תוצאת חיפוש

יהודה שינפלד¹, גד קרן²

¹עורך ראשי, ²סגן עורך

"האם אהיה רופא טוב?" שאלה זו מטרידה רבות סטודנטים לרפואה בתחילת דרכם ואת מעצבי הרפואה בישראל (בעיקר דיקאנים של הפקולטות לרפואה), ולא פלא שפותחו הן בעולם והן בישראל תבחיני סינון שמטרתם להבחין בין אילו שאינם מתאימים לבין אילו שהם "יותר טובים" כמועמדים להיות רופאים. מאידך, סינון היתר מטרתו בין השאר לברור את המספר המצומצם שיוכל להתקבל ללימודים בפקולטות לרפואה, שיכולת הקליטה שלהן מוגבלת.

מיכל קליין, משה אופנהיים, מיכל איבנקובסקי, אורלי סילבינגר, יהודה דנון

בטרם - המרכז הלאומי לבטיחות ובריאות ילדים

בישראל, בדומה למדינות מפותחות אחרות, היפגעות מתאונות מהווה בעיה מרכזית בתחום בריאות הילדים. תאונות הן גורם עיקרי לתחלואה, אשפוז ותמותה של ילדים בכל הגילים, בשני המינים, ביהודים וערבים, וכן גורם מוביל לנכות ולאובדן שנות חיים פוטנציאליות.

בישראל, מתים מדי שנה בממוצע 144 ילדים עקב היפגעות, כ-24,000 ילדים מתאשפזים, כ-182,000 ילדים מגיעים לחדרי מיון, ולפי ההערכות, כמחצית מילדי ישראל נפגעים באופן שמחייב טיפול רפואי בקהילה. רובן המכריע של היפגעויות ילדים בישראל מקורן בהיפגעויות לא מכוונות – תאונות. הסיבה המובילה לתמותת ילדים מהיפגעות היא מעורבות בתאונות דרכים, ובקרב הסיבות לאשפוז בולט חלקן של תאונות הבית והפנאי.

שיעור התמותה מהיפגעות של ילדים המתגוררים ביישובים שמשתייכים לאשכולות המאופיינים ברמה חברתית-כלכלית נמוכה, גבוה משיעור התמותה מהיפגעות של ילדים המתגוררים ביישובים שמשתייכים לאשכולות ברמה החברתית-כלכלית גבוהה. בין השנים 2008-2000 הסתמנה מגמת ירידה בשיעור התמותה מהיפגעות ובשיעור התמותה מהיפגעות לא מכוונת בקרב ילדים.

תוכניות התערבות בעולם שבהן השתתפו רופאי ילדים בהעברת מסרי בטיחות להורים, הראו יעילות בהעלאת התנהגות בטוחה ומניעת היפגעות ילדים. בישראל, קיימות מספר תוכניות במערכות הבריאות והרפואה לקידום בטיחות ילדים, ביניהן הדרכת הורים בטיפות החלב בנושא בטיחות ילדים. יחד עם זאת, לנוכח תפקידו המשמעותי של רופא הקהילה בכל הנוגע להחלטות ההורים בהקשר לבריאותו של ילדם, מומלץ כי גם הוא יציג את חשיבות הנושא בפני ההורים וינחה אותם בעקרונות הבסיסיים למניעת היפגעות ילדים.

שרונה וקנין¹, יהושע שמר^1,3, אסנת לוקסנבורג^1,2

שלמי תודות: תודה והוקרה לד"ר שרון פורמן-אסף על סיועה בהכנת המאמר.

דימות באמצעות תהודה מגנטית (MRI -Magnetic Resonance Imaging) היא שיטה לאבחון רפואי של רקמות הגוף, אשר פותחה בשנות השישים והשבעים של המאה העשרים והוכנסה ליישום קליני בשנות השמונים. בשני העשורים האחרונים חלה עלייה משמעותית בהיקפי הבדיקה בעולם ובישראל. עלייה זו יכולה להיות מוסברת, בין היתר, בשיפור טכנולוגיית הדימות בתהודה מגנטית והתנסות בהוריות חדשות, בהיותה שיטת דימות ללא קרינה מייננת, ובהגדלת הזמינות והנגישות של שיטה זו בתחומי הרפואה השונים. אולם חלק מהעלייה בשימוש בבדיקה זו נובע משימוש יתר (Overutilization), עקב הפיכתה לתחליף לבדיקה הגופנית הבסיסית, בדיקות חוזרות מאותה סיבה רפואית, אי קיום הנחיות מקצועיות מגבילות, "רפואה מתגוננת", ודרישת הציבור לבדיקות "מתוחכמות".

