תוצאת חיפוש

ברוריה מנור¹, חנה זוהר<sup>2 

1</sup>מרכז רפואי העמק, עפולה, ²מרכז רפואי רמב"ם, חיפה 

סרטן השד הוא המחלה הממארת השכיחה ביותר בקרב נשים בישראל ובמדינות המערב. קרוב ל-4,000 נשים מאובחנות מדי שנה בישראל וכ- 900 נפטרות עקב המחלה. חלק גדול מהנשים שחלו בסרטן השד מתקשות להתמודד עם נושא המיניות. הן נבוכות ומתביישות במה יחשוב עליהן הרופא או האחות אם תעזנה לשאול על הנושא שאינו כרוך בהצלת חיים.  

המטרות במחקר הנוכחי היו לדווח על השינויים הגופניים והתיפקוד המיני בקרב נשים צעירות בישראל ששרדו את מחלת סרטן השד ונכנסו לשלב של חדילת-אורח מוקדמת (Premature menopause), מהם צורכי המידע שלהן בתחום התיפקוד המיני ועד כמה צרכים אלה סופקו על-ידי הצוות המטפל. עמדת המוצא של המחקר התבססה על העובדה, כי הצוות המטפל מספק מידע על סוג הניתוח, השפעות הכימותרפיה, השפעות-הלוואי, ההקלה בתסמינים, נטילת תרופות, בדיקות ותזונה, אך ממעט לתת מידע לגבי השינויים הצפויים: חדילת-אורח ותיפקוד מיני. במחקרים שונים נמצא, כי המטפלים מתעלמים מחיוניות המידע על חדילת-אורח מוקדמת ושינוי בתיפקוד מיני מסיבות אישיות, מקצועיות וסביבתיות.

שיטת המחקר התבססה על תשובותיהן של 82 נשים שנבחרו במידגם נוחות Cross sectional, אשר אובחנו כלוקות בסרטן השד בדרגה 1,2 וטופלו באחד או יותר מהטיפולים המקובלים: ניתוח, כימותרפיה, הקרנות וטיפול הורמוני, והסכימו לענות על  שאלון מילוי עצמי ובו 4 חלקים.

מהתוצאות עלה, כי חדילת-אורח מוקדמת שונה מחדילת-אורח פיזיולוגית בעוצמת התסמינים ובחדות הופעתה. נשים שטופלו בכימותרפיה דיווחו על קשיים בתיפקוד המיני לעומת נשים שלא טופלו. ההנאה מהתיפקוד המיני וכאבים ביחסי-המין בנשים שטופלו בכימותרפיה משתנה על ציר הזמן: ככל שהאישה קרובה יותר לטיפול, כך היא מדווחת על הפחתה בהנאה וביחסי-מין עקב כאבים. ככל שהיא מתרחקת מהטיפול, משתפרת ההנאה והכאבים ביחסי-המין פוחתים. רוב הנשים דיווחו כי יכולת האביונה נשמרה והושפעה מעט מהטיפולים. נשים ציפו וקיבלו מידע "במידה רבה" בנושא השפעות-לוואי של טיפולים לעומת קבלת מידע מועט בנושא תיפקוד מיני מהצוות המטפל, ומעונינות  ביותר מידע.

לסיכום, מפאת שכיחותה ההולכת וגוברת של מחלת סרטן השד בנשים בכלל ובצעירות בפרט, קיימת חשיבות להכנת האישה להופעתם של תסמיני חדילת-אורח ושינויים בתיפקוד המיני על-ידי הצוות המטפל, למרות היותו נתון לקשיים ועכבות.

שלומית שאל^1,2, יצחק בירן^1,2,  עירית רובינשטיין¹, בנימין מילר^1,2,  אהובה דברת¹     

¹הפקולטה לרפואה, הטכניון - מכון טכנולוגי לישראל, ²מחלקת עיניים – מרכז רפואי רמב"ם חיפה

ירוֹד (קטרקט) הוא הסיבה השכיחה ביותר בעולם לאובדן ראייה בר-טיפול. בתצפיות קליניות ועבודות מעבדה הודגם, כי לחמצן תפקיד רעלני אפשרי ביצירת ירוֹד, בחיות מעבדה ובבני-אדם. בעבודה הנוכחית נעשה ניסיון להדגים את הנזק הנגרם לעדשת בקרה שלמה בתרבית כתוצאת חשיפתה לחמצן ולאפיין נזק זה.

