תוצאת חיפוש

בשנת 2015 התפרסם מחקר ה-MPA-REG  שבדק את בטיחות התרופה empagliflozin בחולי סוכרת. תרופה זו מעודדת הפרשת גלוקוזה בשתן דרך עיכוב הנשא המשותף לגלוקוזה ונתרן מסוג 2 (SGLT2) –המתבטא בתאי המקטע הראשון של האבובית הקריבנית (proximal tubule) בכליה. המחקר בוצע כחלק מהדרישות הרגולטוריות להוכחת בטיחות קרדיווסקולרית של תרופות לטיפול בסוכרת. אולם להפתעת קהילת החוקרים והרופאים, נמצא כי נוסף על היותה בטוחה, התרופה גם יעילה בהפחתת תחלואה ותמותה קרדיווסקולרית ובהורדת סיבוכי כליה, בהשוואה לאינבו. מחקר זה היה סנונית ראשונה שבישרה את הגעתם של מחקרים שהדגימו, כי תרופות נוספות ממשפחת מעכבי SGLT2 משפרות תוצאים קרדיווסקולריים ותוצאי כליה במגוון רחב של אוכלוסיות עם סוכרת – החל מאוכלוסיות שבהן רוב החולים עם תפקודי כליה תקינים (מחקר ה-DECLARE-TIMI 58), המשך במטופלים עם מחלת כליות בשלב מוקדם עד בינוני (ה-EMPA-REG וה-CANVAS) וכלה באוכלוסיות עם אי ספיקת כליות כרונית בדרגה 3 ופרוטאינוריה (ה-CREDENCE). לאחרונה אף מצטברות עדויות ליעילותן הקרדיווסקולרית ולכליה באוכלוסיות נוספות בסיכון גבוה עם או ללא סוכרת: חולים עם אס"כ פרוטאינורית (DAPA-CKD), או עם אי ספיקת לב ומקטע פליטה ירוד (ה-DAPA-HF וה-EMPEROR-Reduced). בסקירה זו נעסוק במחקרי התוצא הגדולים שבדקו את מעכבי ה-SGLT2 בהיבט של הכליות. נדון באוכלוסיות השונות שנבדקו, בהגדרות תוצאי הכליה בהיררכיה של תוצאי הכליה במחקר, בממצאים ובמסקנות. לסיום, נדון בקצרה במנגנונים המוצעים להגנת התרופות על הכליות, וכן בקשר שבין תוצאי הכליה לבין התוצאים הקרדיווסקולריים

מחקר רב מושקע בהבנת הבטיחות והסיכונים הפוטנציאליים של חומרי ניגוד מבוססי יוד.   בעבודה זו, הצענו אמצעי מחקרי חדש לבחינת סיכונים אלה על ידי שימוש במערכות מידע מתקדמות, המאפשרות שליפה מהירה ונוחה של נתונים דמוגרפים וקליניים רבים של מספר רב של חולים מאושפזים. מצאנו כי שיעור אי ספיקת כליות חדה בעקבות חשיפה לחומר ניגוד בעת בדיקת CT דומה לזה בעת חשיפה לגדוליניום במהלך בדיקת MRI ושיעור אי ספיקת כליות חדה בעת חשיפה לחומר ניגוד, הוא גבוה באופן מיוחד בחולים עם פינוי קריאטינין הנמוך מ-30 מ"ל/דקה/1.73מ².  כמו כן, הדגמנו כי השיפור בתפקוד הכליות לאחר חשיפה לחומר ניגוד עלול להסוות קיומו של נזק לכליות, ובעקבות זאת להוביל לתת הערכה של הסיכון לאי ספיקת כליות חדה מחשיפה לחומר ניגוד.

