תוצאת חיפוש

האשפוז הפסיכיאטרי ידוע כרקע נסיבתי מוכר להתאבדות. ידוע כי חולים הסובלים מהפרעות פסיכיאטריות ומתקבלים לאשפוז פסיכיאטרי, נמצאים בקבוצת סיכון להתאבדות. עיקר ההסברים המוצעים להתאבדות במהלך אשפוז, קושרים את המהלך לנסיבות הצורך באשפוז זה: קיומה של הפרעה נפשית משמעותית ומצב משברי, החובק במקרים רבים, מכלול חיים שלם: פסיכולוגי, סוציאלי ורפואי.

בישראל עומד הממוצע הרב שנתי (2013-1990) על 13.6 אירועי התאבדות במהלך אשפוז, ששיעורם הוא 3.4% מ-400 אירועי התאבדות בשנה לערך. הנתון העולה הוא אירוע התאבדות אחד בכל 1,614 אירועי אשפוז.

תלייה, ולאחריה קפיצה, הן שיטות ההתאבדות השכיחות באשפוז פסיכיאטרי. אמצעים נפוצים אחרים הם חנק עצמי, נטילת מינון יתר של תרופות, הצתה עצמית, וכן חיתוך ורידים/עורקים.

קבוצת הסיכון הגבוהה ביותר היא זו שבה משולבת אבחנה של סכיזופרניה עם תסמיני דיכאון. כמו כן, בקבוצת חולים עם אבחנה של סכיזופרניה, נמצא קשר הדוק נוסף בין התאבדות לבין ניסיונות אובדניים בעבר והיסטוריה של אשפוזים רבים.

גורמי הסיכון הבולטים שזוהו בקרב כלל המאושפזים הם: היסטוריה של ניסיונות פגע עצמי, תחושת חוסר תקווה, תחושת אשמה, תחושת אי התאמה ולקות (Inadequacy), מצב רוח ירוד, תכני חשיבה אובדניים, והיסטוריה של התאבדות במשפחה.

תגובת הפסיכיאטרים וצוותי הטיפול לאירוע התאבדות מטופל במחלקתם היא טראומטית, ברמה המשפיעה משמעותית על החלטות טיפוליות בעתיד, מורל הצוותים, ואף על איכות חייהם האישיים.

שני הכלים המשמעותיים ביותר לטובת מניעת התאבדות במהלך אשפוז הם: הקשר הטיפולי על מלוא מרכיביו וצמצום זמינות אמצעים, קרי – יצירת סביבה פיסית בטוחה הכוללת עיצוב מתאים של קירות, תקרות, דלתות, חדרי שירותים, מקלחות ועוד.

מלריה היא מחלה זיהומית הנגרמת על ידי טפילי הפלסמודיום ומועברת על ידי עקיצת יתושת האנופלוס. עיכוב באבחנה או במתן הטיפול, עלולים לגרום לסיבוכים מסכני חיים ותמותה שמתרחשים לרוב בילדים או במטיילים לאזורים אנדמיים. בפרשת חולה זו, אנו מדווחים על ילד בן 6 בריא עד כה ששב מביקור עם משפחתו באתיופיה מאזור אנדמי למלריה.  הוא אושפז במוסדנו בשל חום לסירוגין שהחל שבוע טרם קבלתו. סקירה זו עוסקת בתיאור מקרה, במחלת המלריה, גורמי הסיכון שלה ומאפייניה. 

פריקה של הכתף היא מצב שבו עצם הזרוע (Humerus) יוצאת ממיקומה האנטומי אל מול שקע הגלנואיד של עצם השכם (Scapula) כאשר 95% מהמקרים הם על רקע חבלה. שיעור של 5% הנותרים הם על רקע שאינו חבלה, כגון גמישות יתר. שיעור של 90% מפריקות הכתף הן קדמיות (עצם הזרוע פורקת קדמית ולמטה). פריקה קדמית של הכתף מלווה, ברוב המקרים, במספר פגיעות  נוספות אופייניות. בין התלונות הנפוצות באנשים הסובלים מפריקות חוזרות של הכתף ניתן למצוא תחושת חוסר יציבות (גם בתנועות "רגילות"), כאבים, אי נוחות במנחים של הנפה צידית-סיבוב חיצוני (ABER- Abduction- External Rotation) ו"קליקים". בחלק גדול מהחולים מתבצע שינוי לא מודע באורחות החיים על מנת להימנע ממצבים שגורמים לפריקה.

