תוצאת חיפוש

ג'וניה עאמר אלשיק, יוסף ליסינג, עמי עמית, פואד עאזם

היחידה להפריה חוץ גופית על שם שרה רסין, המחלקה למיילדות וגינקולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב

במשך שנים רבות רווחה הסברה, כי תפקידו של ההורמון האנטי-מולריאני מוגבל להתפתחות התקינה של מערכת המין הנקבית והזכרית בתקופת העובר המוקדמת. לאחרונה, נבדק במחקרים רבים תפקידו  של ההורמון האנטי-מולריאני לאחר הלידה. בנקבה, ההורמון מופרש מתאי גרנולוזה של זקיקים ראשוניים הנמצאים בשלבי הפוליקולוגנזה המוקדמים. הורמון זה ממלא תפקיד חשוב בוויסות תהליך הפוליקולוגנזה. רמת ההורמון האנטי-מולריאני בנסיוב עשויה לשקף את מספר ואיכות הזקיקים הקדמונים (Primordial follicles), המהווים את המאגר בשחלות. מכאן, שרמת ההורמון האנטי-מולריאני בנסיוב יכולה להוות מדד פוטנציאלי חדש לרזרבה בשחלות. בהשוואה לשאר המדדים הקונבנציונאליים, להורמון תכונות ייחודיות אשר הופכות אותו למדד מועדף בעשייה הקלינית.

הערכת הרזרבה של השחלות חשובה טרם תחילת טיפול פוריות, לצורך ניבוי תגובת השחלות במחזור טיפולי הורמונאלי. הערכה זו עשויה לעזור בבחירת פרוטוקול טיפולי המותאם באופן אישי לאותה אישה, הפחתת הסיכון לתסמונת גירוי היתר של השחלות (OHSS), ותיאום ציפיות טרם תחילת הטיפול. הורמון זה אינו מהווה מדד מהימן בהערכת איכות תגובת השחלות טרם טיפול פוריות. בגבר, ההורמון האנטי-מולריאני אינו מהווה מדד מהימן להערכת תהליך הספרמטוגנזה. 

קרן מחלב-גורי¹, פרל הרשקוביץ², זאב משה שטגר¹

¹מחלקה פנימית ב' והמערך לאלרגיה אימונולוגיה ואיידס, מסונף לפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה, ירושלים, ²מכון הדימות, מרכז רפואי קפלן, רחובות, מסונף לפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה, ירושלים

,

מדי שנה נערכות ברחבי העולם כ-70 מליון בדיקות דימות, מוזרקים חומרי ניגוד. השימוש בחומרי ניגוד כרוך בהשפעות לוואי ב-13%-5% מהנבדקים. השפעות הלוואי כוללות: רגישות יתר, השפעות כימוטוקסיות (התלויות במבנה הכימי של החומר ובאוסמולריות שלו) ופגיעה בכליות. חומרת השפעות הלוואי במצבי תגובת רגישות יתר משתנה: היא נעה בין גרד קל לבין תגובה כללית מסכנת חיים. האבחנה המבדלת בין תגובת רגישות יתר לחומר הניגוד לבין תגובה כימוטוקסית מאתגרת, ומתבססת בעיקר על אנמנזה ונתונים קליניים. האבחנה חשובה למניעת תגובה בחשיפה נשנית לחומרי ניגוד. שכיחות התגובות של רגישות יתר לחומרי ניגוד עולה עם הגיל. בנוסף, גנחת (אסתמה) ומחלות אטופיות אחרות מעלות אף הן את השכיחות של תגובות רגישות יתר לחומרי ניגוד. תגובת רגישות יתר היא אבחנה קלינית, ואין הוכחה לכך שבדיקות עזר משפרות את הדיוק בקביעת האבחנה. הטיפול בתגובת רגישות יתר כולל הפסקה מיידית של מתן החומר, שמירת נתיב אוויר, טיפול בנוזלים ובחמצן, ומתן טיפול תרופתי מתאים. חולים שפיתחו תגובת רגישות יתר לחומר ניגוד בעבר וכן חולי גנחת, נמצאים בסיכון מוגבר  לתגובת רגישות יתר, ולכן מומלץ לתת להם טיפול תרופתי מונע. 