מדידה ואיפיון הנזק הנגרם לעדשות כתוצאה חשיפתן לעקת חמצן גבוהה. המדידה מתבססת על השוואת כושר ריכוז הקרניים בין עדשות שנחשפו לחמצן ועדשות בקרה, וכן על בדיקה מורפולוגית השוואתית בין שתי קבוצות העדשות.

עשרים עדשות בקר שנחשפו לחמצן בעל לחץ הושוו ל-20 עדשות בקרה. העדשות השלמות הוחזקו בתרבית במשך 14 יום, ובכל יום הושווה כושר ריכוז הקרניים של עדשות המחקר לעדשות הבקרה. השוואת כושר הריכוז התבססה על מידת הסטייה של נקודת המוקד של קרניים המועברות דרך העדשה באופן מבוקר ממוקד העדשה. בנוסף נבדקו גם העדשות במיקרוסקופ ואופיינו השינויים המורפולוגיים בעדשות המחקר בהשוואה לעדשות הבקרה.

הודגם נזק משמעותי סטטיסטית לעדשות שנחשפו לחמצן בהשוואה לעדשות הבקרה. נזק זה החמיר לאורך זמן ההדגרה ונבע מנזק להיקף אך לא למרכז העדשה. ביטוי לנזק ניצפה גם בשינויים מורפולוגיים אשר הופיעו בעדשות המחקר בפיזור התואם את הנזק שהודגם לגבי הקרניים (קרי, עיקר הנזק בהיקף ומיעוטו במרכז העדשה).

לסיכום, לחמצן תפקיד אפשרי בגרימת ירוֹד. השפעת החמצן מצטברת לאורך זמן. מהלך יצירת הנזק עוקב אחרי מסלול הפיעפוע של החמצן לעדשה הוואסקולרית.

ניר זיידר^1,2, יצחק בירן^1,3, בנימין מילר^1,3, מיכאל גלבוע¹, שרה קלטריידר²

¹מח' עיניים אלברטו מוסקונה, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה, ²מח' עיניים, המרכז הרפואי של אוניברסיטת וירג'יניה, צ'רלוטסוויל וירג'יניה, ³הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, מכון טכנולוגי לישראל, חיפה

בלפרוספזם ראשוני הוא מחלה מתקדמת ממקור לא ידוע הגורמת סבל ניכר וירידה משמעותית באיכות-החיים של הלוקים בה. הטיפול המקובל להקלת מצב זה כיום הוא הזרקה נשנית של רעלן בוטולינום. בחלק מן החולים התגובה לטיפול אינה מספקת, ומקצת החולים מפתחים סיבוכים עיניים כתוצאה מהזרקת הבוטוקס.

בדיווח הנוכחי מדווח על ניסיוננו עם טיפול בבלפרוספזם באמצעות מיתלה עפעף עליון דו-צדדי לשריר המצח ב-4 חולים עם מעקב של חצי שנה עד שנתיים. מובאת סקירת סיפרות מקצועית של ניסיונות דומים שדווחו בעבר.

בכל ארבעת החולים שדווח עליהם בוצע ניסיון טיפולי בהזרקות בוטוקס. בשלושה מהם התגובה לטיפול הייתה בלתי מספקת, ושלושה מהם לקו בהשפעות-לוואי נישנות של צניחת עפעפיים. בכל ארבעת החולים שנותחו הושגה הקלה משמעותית בתופעת הבלפרוספזם. בשני חולים ניתן היה להפסיק טיפול ברעלן הבוטולינום, בחולה אחד ניתן היה לרדת בתדירות המתן, ובשלושה מן החולים להימנע מהשפעת-הלוואי של צניחת העפעפיים. כל החולים דיווחו על שביעות-רצון טובה מתוצאות הטיפול.

לסיכום, על-פי מימצאינו ניתוח מיתלה העפעף הוא פיתרון יעיל ובטוח לבלפרוספזם ראשוני, המביא לשביעות-רצון טובה בקרב המטופלים. מחקר נרחב יותר שיכלול מספר רב יותר של חולים נדרש על-מנת לבסס את מסקנותינו.