מעבר לחוסר הנוחות, הסכנה העיקרית ארוכת הטווח בפריקה של מפרק הכתף היא פגיעה בסחוס המפרק בצורה שתגרור שינויים ניווניים מוקדמים של המפרק.

על פי רוב, בפריקה טראומטית, באנשים צעירים, פעילים ספורטיבית (ובמיוחד באופן תחרותי) ועם ממצאים גרמיים בצילומים (פגיעה גרמית בגלנואידBony Bankart   או בעצם הזרועHill-Sachs ), התערבות ניתוחית מומלצת בשלב מוקדם ככל שניתן, מאחר שכל אחד מהנתונים לעיל מעלים בצורה משמעותית את הסיכוי לפריקה חוזרת. קיימים סוגים רבים של ניתוחים לייצוב מפרק הכתף על רקע פריקות, בהם תיקוני רקמה רכה, תיקונים גרמיים ושילוב של השניים. הניתוח יכול להיות בגישה הפתוחה או בגישה הארתרוסקופית.

רפואה רגנרטיבית היא תחום ברפואה המתמקד בניסיון לרפא, לשקם, לתקן ולסייע בהתפתחות מחדש של תאים, רקמות ואיברים חולים או פגומים. הרפואה הרגנרטיבית מתבססת על גיוס יכולות הריפוי העצמוניות של הגוף. השימוש ברפואה רגנרטיבית לטיפול במצבי שריר-שלד שונים מהווה תחום מתפתח באורתופדיה וברפואת ספורט הקרוי 'אורתו-ביולוגיה' או 'רפואה אורתו-רגנרטיבית'. קיימים כיום ממצאים מבוססים לגבי בטיחות הטיפולים האורתו-ביולוגיים וכן לגבי דרך פעילותם השפעתם ופוטנציאל יעילותם. עם זאת, קיים צורך בעוד שמחקרים מבוקרים בעלי דרגת הוכחה מדעית גבוהה על מנת להבין טוב יותר את הפוטנציאל הטמון בטיפולים אלה ועל מנת להבין כיצד להשתמש בהם בצורה המיטבית.

תכנית בטיחות היא התערבות טיפולית קצרה שמטרתה סיוע למטופלים הסובלים ממחשבות אובדניות או שניסו להתאבד בעבר בהתמודדות עם משברים אובדניים עתידיים. תכנית ההתערבות בנויה באופן הדרגתי: תכנית פעולה של שישה שלבים עבור המטופל, הכוללת זיהוי סימנים מקדימים למשבר אובדני, שיטות התמודדות פנימיות, שימוש בקשרים חברתיים ובקשרים טיפוליים וכן הרחקה של אמצעים מסכנים. התכנית ניתנת ליישום במתארים שונים, דוגמת טיפולים במסגרת חדר מיון או במהלך טיפולים נפשיים. מחקרים אודות תכנית זו הדגימו יעילות מובהקת שלה בהורדת התנהגות אובדנית. המאמר יתאר את אופני היישום של התכנית וידגים את השימוש בה דרך פרשת חולה.

מאמר זה עוסק במקרים שבהם נגרמו נזקים ניתנים למניעה, שבהם חולים נחנקו ונגרם להם נזק בלתי הפיך, למרבה הצער ולפי מיטב הבנתנו, בשל אוזלת יד של הצוות הרפואי שלא ידע כיצד לפעול. האסונות קרו כתוצאה מחסימת קנה הנשימה של החולים על ידי קריש דם שהתפתח כסיבוך לאחר ניתוח צווארי קדמי או לאחר חבלה חדה בצוואר.

השאלה המרכזית שעולה מהמקרים שיתוארו להלן, האם ניתן היה למנוע את המוות המיותר ו/או את הנכות הקשה שנותרה אצל החולה על ידי בחירת טיפול רפואי שונה. אין מדובר כאן ב"חוכמה שבדיעבד" אלא ביישום, פשוטו כמשמעו, של פרקטיקות טיפוליות נהוגות, תוך העלאת חשיבות החשש והדאגה המיידית לנתיב האוויר בחולים אחרי ניתוח בצוואר מלפנים, הן מצד הצוות הסיעודי והרפואי המטפל והן על ידי מנהלי הסיכונים. מקרי רשלנות רפואית מהווים חומר לימוד חשוב במעלה ראשונה לצוות הרפואי והסיעודי במטרה שמקרים אלה לא יישנו.