התקדמות היכולות של מערכות מידע והקשרים הדיגיטליים בין מוסדות רפואיים והקהילה, עשויים להוביל לעריכתם של מחקרים רב מרכזיים, שיאפשרו הכללה והתאמה טובה של חולים, כדי לחשוף באופן יסודי את הבטיחות והסיכונים הפוטנציאליים של חומרי ניגוד מבוססי יוד

הטיפול המיטבי בהיצרות טרשתית של עורק הכליה נתון במחלוקת. מספר מחקרים הראו כי, צנתור מלעורי של עורקי הכליה עם השמת תומכן (percutaneous transluminal renal angioplasty with stenting -PTRAS) אינו עולה על טיפול תרופתי, והתהליך לרוב מתבצע במקרים מיוחדים, דוגמת יתר לחץ דם ממאיר, בצקת ריאות חדה או החמרה בתפקוד הכליה. יעילות טיפול זה במטופלים עם היצרות קשה בעורק הכליה המתבטאת בנזק כלייתי חד הדורש טיפול חד בהמודיאליזה, לא נבדקה דיה. במאמר זה, אנו מציגים פרשת חולה אשר התאשפז עם לחצי דם מוגברים, אי נקיטת שתן ואי ספיקת כליות חדה, אשר אובחן כסובל מכליה יחידה עם היצרות קשה בעורק הכליה. 28 ימים לאחר התחלת הדיאליזה, החולה עבר צנתור מלעורי עם פתיחת ההיצרות והשמת תומכן. חמישה ימים לאחר הפעולה תפוקת השתן עלתה, תפקוד הכליה השתפר והחולה נגמל מדיאליזה .

פרשת חולה זה מדגימה את התועלת האפשרית בהתערבות אנדווסקולרית גם במטופלים שכבר הגיעו באופן חד לכדי טיפול כליה חלופי בגין היצרות קשה של עורק הכליה

הקדמה: עישון טבק הוא הגורם הראשון בעולם לתחלואה, הניתן למניעה. שיעור המעשנים בקרב הלוקים בתחלואה נפשית הוא פי שניים ויותר בהשוואה לשיעורי העישון באוכלוסייה הכללית. אף על פי שגם בישראל העישון הוא גורם מרכזי לתחלואה ותמותה, אין כמעט ידע ומחקר לגבי מאפייני העישון בקרב הלוקים בתחלואה נפשית.

מטרות המחקר: הערכה עדכנית של שכיחות העישון בישראל בקרב הלוקים בתחלואה נפשית בהתבסס על נתוני מתאשפזים בבית חולים פסיכיאטרי, והשוואת שכיחות התחלואה הכפולה בין קבוצת המעשנים לבין קבוצת הלא-מעשנים באוכלוסייה זו.

שיטות: ניתוח נתונים מתוך התיק הרפואי הממוחשב של 4,646 חולים בין הגילים 90-18 שנים, שאושפזו במרכז לבריאות הנפש גהה בין השנים 2013-2005.

תוצאות: שכיחות העישון בקרב המתאשפזים הלוקים בתחלואה נפשית נמצאה גבוהה באופן ניכר ביחס לזו המדווחת באוכלוסייה הכללית (51.3% לעומת 18.7%, בהתאמה). שיעור העישון בקרב גברים הלוקים בתחלואה נפשית נמצא גבוה מהשיעור בקרב נשים הלוקות בתחלואה נפשית (58.2% לעומת 42.7% בהתאמה), אולם הפער בין הגברים לנשים קטן יותר בהשוואה לפער באוכלוסייה הכללית. שיעור העישון היה שכיח במיוחד בקרב נבדקים הלוקים בהפרעת אישיות (65.1%), הפרעה דו-קוטבית (58.8%) וסכיזופרניה (53.81%). שכיחות התחלואה הכפולה (צריכה קבועה של אלכוהול ו/או סמים) בקרב הלוקים בתחלואה נפשית, הייתה גבוהה באופן מובהק בקבוצת המעשנים לעומת קבוצת הלא-מעשנים (37.4% לעומת 4.6%, בהתאמה, P<0.0001).