דוד רבינרסון, ערן הורוביץ

מחלקת נשים, מרכז רפואי רבין – קמפוס גולדה, השרון, פתח-תקווה

ניקוב מוגדר כחירור איבר כלשהו בגוף למטרת החדרת תכשיט דרכו. אין כמעט איבר בגוף שלא נבחר למטרה זו. מקור התופעה עתיק כימי ההיסטוריה. מטרת הפעולה היא קישוטית או טיקסית. מינהג הניקוב של איברי-המין (הזיכריים או הניקביים) התפשט בשנים האחרונות גם לחברת העולם המערבי בכלל ולישראל בפרט. מטרת ניקוב זה היא קישוטית וכן לשם הגברת העונג המיני (ובמיוחד של בת-הזוג). קיימים מספר אופני ניקוב של איברי-המין. הפעולה אינה מבוצעת על-ידי אנשי רפואה, במוסדות רפואיים, ועלולה להיות כרוכה בסיבוכים קשים המפורטים בסקירה הנוכחית. בשנים האחרונות מתגברת והולכת שכיחותה של תופעת הניקוב באיברי-המין בקרב בני-נוער וצעירים בישראל. החקיקה המסדירה את נושא הניקוב בישראל לקויה עד חסרה.

שי גולן, אלנה סלומוב, ציפי קרא-עוז, יהודית סטינגר, יצחק סרוגו, אלן במברגר ועופר נתיב

הפקולטה לרפואה, הטכניון, חיפה, מח' ילדים, בית-חולים בני ציון, חיפה, המח' לאורולגיה, בית-חולים בני-ציון, חיפה, מעבדת נגיפים, בית-חולים רמב"ם, חיפה

בעוד שבסיפרות הקיימת מיוחסים מרבית אירועי הופעת דם בזרע בחולים (Hematospermia) לאטיולוגיה זיהומית, הרי שבידוד גורם מחלה מסוים מתרחש במיעוט מהחולים הללו. המטרה בעבודה הנוכחית הייתה לקבוע את שכיחות המזהמים השונים בקרב מטופלים הפונים עקב הופעת דם בזרע למירפאת "מחלות המועברות ביחסי מין" (Sexually transmitted disease).

בין שנת 1995 לשנת 2005 נאספו נתוניהם של 30 נבדקים אשר התלוננו על הופעת דם בנוזל הזרע והופנו למירפאה, לאחר שאטיולוגיות לא זיהומיות נשללו על-ידי הרופא המפנה. מתוך הסכמה מדעת מילאו הנבדקים שאלון על תסמיניהם והרגליהם המיניים. הותקנו דגימות שתן ראשון של הבוקר, דגימות מדרכי המין והשתן ודגימות נסיוב לאיתור מזהמים כמו Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum ו- Herpes simplex virus. בעיבוד מעבדתי שנעשה, זוהה מחולל זיהומי אפשרי ב-12 מתוך 30 הגברים שהופיעו עם דם בזרע. בין המזהמים שנמצאו עדויות להימצאותם היו  Herpes simplex virus (Type 2) ב-  5מהנבדקים (16.6), Chlamydia trachomatis ב-3 (10%), Ureaplasma urealyticum ב-2 (6.6%) ו- Enterococcus fecalis בבדיקת זרע של נבדק אחד. כמו-כן נמצאו אנטיגן נגיפי ונוגדנים כנגד Herpes simplex virus (Type 1) בנבדק אחד. כל החולים שאובחן בהם גורם זיהומי טופלו בתרופות. פרט לשני חולים לא נישנו התלונות. ההתקדמות הניכרת שחלה לאחרונה בשיטות איבחון מיקרוביולוגיות מאפשרת זיהוי מדויק יותר של מחוללים זיהומיים בחולים המופיעים עם דם בזרע, ובכך מעלה את יעילות הטיפול בהם.

יובל בר יוסף, יוסף בנימיני, מריו סופר, חיים מצקין ויעקב בן-חיים

המח' לאורולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

הזרקה אנדוסקופית היא טיפול מקובל ברפלוקס שלפוחיתי-שופכני. זהו טיפול זעיר-פולשני, המהווה חלופה לטיפול אנטיביוטי מונע ולניתוח. הטיפול בתרופות שהיו זמינות בעבר לווה בחשש בשל בטיחותן. לאחרונה הוכנסה לטיפול התרופה Dextranomer/Hyaluronic acid. בטיחותה של תרופה זו נחקרה, והיא נמצאה בטוחה לטיפול. במספר מחקרים הודגמה יעילותה בטיפול ברפלוקס.

מדווח בזאת על ניסיוננו הראשוני בטיפול ב- Dextranomer/Hyaluronic acid לטיפול אנדוסקופי ברפלוקס בילדים.