רעיה מדר¹, נטלי מינץ¹, יעל דבורי¹, יגאל פלכט^2,3

¹המחלקה לכירורגיית ילדים, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, באר שבע, ²היחידה למחקר בסיעוד, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, באר שבע, ³בית הספר למקצועות הבריאות הקהילתיים רקנאטי, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

,

לזיהומים בפצע ניתוח (Surgical Site Infections–SSI) יש הגדרה אחידה לילדים ומבוגרים: זיהום המתפתח תוך 30 יום ממועד ניתוח  אשר מערב חתך של ניתוח או רקמות עמוקות באזור שנותח. שיעורי SSI בקרב ילדים דומים לאלו של המבוגרים, אך גבוהים יותר בקרב ילודים.

SSI הם תופעה ידועה בניתוחי ילדים אשר גורמים סבל למטופל, מאריכים את משך האשפוז, ולעיתים אף מחייבים אשפוזים נשנים והוצאות כספיות מיותרות. למרות השיפור שחל בשנים האחרונות בשיטות בקרת זיהומים ובגישות ניתוחיות, SSI נותרו גורם עיקרי לתחלואה ותמותה.

המחוללים ל-SSI מגוונים, ועובדה זו מסבירה בחלקה את הקושי בטיפול ומניעת התופעה. גורמי הסיכון ל-SSI עשויים להיות קשורים למאפייני המטופל, כגון גיל צעיר, או להתערבות, כמו משך הניתוח, מידת הזיהום של חתך הניתוח וטכנולוגיות ניתוחיות. הסולמות שפותחו להערכת הסיכון של הפרט ל-SSI ותוקפו עבור המבוגרים, לא נבדקו למיטב ידיעתנו עבור ילדים.

מניעת SSI מחייבת נקיטת צעדים בכל שלב של הטיפול בחולה – הן בילדים והן במבוגרים. פותחו הנחיות למניעת התופעה, אך עבור חלקם טרם נמצאה עדות מספקת במחקרים. כמו כן, לרוב אין בהנחיות אלו התייחסות לטיפול בילדים. כך, למרות שמתן אנטיביוטיקה מונע מהווה טיפול סטנדרטי במבוגרים, אין הסכמה ברורה לגבי מתן טיפול זה לילדים, וקיימת שונות רבה בטיפול אנטיביוטי מונע באוכלוסיית ילדים המועמדים לניתוח.

לסיכום, יש צורך ביצירת מאגר נתוני SSI בקרב ילדים, בחקירה מעמיקה של גורמי הסיכון ובפיתוח הנחיות ברורות למניעת SSI באוכלוסייה זו.
 

יעקב קוגן¹, אלכסנדר אברוטין¹, סווטלנה טורקוט¹, בוריס גולצמן¹, חיים יוספי², שמואל אורן¹

¹מחלקה פנימית א', מרכז רפואי ברזילי, אשקלון, ²המחלקה לקרדיולוגיה, מרכז רפואי ברזילי, אשקלון

,

רקע: הקשר בין השמנה ויתר לחץ דם ריאתי בעבודה הקלינית אינו נדיר. המטרה בעבודתנו זו הייתה לבדוק את שכיחות ההשמנה ותסמונת חילוף החומרים (Metabolic syndrome) בקרב חולים עם יתר לחץ דם ריאתי קשה, במיוחד אלה ללא מחלות לב-ריאה או מחלות כלי דם משמעותיות.

שיטה: נבדקו בגישה רטרוספקטיבית גיליונות רפואיים של 91 חולים עם יתר לחץ דם ריאתי קשה, מתוך מטרה להגדיר סיבות להתפתחות יתר לחץ דם ריאתי.