מסקנות: שיעור העישון בקרב מתאשפזים הלוקים בתחלואה נפשית בישראל גבוה פי 2.74 בהשוואה לשיעור באוכלוסייה הכללית בשנת 2017 – תמונת מצב הדומה לזו שדווחה במחקרים אחרים בעולם. בקרב מתאשפזים הלוקים בתחלואה נפשית יש גם שכיחות גבוהה יותר של תחלואה כפולה (צריכה קבועה של אלכוהול ו/או סמים) בקבוצת המעשנים לעומת קבוצת הלא-מעשנים.

אנצפלופתיה הקשורה בתרופות אנטיביוטיות היא תסמונת נדירה יחסית, לא מספיק מוכרת וקשה לאבחון. היא תוארה בהקשר של תרופות אנטיביוטיות רבות ומגוונות כולל פניצילינים, צפלוספורינים, קווינולונים, מאקרולידים, סולפונאמידים, מטרונידזול ותרופות נגד שחפת. המנגנונים הפתוגנטיים מגוונים בהתאם, ומעניינים: תרופות ביתא-לקטאם לדוגמה, מתקשרות לקולטני חומצה גאמא-אמינו-בוטירית במוח ועל ידי הפרעה למעבר נוירונים (אינהיביטורית), מוגברת פעילותם של תאי עצב אקסיטטוריים. ההסתמנות הקלינית הטרוגנית ומופיעה לרוב במהלך השבוע הראשון למתן התרופה. החולים יכולים לפתח כל תערובת של ירידה במצב ההכרה, אי שקט, הזיות, התכווצויות שכחציין הן נון-קונבולסיביות, מיוקלונוס ואף סימנים במוחון (cerebellum). תפקוד כליות ירוד זוהה כגורם סיכון משמעותי ושכיח, וכך גם מינונים גבוהים של התרופה ומחלה קודמת במוח. בדיקות מעבדה ובדיקות דימות אינן תורמות, אך אלקטרואנצפלוגרם מדגים לא פעם גלים תלת-פאזיים אופייניים, אך לא סגוליים, לאנצפלופתיה מתרופות. נחוץ אינדקס גבוה של חשד ומודעות לתסמונת, מאחר שלא פעם מדובר בחולים קשים ומורכבים המקבלים תרופות רבות. משעולה החשד, הפסקת התרופה צפויה להביא להיעלמות התמונה האנצפלופטית בתוך חציון של חמישה ימים. הטיפול הגובר בתרופות אנטיביוטיות צפוי לגרום גם להיארעות מוגברת של אנצפלופתיה הקשורה בתרופה, ומן הראוי שתהיה מודעות רחבה לתסמונת על מגוון ביטוייה.

אופטלגין (דיפירון) היא תרופה נפוצה והטיפול בה נרחב גם ללא מרשם רפואי. התרופה הודרה ממחסן התרופות בארצות הברית לפני שנים רבות עקב השפעות לוואי המטולוגיות ואלרגיות. השפעת לוואי פחות ידועה של התרופה היא אי ספיקת כליות חדה המופיעה כשבוע לאחר נטילת התרופה, לעיתים קרובות במינון יתר, ואינה מלווה במיעוט מתן השתן או בהפרשת חלבון מרובה בו. הפרעה זו חולפת באופן עצמוני תוך כשבוע עד עשרה ימים, ואין צורך להיעזר בטיפול כליות חלופי או לבצע דיקור כליה.  הסיבה לתופעה הזו נובעת ממנגנון הפעולה של התרופה הפועלת כתרופה נוגדת דלקת או במנגנון של דלקת אינטרסטיציאלית של הכליה. מובאת במאמרנו הנוכחי פרשת חולה, אשר בעקבות נטילת כמות גדולה של אופטלגין סבל מתופעה זו, ומובאים נתונים מהספרות שבה נדון נושא זה.   

