמת עמדה נייטרלית המסירה ממד אחריות אישית מהחלל.

בחלקו השני של המאמר ובהקשר ישיר אליו, אנו מתרכזים במעמד החוקי של המעשה האובדני, כפי שבא לידי ביטוי בחוק לטיפול בחולי נפש. זאת מתוך הנחה שרוח החוק והפסיקה המבטאים מטבעם את עמדת החברה, עשויים גם להשפיע על מגמות ותהליכים בתוכה. לפיכך, שינוי או תיקון החוק עשוי להיות בעל סיכוי להשפיע על הגישה כלפיה ועל היקף התופעה בטווח הארוך.

שחר לב-ארי, אבי הסנר, חגי אמיר, טוביה סקוט, אמנון מוסק, אודי מילר, יאיר מימון

מרכז רפואי סוראסקי, משויך לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

שילוב של רפואה מערבית עם רפואה משלימה (רפואה משולבת) התפתח בארה"ב ובעולם באופן משמעותי בשנים האחרונות. אולם הביסוס המדעי ליעילות הטיפולים המשולבים (Evidence based medicine) עדיין חסר. עד לאחרונה המחקר שעסק בשילוב הרפואה המשלימה בטיפול במחלת מיפרקים ניוונית היה מוגבל בהיקפו ובתקפותו המדעית. לאחרונה התפרסמו שלושה מחקרים קליניים מבוקרים, מהם שניים מחקרי שלב III (Phase III) גדולים המהווים ציון דרך בחקר יעילות הרפואה המשולבת. במחקרים הודגם, כי טיפול בדיקור סיני מהווה טיפול משלים יעיל לטיפול המקובל במחלת מיפרקים ניוונית (Degenerative joint disease) של הברך, ושיפר הן את תיפקוד המטופלים והן את רמת הכאב. מחקרים אלו תומכים בתוצאות מחקרים קליניים מבוקרים Phase II קודמים, שהראו כי הדיקור הסיני יעיל כטיפול משלים לטיפול במחלת מיפרקים ניוונית של הברך. במאמר הנוכחי נסקרים המחקרים הקליניים המבוקרים שנערכו לגבי היעילות והבטיחות של דיקור סיני כטיפול משלים במחלת מיפרקים ניוונית.

טל זן-בר¹, אמיר טנאי^3,2

¹הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון, ²מרכז רפואי ע"ש אדית וולפסון, חולון, היח' לאימונולוגיה קלינית אלרגיה ורימטולוגיה, ³הפקולטנ לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

אוסטאוארתריטיס, דלקת מיפרק העצם (osteoarthritis) או מחלת מיפרקים ניוונית (ממ"נ)1, מוגדרת על ידי הקולג' האמריקאי לרימטולוגיה כמכלול מגוון של הפרעות המחמיר לסימנים ותסמינים במיפרקים, הקשורים לאחידות הסחוס ולשינויים גרמיים נלווים. פגיעת ממ"נ אופיינית ביותר במיפרקי הידיים, עמוד השידרה, הברכיים והאגן. מעורבות ממ"נ היא הסיבה העיקרית למוגבלות כרונית וכאב בגיל המבוגר. שכיחות המחלה גוברת, בעיקר בשל אריכות החיים, ועומדת כיום על כ- 60% בגברים ו- 70% בנשים.

___________________

1ממ"נ- מחלת מיפרקים ניוונית

דני ירדני¹, באסם קעואר¹, אשר פרסמן¹, מאגד זבידאת¹, עידית לביא², סטיב גולדיי³, לאונרדו סיפלוביץ¹

¹המח' לכירורגיית ילדים, מרכז רפואי העמק, עפולה, ²המח' לרפואה קהילתית ואפידמיולוגיה, מרכז רפואי כרמל, חיפה, ³בית-חולים לילדים על-שם מוט, אוניברסיטת מישיגן, אן-ארבור, ארה"ב

למרות שבעבודות רבות כבר נמצא שכריתת תוספתן לאפרוסקופית (כת"ל)1 מאפשרת איבחון טוב יותר, מכאיבה פחות ומקצרת את משך האישפוז בהשוואה לכריתת תוספתן פתוחה (כת"פ)2, קיימות עדיין שאלות לגבי יתרונות השיטה הלאפרוסקופית והיא עדיין לא מאוד מקובלת בילדים, בייחוד בבתי-חולים היקפיים. המטרה בעבודה הנוכחית היא לבחון את התוצאות הראשוניות שלנו בכת"ל בילדים.

