תוצאת חיפוש

הקדמה: ניתוח מוהס (Mohs Micrographic Surgery) הוא טכניקה ניתוחית לכריתת שאתות עור סרטניות בשלבים, תוך מיפוי ובחינה מיידים של כל גבולות הכריתה בבדיקה מיקרוסקופית על ידי המנתח בחתכים אופקיים קפואים. שיטה זו מביאה לשיעור הריפוי הגבוה ביותר, תוך שימור מרבי של רקמה בריאה ולתוצאה אסתטית מיטבית. קיימת מגמת גידול עולמית בשימוש בשיטת הניתוח מוהס לטיפול בשאתות בעור. היארעות גידולי העור בישראל הולכת וגדלה. לפיכך, רכישת ידע והבנה לגבי הוריות, יתרונות ומגמות בניתוח מוהס חיונית לכלל הרופאים.

מטרות: סקירת ספרות לגבי ניתוח מוהס ותיאור ניסיון ומגמות בשיעורי ניתוחי מוהס במרכז רפואי שלישוני בישראל בהשוואה לנתונים המדווחים בספרות העולמית.

שיטות מחקר: סקירת ספרות על ניתוח מוהס ותיאור ניסיון ומגמות שהתבסס על קוהורט רטרוספקטיבי הכולל את כל ניתוחי המוהס שבוצעו במרכז הרפואי שיבא תל השומר בין השנים 2018-2012.

תוצאות: בתקופת המחקר בוצעו סך הכול 3,795 ניתוחי מוהס. קיימת מגמת עלייה בביצוע ניתוחי מוהס לאורך שנות המחקר. בעוד בשנת 2012 בוצעו 372 ניתוחי מוהס, בשנת 2017 בוצעו 702 ניתוחי מוהס. שיעור הגידול במספר ניתוחי המוהס בקבוצת הגברים גדול ביותר מפי שניים מהגידול בניתוחים אלה בקבוצת הנשים. עיקר מגמת הגידול בהיקף הניתוחים הוא בקבוצות הגילים 74-65 ובקבוצת גילאי ה-75 ומעלה.

דיון וסיכום: מגמת הגידול בכמות ניתוחי המוהס במחקרנו תואמת למגמת הגידול העולמית בכמות ניתוחי המוהס. שיעור הגידול המוגבר בקרב גברים וקבוצת גיל מבוגרת (65 שנים ומעלה) תואמת אף היא למגמה העולמית וכן למגמת הגידול בהיארעות גידולי העור במדינת ישראל. מחקר זה הוא הראשון בספרות המתאר מגמות בניתוחי מוהס בישראל. העלייה בביקוש לניתוחי המוהס בשל יעילותם באוכלוסייה בישראל הביאה לגידול גם במספר מנתחי המוהס במרכז הרפואי שיבא, על מנת לענות על הצרכים הרפואיים של אוכלוסיית המטופלים במרכז זה.

גבר בן 35 שנים, בריא בדרך כלל, עבר ניתוח ארתרוסקופיה של ברך תחת הרדמה כללית עם שימוש במסכת גרון. לאחר הניתוח הופיעו ירידה בחמצון ושיעול עם גניחת דם. בצילום בית החזה וטומוגרפיה מחשבית של בית החזה הודגמו תסנינים דו-צדדיים מפושטים מסוג זכוכית מט. שאר הבדיקות היו תקינות. החולה טופל בהעשרת חמצן, מצבו השתפר במהירות, ושוחרר לביתו יומיים לאחר הניתוח. ההסתמנות הקלינית מתאימה לדימום בועיתי מפושט עקב אירוע לחץ שלילי משני לחסימת דרכי אוויר עליונות. במאמר נדון באבחנה המבדלת של דימום בועיתי מפושט, במנגנון הפתופיזיולוגי של השפעת לחץ שלילי ריאתי על התפתחות בצקת ריאות ודימום בועיתי, ובדרכי הטיפול.