הזרקות PRP למפרקים שונים הופכות יותר ויותר פופולריות בעולם. למרות השימוש הגובר בהן, יעילות הטיפול לא הוכחה בצורה חד משמעית. נייר עמדה זה נכתב בשם החברה לכירורגיה של הכתף והמרפק והאיגוד הישראלי לאורתופדיה, במטרה להביא את המידע העדכני הקיים בספרות לידיעת המטפלים ולהדריכם לגבי השימוש ב-PRP.

טסיות דם מפרישות גורמי גדילה כחלק מתפקודן ומעודדות אנגיוגנזה, חלוקת תאים וריפוי. PRP הוא דם אוטולוגי עם ריכוז מוגבר של טסיות. הזרקתו לאיזור מסויים מגבירה מקומית את כמות גורמי הגדילה ומשפרת את תהליכי הריפוי.

קיימים ארבעה סוגי PRP עיקריים: משופעל, לא משופעל, עשיר בליקוציטים ועני בליקוציטים. תפקיד הליקוציטים ב-PRP אינו מובן דיו ועשוי אף לפגוע ברקמה.

פתולוגיות הכתף והמרפק העיקריות שבהן מתבצע טיפול ב- PRP הן טנדינופתיות של השרוול המסובב, קרעים בשרוול המסובב ואפיקונדיליטיס במרפק. הוריות הנגד לשימוש בטיפול הן זיהום, מחלה מערכתית המתבטאת באתר ההזרקה, פתולוגיה בלשד העצם, תרומבוציטופניה, טיפול בסטרואידים וטיפול בנוגדי קרישה.

ברוב המחקרים על טיפול ב-PRP בטנדינופתיה של השרוול המסובב לא הצליחו החוקרים להדגים עליונות על פני טיפולים לא ניתוחיים אחרים. הוכח כי PRP מאפשר ריפוי טוב יותר של קרעים בכל הגדלים בגידי השרוול המסובב, כאשר משמש כאוגמנטציה לתיקון ניתוחי של הקרע. נמצא כי הטיפול מפחית כאב בתקופה שלאחר הניתוח, אך לא נמצא הבדל בתפקוד הכתף במעקב לאחר הניתוח. במחקרים רבי נכללים שנבדקה בהם הזרקת PRP למפרקים שונים, לא הודגמו השפעות לוואי, והם מאששים את בטיחות הטיפול.

מבוא: אכלזיה היא מחלה נדירה הגורמת לפרע בליעה (דיספגיה) מתקדמת כתוצאה מחוסר עצבוב שרירי הוושט והיעדר הרפיה של סוגר הוושט התחתון. הניתוח המקובל הוא חיתוך שריר הוושט בגישה לפרוסקופית (מיוטומיה על שם הלר). בשנים האחרונות דווח על גישה אנדוסקופית חדשנית לביצוע מיוטומיה בררנית (Peroral Endoscopic Myotomy – POEM), והמטרה במאמר זה היא להציג את ניסיון היישום של גישה זו במחלקתנו ותוצאותיו.

שיטות: נערך מחקר רטרוספקטיבי הכולל נתונים שהוזנו באופן פרוספקטיבי לגבי כל החולים שעברו POEM במחלקתנו. הנתונים שנאספו כללו: מידע דמוגרפי, גיל, מין, BMI, נתונים הקשורים למהלך המחלה, וכן נתונים הקשורים לניתוח עצמו ולתוצאותיו הבתר ניתוחיות.

תוצאות: במשך חמש שנים בוצעו במחלקתנו 86 ניתוחי POEM, והדגמנו ירידה בציון אקהרט (Eckradt score) הממוצע של המטופלים מ-8.87 לפני הניתוח לממוצע 0.7 בתקופה הבתר ניתוחית המיידית. משך הניתוח הממוצע עמד על 86 דקות ומשך האשפוז הממוצע ארבע ימים. סיבוכים תוך ניתוחיים כללו שני מצבים של פגיעה ברירית הוושט, סיבוכים בתר ניתוחים כללו: ארבעה אירועי דלף מוגבל לתת רירית, חמישה חולים שלקו בפרע בליעה חוזרת וחמישה חולים שלקו מהחזר קיבה-ושט שהצריך טיפול בתרופות.