טופלו 29 ילדים בגיל ממוצע 58 של חודשים (טווח 6-144 חודשים). בילדים אלו טופלו 42 שופכנים סך-הכל. דרגת הרפלוקס נעה בין 2, 3 ו-4 ב-10, 24 ו-8 שופכנים, בהתאמה. הפעולה בוצעה בהרדמה כללית, באמצעות ציסטוסקופ ילדים FR 9.5. דרך מחט חצי קשיחה הוזרקו בממוצע 0.87 מ"ל (טווח 0.6-1.2). במהלך המעקב בוצעה בדיקת על-שמע חודש לאחר הפעולה, וציסטוגרפיה בהתרוקנות כעבור 3 חודשים.

הרפלוקס חלף ב-32/42 מהשופכנים (76%). שיעור ההצלחה לפי דרגת הרפלוקס 2, 3 ו-4 היה 10/10, 19/24 ו-4/8, בהתאמה. דרגת הרפלוקס פחתה ב-5 ילדים נוספים. רפלוקס קונטרלטרלי חדש הודגם ב-5 ילדים. אירע סיבוך בודד, דמם מאתר ההזרקה אשר טופל אנדוסקופית. במהלך המעקב לא ניצפה אף אירוע של חסימת השופכן או הידרונפרוזיס כתוצאה מהפעולה.

לסיכום, הזרקה אנדוסקופית של Dextranomer/Hyaluronic acid היא פשוטה ובטוחה. התוצאות הראשונות במחקר שערכנו דומות לאלו אשר פורסמו בסיפרות העולמית.

דורית שמואלי, ורדה גרוס-צור

היח' לנירולוגיה של הילד, מרכז רפואי שערי-צדק, ירושלים

מתילפנידאט, הפסיכוסטימולנט המוכר בשמו המסחרי הנפוץ ריטלין, הוא התרופה העיקרית הניתנת כטיפול בהפרעת קשב וריכוז (הק"ר). מתילפנידאט הוכח במחקרים רבים לאורך עשרות שנים כתרופה יעילה ובטוחה. למרות זאת, רבים, הן בקרב הציבור הרחב והן בקרב המטפלים מהתחומים השונים, הנרתעים מנטילת תרופה זו. בנוסף, חלק מהילדים שאינם מגיבים לטיפול במתילפנידאט, חלק מהמטופלים לוקים בהפרעות-לוואי הגורמות להפסקת הטיפול, וחלק מהמטופלים נזקקים לטיפול בתרופות למשך שעות רבות, בעוד שתרופות הריטלין הנפוצות הן קצרות-טווח יחסית. סיבות אלה הביאו לצורך במציאת חלופות לריטלין. עד לאחרונה החלופות הזמינות לא נימנו עם קו הטיפול הראשון בהפרעה, ולא נתנו מענה מספק לבעיות שפורטו. לאחרונה, הוחל בשיווקן של תרופות חדשות המהוות חלופה הולמת לריטלין. במאמר זה נסקרות התרופות החדשות העיקריות וחלק מהתרופות הוותיקות יותר. נדון בפסיכוסטימולנטים החדשים קונצרטה, שהיא מתילפנידאט ארוך-טווח במיוחד, אדרל, שהיא תערובת של נגזרות אמפטמינים, ודקסדרין (דקסאמפטמין). נציג את המידע המחקרי העדכני לגבי התרופות החדשות, יתרונותיהן וחסרונותיהן. נזכיר את הסיילרט (פמולין, ניתאן), פסיכוסטימולנט שהיה עד כה אחת החלופות העיקריות, אולם בעייתי הן מבחינת השפעות-הלוואי הקשות שנגרמו מנטילתו והן מבחינת ההשפעה הטיפולית. כן נדון בתרופה חדשה נוספת, שאינה נמנית עם הפסיכוסטימולנטים – סטרטרה (אטומוקסטין), ונדווח בקצרה על תרופות נוספות שהועלו לאורך השנים כחלופה טיפולית לריטלין. התרופות החדשות לא זו בלבד שאינן יעילות ובטוחות כמו ריטלין, אלא שמעצם היותן "לא ריטלין" מפיגות חלק מן ההתנגדות הבסיסית לטיפול בתרופות בהק"ר, התנגדות שעיקרה מכוון לריטלין עצמו. בנוסף, תרופות אלה מספקות מענה לאותם פלחי אוכלוסייה שאינם מגיבים לריטלין או שלקו בהשפעות-לוואי מהטיפול.