תאי הפיטום מוכרים עקב תפקידם בתגובה האלרגית, ומעורבותם במחלות כגון תסמונת שפעול תאי הפיטום ומסטוציטוזיס מערכתית. אחד מהחלבונים המופרשים בתגובה לשפעול תאי פיטום הוא טריפטזה. לאחרונה התבססה אבחנה חדשה – אלפא טריפטזמיה תורשתית אשר נגרמת עקב ריבוי במספר העותקים של הגן המקודד ליצירת אלפא-טריפטזה. לתסמונת זו תסמינים אופייניים, וכן מאפיינים ביוכימיים וגנטיים ייחודיים. במאמר זה אנו מדווחים על פרשת החולה הראשונה אשר אובחנה בישראל כלוקה באלפא-טריפטזמיה תורשתית. מודגשים במאמר התסמינים האופייניים, הבירור הביוכימי והגנטי הנדרש לצורך קביעת האבחנה, ואפשרויות הטיפול.

שמיעה תקינה היא שמיעה דו צדדית, שבה מידע שמיעתי מגיע משתי האוזניים ועובר עיבוד במוח. חירשות באוזן אחת מביאה להפרעה במיקום צלילים במרחב ולקושי בשמיעה בתנאי רעש (לדוגמה בגן, בבית הספר או באירועים חברתיים). בעבר נהוג היה לחשוב שחירשות חד צדדית אינה מהווה בעיה מהותית, ושאוזן אחת מתפקדת מאפשרת תפקוד שמיעתי תקין והתפתחות שפתית תקינה. בעשורים האחרונים, הצטבר מידע רב שמצביע על כך שבשיעור משמעותי מהילדים השומעים באוזן אחת בלבד יש איחור בהתפתחות שפה ודיבור, הישגים אקדמיים נמוכים ביחס לבני גילם השומעים בשתי האוזניים, קשיים חברתיים, ואף בעיות קוגניטיביות. אפשרויות השיקום במקרי חירשות חד צדדית כוללות מכשירי שמיעה המעבירים את הקול מהצד של האוזן החירשת לאוזן השומעת. מכשירים אלה מסורבלים ואינם מספקים שיקום לאוזן החירשת עצמה, אלא מעבירים את הקול מהצד החירש לצד השומע, עובדה המאפשרת בעיקר מודעות לקיום קול בצד החירש ושיפור קל במיקום צלילים במרחב. היתרונות המלאים של שמיעה דו צדדית לא מושגים על ידי טכנולוגיות אלה. שתל שבלול הוא מכשיר אלקטרוני הכולל אלקטרודה המוחדרת לאוזן הפנימית בהליך כירורגי ומאפשר מעקף של האוזן הפנימית הפגועה ונותן גירוי לעצב השמיעה עצמו. זהו הפתרון היחיד שיכול להחזיר שמיעה לאוזן הפגועה ואף להביא להתפתחות של שמיעה דו צדדית. עד כה שתל השבלול בוצע בהוריה של חירשות דו צדדית, בשנים האחרונות החלו מרכזים גדולים בעולם להשתיל שתל שבלול גם בהוריה של חירשות חד צדדית. בסקירה זו אנו מציגים את ההיבטים השונים, היתרונות והחסרונות בהשתלה שבלולית בילדים עם חירשות חד צדדית.

מידי שנה ב-18 במרץ, חל יום המודעות הבינלאומי למחלות ריאומטיות של גיל הילדות. מחלות אלו הן יחסית נדירות ואבחונן אינו פשוט, וכתוצאה מכך תהליך האבחון וההפניה לרימטולוג הילדים אורכים זמן רב. הדחייה בתחילת הטיפול הנלווית לאיחור באבחון המחלה עלולה לגרום להיווצרות נזקים בלתי הפיכים בקרב הילדים ולסבל רב. יום המודעות נקבע כדי להעלות את רמת הידע של רופאי הקהילה על מחלות אלו ואת ערנות האוכלוסייה הכללית (הורים במיוחד) לזיהוי תסמינים שיכולים להעיד על קיום מחלות ריאומטיות בילדם. במאמרנו הנוכחי, אנו מדווחים על האופנים השונים שבהם מועשר הידע של רופאי הילדים ועל הדרכים להעלאת מודעות ההורים למחלות אלו.