התוצאות של כת"ל ופתוחה נבדקו רטרוספקטיבית. נסקרו התיקים הרפואיים של כל הילדים בגילאי 0-14 שנה שנותחו בשל דלקת תוספתן. משך הניתוח, הטיפול באנטיביוטיקה ובמשככי-כאב, משך האישפוז ושיעור הסיבוכים, נבדקו והושוו בין הילדים שעברו כת"ל לאלו שעברו כריתה פתוחה.

שבעים-ואחד (71) ילדים שאובחנו כלוקים בדלקת תוספתן נותחו במרכז הרפואי העמק מיולי 2002 עד אוקטובר 2003. חמישים-ושניים ילדים עברו כת"פ ו- 19 עברו כת"ל. לא נמצאו הבדלים בגיל הילדים, במינם, במוצאם ובשלב הדלקתי של התוספתן בין הקבוצות. משך הניתוח של כת"ל היה ארוך יותר משל כת"פ (68 לעומת 37 דקות), אורך האישפוז היה קצר יותר בילדים שעברו כת"ל (2.8 לעומת 4.3 ימים), שיעור הסיבוכים היה דומה בשתי הקבוצות והעלות הכללית של הטיפול בילדים שעברו כת"ל הייתה קטנה יותר מאלו שעברו כת"פ (5,756.95 לעומת 6,055 ש"ח)

לסיכום, כת"ל בטוחה כמו כת"פ, ולמרות שמשך הניתוח ארוך יותר, ההחלמה מהירה וקלה יותר. לנוכח התוצאות שלנו, התואמות למימצאים שכבר פורסמו, ניתן לדעתנו להמליץ על כת"ל בילדים המאובחנים כלוקים בדלקת תוספתן חדה.

 ________________________________

1 כת"ל – כריתת תוספתן לאפרוסקופית.

2 כת"פ – כריתת תוספתן פתוחה

מירב רובינוב-חשין ואלן רובינוב

האגף לרפואה פנימית, הפקולטה לרפואה האוניברסיטה העברית, הדסה עין כרם, ירושלים

זוג חירשים בשנות ה-30 לחייהם, ללא ילדים, ביקשו להביא ילד לעולם. האיש נולד עם שמיעה תקינה, אך בגיל חמש החלה החמרה בשמיעתו עד שהפך חירש. הוריו עשו כל שביכולתם כדי שיוכל, למרות חירשותו, להשתלב בחברה: לימדוהו קריאת שפתיים, עבר ריפוי בדיבור, רכשו בעבורו מכשירי שמיעה מתקדמים ביותר ועוד. הוא מעולם לא למד שפת סימנים ולא נחשף לעולם החירשים. האישה נולדה חירשת, גדלה בתרבות של חירשים, דיברה בשפת הסימנים ולא ניסתה ללמוד קריאת שפתיים. כשהזוג הכיר, נחשף האיש לראשונה לעולם החירשים. מסיבות מוסריות, הזוג לא היה מוכן לבצע איבחון טרום לידה והפלה במקרה הצורך. עובדתית, מרבית ילדי החירשים שומעים. מאחר שמרבית המוטציות הגורמות לחירשות הן רצסיביות. דרושים שני עותקים של הגן הפגוע כדי להוליד ילד חירש. הזוג פנה למרכז גנטי המטפל בהפריה חוץ גופית (IVF) כדי לבצע PGD (Pre-implantation Genetic Diagnosis), כיוון שהיו מעוניינים בילד חירש. שיטת ה- PGD מאפשרת לזהות מחלות מונוגנטיות ולהפריד בין ביציות מופרות נגועות ולא נגועות במחלה טרם השרשתן לרחם. במקרה זה, הזוג ביקש כי רק עוברים שנושאים את הגן לחירשות יושרשו לרחם וכי שאר העוברים יושמדו.