דוד רבינרסון, אברהם ניניו, בן ציון גרינבלט, אריה דקל

מחלקת נשים, המרכז הרפואי רבין – קמפוס גולדה, פתח-תקווה והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

2%-12% מהנשים מגדירות את עצמן כחד-מיניות. מנתון זה הוערך, כי כ-3% עד 6% מכלל הנשים הפונות לרופא הן חד-מיניות. לרוב אין הרופא מודע לנטייה המינית של המטופלת, ולפיכך אינו ער לבעיות רפואיות מיוחדות העלולות להיגזר כתוצאה מנטייה זו. לנוכח הפתיחות כלפי נושא החד-מיניות, שהתבססה בעשור האחרון, נבחנו צורכיהן הרפואיים המיוחדים של הנשים החד-מיניות בסיפרות הרפואית העולמית. בסקירה הנוכחית מובא מיגוון של צרכים שכאלו וכן נדונה מערכת יחסי הרופא-חולה חד-מינית, המהווה נקודת-מפתח לשיפור השירות הרפואי לאוכלוסיית נשים ייחודית זו.

בנימין שלומי¹, יעקב לוי¹, שלומי קליינמן¹, הדר בתר¹, אדי קהן¹, אלכס שטבסקי², גבריאל צ'אושו¹

¹היחידה לניתוחי פה ולסתות, ²המח' לפתולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל-אביב

לתרופות מקבוצת הביספוספונטים תפקיד חשוב בעיכוב תהליך הרס העצם וספיגתה. עם השנים הפכה קבוצת תרופות זו לטיפול הבחירה בחולים הסובלים מכאב בעצמות, או הלוקים ביתר-סידן בדם, בסיבוכים בשלד, במחלת עצם המשלחת גרורות, בסרטן השד, בסרטן הריאות, בממאירות הערמונית או ממאירות לשד-העצם (Multiple myeloma), וכן לצורך עצירת הרס העצם במחלת האוסטיאופורוזיס.

בפרשות חולים ומחקר קליני אחד, אשר דווח עליהם בשנה האחרונה, קושרים החוקרים בין נמק אי-ואסקולרי (Avascular necrosis) לבין מתן טיפול בתרופות מקבוצת הביספוספונטים; חולים שטופלו ב-Pamidronate (Aredia), Zoledronate (Zometa) ואף ב- Alendronate(Fosalan), הופיעו עם מוקדי נמק בעצם הלסת העליונה או התחתונה. התופעה לוותה באי-נוחות עד כאב ובתפליט מוגלתי.

בעבודה הנוכחית קיבצנו אחת-עשרה פרשות חולים שטופלו במהלך השנה האחרונה ביחידה לניתוחי פה ולסתות במרכז הרפואי סוראסקי, בשל תהליך זיהומי הורס עצם בלסת ואשר המכנה המשותף להם הוא טיפול בביספוספונטים. ברוב החולים קדמה לתופעה עקירת שן, אך לעיתים לא ניתן היה להצביע על פגימה בשלמותן של ריריות הפה והלסת.

כל החולים טופלו בהתאם לפרוטוקול טיפולי בדלקת עצם זיהומית (Osteomyelitis). החולים הגיבו לניתוח המשולב עם טיפול בתרופות לאחר התערבות יחידה או נשנית. משך הטיפול נע בין מספר שבועות לחודשים. למרות שמרבית המקרים התרחשו בחולי סרטן עם מחלת עצם המשלחת גרורות, שלגביהם ניתן לקשר התהוות נמק העצם עם מצבו החיסוני של החולה, הרי שסמיכות התופעה למתן ביספוספונטים, ובעיקרPamidronate  ו-Zolendronate, מצביעה על קשר אפשרי עם תרופות אלה, בהתאם למנגנון פעולתן, ומחייבת הן נקיטת זהירות יתרה בניתוח פולשני בחלל הפה, והן הערכת רופא פה ולסת במעקב אחר החולים. 

אילנה לביא, ימינה רוזנברג,

המכון להתפתחות הילד, קופת חולים מאוחדת, רחובות

קביעת אבחנה של ליקוי התפתחותי קשה (פיגור שיכלי, אוטיזם/PDD, שיתוק מוחין או תיסמונות גנטיות) היא סוגיה מאתגרת ושכיחה בעבודת הצוות במכון להתפתחות הילד. מסירת אבחנה קשה להורים מעוררת חששות והתלבטויות בקרב הצוות המטפל לנוכח התפיסה, כי שיחה זו עלולה להוות אירוע משברי משמעותי עבור חלק ניכר מההורים.

מחקר זה נועד לבדוק נושא שטרם נחקר בישראל: חוויות הורים, צורכיהם והעדפותיהם בעת קבלת אבחנה קשה.