יום המודעות הוא מיזם משותף של ארגון רופאי הילדים האירופאי לרימטולוגיה (PRES) וארגון הגג של עמותות ההורים האירופאים (ENCA), וחובר למגמת שיתוף הפעולה של שני הארגונים. בשנים האחרונות, שני הארגונים פועלים בשיתוף פעולה גובר והולך בתחומים רבים הכוללים מחקר, פעילות חינוכית וקביעת מדדי טיפול מיטבי. שיתוף פעולה זה הוא פרי ההבנה שלפיה חובה להביא בחשבון בטיפול מיטבי, לא רק את הידע הרפואי של הצוות המטפל, אלא גם את עמדותיו וצרכיו של המטופל. טיפול שנולד משיתוף פעולה כזה יכול להגביר משמעותית הן את איכות הטיפול והן את ההיענות לטיפול. במאמרנו הנוכחי, אנו מדווחים על מערך שיתוף הפעולה המתפתח, תוך שימת דגש על הארגון המשותף של יום המודעות הבינלאומי.

גליומה הסננתית נמוכת-ממאירות (diffuse low grade glioma) היא שאת ראשונית הסננתית של המוח הגדלה באופן איטי, אך עקבי, ועוברת בסופו של דבר התמרה ממארת לגליומות בעלות דרגת ממאירות גבוהה. כיום, לא ניתן ליצור הכללה בגישה הטיפולית לשאתות אלו. למעשה, הודות למספר משתנים גנטיים וקליניים, קיים פער רחב בגישות הטיפוליות בין מטופלים שונים. פער זה מחייב התאמה אישית של הטיפול לאורך זמן. למרות התקדמות משמעותית באפיון המולקולארי של שאתות אלה בשנים האחרונות, לא קיים טיפול אונקולוגי (חיסוני או ביולוגי) מכוון מטרה לשאתות אלה. יחד עם זאת, מזה כשני עשורים חל היפוך מגמה בגישה הטיפולית, וההמלצה כיום היא לבצע כריתה נרחבת בניתוח, ככל שניתן, כקו טיפול ראשון. הרצון לשמור על תפקוד גבוה של המטופלים לאורך תקופה ממושכת (הישרדות כללית ממוצעת של 15 שנים), במקביל לרצון לדחות את ההתמרה הממארת רחוק ככל שניתן, הוביל לעלייה משמעותית בביצוע ניתוחי ערות במטופלים אלה. בזמן ניתוח ערות, המטופל מבצע מטלות תפקודיות בסיסיות תוך כדי גירוי חשמלי של האזור המנותח. בטכניקה זו מתבצעת כריתה של השאת בהתאם לגבולותיו התפקודיים (ולא רנטגניים-אנטומיים), מצב המאפשר כריתה רחבה אך בטוחה, תוך שמירה על רמת תפקוד גבוהה של המנותח. כריתה זו בניתוח מותאמת באופן אישי למטופל, תוך התחשבות הן במאפייני השאת והן בשאיפות המטופל. הטיפול בחולים הלוקים בגליומה הסננתית נמוכת-ממאירות הוא ארוך טווח, וההתאמה האישית מתבצעת בכל צומת החלטות שבו נדרשת הערכה מחדש של האיזון העדין בין מצבו התפקודי של המטופל ובין התקדמות השאת מבחינה אונקולוגית. במאמר זה נסקרות אפשרויות הטיפול המותאם אישית בחולים עם גליומה הסננתית נמוכת ממאירות, ומודגשת בו חשיבות ניתוחי הערות במטופלים אלו.

הקדמה: רימטולוגיה ילדים היא תחום התמחות חדש במדינת ישראל. עד לאחרונה, לא הועסקו שני מומחים בתחום רימטולוגיה ילדים במוסד רפואי יחיד בישראל. מסיבה זו, הוכרו המרכזים הרפואיים מאיר ושערי צדק לצורך התמחות משולבת בתחום, תוך שהמתמחים מקיימים התמחותם בשני המרכזים הרפואיים.

מטרות: במאמר זה מוצגת חוויית ההתמחות ברימטולוגיה ילדים, המשלבת בין שני מרכזים רפואיים בישראל, תוך התייחסות מפורטת לאופיים השונה של המרכזים הרפואיים והשונות במגוון המחלות בשני המרכזים, כך שהם משלימים זה את זה.

שיטות: כדי לאמוד את היקף הפעילות הקלינית והמעשית (ניקורים והזרקות תוך-מפרקיות), הושוו נתוני החשיפה במהלך השנתיים הראשונות להתמחות המשולבת לנתוני החשיפה במסגרת ההתמחות בארצות הברית (ארה"ב), כפי שהשתקף מפרסום ממצאי שאלונים, שנענו על ידי 44 מתמחים בתחום.