נטע פרנס¹, שלמה וינטרוב², משה יניב², איתן שגב²

¹המח' לאורתופדיה ב', ²המח' לאורתופדיה ילדים, מרכז רפואי סוראסקי, תל-אביב והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

כף רגל קלובה אידיופתית היא מום מלידה בשלד שכיח ביותר, המתאפיין בעיוות תלת-ממדי של מבנה כף הרגל. הטיפול בכף רגל קלובה אידיופתית הוא נושא שנוי במחלוקת, המהווה אתגר טיפולי בתחום אורתופדיה ילדים. בעבר נחשב מום זה כקשה לטיפול, וחייב לעיתים קרובות ביצוע ניתוח נרחב שכלל שיחרור אחורי פנימי (Medical release) וחיצוני (Lateral release), אך ניתוח מסוג זה גרם לעיוות שיירי, לנוקשות ולכאבים בחלק מהמטופלים.

בשנים האחרונות, עקב אכזבה מהתוצאות ארוכות-הטווח של הניתוח והתקדמות בהבנת הפתולוגיה-אנטומיה של המחלה, הושגה התקדמות ניכרת בשיטות הטיפול השמרניות, שיטת Ponseti והשיטה הצרפתית. כיום, כ-90% מהילדים הנולדים עם כף רגל קלובה עוברים תיקון קוסמטי ותיפקודי משביע-רצון בטיפול שמרני. לסיכום, במאמר הנוכחי נסקרת התפתחות שיטות הטיפול המקובלות כיום בכף הרגל הקלובה, לנוכח ההתקדמות בהבנת המחלה, תוך כדי התוויית דרך טיפול הגיונית ובטוחה.

שלומית סייג^1,2, נילי בן צבי^1,3, סילביה נוסבאום^3,4

¹שירותי בריאות כללית, ²המח’ לרפואת המשפחה, הפקולטה לרפואה, הטכניון, חיפה, ³החוג לרפואת משפחה, הפקולטה לרפואה סאקלר, תל אביב, ⁴קופת חולים לאומית

היה זה הקונגרס העולמי הראשון בנושא רפואת מיגדר. הוא אורגן על ידי רופאים מארה"ב, גרמניה, שבדיה, ישראל ויפן, וההתמקדות הייתה בהיבטים הביולוגיים של ההבדלים בין המינים. רוב רובם של הרופאים היו נשים: כ-90% נשים בקהל, כ-20 מרצים וכ-30 מרצות. הכנס היה גדוש במצגות של מחקרים בנושאים הקשורים להבדלי מיגדר: מחלות לב וכלי דם, כאב, פארמקוקינטיקה והתמכרויות, אימונולוגיה, חילוף חומרים, בעיות בעור, תיפקוד מיני, הזדקנות, בעיות במוח, תיסמונת חילוף חומרים, מחלות ריאה ועוד.

אסף טוקר^2,1, חיים ראובני^2,1, צבי פרי¹, יריב דורון¹

¹אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, המח’ לניהול מערכות בריאות, ²המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, חטיבת הילדים

המטרות במחקר הנוכחי היו הערכת ידע של סטודנטים לרפואה והצורך שלהם בקבלת מידע אודות עלויות של בדיקות מעבדה, הליכי דימות וטיפולים. זהו מחקר חתך רוחב, שנערך בתחילת שנת הלימודים תשס"ה. המחקר נערך באמצעות שאלון אנונימי למילוי עצמי שהופץ ונאסף בקרב כל הסטודנטים בין השנים א’-ו’ בפקולטה לרפואה של אוניברסיטת בן-גוריון בנגב. מילאו את השאלון 269 סטודנטים (היענות של 70%). בממוצע, פחות מ- 10% מהסטודנטים העריכו נכון (בטווח טעות של עד 10% מהעלות האמיתית) את העלויות של בדיקות מעבדה, הליכי דימות וטיפולים שכיחים, 69.5% מהסטודנטים לא קיבלו במהלך לימודיהם מידע אודות העלויות, 81.4% מהסטודנטים הביעו עניין בקבלת מידע שכזה, ו- 66.2% סבורים כי ידיעת העלויות עשויה להשפיע על תהליך קבלת ההחלטות הקליניות שלהם בעתיד.

לסיכום, מתוצאות המחקר עולה, כי: 1) אין התאמה של תוכנית הלימודים בפקולטה לרפואה באוניברסיטת בן-גוריון לצורך של הסטודנטים להתמודדות עם מידע אודות עלויות של בדיקות מעבדה וטיפולים רפואיים; 2) בעידן שבו החלטות קליניות מבוססות גם על מאפייני עלות-תועלת, היכולת להתמודד עם מידע כזה תסייע לרופאים לעתיד לנצל באופן מושכל את המשאבים המוגבלים של מערכת הבריאות; 3) מומלץ לכלול בתוכנית הלימודים של הפקולטות לרפואה בישראל הוראה המשלבת קבלת החלטת קליניות על בסיס של איכות ועלות.