בשל היותה טכנולוגיה יקרה, מיושמים במדינות שונות בעולם ובכללן בישראל מנגנונים רפואיים-כלכליים להפחתת עלויות המגבילים את ביצוע הבדיקה. עד לאחרונה פעלו בישראל עשרה מכשירי תהודה מגנטית, והנתונים במאמרנו מציגים את דפוסי השימוש בהם. לפני כשנה אושר להכפיל את מספר הסורקים בישראל, ועובדה זו עשויה לשפר את הנגישות לבדיקות באזורים שונים בישראל, לקצר זמני המתנה, ולשפר את האבחון הרפואי בזכות הכנסת התוויות חדשות לדימות.

המספר של סורקי תהודה מגנטית בישראל נמוך בהשוואה למדינות ה-OECD (הארגון לשיתוף פעולה ולפיתוח כלכלי). יחד עם זאת, ניצולת הסורקים הקיימים בישראל גבוהה יחסית למדינות אלה, עובדה המצביעה על יעילות גבוהה של המערכת הרפואית בישראל.

יהודה שינפלד

ספר זה המיועד לקהל הרחב, נכתב על ידי אחד מבכירי המנתחים הפלסטיים בישראל. מקובל שבכתיבה פופולארית לקהל הרחב, רצוי לכתוב על נושא בריאות ולא בענייני חולי.

אלי שוורץ¹, יהודה שינפלד²

¹המרכז לרפואה גיאוגרפית ומחלות טרופיות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב, ²מרכז זבלדוביץ למחלות אוטואימוניות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

כתיבת ספר רפואי או עריכתו מצריכות מיומנות רבה, סבלנות ניכרת ומשך זמן ארוך יותר. תקופת "הריון" זו מסתיימת עם "לידתו" של ספר חדש, הניתן לאחוז בו וליהנות מתוכו ומברו.

כתיבת ספר או עריכת ספר רפואי  מהוות בדרך כלל ביטוי למיומנות שרכש המחבר בתחומו, ולכן היא חשובה לאנשי מקצוע במעמד אקדמי השואפים לקידום גבוה יותר. קבלת המנדט להוצאת הספר מהווה ביטוי של הכרה בינלאומית ביכולתו  של המחבר ובהיותו דמות מובילה בתחום שבו הוא כותב עליו.

אלכס טוזוב, קונסטנטין זייצב, ריקרדו נחמן, יהודה היס

המרכז הלאומי לרפואה המשפטית, מרכז רפואי אסף הרופא, תל אביב

דלקת של עורק כלילי היא גורם התמותה הרביעי בשכיחותו מכלל המחלות הקטלניות של הלב, אחרי טרשת, בתירה (Dissection) ומומים מלידה.

דלקת אאוזינופילית של עורק כלילי היא מחלה נדירה מאוד. היא פוגעת בעורקים הכליליים הראשיים, מופיעה כמחלה מבודדת או כחלק מתסמונת Churg-Strauss או גרנולמטוזיס  על שם ואגנר, שבהן קיימת מעורבות של איברים פנימיים אחרים.

מובאת במאמרנו פרשת חולה של אישה צעירה, ללא מחלות רקע, שנפטרה באופן פתאומי ובלתי צפוי. בנתיחה לאחר המוות נמצאו דלקת אאוזינופילית בעורק הכלילי היורד הקדמי השמאלי, עם פקקת וסתימת הנהור, שגרמו לכשל קטלני של הלב. לא נמצאו סימני מחלה אחרים או סימני חבלה.

במאמר זה אנו דנים בחשיבות הנתיחה המלאה באנשים צעירים שנפטרו בפתאומיות. חשוב לכלול בנתיחה בדיקה מיקרוסקופית של הרקמות, במטרה לקבוע את סיבת המוות, אשר עשויה להיות מחלה נדירה – כמו בפרשת החולה הנדונה.

יהודה שינפלד¹, חנן מוניץ², גיורא פילר^3,4,5

¹רופא פנימי, עורך עיתון הרפואה, ²ההנהלה הראשית, שירותי בריאות כללית תל-אביב, ³מחלקת ילדים, בית חולים כרמל, ⁴מערך השינה בקופת חולים כללית מחוז חיפה, ⁵מרפאת שינה לילדים בבית החולים רמב"ם הפקולטה לרפואה של הטכניון, חיפה

ביקורתו של יהודה שינפלד על הספר "סיפורי רופאים – הומניזם ברפואת המשפחה", ביקורתו של חנן מוניץ על הספר "דמויות בהיסטוריה של הפסיכיאטריה" וביקורתו של גיורא פילר על הספר "כוחה של מנוחה".