תוצאות: כל תחומי העיסוק הנדרשים במסגרת ההתמחות בישראל, אך גם אלו הנדרשים בצפון אמריקה ואירופה, מקבלים מענה בתוכנית ההתמחות בישראל. מצאנו, כי שיעור החשיפה הקלינית והיקף ביצוע פעולות חודרניות הם גבוהים במסגרת ההתמחות המשולבת בישראל בהשוואה לזו של ארצות הברית. נמצאה שונות במגוון מחלות בין שני המרכזים, כאשר סוגים שונים של דלקות מפרקים כרוניות וזאבת אדמנתית מערכתית נצפו בשכיחות גבוהה יותר במרכז הרפואי מאיר. לעומתן, קדחת שיגרונית (ריאומטית) ומחלות אוטו-אינפלמטוריות נראו יותר במרכז הרפואי שערי צדק.

דיון: הסיבות האפשריות להיקף החשיפה והשונות בין המרכזים הרפואיים מפורטות במאמר. החוויה הייחודית של ההתמחות המשולבת בתחום רימטולוגיה ילדים בישראל יכולה להציב דוגמה להתמחויות-על נוספות בתחומים רפואיים קטנים, העוסקים במחלות שאינן שכיחות.

במהלך שנים רבות, החולים במחלות ריאומטיות (rheumatic diseases) טופלו בארץ ובעולם על ידי מומחים ממקצועות שונים כולל רפואה פנימית, רפואת ילדים, אימונולוגיה, אורתופדיה ורפואת שיקום. בשנת 1925 ובמהלך הכינוס האירופאי להידרולוגיה רפואית, הוקם ה-International Committee on Rheumatism, ובעקבות מפגש זה הוקמו מרפאות ואיגודים מקצועיים בתחום הרימטולוגיה בעולם ובארצות-הברית.

בארץ, במהלך שנות השישים והשבעים של המאה הקודמת, השלימו מומחים ברפואה פנימית התמחות במקצוע הרימטולוגיה בצפון אמריקה ובאירופה, והם אלה שהיוו את הגרעין לאבות המקצוע בארץ.

בספטמבר 1965 נפתחה לראשונה במרכז רפואי רבין על ידי ד"ר ישראל מכטיי ז"ל המרפאה למחלות ריאומטיות. פרופ' מרדכי פרס היה הרימטולוג השני בארץ ובשנת 1969 הוקם השירות לרימטולוגיה במרכז הרפואי שיבא. בהמשך, בשנת 1973, הקים פרופ' שרף ז"ל לאחר התמחות באנגליה שירות בתחום הרימטולוגיה ומחלקת אשפוז לרימטולוגיה במרכז רפואי רמב"ם, ופרופ' מרדכי ירון ז"ל בשנת 1980 חנך את השירות בתחום הרימטולוגיה במרכז הרפואי סוראסקי. באותה תקופה הקים פרופ' יעקב הורוביץ שירות לרימטולוגיה במרכז רפואי סורוקה. לאחר מכן מרפאות רימטולוגיות הוקמו בכל המרכזים בארץ.

החברה לרימטולוגיה הוקמה בתחילת שנות ה-80 על ידי הפרופסורים פרס, ירון ושרף. חברה זו לא זכתה להכרה על ידי מוסדות ההסתדרות הרפואית. בשנת 1988 הוכרה הרימטולוגיה כמקצוע-על של הרפואה הפנימית. האיגוד הישראלי לרימטולוגיה נוסד בשנת 1989 והוכר כחלק בלתי נפרד מההסתדרות הרפואית בישראל.

הקדמה: היארעות פקקת ורידי הגף העליון (פג"ע) לאחר צנתר מרכזי המוחדר דרך וריד היקפי (צממ"ה) איננה נדירה. אולם גורמי הסיכון הקשורים למצב זה אינם ידועים במלואם. יתרה מזאת, יעילותו של טיפול מונע קרישה כנגד סיבוך זה אינה מבוססת דיה.

מטרות: אפיון גורמי הסיכון הקשורים להופעת פקקת ורידי הגף העליון לאחר החדרת צנתר מרכזי המוחדר דרך וריד היקפי וכן חקר השפעת טיפול נוגד קרישה מונע על היארעות סיבוך זה.