מיכל שטיינמן, נג’יב חדד, פרידה שמש, דיאנה גולדין, אבי עורי

המח’ לשיקום כללי, מרכז רפואי רעות, תל-אביב, מסונפת לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

בני-אדם הלוקים בפיגור שכלי מטופלים בדרך-כלל במיסגרות חינוכיות, תעסוקתיות או חברתיות מיוחדות. באופן כללי, בני-אדם אלו אינם מוכרים למערכת השיקומית הרגילה, המטפלת בחולים ומשקמת אותם לאחר מחלות קשות או חבלות. מערכות הבריאות מודעות באופן גובר והולך לחשיבות השיקום המוקדם הכוללני, והחלו להפנות בני-אדם עם פיגור שכלי שנפגעו בטראומה. ברצוננו לחלוק עם הקוראים מניסיוננו בשיקום אוכלוסייה מיוחדת זו.

ערן בן-אריה¹, אמנון אורן¹, אלון בן-אריה²

¹היח' לרפואה משלימה ומסורתית, המחלקה לרפואת המשפחה, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה, ושירותי בריאות כללית מחוז חיפה והגליל המערבי, ²מח' נשים ויולדות, מרכז רפואי קפלן, רחובות, מסונף לפקולטה לרפואה, האוניברסיטה העברית, ירושלים

נשים פונות לרפואה משלימה וצורכות צמחים בהיקף נרחב לטיפול בבעיות שונות במעגל חיי האישה. במחקר הנוכחי נבדקו מחקרים מבוקרים בצמחים לטיפול בשלוש תיסמונות שבעטיין פונות נשים לרפואה משלימה: תיסמונת טרום-וסת, בחילות והקאות בשליש הראשון להריון, וטיפול בתסמיני גיל חדילת-אורח ("גיל המעבר"). נמצאו 19 מחקרים אקראיים מבוקרים. מגמת שיפור עם מובהקות סטטיסטית נמצאה לגבי הטיפול בתיסמונת טרום-וסת בצמח שיח אברהם מצוי (Vitex agnus), בבחילות והקאות בשליש ראשון להריון בטיפול בג'ינג'ר (Zingiber officinale) ובתסמיני גיל חדילת-אורח בטיפול בקוהוש השחור (Cimicifuga racemosa). מחקרים נוספים נדרשים כדי לקבוע את מידת היעילות והבטיחות של צמחים אלה, ואת אפשרות שילובם בטיפול המקובל בתרופות.

ולרי בילנקו¹, נטליה בילנקו^2,3, אילנה הרמן-בהם⁴, דן עטר¹, שרלי רוזן², שמעון ויצמן²

¹המח' לאורתופדיה, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה,² המח' לאפידמיולוגיה והערכת שירותי בריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, ³לשכת הבריאות באר-שבע, משרד הבריאות, ⁴מח' פנימית ג' ויח' לסוכרת, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, באר-שבע

* המחקר הוצג כהרצאה בעל פה בכנס שנתי של אגודה הישראלית לרגל סוכרתית ואגודה הישראלית של סוכרת ב-16 לדצמבר, 2004, כפר מכבייה, רמת-גן, ישראל.

קטיעת רגל היא סיבוך שכיח של מחלת סוכרת, בעיקר כתוצאה מפצעים וזיהומים. המטרות במחקר הנוכחי היו לבדוק מגמות היארעות של קטיעות רגל בקרב חולי סוכרת בנגב, לדווח על המאפיינים הקליניים של חולים שעברו קטיעת רגל בסורוקה ולבדוק שיעור תמותה בעקבות קטיעת רגל במהלך האישפוז.

הוכללו במחקר כל החולים שעברו קטיעת רגל לא טראומתית בבית-החולים סורוקה בין השנים 1996-1999. קובץ אישפוזים, רשימת קטיעות של חדר ניתוח ומירפאות-חוץ של בית-החולים סורוקה עבור תקופת המחקר נסקרו לאבחנה של סוכרת וקטיעה לא טראומתית על-פי ICD-9. עבור כל חולה שענה לשני מדדים )קביעת אבחנה של סוכרת וקטיעה לא טראומתית( הוצאו התיקים הרפואיים של האישפוז ונאספו נתונים לגבי מאפיינים סוציו-דמוגרפיים, קליניים וטיפוליים.