במיסגרת המחקר נשלחו בדואר שאלונים לכל ההורים שנמסרה להם אבחנה של לקות התפתחותית קשה במכוננו בשבע השנים האחרונות (N=53), ושיעור התגובה עמד על 62%. השאלון התמקד בתנאים ובתוכן שיחת הדיווח, התנהגות הצוות ושביעות-רצון ההורים.

ערכנו ניתוח סטטיסטי של מיתאמים בין שביעות-רצון ההורים לבין סידרה של מנבאים פוטנציאליים, וכן ניתוח תוכן של שאלות פתוחות. המימצאים העלו שלושה תחומים עיקריים הקשורים לשביעות-רצונם של הורים משיחת הדיווח:

1)       סוג המידע שנמסר וכמותו - מידע אמין ומפורט, דיווח בכתב והפנייה למקורות מידע נוספים;

2)       ההתייחסות למצב הילד – התייחסות לכוחות הילד, התייחסות לעתידו ושידור אופטימיות;

3)       ההתייחסות להורים – הקשבה ואמפתיה, תקשורת בשפה מובנת, מתן כבוד להורים כשותפים שווים בתהליך האיבחוני והטיפולי, מתן הזדמנות לשאול שאלות ולהביע רגשות, התייחסות להשלכות האבחנה לעתיד המשפחה, תחושה שהצוות גלוי וישיר, נכונות לסייע למשפחה לאורך זמן.

לסיכום, אין זה מחויב המציאות שהורים יחושו חוסר שביעות-רצון משיחת דיווח על לקות התפתחותית קשה של ילדם. אנשי מקצוע ישראליים יכולים לנקוט בצעדים מוגדרים על-מנת לקדם את שביעות-הרצון של הורים בשיחות אלו.

נדב דוידוביץ'¹, תמר שוחט², מיכאל דן³,

¹המח' לניהול מערכות בריאות, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון, ²לישכת הבריאות, מחוז תל-אביב, משרד הבריאות, ³היח' למחלות זיהומיות, בית-חולים וולפסון

מחלות המועברות ביחסי-מין מהוות אתגר כלל עולמי בתחום בריאות הציבור. על-פי הערכה של אירגון הבריאות העולמי, מידי שנה נדבקים בעולם כ-333 מיליון בני-אדם במחלות מין הניתנות לטיפול (לא כולל תיסמונת הכשל החיסוני הנרכש [AIDS]), ושיעור התחלואה נמצא במגמת עלייה בייחוד בקרב אוכלוסיות בסיכון. בדומה למדינות אחרות בעולם, שיעור התחלואה במחלות אלו נמצא בישראל במגמת עלייה.

המטרה במאמר הנוכחי היא להביא מידע מעודכן בנושא האפידמיולוגיה, האיבחון, הטיפול והמניעה בישראל של מחלות המועברות ביחסי-מין. לנוכח המידע על העלייה המשמעותית בישראל בשיעור התחלואה ממחלות המועברות ביחסי-מין, התקבלה החלטה במשרד הבריאות לפתוח לראשונה מירפאות המתמחות בטיפול במחלות אלו ובמניעתן, כמקובל במדינות רבות בעולם. לנוכח שיעורי התחלואה הגבוהים במיוחד במחוז תל-אביב ובמחוז חיפה, נפתחו בשנה שעברה שתי מירפאות בערים אלו, המתמחות בטיפול במחלות המועברות ביחסי-מין והמאוישות בצוות רב-מקצועי הכולל רופאי עור ומין, גינקולוגים, אפידמיולוגים, אחיות, עובדים סוציאליים ומקדמי בריאות.

בנימין פיורה¹, אלכס רבינוביץ¹, נטלי איזנברג², מרינה וולפסון²_,

¹היח' לגינקולוגיה-אונקולוגית, החטיבה למיילדות וגינקולוגיה, ²המח' למיקרוביולוגיה ואימונולוגיה, מרכז רפואי סורוקה והפקולטה למדעי הבריאות, המרכז לחקר הסרטן, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע

קדהרינים (Cadherins) הם מישפחת-על של מולקולות הדבקה מעוגנות בקרומית התא, שבנוכחות יוני סידן (Ca⁺⁺) גורמות להידבקות בין-תאית הנחוצה לבניית רקמות ותחזוקתן. מולקולת קדהרין טיפוסי, כגון E-cadherin, היא גליקופרוטאין המורכב משלושה חלקים: חלק חוץ-תאי מורכב מחמישה קטעים זהים, חלק חוצה את קרומית התא וחלק תוך-תאי מורכב משני קטעים ונקשר באמצעות קטנינים (Catenins) לשלד התא. הידבקות בין-תאית נעשית באמצעות מיבנה ייחודי של שלוש החומצות האמיניות היסטידין, אלאנין וולין (HAV motif), המצוי בקטע החיצוני ביותר של החלק החוץ-תאי. פגיעה בהידבקות בין-תאית כתוצאה מהפרעה בתיפקוד תקין של קדהרינים מעודדת התמרה ממארת ומאפשרת התקדמות של שאת ממארת. חקר קדהרינים בשאתות ממאירות מעורר עניין רב, עקב יכולתם להיות סמנים להתנהגות ביולוגית, לסייע בקביעת הפרוגנוזה, ולנוכח האפשרות הגלומה בפיתוח תרופות מתקנות הידבקות בין-תאית לצורך טיפול בשאתות ממאירות. מתוצאות מחקרים שנערכו עד כה על קדהרינים בשאתות ממאירות של אברי-המין הנקביים, ניתן לסכם כדלקמן: 1) בהתמרה ממארת של אפיתל פני שטח השחלה ובסרטן שחלה אפיתלי מוגבל לשחלה (שלב I) מתרחש שיחלוף מביטוי N-cadherin לביטוי E-cadherin; 2) בסרטן שחלה אפיתלי מפושט מעבר לשחלה (שלב IV – II) התוצאות אינן אחידות: בחלק מהמחקרים הודגם אובדן ביטוי E-cadherin, לרוב כתוצאה מיתר-מתילציה באזור הפרומוטר של גן ה- E-cadherin, בעוד שבמחקרים אחרים הודגמה הגברת ביטוי E-cadherin; 3) בסרטני רירית הרחם הודגמו ירידה בשיעור ביטוי E-cadherin ועלייה בשיעור ביטוי P-cadherin עם החמרת הסוג ההיסטולוגי, הרעת ההתמיינות, העמקת החדירה בשריר הרחם, התפשטות מעבר לרחם ומעורבות קישריות-הלימפה של האגן; 4) בסרטן תאי-קשקש של צוואר-הרחם הודגמה הפחתה עד כדי אובדן ביטוי E-cadherin עם התקדמות השאת, ובסרטן בלוטני של צוואר-הרחם הודגמה הגברת ביטוי P-cadherin עם התקדמות השאת. ייתכן שתרופות מתקנות פגיעה בהידבקות בין-תאית תתרומנה בעתיד לשיפור הטיפול בשאתות ממאירות שבהן כרוכה הפרעה בביטוי קדהרינים בפרוגנוזה גרועה.

גלית פוסמן^1,2, רן בליצר^1,3, מייקל הוארטה¹, נדב דוידוביץ'^1,4, רון פרימר¹, אלכס לבנטל^7,6, איתמר גרוטו^1,5,

¹חיל הרפואה, צה"ל, ²מכבי שירותי בריאות, ³אוניברסיטת תל-אביב, הפקולטה לרפואה סאקלר, המח' לרפואת המשפחה, ⁴אוניברסיטת בן-גוריון, המחלקה לניהול מערכות בריאות, ⁵אוניברסיטת תל-אביב, הפקולטה לרפואה סאקלר, המח' לאפידמיולוגיה ולרפואה מונעת, ⁶שירותי בריאות הציבור, משרד הבריאות, ⁷האוניברסיטה העברית בירושלים, בית-ספר לבריאות הציבור בראון

בעוד שטיפול מונע אנטי-נגיפי לאחר חשיפה תעסוקתית ל- HIV נחשב כיום לאמצעי מניעה מקובל, טיפול המונע בנסיבות לא-תעסוקתית (ובעיקר לאחר מגע מיני), עודנו נחשב לפי גופים בינלאומיים לטיפול ניסיוני. בישראל, להבדיל מארה"ב, אך בדומה למספר מדינות אירופה , קיימים קווים מנחים ברמה הלאומית למתן טיפול מונע לאחר חשיפה אפשרית לנגיף ה- HIV במגע מיני. מבחינה מדעית הטיפול עודנו נחשב טיפול ניסיוני, אם כי בשנים האחרונות גדל ומתרחב גוף הידע המדעי לגבי יעילותה של התערבות זו. ניתן להצדיק טיפול מנוע לאחר מגע מיני בלתי מוגן בשל רמת הסיכון להעברת HIV הדומה לזו שבחשיפה תעסוקתית. שיקולים נוספים הם ההיגיון הביולוגי שבמתן הטיפול המונע, יעילותו במחקרים על בעלי-חיים, לאחר חשיפה תעסוקתית ובמניעת העברת HIV מאם לילדה, ותוצאות מחקרי עלות-תועלת. בשל השפעות-הלוואי והסיבוכים הפוטנציאליים הכרוכים בטיפול זה, חובה לקבל החלטה פרטנית ולנהל דיון בכל מקרה לגופו, כאשר נסיבות החשיפה, מאפייני הנחשף ועמדתו לגבי הטיפול מהווים שיקולי מפתח בהחלטה זו. בעבודה זו נסקר את ניסיוננו המחקרי אשר נצבר עד כה בנושא זה, את השיקולים המרכזיים המנחים את הרופא בבואו להחליט על מתן טיפול מונע לאחר חשיפה במגע מיני, ואת הקווים המנחים המקובלים כיום בישראל וברחבי העולם.