לנגד עיננו מתרחשת מהפכה של ממש בתחום הרפואה הדיגיטלית שעשויה לשנות את ההבנה הקיימת כיום בקרב הרופאים, בנוגע להחלטות רפואיות, אבחון ובחירת טיפול ממוקד בחולה. כל זה נעשה כמובן באמצעות המשאב הנדיר שקיים אצלנו הוא המשאב האנושי. אולם במצבים רפואיים רבים, בדומה למקרים (לפרשות החולים) שנתאר במאמר זה, הרפואה הדיגיטלית לא תתרום לשיטת הטיפול בחולה, הגם שבאותם מקרים כמובן אנו תלויים במשאב האנושי.

מטרת עבודה זו היא בעיקר לגרום לשינוי מחשבתי-התנהגותי של אנשי צוות רפואי, אחיות ורופאים, בכל הנוגע לתלונות כמו קושי בבליעה או בנשימה לאחר ניתוח בצוואר הקדמי. אלו הם מצבי חירום שהזמן ממלא בהם תפקיד מכריע, כך שנדרשים מלוא הרצינות והזהירות וביצוע מהיר של פעולות לפתיחת נתיב האוויר בנסיבות המתוארות.

הקדמה: בעבודות רבות נמצא שסוג התביעה השכיח ביותר בתביעות על רשלנות רפואית הוא "כשל או איחור באבחנה".

מטרות: לזהות מאפיינים הקשורים לנזק משמעותי ומוות באירועים הקשורים לעיכוב באבחנה או כשל באבחון בתביעות על רשלנות רפואית.

שיטת מחקר: נערכה בקרת רשומות של תביעות בגין רשלנות רפואית נגד כללית עקב איחור באבחנה בין השנים 2019-2010. נאספו נתונים דמוגרפיים, נתוני המוסד נגדו הוגשה התביעה, משך העיכוב באבחנה, סוג הטעות, האבחנה השגויה והנכונה, מאפייני הרופא שזיהה את האבחנה הנכונה, ונבדק הקשר בינם לבין חומרת הנזק שנגרם.

תוצאות: נותחו 354 אירועים (60.9% גברים, גיל חציוני 48 שנים). בשליש מהאירועים התביעה הוגשה גם נגד מרפאת הקהילה. האבחנות הנכונות השכיחות ביותר היו מחלות לב וכלי דם (20.6%), זיהום (18.9%), וסרטן (15.8%). ל-37.6% נגרם נזק בינוני, 23.9% – נזק חמור ו-24.8% מתו. בניתוח רב משתנים, הגורמים הקשורים לנזק חמור היו גיל המטופל, אבחנת סרטן או מחלות לב וכלי דם, המחלקה המעורבת (ילדים, פנימית ורפואת המשפחה – בסיכון מוגבר לנזק חמור) ומומחיות הרופא שנדרש לשם קביעת האבחנה (נוירולוגיה ונוירוכירורגיה בסיכון מוגבר לנזק חמור). הגורמים הקשורים למוות היו גיל המטופל, אבחנת סרטן או מחלות לב וכלי דם, מעורבות של המחלקה הפנימית ומומחיות הרופא שנדרש לקביעת האבחנה (כאשר הרופא היה פנימאי הסיכון למוות היה מוגבר).

מסקנות: במחצית מהתביעות על רשלנות הכרוכות באיחור באבחנה או כשל באבחון נגרם נזק חמור או מוות. גורמים הקשורים לנזק הם גיל המטופל, האבחנה, והמומחיות הרפואית המעורבת בתביעה.

דיון: המאמר סוקר פתרונות אפשריים על מנת לצמצם כשל באבחון או איחור באבחנה.

סיכום: חשוב להכיר את נושא הכשל באבחון כגורם משמעותי בתביעות ואת הדרכים להקטנתו.

היתרון המשמעותי של ממוגרפיה כבדיקת סקר הוא הירידה המוכחת בתמותה מסרטן השד. אולם לבדיקת הממוגרפיה מספר חסרונות: תוצאה חיובית כזובה (false positive), תוצאה שלילית כזובה  (false negative) רגישות נמוכה בנשים עם שד צפוף, אבחון יתר (over-diagnosis) וכן השלכות הקרינה כתוצאה מהבדיקה. לנוכח התועלת הרבה של הבדיקה לעומת הנזק, יש גישות שונות בישראל ובעולם לגבי ממוגרפיה כבדיקת סינון, כאשר מחד גיסא יש הטוענים כי יש להתחיל את בדיקת הסינון כבר מגיל 40 שנים, וכי יש לבצע את הבדיקה אחת לשנה, ומאידך גיסא יש המצדדים בביצוע הבדיקה החל מגיל 50 שנים, אחת לשנתיים. בישראל הוחלט להמשיך בתוכנית הסינון האוניברסלית לקבוצת הגיל 74-50 שנים לביצוע ממוגרפיה אחת לשנתיים.