תוצאות: 64% של החולים היו נשים, הנשים היו יותר מבוגרות מגברים – 76.5 שנים מול 74.0 שנים. ה-MI  של הנשים היה גבוה יותר – 37.0 מול הגברים 30.07. הסיבות השכיחות ביותר ליתר לחץ דם ריאתי קשה בחולים שאושפזו במחלקה פנימית היו: אי ספיקת לב קשה (45.1%), מחלת ריאות כרונית (16.5%), או שילוב של שתיהן (%12.1). 11% מהחולים לקו בהשמנה חולים ללא גורם תחלואה משמעותי ליתר לחץ דם ריאתי שמקורו בלב, בריאות או בכלי הדם. קבוצה זו התאפיינה בשכיחות גבוהה של סוכרת, יתר לחץ דם, יתר שומני הדם, פרפור פרוזדורים והפרעה דיאסטולית בתפקוד חדר השמאלי.

מסקנות: תוצאות המחקר מצביעות על קשר אפשרי בין תסמונת חילוף החומרים ובין התפתחות יתר לחץ דם ריאתי.

תמר מילר-רול¹, *איזבלה פילצ'ה¹, נתן וקסלר², סורינה נגומירנו²,  מורט בהר¹

¹מחלקת הרדמה, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין, ²מחלקת הרדמה, מרכז רפואי מעייני הישועה, בני ברק

*המחבר הראשון והשני תרמו באופן דומה לכתיבת המאמר

יולדת בת 30 שנה אשר הגיעה לחדר ניתוח לסקירה של הרחם (Revision of uterus) עקב דימום בתר-לידה (Peripartum hemorrhage), עברה הרדמה כללית בטכניקת של השראת הרדמה בצעדים מהירים (RSI, Rapid sequence induction). לאחר מתן  סוקסיניל-כולין נצפה ביולדת אירוע אל-נשימה (Apnea) שנמשך כ-45 דקות. בדיקות מעבדה ביוכימיות מיום הניתוח הראו פעילות נמוכה מאוד של האנזים בוטירילכולין-אסטראזה (BChE), וכחודש לאחר ההריון פעילות האנזים ומעכביו היו בטווח התקין. אבחון גנטי לנבדקת חשף הטרוזיגוטיות למוטציה מסוג K. הימצאות מוטציה זו יכולה להסביר את רגישות היתר לסוקסיניל-כולין בזמן הריון.
 

שני עטיה¹, אלון בן-נון², טטיאנה רבין³, ניר פלד¹

¹המרכז לחקר ואבחון גידולי בית החזה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, ²המחלקה לניתוחי בית החזה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר ומכון הקרינה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר

בפרשת חולה זו מובא אירוע נדיר של אישה בת 47 שנים, עם ממאירות בריאות (Pulmonary tumor) ממקור תאי קשקש, אשר הסתמן כהריון מחוץ לרחם (אקטופי) המפרישβ hCG . האישה טופלה במתוטרקסט, בהמשך עברה גרידה, וכן כריתת חצוצרות ושחלה בחשד לשליה בועית (Hydatidiform mole). פרשת חולה זו מדגימה הסתמנות נדירה וסוערת של סרטן הריאה, ונסקרות האבחנה המבדלת לעלייה ברמת הסמן β hCG והגישה הטיפולית בחולים אלו.

מלכה יהלום¹, ריימונד פרח², יואב תורגמן¹

¹מכון הלב, בית חולים העמק, עפולה, מסונף לפקולטה לרפואה, הטכניון חיפה, ²מחלקה פנימית ב', מרכז רפואי רבקה זיו, צפת, מסונף לפקולטה לרפואה בגליל,  אוניברסיטת בר אילן, צפת

,

תסמונת ברוגדה, אשר דווח עליה בשני העשורים האחרונים, היא אחת המחלות הגנטיות הגורמות למוות פתאומי באנשים צעירים, ללא מחלת לב מבנית. התסמונת מתאפיינת באובדן הכרה ובמוות פתאומי, בעיקר במנוחה ובשינה, ומלווה בשינויים בתרשימי האק"ג: חסם בצרור ההולכה הימני והרמת קטע סט בחיבורי בית החזה הקדמיים (ולעיתים נדירות יותר, של הסרעפת).