במהלך השנים 1996-1999 אותרו 250 חולים אשר עברו בסך הכול 411 קטיעות גף עקב מחלת סוכרת )ממוצע 1.6 לחולה(. אומדן שיעור ההיארעות השנתי של קטיעות בתקופת המחקר עמד על 5 ל-1,000 חולי סוכרת; 27.3 ל-100,000 באוכלוסייה הכללית ו-45 ל-100,000 באוכלוסייה מעל גיל 18 שנה. הגיל הממוצע בקרב הנחקרים היה 68 שנה (+סטיית-תקן 11.4). סוג הניתוח השכיח ביותר הן בגברים והן בנשים היה קטיעה מתחת לברך – BKA (Below Knee Amputation). שיעור תמותת חולים באישפוז היה 14%. המשתנים הקשורים באופן עצמאי ומובהק לתמותה באישפוז הקטיעה היו לחץ-דם סיסטולי, ליקוציטים ורמת קריאטינין בנסיוב בעת האישפוז.

לסיכום, היקף קטיעות רגל חולה סוכרת בנגב דומה לזה שבמדינות מפותחות בעולם. לשם הורדת שיעור קטיעת רגל ושיעור תמותה בקרב חולי סוכרת יש צורך בתיכנון, הפעלה והערכה מתמשכת של תוכניות התערבות, תוך שימת דגש על חינוך אוכלוסיית החולים וזיהוי מוקדם של גורמי-סיכון.

לי גולדשטיין¹, מאזן אליאס², מתתיהו ברקוביץ¹, אהובה גוליק^1,3

¹היח' לפרמקולוגיה קלינית וטוקסיקולוגיה, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין, ²המח' לרפואה פנימית ג', מרכז רפואי העמק, עפולה, ³המח' לרפואה פנימית א', מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין

צמחי מרפא הם אומנם טבעיים, אך אין להמעיט בסכנות האפשריות הטמונות בטיפול בהם. חלקם גורמים להשפעות-לוואי בלתי מבוטלות, ולחלקם יכולת להשפיע על הטיפול המקובל בתרופות. השפעה זו יכולה להיגרם עקב שינוי בספיגה ובחילוף-החומרים של התרופות או עקב שינוי בהשפעת התרופות ברמה הפרמקודינמית.St. John’s wort , צמח מרפא נוגד-דיכאון, גורם לדוגמה ליחסי-גומלין (Interactions) פרמקודינמיים קשים כשהם ניטלים במישלב עם תרופות מקבוצת ה -Specific Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRI’s) ועלול לגרום לתיסמונת סרוטונרגית בחולים הנוטלים מישלב זה. צמח מרפא זה גורם גם ליחסי-גומלין פרמקוקינטיים חשובים בעקבות שיפעול הציטוכרום CYP3A4, ועקב כך לירידה ברמות Warfarin, Cyclosporin ו-Theophylline, וכן לירידה ביעילות הגלולה למניעת הריון וביעילות הטיפול נוגד-הנגיפים (Antiviral) בחולי איידס.

בסקירה זו סקרנו מספר צמחי מרפא המשווקים בישראל בשכיחות גבוהה ואשר יש לגביהם מידע על יחסי-גומלין בין-תרופתיים. במאמר מפורטים הטיפול בצמח המרפא, השפעות-הלוואי ויחסי-הגומלין עם תרופות.

לסיכום, יש להכיר בעובדה, כי חולים מטופלים בצמחי מרפא הנקנים ישירות בבתי-טבע או בבתי-מרקחת על-פי המלצות של העוסקים ברפואה משלימה. על הרופא המטפל להיות מודע לטיפולים אלה וליחסי-הגומלין הצפויים עם הטיפול המקובל בתרופות שאותן נוטל החולה.

דיאנה גולדין, פרידה שמש, אנטולי ליפשיץ, אבי עורי

המח' לשיקום כללי, מרכז רפואי "רעות", תל-אביב, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

חולי אוסטאוגנזיס אימפרפקטה (א"א) מטופלים בדרך-כלל על-ידי צוות רב-מקצועי של רופאי ילדים, אורתופדים, גנטיקאים ועוד. הזדמן לנו לאחרונה לטפל במיסגרת המחלקה לשיקום כללי בשני חולי א"א שלקו בבעיות נירולוגיות קשות: אירוע מוח ופגיעה בחוט-השידרה. הבנו את פרשות החולים ואת הבעייתיות שבשיקום חולים מורכבים אלו.