שיטות מחקר: איסוף נתוניהם של מטופלים שעברו החדרת צנתר מרכזי המוחדר דרך וריד היקפי בשנת 2016 בבית החולים הדסה.

תוצאות: חמש מאות מטופלים עברו החדרת החדרת צנתר מרכזי המוחדר דרך וריד היקפי במהלך המחקר. מתוכם ל-199 (39.8%) ניתן טיפול נוגד קרישה מונע סביב החדרת צנתר מרכזי המוחדר דרך וריד היקפי. שיעור גבוה יותר מהמטופלים שלא קיבלו טיפול נוגד קרישה מונע לקו במחלה ממארת פעילה (P<0.001). מכלל המטופלים, 25 (5.0%) פיתחו פקקת ורידי הגף העליון לאחר החדרת צנתר מרכזי המוחדר דרך וריד היקפי. חציון הזמן להתפתחות פקקת ורידי הגף מרגע החדרת צנתר מרכזי דרך וריד היקפי היה שמונה ימים. גורמי הסיכון שנמצאו קשורים להתפתחות פקקת ורידי הגף העליון היו נוכחות של מחלה ממארת פעילה (P=0.04) ורמות גבוהות של C-reactive protein (P=0.02). מתן טיפול מונע נוגד קרישה לא השפיע על התפתחות פקקת ורידי הגף העליון (p=0.98).

מסקנות: פקקת ורידי הגף העליון היא סיבוך שכיח יחסית לאחר החדרת צנתר מרכזי דרך וריד היקפי. מחלה ממארת פעילה וערכים גבוהים של C-reactive protein נמצאו קשורים להתפתחות סיבוך זה. נדרשים מחקרים עתידיים כדי לאשש את הממצאים אלו ולבחון את התפקיד של מתן הטיפול נוגד קרישה מונע במניעת התפתחות פקקת ורידי הגף העליון.

הקדמה: חוש הראייה הוא בעל חשיבות מרובה, ואובדן ראייה גורם לפגיעה קשה בתפקוד ובאיכות החיים. מחלות רשתית תורשתיות גורמות לאובדן הראייה עקב חוסר תפקוד או מוות הדרגתי בטרם עת של תאי הקולטנים. מחלות אלו הן הטרוגניות הן מבחינה גנטית והן מבחינת ביטויין הקליני.

מטרות העבודה: הקונסורציום הישראלי למחלות רשתית תורשתיות שם לעצמו כמטרה למפות את הגורמים הגנטיים ואת ההסתמנות הקלינית של מחלות אלו באוכלוסייה בישראל.

שיטות המחקר: האבחון הקליני מתבצע במרכזים אלקטרופיזיולוגיים ובמחלקות עיניים וכולל מדידת חדות ראייה, רפרקציה, בדיקת עיניים מלאה, דימות של הרשתית ומבחנים אלקטרופיזיולוגיים. האבחון הגנטי מתבצע תוך שימוש בריצוף סנגר, אנליזה של מוטציות מייסד (founder mutations) וריצוף אקסומי.

תוצאות: עד כה גויסו למחקר מעל 2,000 משפחות ישראליות ובהן מעל 3,000 חולים עם מחלות רשתית תורשתיות. דרך ההורשה הנפוצה ביותר היא אוטוזומית רצסיבית (כ-65% מהמשפחות), ובמיעוט המקרים ההורשה היא שולטנית (דומיננטית) או בתאחיזה לכרומוזום ה-X. מחלת הרשתית התורשתית הנפוצה ביותר היא רטיניטיס פגמנטוזה (45%) ולאחריה פגיעה בתאי המדוכים מסוג cone / cone-rod dystrophy, סטרגרדט ותסמונת אשר. הגורם הגנטי למחלה אותר ב-51% מהמשפחות, וחמשת הגנים העיקריים למחלות הרשתית באוכלוסייה בישראל הם ABCA4, USH2A, FAM161A, CNGA3 ו- EYS. בנוסף, חוקרי הקונסורציום היו מעורבים עד כה בזיהוי 16 גנים חדשים למחלות רשתית. במקביל למחקר הגנטי, מעורבים חוקרי הקונסורציום בפיתוח דרכי ריפוי למחלות אלו שכיום הן חשוכות מרפא.