מדווח במאמרנו על אדם צעיר שאובחן חמש שנים קודם להתקבלותו כלוקה בתסמונת, עבר השתלת מהפך קצב (דפיברילטור), ואושפז שוב עקב סחרחורת ועילפון בעקבות סערה חשמלית (שבעה אירועים מתועדים של פרפור חדרים) – כל זאת לאחר כעס והתרגשות קיצוניים (פעילות סימפתטית מוגברת). בניגוד לדיווחים בספרות, על כך שמרבית האירועים מתרחשים במנוחה ובשינה (פעילות וגלית), מועלית במאמרנו האפשרות של איפנון (מודולציה) אוטונומי סימפתטי, ולאו דווקא וגלי, כאחד המנגנונים  הנוספים העשויים להשרות  הפרעות קצב בתסמונת זו.
 

רן בליצר^1,2, חיים ביטרמן^1,3, אפרת שדמי^1,4

¹המחלקה לתכנון מדיניות, מכון כללית למחקר, משרד רופא ראשי, שירותי בריאות כללית, ²הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה, ³המחלקה לאפידמיולוגיה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

⁴הפקולטה למדעי הרווחה והבריאות, אוניברסיטת חיפה, חיפה

שינויים דמוגרפיים וטכנולוגיים הובילו בשנים האחרונות לעלייה משמעותית בשיעורי תחלואה כרונית וריבוי תחלואה. ריבוי תחלואה שכיח מאוד באוכלוסיית הקשישים, ומופיע גם בחלק גדל והולך של אוכלוסיה צעירה יותר. מגמות אלו מציבות אתגרים משמעותיים בפני מערכות הבריאות בישראל ובעולם, המתמודדות עם אוכלוסיה גדולה שמורכבות מחלותיה גדלה והולכת, ללא עלייה מקבילה במשאבים, ומצב זה מעמיד אותן בפני סכנת קריסה כלכלית ותפקודית. מצב זה מחייב שינוי פרדיגמות טיפוליות להתמודדות עם עומס תחלואה והופעה מקבילה של סוגי תחלואה שונים, תוך שמירה על רצף טיפולי. בישראל, קיימת תשתית טיפול בסיסית המספקת מענה ראוי לחלק גדול מהאתגרים הכרוכים בהענקת טיפול אינטגרטיבי, כולל ביטוח בריאות אוניברסאלי ותשתית מחשוב מקיפה ומתקדמת מסוגה. אולם כמו בעולם כולו, נדרשות תפיסה חדשה ותמיכה משמעותית בטיפול בחולים עם ריבוי תחלואה. בסקירה זו מוצגים סוגי המענה הארגוני הנדרשים להתאמת מאפייני הטיפול לצרכנים המשמעותיים של שירותי בריאות במאה ה-21: חולים כרוניים הסובלים מריבוי תחלואה. הסקירה מתמקדת בארבעה תחומים וכוללת דגשים להכוונת מדיניות בתחומים אלה: הערכת עומס תחלואה לפי סך המחלות ושילוביהן, אינטגרציה של הטיפול לאורך רצף טיפולי, חיזוק מערכי טיפול גנריים מבוססי רפואה ראשונית ותמיכת המטופל ביכולות טיפול עצמי, ומתן מענה ממוקד לחולים המורכבים ביותר ב"קצה הפירמידה" של הסיכון להידרדרות.