אורית כהן קסטל^1,2,3, אריק שכטר², גלעד עמיאל³, דליה גלעד³, שמואל רייס^2,3

¹חיל רפואה, צה"ל, ²המח' לרפואת המשפחה, הפקולטה לרפואה רפפורט, ³המח' לחינוך רפואי, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

חיל הרפואה חרת על דיגלו את שיפור איכות הטיפול הרפואי בחיילי צבא ההגנה לישראל בכלל ואת שיפור איכות הרפואה הראשונית בצה"ל בפרט. כחלק מהחתירה להשגת יעד זה, עוסק חיל הרפואה באופן שוטף בפיתוח תוכניות ללימודי המשך להכשרת רופאים ראשוניים ומשקיע משאבים בהפעלת מערך בקרת האיכות ברפואה ראשונית.

המטרה במחקר הייתה לבדוק האם ובאיזו מידה יכול ה- OSCE - Objective Structured Clinical Examination, או המקא"ם (מבחן קליני אובייקטיבי מובנה), לשמש ככלי הערכה לקביעת רמת תיפקודו של הרופא הצבאי בנושאים מרכזיים ברפואה הראשונית בצבא.

ארבעים-ואחד (41) רופאים בשרות סדיר השתתפו במבחןOSCE  בן 10 תחנות. המקרים הקליניים נבחרו בהתאם לרשימת הבעיות השכיחות ברפואה ראשונית בצבא על-פי נתוני השנתון הסטטיסטי של חיל הרפואה בין השנים 1988-1998. כל בעיה היוותה בסיס לסיפור מקרה (תחנת בחינה) שהוצג על-ידי חולה מדומה. לכל תחנת בחינה היו שני חלקים: בחלק א' נבדקו כישורי הראיון הרפואי, היכולת לבצע בדיקה גופנית ממוקדת לבעיה וכישורי התקשורת הבין-אישית. בחלק ב' נדרש הנבחן לרשום את האבחנה המבדלת ואת תוכנית האיבחון והטיפול. שני החלקים הוערכו באמצעות טפסים  מובנים שתוקפו על-ידי צוות מומחים.

המהימנות הכוללת של המבחן הייתה a=0.9. הציון הממוצע היה 59 (סטיית-תקן 10). בניתוח שאלון המשוב דירגו הנבחנים את אמינות השחקנים כטובה (4 מתוך 5) והעריכו את המקרים כרלוונטיים לרפואה צבאית (4 מתוך 5). 92% מהמשיבים הביעו את רצונם לקבל משוב על ביצועיהם במבחן.

לסיכום, במחקר מבוא זה, ה-OSCE נמצא ישים, בעל מהימנות ותקפות גבוהות, ואף הוערך לטובה על-ידי הרופאים הנבחנים. כלי זה ראוי להוות כלי להערכת רופאים ראשוניים בצה"ל, למתן משוב ואיתור פערים לצורך הוראה מתקנת.
 

איווטה דנילסקו¹, ואוריאל כץ²

¹המח' לרפואה פנימית ג' ²והמח' לרפואה פנימית ב', מרכז רפואי שיבא, תל-השומר

מפרשת החולה: בן 42 שנה, נשוי ואב לשלושה ילדים, יליד ישראל, עבד בעבודה משרדית. התקבל לאישפוז עקב דימום מהחניכיים והופעת תיפרחת בעור. המחלה הנוכחית החלה שבועיים טרם התקבלותו עם הופעת חולשה כללית, עייפות והזעות לילה. החולה שלל חום, כאבי-ראש או תלונות בדרכי-הנשימה, דרכי השתן או הבטן. חמישה ימים טרם התקבלותו הבחין בתיפרחת כיתמית נקודתית, בעיקר ברגליים, ללא גרד. ביום התקבלותו הופיע דמם מועט מהאף וכן דמם בזמן ציחצוח שיניים. לא חש בעליות בחום הגוף. שלל נטילת תרופות, מחלת חום לאחרונה, טיולים בישראל או בחו"ל, עישון או שתיית אלכוהול מופרזת. עבד בעבודת משרד ושלל מגע עם בעלי-חיים וחומרים רעלניים. כעשרים שנה לפני כן לקה בתיסמונת סטיבן-ג'ונסון.