בשנתיים האחרונות הרפואה בארץ ובעולם מתמקדת באבחון, במניעה ובטיפול של המגפה העולמית בנגיף קורונה (CORONA-19). הנחת העבודה של כל ארגוני הבריאות הנה שמגיפה זו תחלוף בשנים הקרובות או תישאר איתנו ברמת תחלואה נמוכה בדומה למרבית המחלות הזיהומיות. למרות שינוי המיקוד של מערכת הרפואה בארץ, מחלת הסרטן עדיין מהווה את סיבת המוות הראשונה מבין המחלות השונות. יחד עם זאת, שיעור המחלימים ממחלות הסרטן נמצא גם הוא בעלייה מתמדת. חלק מהישג זה מבוסס על כניסת טכנולוגיות ותרופות חדשות לטיפול במחלות השונות.

בגיליון הנוכחי נביא מספר דוגמאות מתוך העשייה והחדשנות בישראל, באמצעות מאמרי מחקר, פרשות חולים וסקירות של התפתחויות טכנולוגיות

הקדמה: נפרופתיה על ידי נגיף ה-BK (BK virus nephropathy- BKVN) מאובחנת ב-5%-16% מכלל הילדים מושתלי כליה, ומקדימות לה הפרשת הנגיף בשתן (BK-viruria) ובדם (BK-viremia). אף על פי ש- BKVN עלולה לגרום לנזק בלתי הפיך לכליה המושתלת, חסרות הנחיות מבוססות ראיות למניעת המחלה בחולים עם BK viruria/viremia.

מטרות: בעבודה רטרוספקטיבית זו נבדקו הבטיחות והיעילות של טיפול לתוך הווריד באימונוגלובולינים במינון גבוה (high dose intravenous immunoglobulins-HD-IVIG) במניעת BKVN בילדים מושתלי כליה עם BK viruria/viremia.

שיטות: כל הילדים מושתלי הכליה במעקבנו נבדקו תקופתית לנוכחות נגיף ה- BK בדם ובשתן, בשיטת PCR (Polymerase Chain Reaction). חולים עם BK-viruria עד 10⁷ עותקים/מ"ל, ו/אוBK-viremia עד 10³ עותקים/מ"ל וללא עדות קלינית לנפרופתיה פעילה, טופלו בהפחתה של 50% במינון טיפול נוגד דחייה ב-mycophenolate mofetil (MMFׂ). בהיעדר שיפור בעומס הנגיפי חודשיים מהפחתת מינון MMF, ניתן טיפול ב-HD-IVIG במינון 2 ג'/ק"ג משקל גוף.

תוצאות: נכללו 62 חולים במהלך 6 שנות מעקב. 31 מתוכם (50%) הדגימו BK-viruria/viremia. שלושש-עשר מהם (42%) סבלו מעומס נגיפי גבוה שלא פחת עם הפחתת מינון MMF, וטופלו ב- HD-IVIG. 12 מתוך 13 מטופלי HD-IVIG (92%) הציגו ירידה ניכרת בעומס הנגיפי עד כדי היעלמות הנגיף תוך שישה חודשים מסיום הטיפול. בחולה אחת מן ה-13 (8%) נצפתה החמרה בעומס הנגיפי על אף הטיפול בHD-IVIG-. בכל 13 החולים לא נצפו השפעות לוואי משמעותיות למתן HD-IVIG פרט לכאבי ראש חולפים, ואיש מהם לא פיתח BKVN לאורך שנות המעקב.

מסקנות: טיפול מניעתי ב-HD-IVIG בילדים מושתלי כליה עם BK-viruria/viremia שאינה מגיבה להפחתת מינון ב-MMF, הוא בטוח ויעיל במניעת התפתחות BKVN. דרושים מחקרים נוספים לביסוס המסקנות ממחקר זה

ניתוח להחלפת מפרק ברך הוא מהניתוחים השכיחים המבוצעים בתחום הכירורגיה האורתופדית. ניתוחים אלו מבוצעים לרוב כתוצאה מכאבים וירידה באיכות החיים של המטופל ממחלת דלקת פרקים ניוונית (Osteoarthritis). הניתוח הוא ניתוח מוצלח לרוב, עם שיעורי הצלחה של 80%-85%. בשנים האחרונות, הולכת ותופסת תאוצה גישה של ניתוחים להחלפת ברך באמצעות מערכות רובוטיות. משנת 2019 ניתוחים אלו מבוצעים בישראל. במאמר זה, אנו באים לסקור את הנושא ואת הנתונים הקליניים העדכניים המשווים בין החלפת ברך מלאה רגילה לבין ביצוע הניתוח באמצעות מערכות רובוטיות.