מיכל כהן-דר ^1,2 , נועה די-קסטרו^1,3 , איתמר גרוטו ^4,5

¹לשכת הבריאות המחוזית , משרד הבריאות, מחוז הצפון, ²בית הספר לבריאות הציבור, הפקולטה ללימודי רווחה ובריאות, אוניברסיטת חיפה, ³מכבי שירותי בריאות, מחוז הצפון, ⁴שירותי בריאות הציבור, משרד הבריאות, ירושלים, ⁵המחלקה לאפידמיולוגיה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

בשנים 2011-2010 אירעו שתי התפרצויות של Pseudomonas  folliculitis הקשורות ברחצה בבריכות שחייה או בבריכות זרמים (ג'קוזי), בשני אתרי אירוח בצפון ישראל. מקור הזיהום נבע, ככל הנראה, מחשיפה לבריכות שחייה או לבריכות זרמים ציבוריות, אשר לא תוחזקו כראוי ורמת הכלור בהן הייתה נמוכה בהרבה  מהנדרש. מתוך 40 מתרחצים, 25 (62.5%) פיתחו תסמונת של Pseudomonas  folliculitis 4-2 ימים לאחר החשיפה, אשר באה לידי ביטוי בתיפרחת עם שלפוחיות על העור, בעיקר בעכוזים, בבתי השחי ובגפיים, חום, הגדלת קשריות לימפה ודלקת אוזניים. במשטח מהעור ובבדיקות  צמח חיידק  Pseudomonas. התסמונת תוארה לראשונה על ידי McCausland  ו-Cox  בשנת 1975. למיטב ידיעתנו, אלו ההתפרצויות הראשונות המתוארות בישראל בבריכות שחייה או בבריכות זרמים ציבוריות באתרי אירוח. במאמר זה אנו מדווחים על החקירה האפידמיולוגית והבקרה התברואית שנערכו בשני האירועים. המטרות בפרסום מאמרנו הן להעלות את הידע והמודעות לאפשרות אבחונית זו בקרב רופאי המשפחה ורופאי חדר המיון, עם העלייה במספר בריכות השחייה ובריכות הזרמים באתרי האירוח, ולהעלות את שיעור הדיווחים ללשכות הבריאות, לשם ביצוע חקירה אפידמיולוגית בזמן אמת ומניעת היארעות תחלואה נוספת כתוצאה מטיפול בלתי הולם במקור הזיהום.

מנשה ברזילי

בשנת 1935 התגלע ויכוח עז בין כותבי המדור "לשוננו לעם" שהתפרסם בעיתון "הארץ": האם המונח העברי למה שקוראין דוברי שפת לועז Pneumonia אמור להיות "דלקת הריאה" או שמא אמור המונח העברי להיות "דלקת הריאות". ולא בכדי צצה ועלתה קושיה זו, שכן בספרי הקודש מעולם לא הופיעה המילה "ריאה" בלשון רבים. ואמנם, ב"מילון רפואי עברי" של ד"ר אלכסנדר מלחי, אשר יצא לאור בשנת 1928, מוגדרת  Pneumonia כ"דלקת הריאה". לעומת זאת, במילון הרפואי של מזי"א (אשר נערך ע"י ד"ר שאול טשרניחובסקי) שיצא לאור בשנת 1934, מצוין המונח "דלקת ריאות".
 

יהודה שינפלד¹, גד קרן²

¹עורך ראשי, ²סגן עורך

"האם אהיה רופא טוב?" שאלה זו מטרידה רבות סטודנטים לרפואה בתחילת דרכם ואת מעצבי הרפואה בישראל (בעיקר דיקאנים של הפקולטות לרפואה), ולא פלא שפותחו הן בעולם והן בישראל תבחיני סינון שמטרתם להבחין בין אילו שאינם מתאימים לבין אילו שהם "יותר טובים" כמועמדים להיות רופאים. מאידך, סינון היתר מטרתו בין השאר לברור את המספר המצומצם שיוכל להתקבל ללימודים בפקולטות לרפואה, שיכולת הקליטה שלהן מוגבלת.