מסקנות: הקונסורציום הישראלי פועל בשיתוף פעולה הדוק בין המרכזים השונים במטרה להמשיך ולגייס למחקר הגנטי את מרבית החולים, לאתר את הגורמים הגנטיים שטרם אותרו עד היום, ולהנגיש לחולים המתאימים טיפולים שיפותחו בישראל ובעולם על ידי איתור קבוצות חולים שיתאימו לטיפולים אלו.

הקדמה: שליה חודרנית מוגדרת כמצב שבו קיימת השרשה לא תקינה של השליה בעקבות חדירת סיסי השליה אל תוך שריר הרחם ואף לאיברים סמוכים.

בשנים האחרונות, בעקבות העלייה בשיעורי הניתוחים לחיתוך הדופן, נרשמה עלייה בהיארעות מצבי שליה חודרנית. הביטוי הקליני במצבי שליה חודרנית הוא דימום משמעותי בעת הניסיון להפרדת השליה מהרחם בסיום הלידה, וכן פגיעה באיברים סמוכים במהלך הניתוחים תוך סיכון בריאותה וחייה של המנותחת.

קיימות גישות שונות לטיפול במצבים אלו, מתוך מגמה להפחית את הדימום ולשמר את הרחם. במקרים בהם לא ניתן להפריד את השליה החודרנית ולעצור את הדימום הפתרון האחרון הינו כריתת רחם.

מטרות: להשוות את התוצאות בין הניתוחים משמרי הרחם ולאחר הפרדת השליה (גישה א') לעומת כריתתו (גישה ב') לטיפול בשליה חודרנית.

שיטות מחקר: מחקר עוקבה, בין השנים 2015-2004, בשני מרכזים רפואיים, לצורך השוואת הגישות הכירורגיות ותוצאותיהן. הנתונים נאספו מתיקי מטופלות, דוחות ניתוחים וממצאים היסטופתולוגיים באבחנה של שליה חודרנית.

תוצאות: נאספו נתונים בקרב 148 הרות עם שליה חודרנית, 49 (33%) מתוכן עברו כריתת רחם.

בבדיקת נתוני המטופלות שעברו כריתת רחם נמצא, כי אורך הניתוח היה קצר יותר – 68 לעומת 113 דקות (P<0.0001). שיעור אובדן דם היה מועט יותר, 965 מ"ל לעומת 1,658 מ"ל (P=0.006) ובהתאם נזקקו לפחות מנות דם ומוצריו, בממוצע מנה בודדת לעומת שבע מנות (P=0.000). כל אלו הובילו להפחתה בימי אשפוז – שמונה ימים לעומת 15 ימים (P=0.004). כמו כן, בקבוצת כריתת הרחם אותרה מטופלת אחת עם עליית חום לאחר הניתוח (2.7%) לעומת 22 מטופלות (20.2%) שלא עברו כריתת רחם ופיתחו חום לאחר הניתוח (P=0.009). נתוני אפגר הילודים בדקה 1 וב-5 דקות נמצאו אף הם גבוהים יותר בגישה ב' לעומת גישה א' – 9,8 ו-10,9, בהתאמה (P=0.027, P=0.000).

מסקנות: כריתת רחם ללא ניסיון הפרדת השליה, היא הגישה הבטוחה יותר והעדיפה במצבי שליה חודרנית עקב שיעור סיבוכים נמוך ומשך אשפוז קצר בהשוואה לניתוח משמר רחם.

דיון: כתוצאה מעלייה בשכיחות ניתוחים לחיתוך הדופן בשנים האחרונות, עלתה באופן ניכר היארעות שליה חודרנית שהיא סיבוך מסכן חיים, ומכך חשיבות גיבוש השיטה הטיפולית המיטבית במצבים אלו. כיום קיימות גישות שונות במרכזים רפואיים שונים. בעבודה דו מרכזית זו מסוכמים יתרונות כריתת רחם בהשוואה להפרדת שליה ושימור רחם בשיטות שונות, המאפשרים לסייע בייעוץ טרום ניתוחי למטופלות עם שליה חודרנית.

לסיכום: כריתת רחם עם השליה היא הגישה הניתוחית המומלצת בנשים עם שליה חודרנית שאינן מעוניינות בשימור רחם.