דנה יהודאי¹, זהבה ודס²

¹מחלקה פנימית א', מרכז רפואי בני ציון, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה, ²המכון לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית, מרכז רפואי בני ציון, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

חשיבות הנוגדנים הטבעיים האוטוריאקטיביים מסוג IgM במערכת החיסונית הגבירה את המודעות לחשיבותה של התגובה החיסונית המוטבעת, והועלו לדיון אפשרויות טיפוליות חדשות – בעיקר במחלות אוטואימוניות ובאלח דם. בהיותם נוגדנים בעלי אפיניות (Affinity) נמוכה וסגוליות רחבה, הם מתפקידים כנוגדנים מגנים, תכונה זו הובילה לגישה טיפולית חדשה של מתן אימונוגלובולינים מועשרים ב- IgMאו מתן תרכיז של אימונוגלובולינים מסוג IgM (IVIgM בדומה ל .(IVIgG-בסקירה זו נפרט את המאפיינים של נוגדנים אלה, נדון במנגנוני פעילותם, ונבהיר מהי היעילות הטיפולית שלהם באלח דם ובמחלות אוטואימוניות.

מעיין מיליקובסקי-איילון, רבקה סופרין, רענן רז, איה שילון- הדס,  מרסי יהודה, מנשה מוקאמל, לידיה ו' גביס

המכון להתפתחות הילד על שם  וינברג, המרכז הרפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

רקע: לקויות בטווח האוטיזם (Autistic Spectrum Disorder- ASD) מאופיינות בטווח רחב של תחלואה נוירו-פסיכיאטרית נלווית, המשתנה במהלך ההתפתחות המוקדמת. עבודה משותפת ומתואמת בין מטפלים ומאבחנים מתחומים שונים, תוך שילוב מדדים, תצפיות ושיפוט קליני, עשויה להוביל לאבחנה מקיפה של הפרעות בטווח האוטיזם. בנוסף, נודעת חשיבות רבה לאבחנה מבדלת רחבה. גן אבחוני-תקשורתי, שבמסגרתו מטופלים ילדים עם הפרעה בטווח האוטיזם או עם חשד להפרעה מסוג זה, יכול לאפשר מבט מעמיק ואבחון רב-מערכתי כחלק בלתי נפרד מהטיפול בילד ובהורה. 

מטרות: בחינת השינויים באבחנות ילדים לאחר שנת תצפיות וטיפולים בגן האבחוני-תקשורתי. בנוסף, נבחנו האבחנות הנוירו-פסיכיאטריות הנלוות ללקות בטווח האוטיזם והאבחנה המבדלת, וכן המלצות למסגרות המשך.

שיטות: חושבו השינויים בשכיחותן של אבחנות בטווח האוטיזם בקרב 76 ילדים שלמדו בגן האבחוני-תקשורתי במכון התפתחות הילד על שם וינברג, במהלך העשור האחרון, טרם הכניסה לגן וביציאה ממנו. בנוסף, חושבו שכיחויות האבחנות הנלוות ללקויות בטווח האוטיזם והאבחנה המבדלת. 

תוצאות: כמחצית (44.7%) מהאבחנות טרם הכניסה לגן עברו שינויים לאחר שנת טיפול בגן. 14.2% מהילדים שהתקבלו עם אבחנות התפתחותיות אחרות, אובחנו בסיום השנה עם לקות בתקשורת בטווח האוטיזם. לעומת זאת, 25% מן הילדים שהגיעו לגן עם לקות בטווח האוטיזם, הוסרה ושונתה אבחנתם במהלך השנה. בהתייחס לתחלואה נוירו-פסיכיאטרית נלווית ללקות בתקשורת, זו הופיעה ב-66% מהילדים. האבחנה המבדלת הנפוצה ביותר הייתה לקות שפה, שהופיעה בקרב 76%.

מסקנות: מחקר זה מחדד את חשיבותו של תהליך אבחון מעמיק הנערך על ידי צוות רב מקצועי מיומן, במהלך טיפול ולאחריו. כרבע מהילדים שאובחנו עם לקות בטווח האוטיזם בילדותם המוקדמת, עשויים לקבל אבחנה שונה ולרוב אף יפגינו סממנים קלים יותר, ייתכן שכתוצאה משינויים התפתחותיים בשילוב עם טיפול מרוכז ומשולב. 