קיימות מספר מערכות רובוטיות בעולם לשימוש זה. ארבע מערכות נמצאות בשימוש במדינת ישראל. המערכת הרובוטית ככלל עוזרת בתכנון הניתוח, ביצוע חיתוכים מדויקים יותר של העצם, איזון רקמות רכות והתאמת המשתל. בעוד ששיעור הניתוחים הרובוטיים המבוצע בישראל הולך ועולה מאז שהטכנולוגיה נכנסה לשימוש, התוצאות הקליניות אינן חד משמעיות. במחקרים שבוצעו לאחרונה יש עדויות לתוצאה דימותית טובה, אך היתרונות הקליניים עדיין בספק בגלל חוסר במחקרים גדולים וארוכי טווח

הקדמה: הגישה לטיפול בסוכרת מחייבת קביעת יעד איזון רצוי של HbA1c באופן אישי עבור כל חולה. יעד זה נקבע לרוב על ידי רופאי סוכרת, ורצוי היה שגם רופאים פנימאים ורופאי משפחה יקבעו יעד איזון רצוי. קיים יישומון הנגיש באינטרנט המסייע לקבוע יעד רצוי של HbA1c עבור כל חולה בהתאם לנתונים שלו. יישומון זה טרם תוקף.

מטרת העבודה: לבדוק ולערוך השוואה בערך של HbA1c רצוי, מומלץ על ידי רופאי מחלקה פנימית עבור חולי סוכרת המשתחררים מאשפוז, לעומת היעד שנקבע על ידי רופאי סוכרת והשוואתם ליישומון A1c target.

שיטות מחקר: העבודה נעשתה במחלקה פנימית ב' מרכז הרפואי וולפסון, וכוללת 100 חולי סוכרת לפני שחרור ולאחר אשפוז מכל סיבה. רופאים פנימאים המליצו על ערך יעד רצוי של HbA1c במכתב שחרור על פי שיקולם. הנתונים של החולים הועברו לשני רופאי סוכרת, א' ו-ב', ללא הנתון של ה- HbA1c שנכתב על ידי רופאי המחלקה אשר קבעו את הערך הרצוי של ה-HbA1C לדידם. בהמשך, נקבע גם ערך ה-HbA1c באמצעות היישומון. כל הנתונים עברו עיבוד סטטיסטי ונערכה השוואה.

תוצאות: HbA1c רצוי מצד רופאים פנימאים :7.4%, מצד רופא סוכרת א': 7.5%, מצד רופא סוכרת ב': 7.7%, HbA1c רצוי שהתקבל מהיישומון: % 7.4

לא היה הבדל משמעותי בין ההמלצות של הרופאים הפנימאים ושל רופא סוכרת א' והיישומון. כן נמצא הבדל משמעותי סטטיסטי, (0.0001>P) בין רופא סוכרת ב' וכל השאר. אולם מהבחינה הקלינית אין להבדל זה משמעות.  

מסקנות: על פי הנתונים של עבודה זו ניתן להסיק כי המלצת הרופאים הפנימאים לגבי בחירת יעד HbA1c רצוי, אינה שונה משמעותית מזו של המומחים. ניתן גם להסיק, בנוסף, כי שימוש ביישומון עשוי לסייע לבחור יעד רצוי, שגם הוא אינו שונה משמעותית מזה שמומלץ על ידי המומחים וגם הרופאים הפנימאים.

דיון: על סמך הנתונים של עבודתנו אנו ממליצים להנהיג בשגרה, כתיבת יעדי איזון בכל מכתבי שחרור ממחלקה פנימית עבור חולי סוכרת, אשר אושפזו באותה מחלקה, מכל סיבה.

סיכום: בעבודה זו הראינו, שאין הבדלים משמעותיים מבחינה קלינית בהמלצות של הגורמים השונים שנבדקו לגבי קביעת יעד רצוי של HbA1c עבור חולי סוכרת המשתחררים ממחלקה פנימית.