הקדמה: קיימים כיום טיפולים פיטוסקופים מצילי חיים לעוברים בהריונות תאומים מונוכוריונים ובעוברים עם בקע נרחב בסרעפת. תאומים מונוכוריונים חולקים מחזור דם אחד בשל קשרי דם ביניהם על פני השליה המשותפת ועשויים לפתח סיבוכים ייחודיים: (א) תסמונת מעבר הדם מתאום לתאום; (ב) האטה ברירנית (סלקטיבית) בגדילה תוך רחמית של אחד מהעוברים; (ג) תסמונת חסר/עודף דם בין התאומים; (ד) תסמונת התאום עם זרימה עורקית הפוכה; (ה) ומצבי ״מומים באחד מהעוברים. כמחציתם נזקקים להתערבות תוך רחמית להצלת חייהם. בקע נרחב מלידה בסרעפת קשור לתמותת ילודים ניכרת בשל היפופלזיה של הריאה. טיפול פיטוסקופי תוך רחמי לחסימה זמנית של קנה הנשימה העוברי עם בלון משפר את הישרדותם.

מטרות: בשנת 2011 הוקם המרכז לרפואת העובר בהדסה בירושלים לצורך ביצוע ניתוחים תוך רחמיים לטיפול בסיבוכי הריונות בתאומים מונוכוריונים ובעוברים עם בקע נרחב בסרעפת. בעבודה זו אנו מדווחים על חמש שנות ניסיוננו.

שיטות מחקר: נערך מחקר תצפית פרוספקטיבי אחר עוברים שעברו התערבות ניתוחית תוך רחמית בהדסה בין השנים 2016-2011.

תוצאות: בוצעו 114 פעולות. מהן 95 בהריונות מונוכוריונים: 84 בתאומים מונוכורינים דיאמניוטים, שבע בתאומים מונוכוריונים מונואמניוטים, שתיים בשלישיות דיכוריוניות טריאמניוטיות ושתיים בשלישיה מונוכוריונית. טיפלנו ב- 65 עוברים עם ״תסמונת מעבר הדם מתאום לתאום״ בצריבה בלייזר של כלי הדם המקשרים ביניהם בפיטוסקופיה. שיעור הישרדות שני תאומים היה 58.5% וב-81.5% מהפעולות שרד לפחות תאום אחד. הפחתה ברירנית (סלקטיבית) של אחד התאומים בשליש שני/שלישי בוצעה ב-15 הריונות ושיעור ההישרדות של התאום הנותר היה 87%. טיפלנו באחד עשר אירועי ״תסמונת התאום עם זרימה עורקית הפוכה״ בצריבה בלייזר של כלי דם מזין, שיעור ההישרדות של העובר הנותר היה 91%.

בוצעו 19 פיטוסקופיות בעוברים עם בקע נרחב בסרעפת: 12 להכנסת בלון ושבע להוצאתו. חסימת קנה הנשימה של העובר באמצעות בלון בגישה פיטוסקופית בוצעה בהצלחה בקרב 11/12 עוברים, עשרה עם בקע שמאלי ואחד עם בקע ימני. מתוך עשרה מקרי בקע שמאלי, בשבעה היה זה ממצא מבודד ובשלושה היו ממצאים נוספים. הוצאת בלון אלקטיבית בפיטוסקופיה נשנית (חוזרת) בוצעה בשבעה עוברים ובארבעה בהוצאה דחופה במהלך הלידה. לא היו אירועי מוות תוך רחמי של עובר לאחר הפעולה. בעוברים עם בקע שמאלי מבודד בסרעפת היה שיעור ההישרדות 57%. בבקע שמאלי של הסרעפת המלווה במומים נוספים או בבקע בצד שמאל של הסרעפת היה שיעור ההישרדות 0%. לא התגלו סיבוכים משמעותיים לאם בעקבות פעולות אלו.

מסקנות וסיכום: מגוון טיפולים תוך רחמיים חדשים הבטוחים לאם, מפחיתים את שיעורי התמותה והתחלואה בעוברים מונוכוריונים. אבחון מוקדם וביצוע ההתערבויות בזמן מצריך מעקב במרפאות ייחודיות לתאומים אלו. ניתן כיום לטפל בהצלחה במצבים של בקע נרחב מלידה בסרעפת על ידי התקנה זמנית של בלון במהלך ההריון, המסייעת בשיפור הישרדותם של העוברים, במיוחד בבקע מבודד שמאלי בסרעפת. התוצאות שלנו דומות לאלו שדווחו במרכזים מובילים בעולם.