אהרן ש' פיינסטון¹*, איריס אשד²*, יהודה פרידמן³, יפתח בר¹, צבי בר-סבר⁴, יבגני קוץ⁵, אליהו אדר⁶, גדעון מן⁷

בשם הקבוצה לכתיבת קווים מנחים לשימוש מושכל בדימות הברך.

¹המחלקה לאורתופדיה, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין, ²המחלקה לדימות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ³המחלקה לדימות, מכבי שירותי בריאות, תל אביב, ⁴המכון לרפואה גרעינית, מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל, פתח תקווה, ⁵המחלקה לדימות, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא, ⁶המחלקה לאורתופדיה, מרכז רפואי וולפסון, חולון, ⁷המחלקה לאורתופדיה, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא

*תרומתם של שני המחברים הראשונים זהה

*בנוסף למחברים השתתפו מתחום האורתופדיה: גבריאל אגר, וידל ברצי'לון, צ'רלס הווארד, סוזנה הורוביץ, יורם ליטווין ועידו ציון, מתחום הדימות: יעקב אפלבאום, גבריאל ברטל, ארנסטו גלזר, משה גרייף, דניאלה מלטיאנו, אליסיה נכטיגל, יעל סרוודיו, גדעון פלוסר ונוגה שבשין, מתחום הראומטולוגיה: רפי סגל ומשה טישלר, ומתחום הרפואה הגרעינית: עינת אבן ספיר, דוד גרושר, ליאונרדו טרחו, מרדכי לוברבויים, צילה צבס וארנון שוורץ.

הקדמה: מפרק הברך הוא מפרק מורכב ויש בו פתולוגיות מגוונות. הטיפול הנכון בתלונות הקשורות למפרק הברך מחייב שימוש מושכל באמצעי הדימות השונים העומדים לרשות הקלינאי והתחשבות בדיוקם במצב הקליני הנתון, בבטיחות המטופל, בזמינות הבדיקות השונות ובעלותן. מקצת השיקולים הם אוניברסליים ומקצתם משתנים בין מערכות ביטוח רפואי ומקומות שונים. נוכחנו לדעת, כי קיימת אי בהירות לגבי אילו בדיקות ראוי לעשות באילו מצבים.

מטרה: ליצור קווים מנחים לשימוש מושכל באמצעי הדימות השונים.

שיטה: כינסנו רופאים מכל הדיסציפלינות הנוגעות לדימות הברך, וסיכמנו במליאה ובתת-ועדות את היעילות בבדיקות הדימות השונות במצבים הקליניים השונים.

תוצאות: העקרונות המנחים בבדיקות השונות הוגדרו לפי סדר חשיבות, החשובים ביותר הם דיוק הבדיקה במצב הקליני הנתון ובטיחות הנבדק, ורק אחרי שיקולים אלו יש להתחשב בזמינות הבדיקה ובעלותה. כן הוסכם, כי מי שצריך להחליט על הבדיקה הוא הרופא המטפל, שיתייעץ במידת הצורך במומחים מתחום האורתופדיה או הדימות ויודרך בנבכי הבדיקות השונות. נבנתה טבלה מסכמת הכוללת את המצבים הקליניים השכיחים ואת חשיבות הבדיקות השונות.

דיון וסיכום: לראשונה גובשו בישראל קווים מנחים לשימוש מושכל בבדיקות דימות של הברך, המתחשבים במצבים קליניים ובשיקולי זמינות ועלות הנכונים לישראל 2010. קווים מנחים אלו ישמשו רופאים בדיסציפלינות שונות וכן מבטחים רפואיים, ועשויים לשפר את ניהול המטופלים ולחסוך בדיקות מיותרות.

נועם יהודאי, עמית וולפוביץ, סקר מסעוד, יעקב בן דוד, מיכל לונץ

מחלקת אף אוזן וגרון, ניתוחי ראש וצוואר, המרכז הרפואי בני ציון, הפקולטה לרפואה של הטכניון – המוסד הישראלי לטכנולוגיה, חיפה,

מחברת מכותבת:

מיכל לונץ, מנהלת מחלקת אא"ג וניתוחי ראש צוואר

המרכז הרפואי בני ציון והפקולטה לרפואה, הטכניון

חיפה ת.ד. 4940 , חיפה 31048

טלפון: 04-8359544

פקס: 04-8361069

e-mail: michal.luntz@b-zion.org.il

רקע: ליקוי שמיעה תחושתי-עצבי פתאומי יכול להיות התסמין הראשון של נֵירוֹמַת עֲצַב הַשֵּׁמַע (Acoustic neurinoma). דימות תהודה מגנטי של המוח ותעלות השמע הפנימיות מהווה בדיקת הבחירה לזיהוי פגיעות בתר שבלוליות, הודות לשיעורי רגישות וסגוליות גבוהים. במחקר קודם נמצא שיעור נמוך (46%) של היענות לביצוע דימות תהודה מגנטי לאחר אירוע של ליקוי שמיעה תחושתי-עצבי פתאומי. בקרב 15% מהחולים שביצעו את הבדיקה אובחנו נגעים בתר שבלוליים.

