תוצאת חיפוש

תמיר פריטש, ישי רוזנבלט אבשלום כרמל

המח' לאורתופדיה ב', מרכז רפואי סוראסקי, תל-אביב 

תיסמונת הלחץ על העצב המדיאני (edian nerve) במעברו במינהרת כף היד (Carpal Tunnel), הקרויה תיסמונת מינהרת כף היד (Carpal Tunnel Syndrome ), היא הנפוצה מבין תיסמונות הלחץ על עצבים היקפיים (Peripheral nerve compression syndromes).

לחץ על העצב המדיאני של מינהרת כף היד גורם לפגיעה במחסום דם-עצב וכתוצאה מכך להיווצרות בצקת, לתהליך דלקתי וללייפת של מעטפות ריקמת החיבור של העצב. בשלב הבא נפגעת שיכבת המיאלין העוטפת את סיבי העצב, ולבסוף נגרם בזק לאקסונים עצמם.

את הגורמים להתהוותה של התיסמונת ניתן לסווג לגורמים אידיופתיים/עצמוניים (Spontaneous), פנימוניים ((Intrinsicׂ(לחץ המופעל מתוך התעלה), חיצוניים (Extrinsic) (לחץ הנגרם מחוץ לתעלה) וכאלה הקשורים למאמץ-יתר של כף היד. כמו-כן, קיימים מצבים ומחלות מערכתיות שונות החושפים את העצב לפגיעת לחץ, כגון סוכרת, שתיינות (Alcoholism) ועוד.

התלונות הנפוצות של הלוקים בתיסמונת מינהרת כף היד (תמכ"י) נימול, כאב או חסר תחושתי בחלק הכפי של שלוש וחצי האצבעות הכרכידיות של כף היד, החמרה של התסמינים בשעות הלילה ומגמת החמרה הדרגתית. בשלבים מאוחרים יותר גורמת התיסמונת לחולשה ודילדול של שרירי הכרי. הבדיקה הגופנית כוללת בדיקות תחושתיות שונות, בדיקות תגר ובדיקות מוטוריות. מלבד הבדיקה הגופנית, מבוצעת בדיקה אלקטרופיזיולוגית שנועדה להדגים בחולי תמכ"י תקופת חביון מאורכת בעצב המדיאני.

הטיפול השמרני כולל התאמה ארגונומית טיפול תרופתי בתרופות נוגדות-דלקת, התקנת סדים השומרים על מנח נייטרלי של שורש כף היד, תרגילים שונים ועוד. כישלון הטיפול השמרני לאחר 6-3 חודשים או לחץ קשה על העצב המדיאני מהווים הוריה לניתוח. ניתוח כולל חיתוך הרצועה הרוחבית של מינהרת כף היד ויכול להתבצע בשיטה פתוחה, אנדוסקופית או פתוחה מצומצמת.

שלומית ריסקין-משיח

המח' לרפואת נשים ויולדות, מרכז רפואי כרמל, והמירפאה להריון בסיכון גבוה, המרכזים לבריאות האישה – לין וזבולון, שירותי בריאות כללית, חיפה

ייעוץ טרום-הריוני הוא סוג של רפואה מונעת המבוסס על שלושה מרכיבים עיקריים: הערכת גורמי-סיכון, קידום בריאות והתערבות. ככזה, זהו ככל הנראה הביקור החשוב ביותר במעקב ההריון לצורך מניעת מומים מילה. יש לייעץ לכל הנשים בגיל הפוריות בנוגע לצעדים המכינים המומלצים בתקופה שלפני ההריון ובמהלכו. צעדים אלו כוללים נטילת חומצה פולית, חיסון לאדמת ודלקת כבד B, הימנעות מעישון, שתיית אלכוהול וסמים, הדרכה לתזונה מאוזנת ושמירה על משקל גוף מיטבי, הימנעות מחשיפה לטרטוגנים כמו ממיסים אורגניים, חומרי הדברה וקרינה מייננת, וכן בדיקות סקר גנטיות בתלות במוצא בני-הזוג. לנשים עם מחלות כרוניות מומלץ להיבדק לפני ההריון, על מנת להעריך את מצבן, וכן לבחון את הטיפול התרופתי שניתן ואת השפעתו על ההריון. כמו-כן, רצוי לבצע הערכה טרום-הריונית וייעוץ מכוון לנשים עם עבר מיילדותי כושל, כמו רעלת הריון, ילוד קטן לגיל ההריון, מות עובר ברחם, הפלות נישנות, לידות מוקדמות או מומים מלידה.