ניבוי אירועי לב אינו משימה פשוטה. אנו מודעים לגורמי סיכון קלאסיים שהוכחו כבר לפני שנים והם מרכיב חשוב בהערכה הקלינית המבוססת על ה-SCORE האירופאי או על מדד פרמינגהאם. אומנם להערכה הכוללת יש ערך חיזוי כללי טוב, אך יכולת הניבוי שלה באדם היחיד מוגבלת ביעילותה ובייחוד נכון הדבר לאוכלוסיות ששיעור אירועי הלב בהן מופחת, כגון אנשים צעירים ונשים. הנטייה להערכת סיכון אינדיבידואלית עוברת מהפכה בשנים האחרונות ומגוון בדיקות, כגון מדידת הסתיידויות בעורקים הכליליים (Calcium score) או הערכת הטרשת בעורקים התרדמניים (Intimal media thickness), הוצעו כבדיקות סיקור מדויקות יותר להערכת סיכון בנבדקים אי תסמיניים. הפרעה בתפקוד האנדותל היא שלב מוקדם בהתפתחות של טרשת העורקים ונמצאת בקשר הדוק להיארעות של אירועים קרדיווסקולאריים חמורים, כולל אוטם שריר הלב, אירוע מוח ותמותה. המטרה בנייר עמדה זה היא לסקור את המידע הקיים לגבי שיטות הערכת תפקוד אנדותל ואת היישום הקליני האפשרי שלהן.

מלנומה של הענבייה – השאת התוך עינית הראשונית השכיחה ביותר בגיל המבוגר – היא מחלה קטלנית. מאז התפתחות טיפולי הקרינה המקומית, מושגת שליטה טובה בשאת במרבית החולים ורוב העיניים ניצלות. למרות זאת, 50% מהחולים מפתחים מחלה עם גרורות, בעיקר לכבד, ובהיעדר טיפולים יעילים ומאריכי חיים החולים נפטרים זמן קצר לאחר האבחון.

מאמץ רב הושקע בפיתוח סמנים לניבוי הסיכוי לפתח מחלה עם גרורות והסיכון לתמותה. לאחרונה פותחו מבחנים גנטיים יעילים המתבצעים על דגימה שנלקחת מהשאת התוך עינית. בנוסף, ברוב המרכזים כיום עוברים חולי מלנומה של הענבייה בדיקות סקירה מערכתיות שגרתיות לאבחון מוקדם של גרורות בכבד. אפיק פיתוח מחקרי-קליני נוסף, שהוא בתחילת דרכו, כולל טיפולים מערכתיים עבור חולי מלנומה של הענבייה שפיתחו גרורות. מאמר זה יסקור את ההתפתחויות האחרונות והאתגרים הנוכחיים הקשורים במלנומה של הענבייה.

בשנים האחרונות הפכה המדיה החברתית לאמצעי תקשורת מרכזי בחיינו, ונדמה שהפיכתה לכלי תקשורת לגיטימי עם המטופלים שלנו היא רק שאלה של זמן. רגע לפני שנתמסר לחידושי הקידמה, ראוי לבחון את ההשלכות הנובעות משימוש במדיה חברתית לצורך יחסי גומלין (אינטראקציה) עם המטופלים. עלינו להבין מהם השינויים המהותיים והבלתי נמנעים אשר כרוכים בצמצום זמן המפגש הבינאישי לטובת תקשורת באמצעים טכנולוגיים.  

במאמר זה, נדונה הסתירה הבסיסית שבין עקרונות הרפואה המסורתית לבין מאפייני המדיה החברתית, תוך התמקדות בצורך בשמירת הגבולות שבין רופא לחולה, ובחשיבותם של הבעת אמפתיה ושל מגע גופני בקשר הטיפולי. בהמשך נבחנת סוגיית טיב התקשורת המתאפשרת במדיה החברתית, לצד התייחסות לפרופיל האופייני (הטיפוסי) של אוכלוסיית המטופלים, ולמידת יכולתם להיתרם בפועל משימוש בתקשורת דיגיטלית. לבסוף מוצעת האפשרות ש"הקידמה", אשר לרוב אכן מקדמת את תחום הרפואה, דווקא עשויה להיות לה לרועץ בכל הנוגע ליחסים שבין רופא לחולה.