סיכום: ניתוח POEM מבוצע בעולם מזה כעשור ובמחלקתנו כבר חמש שנים עם שיעור הצלחה של 94.2% ושיעור סיבוכים קטן. שיטה זו תופסת את מקומה בעולם וגם במוסדנו כשיטה המועדפת לטיפול באכלזיה.

תסמונת האיקס השביר היא הגורם המרכזי ללקות שכלית התפתחותית וללקות בספקטרום האוטיזם על רקע תורשתי, והיא מועברת בתאחיזה לכרומוזום X. שכיחות התסמונת המדווחת בזכרים היא 1:4,000 ובנקבות 1:8,000. מספר החזרות התקין של רצפי CGG בגן FMR1 הוא עד 54. מצב של 199-55 חזרות נקרא מצב של נשאות ובנבדקים עם 200 חזרות ומעלה נקבעת אבחנה של תסמונת האיקס השביר. שכיחות הנשים הנשאיות בישראל מוערכת ב-1:163 . במהלך הורשת הגן מהאם לילוד יכולה להיות הגברה של מספר החזרות, ואז תיתכן הולדת ילוד עם מספר חזרות מוגבר ולקות שכלית. בקרב הנשאים והנשאיות קיימים היבטים רפואיים משמעותיים המשפיעים על בריאותם. נשאיות של איקס שביר נמצאות בסיכון גבוה פי 30-25 בהשוואה לאוכלוסייה הכללית לאי ספיקת שחלה מוקדמת – Fragile X associated premature ovarian insufficiency (FXPOI). בנוסף, הן עלולות להציג לקויות נירולוגיות ופסיכולוגיות שונות ומגוון הפרעות אנדוקריניות, אוטואימוניות ומטבוליות. נשאים לגן לאיקס שביר עלולים לפתח מחלה נירולוגית ניוונית הנקראת Fragile X associated Tremor/Ataxia Syndrome (FXTAS). קיימות מספר תיאוריות בנוגע לתהליכי הנזק ברקמות השונות שגורם לבעיות הרפואיות המגוונות בנשאים. ביטוי מוגבר של רמות רנ"א שליח של FMR1 שנמצא בנשאים העלה את האפשרות לתיאוריית רעילות רנ"א כבסיס לפגיעה בתא בנשאות לאיקס שביר. מציאתם של גופיפי הסגר תאיים המכילים חלבון המורכב משרשראות של החומצה האמינית גליצין, בתאי מוח ושחלה של נשאים, מרמז לתיאוריית רעילות חלבונית. במרכז הרפואי שיבא תל השומר פועל מרכז מומחים רב תחומי, המציע טיפול כוללני בהיבטים הרפואיים השונים של חולי תסמונת האיקס השביר, נשאים ובני משפחתם. מטרת המרכז היא לאפשר איתור מוקדם של נשאים לאיקס שביר למתן ייעוץ, מעקב רפואי וטיפול מתאים.

רפואה ממוזערת בתחום הננומטרי מנצלת תכונות חלקיקים בתחום הגדלים 100-1 ננו מטר כדי להשיג מטרות רפואיות באחד או יותר מהתחומים הבאים של אבחנה, דימוי וריפוי. יישומה כרוך בשילוב של שיטות הנובעות ממדעי החיים והמדעים המדויקים. בסקירה נידונים בתמציתיות העקרונות המנחים מאחורי הקלעים בתכנון, ייצור ויישום של הננו חלקיקים הללו. מובאות מספר דוגמאות מעשיות מייצגות מתוך שפע של ננו חלקיקים שיוצרו ונחקרו. הנושאים העיקריים המוצגים הם אלו המתייחסים להרכב ומאפייני הננו חלקיקים, שימוש בהובלת תרופות וביישומים אפשריים לגבי המוח. מוצגים גם כיווני מחקר ושימושים עתידיים ומגבלות הקשורות לרעלנות וטרטוגניות.