יצחק לוי

שירות האיידס ומחלות מין, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר

לאחרונה פירסם המרכז למניעה ופיקוח על מחלות מידבקות (CDC) בארה"ב הנחיות קליניות לגבי טיפול למניעת הדבקה בנגיף הכשל החיסוני הנרכש (HIV) לאחר מגע שאינו מקצועי, כגון מגע מיני, הדבקה לאחר הזרקה וכדומה.

על-פי ההנחיות האמריקאיות העדכניות הללו, מומלץ לתת טיפול מונע לכל אדם שעלול היה להיחשף לנגיף לאחר שבא במגע עם אדם הנושא את הנגיף, כאשר לא ידוע מצב הנשאות של האדם לו נחשף הפונה המועמד לטיפול מונע, יש לשקול את היתרונות מול החסרונות, וזהו הנושא הנדון במאמר זה, כולל השיקולים הרלבנטיים בישראל.

צבי צוקרמן, ילנה רוסליק, ראול אורביטו,

המח' לנשים ויולדות, מרכז רפואי רבין, פתח-תקווה 

המטרה בעבודה הנוכחית הייתה לבחון ולהשוות את יעילות הטיפול בוואגיניסמוס, המסתמך על התאמה (Modification) של שיטת Master ו-Johnson לשיטה המשלבת תרגילי הרפיה לפי שיטת Paula Garburg.  

שישים מטופלות הלוקות בוואגיניסמוס סווגו באופן פרוספקטיבי ואקראי לאחת משני צורות הטיפול הבאות: קבוצת בקרה (30 מטופלות) – טיפול בהתאמה של שיטתMaster  ו-Johnson, המבוססת על הפחתת הרגישות (Desensitization) תוך הפעלת גירויים אמיתיים על-ידי החדרת מרחיבים לדניים בסדר גודל עולה וטיפול התנהגותי פעיל במישלב עם מרכיבים פסיכודינמיים. קבוצת המחקר (30 מטופלות) - טיפול התנהגותי פעיל תוך כדי תרגילי הרפיה לפי שיטת Paula Garburg. טיפול המבוסס על האבחנה שבגוף הבריא פועלים כל שרירי הטבעת בעת ובעונה אחת, ושהפעלה נשנית של סוגרים תקינים תגרור במשך הזמן את הסוגר החלש לפעולה תקינה. הצלחה בטיפול הוגדרה כדיווח של הזוג על הצלחה בקיום יחסי-מין מלאים או החדרת מרחיב 6.

בתום סידרת המיפגשים הטיפוליים, דיווחו כל המטופלות על הצלחה בקיום יחסי-מין. ממוצע מספר הפגישות הטיפוליות היה קטן משמעותית (P<0.001) בקבוצת המחקר (1.4+4.9) לעומת קבוצת הבקרה (3.5+7.4). בעוד ששיעור הנשים שנזקקו לסידרה של עד 5 טיפולים להשלמת הטיפול היה גדול יותר משמעותית בקבוצת המחקר לעומת קבוצת הבקרה (P<0.05). כמו-כן, שיעור הנשים שנזקקו לסידרה של מעל 10 טיפולים להשלמת הטיפול היה גדול יותר משמעותית בקבוצת הבקרה לעומת קבוצת המחקר (P<0.05).

לסיכום, טיפול בוואגיניסמוס המבוסס על תרגילי ההרפיה לפי שיטת Paula Garburg הוא פשוט, בטוח, ומאוד יעיל בהשוואה לטיפולים המסורתיים המבוססים על שיטתMaster  ו-Johnson.