 ארנה טל^1,2, יוסי לומניצקי ³

¹האגף למדיניות טכנולוגיות רפואיות, משרד הבריאות, ²המרכז הישראלי להערכת טכנולוגיות בשירותי בריאות, מכון גרטנר, תל השומר, רמת גן, ³מכבי שירותי בריאות

מערכות בריאות מתקדמות בעולם מתמודדות עם השאיפה לאמץ טכנולוגיות חדשות שיבטיחו שיפור בטיפול ובתוצאי בריאות. הטמעת טכנולוגיה חדשה מושפעת מגורמים רפואיים, כלכלים וחברתיים, ולפיכך קיימות השלכות על הפרט ועל ספקי השירותים.

הטיפול במחלות כרוניות מהווה אתגר בגלל ההשלכות המצטברות של תחלואה כרונית והשפעותיה על מצב החולה, איכות ותוחלת חייו, ועל נטל התחלואה הלאומי בשל ההוצאות הרפואיות המאמירות. בחרנו בספחת (פסוריאזיס – Psoriasis) כמחלה כרונית שלגביה הוטמעו בתקופה האחרונה טיפולים מתקדמים.

נבחנה התפלגות השימושים בטכנולוגיות השונות לטיפול בספחת לאורך תשע שנים ונותחה לאור "תבניות  ההתנהגות" של טכנולוגיות אלה, בהתאם לגרף "מחזור החיים" של טכנולוגיה רפואית כפי שדווח בספרות.

צפוי כי השינוי במגמות השימושים בטכנולוגיות יניב גם השלכות בהיבט הכלכלי, הן בהוצאה הישירה על התרופות והן בשל הקטנת השימושים בשירותי בריאות אחרים.

ניתוח מגמות אלה, בשילוב עם ניתוח כלכלי מעמיק, עשויים להוסיף נדבך חשוב לשיקולי האימוץ של טכנולוגיות חדשות, ולהוות כלי ניהולי חשוב בידי קובעי המדיניות בכל הדרגים.

 אריאל המרמן^2,1 , דן גרינברג¹

¹המחלקה לניהול מערכות בריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ²משרד הרופא הראשי, שירותי בריאות כללית, ההנהלה הראשית

ההוצאה על תרופות מירשם תורמת בשנים האחרונות לחלק משמעותי מהעלייה המתמדת בהוצאה לבריאות במרבית מדינות המערב. ההוצאה גדלה הן בגלל עלייה בטיפול בתרופות קיימות, והן עקב כניסתן לשוק של תרופות חדשות ויקרות. הסכמים לחלוקת סיכון בין מבטחי בריאות וחברות תרופות החלו לצבור תאוצה כאשר המבטחים החלו לסרב לממן טיפולים חדשניים יקרים בעלי יחס עלות-יעילות בעייתי, כאשר ההשפעה התקציבית הצפויה של מימונם הייתה גבוהה מידי, או כאשר תרופות שתועלתן ארוכת הטווח הייתה מוטלת בספק. הסכם חלוקת סיכון משרת את האינטרסים הן של המבטח והן של יצרן התרופה. חברת התרופות מעוניינת להפיג את חששות המבטח מאי הוודאות הכרוכה בהחלטה לממן את התרופה למבוטחים. המבטח יהיה מעוניין בהסכם על מנת להפחית את הסיכון התקציבי החל עליו, בעוד שהוא מאפשר ללקוחותיו גישה לתרופות חדשניות. 

עד היום יושמו בפועל רק מעט הסכמי חלוקת סיכון, והספרות המדעית על כך עדיין דלה. מכיוון שמבטחי הבריאות מעוניינים לפתח מנגנונים שיביאו לריסון הוצאות הבריאות מבלי לפגוע במבוטחים, נראה כי מגמה זו עתידה להמשיך ולהתפתח. קיימת סבירות כי אימוץ מנגנון מעין זה בעדכון הסל בישראל, ישפר את דיוק ההערכות המוקדמות של העלות התקציבית לסל, כך שבמציאות היקפי השימוש בפועל בטכנולוגיות החדשות יהיו קרובים להערכות המוקדמות. במאמר זה נסקרים העקרונות של הסכמים לחלוקת הסיכון והאתגרים הכרוכים בהטמעה בפועל של הסכמים מסוג זה.