ההתקדמות הרבה שחלה בשנים האחרונות בהבנת התהליכים המולקולאריים העומדים בבסיס מצבים שונים של אי ספיקת לב וזיהוי מטרות חדשות לטיפול, הובילה לפיתוח טיפול בחולים אלה באמצעות ריפוי גנטי. בעשור האחרון הפכה החדרה של גנים לתאי הלב מרעיון למציאות במספר רב של ניסויים טרום-קליניים ובמספר מצומצם של ניסויים קליניים. אולם לצד האופטימיות הרבה לגבי עתידו של תחום זה, נותרו מספר אתגרים שיש לפתור בטרם יינקט טיפול גנטי למחלות לב במרפאה.

אנו מצפים שהתקדמות נוספת בתחום תאפשר את מיצוי הפוטנציאל הגלום בגישה זו ותהפוך את הטיפול הגנטי לשיטת טיפול נפוצה בעתיד הנראה לעין.

הקדמה: תוצאות מחקרים מלמדות כי לרמות גבוהות של דיכאון וחרדה יש השלכות שליליות על אורח חייהם של חולי אי ספיקת לב, והן עלולות להיות אחת הסיבות להחמרתן של בעיות לב. תמיכה חברתית ומשפחתית היא מקור עיקרי וחשוב ליכולתו של אדם להתמודד בהצלחה עם מצוקות נפשיות. נודעת חשיבות רבה להעמקת הידע בנוגע לקשר שבין תמיכה חברתית ומשפחתית לבין רמות דיכאון וחרדה בקרב קבוצת חולים זו.

מטרות: לבחון את הקשר בין קשיים בתפקוד ותמיכה חברתית ומשפחתית לבין דיכאון וחרדה בקרב חולי אי ספיקת לב, כדי לפתח תוכניות התערבות מותאמות ולסייע לחולים ולמשפחותיהם בהתמודדות עם העומס הרגשי והגופני הכרוך במחלה.

שיטות מחקר: נערך מחקר חתך בקרב 50 חולי אי ספיקת לב המטופלים במסגרת היחידה לאשפוז יום של המחלקה לקרדיולוגיה במרכז הרפואי רמב"ם. הם ענו על שאלון שכלל מדדים של דיכאון וחרדה, קשיים בתפקוד, תמיכה חברתית ומשפחתית.

תוצאות: כ-15% (n=7) מהנכללים דיווחו על רמת חרדה גבוהה וכ-33% (n=16) דיווחו על רמת דיכאון גבוהה. ממוצע קשיים בתפקוד נמצא גבוה על סולם שבין 12-1 Mean=7.16;SD=2.86)). הנכללים דיווחו על תמיכה משפחתית גבוהה על סולם שבין 7-1 Mean=6.21;SD=1.14)), אך על תמיכה חברתית נמוכה מאוד Mean=3.20; SD=2.06)). קשרים חיוביים מובהקים נמצאו בין קשיים בתפקוד לבין דיכאון (r=.54) וחרדה (r=.39), וקשר שלילי מובהק נמצא בין תמיכה חברתית ומשפחתית לבין חרדה (r=-.30).

דיון וסיכום: חולי אי ספיקת לב ומשפחותיהם עלולים לחוות עומס רגשי ותפקודי בהתמודדות היומיומית עם המחלה. על כן, נודעת חשיבות רבה להתערבות מוקדמת ולטיפול כלל מערכתי המותאם לחולים ולבני משפחותיהם. הטיפול בחולי אי ספיקת לב מחייב עבודה משולבת של רופא ועובד סוציאלי שיוכלו להתייחס ולטפל בהיבטים הרפואיים, הרגשיים והחברתיים, תוך שיתוף החולה ומשפחתו ותוך רגישות לצרכים שלהם, מיצוי זכויותיהם והתאמת המענים ליכולות ולרקע התרבותי ממנו הם מגיעים.