מטרה: לבדוק את שיעור ההיענות להמלצה לביצוע דימות תהודה מגנטי של המוח ותעלות השמע הפנימיות, לאחר ליקוי שמיעה תחושתי-עצבי פתאומי.

שיטות: בעבודה נכללו 41 חולים, 24 נשים ו-17 גברים בגיל ממוצע של 16.8±49.8 שנים (טווח, 78-16) אשר אושפזו לצורך טיפול בליקוי שמיעה תחושתי-עצבי פתאומי בתקופה שבין דצמבר 2009 עד יוני 2010.

תוצאות: חודשיים לאחר השחרור מבית החולים, 29 חולים בלבד (70.7%( התייצבו לביקורת. מתוכם, רק 21 (שהם 51.2% מהחולים שאושפזו (עברו דימות תהודה מגנטי של המוח ותעלות השמע הפנימיות, כפי שהומלץ במכתב השחרור מבית החולים. בשלושה מהחולים שעברו דימות תהודה מגנטי התגלתה פתולוגיה בתר שבלולית. בעשרים מהחולים (48.8%( שאושפזו ולא עברו דימות תהודה מגנטי, לא ניתן היה לשלול פתולוגיה בתר שבלולית.

מסקנות: שיעור ההיענות לביצוע דימות תהודה מגנטי לאחר ליקוי שמיעה תחושתי-עצבי פתאומי לא השתנה בשנים האחרונות. נראה כי הסיבה העיקרית לאי ביצוע הבדיקה היא היענות נמוכה מצד החולים, רופאי המשפחה וקופות החולים. ביצוע דימות תהודה מגנטי לצורך זיהוי פתולוגיות בתר שבלוליות הניתנות לטיפול מהווה סטנדרט רפואי מקובל וחשיבותה אינה מוטלת בספק. יש לרענן ולאכוף את ההנחיות לביצוע דימות תהודה מגנטי של המוח ותעלות השמע הפנימיות  בחולים המאובחנים עם ליקוי שמיעה תחושתי-עצבי פתאומי.

נאסר נדים

טיי זקס היא מחלה תורשתית אוטוזומית רצסיבית קטלנית, מחלת טיי זקס נגרמת על ידי מוטציה גנטית אחת בגן HEXA במיקום 25-24 של הזרוע הארוכה (q)  של כרומוסום 15, כלומר -- (15q24.2-15q25.3) אלל אחד מכל הורה. מספר מוטציות אותרו: השכיחות ביניהן נפוצות ביהודים אשכנזים מזרח אירופאיים ופחות ביהודים צפון אפריקאיים או בקנדים באזור קוויבק. צורתה השכיחה ביותר של מחלת הטיי זקס היא זו שמתבטאת בגיל הינקות.

האיחור באבחון מחלת טיי זקס גם בנוכחות סימנים מזהירים, מתרחש לרוב עקב חוסר ערנות מצד קלינאים לכך שמחלה זו אינה נחלת היהודים בלבד. כך עולה מתיאור פרשת החולה במאמר זה, אשר מעלה את הצורך להביא בחשבון את מחלת הטיי זקס באבחנה המבדלת של מכלול סמנים של פגיעה בנוירון המוטורי העליון.

יהודה שינפלד, ננסי אגמון-לוין

מרכז זבלדוביץ למחלות אוטואימוניות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, מרכז מצוינות של הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

לא בכל יום מדווח על תסמונת חדשה. יתר על כן, גיבושה של תסמונת חדשה אינו בהכרח מעיד על כך שביטוייה לא נצפו קודם לכן. איגוד הסתמנויות קליניות מגוונות המשולבות בממצאי מעבדה, נועד לציין שותפות קלינית שיכולה להיות בעלת אטיולוגיה משותפת ואחידה.

יהודית ראובני, מנחם אוברבאום, קורנליוס גרופ

מכתבים למערכת "הרפואה" בנושאים מגליונות קודמים: מערכת אופק – התיק הרפואי הווירטואלי; רפואה משלימה – עובדות אחרות