מוראד ג' עסלי, יעקב קנטי, אנדרה ז' נוילנדר

המח' לאורולוגיה, מרכז רפואי סורוקה, אוניברסיטת בן-גוריון, באר-שבע

עליית PSA בנסיוב מאפיינת את מרבית החולים הלוקים בסרטן הערמונית וכן את מרבית החולים עם הישנות המחלה לאחר כריתה נרחבת של השאת. עלייה זו גורמת דאגה הן לחולה והן לרופא המטפל, ועדיין לא ברור מהו הטיפול המיטבי בחולים עם הישנות PSA בלבד. 

בסקירת הסיפרות בנושא, נמצא כי ב-30% לערך מהחולים שעברו כריתה נרחבת של הערמונית בשל אדנוקרצינומה נגרם כישלון ביוכימי המתבטא בעלייה ברמת PSA. מרבית ההישנויות חלות ב-5 השנים האחרונות. אולם נדרש מעקב של 10-15 שנה להערכת התקדמות המחלה לאחר ניתוח. ייתכן שפער הזמן בין הישנות ביוכימית להתהוות מחלה המשלחת גרורות יתארך עד 8 שנים, וכי הזמן החציון מהתהוותה של מחלה המשלחת גרורות עד לתמותה יתארך ב-5 שנים נוספות.

טיפול בקרינה בחולים עם הישנות ביוכימית עשוי להועיל כטיפול משלים או כ"טיפול הצלה" (Salvage) אם PSA נמוך מ-1.5 נאנוג'/מ"ל בחולים עם הישנות מקומית. טיפול מציל מוקדם בקרינה מהווה חלופה טיפולית מקובלת יותר מטיפול משלים, ובאופן זה מונעים מכ-70% מהחולים חשיפה לטיפול מיותר.

טיפול הורמוני בעת הישנות ביוכימית של המחלה מקובל בחולים נבחרים.

רננה שור¹, גליה ארדן², בתיה שלו², אהרון חלבה¹

¹המח' לרפואה פנימית ה', ²והמח' לתזונה, מרכז רפואי וולפסון, חולון, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

תזונה משפיעת חיסון (תמ"ח) מכילה מרכיבים תזונתיים הגורמים בדרך-כלל להשפעה חיובית על המערכת החיסונית וזאת כאשר היא ניתנת בכמות העולה על זו המצויה בתזונה הרגילה.

בין המרכיבים העיקריים בתמ"ח נמנים L-ארגינין, L-גלוטמין, נוקלאוטידים וחומצות שומן רב-בלתי-רוויות.

נמצא, כי חולים שהוזנו בתמ"ח לקו פחות בסיבוכים מזיהומים, הונשמו מכאנית זמן קצר יותר ומשך אישפוזם בבית-החולים פחת. אולם ברוב החולים לא ניצפתה השפעה שגרמה להפחתת שיעור התמותה. בשנת 2001 קבעה ועידה אמריקאית הסכמות כלליות לגבי קבוצות חולים העשויות להפיק תועלת ממתן תמ"ח, ואלה מפורטות במאמר זה.

אם כן, עלינו כרופאים מוטלת החובה להכיר את הנושא של תמ"ח לגבי קבוצות חולים סגוליות המאושפזות בבתי- החולים וליישמו לשיפור בריאותם.

עצמון צור 

יח' השיקום, ביה"ח לגליל המערבי, נהריה

בתקופה של 12 חודשים, שוחררו 136 מטופלים מיחידת השיקום שבביה"ח בנהריה, למסגרת הקהילה. 71 חולים קיבלו טיפול שיקומי לאחר האירוע המוחי הראשון, ו-25 נוספים לאחר אירוע מוחי נישנה: 13 טופלו לאחר שעברו ניתוח לתיקון שבר בצוואר-הירך: 15 לאחר ניתוח לקטיעת רגל מתחת לברך, ו-1 לאחר ניתוח לקטיעת רגל מעל לברך, 11 מטופלים נוספים אושפזו ביחידת השיקום בגלל מחלות אחרות. המטופלים שסיימו את הליך השיקום הוגדרו כבעלי כושר ניידות אם יכלו לצעוד בחופשיות או בסיוע כלי-עזר למרחק של 5 מטר למיצער, בתוך מחלקת האישפוז או במכון הפיזיותרפיה. אלו שלא היו מסוגלים לצעוד כלל או להשלים אותו מרחק, הליך השיקום לגביהם הסתכם בכישלון.

9 חולים בלבד נותרו במועד השיחרור מביה"ח, רתוקים לעגלת-הנכים (6 אחרי אירוע ואסקולרי-מוחי, 1 אחרי שבר בצוואר-הירך ו-2 קטועי רגל). 6 החולים שלקו באירוע המוחי לא היו מסוגלים לשאת את משקל גופם על הרגל המשותקת בגין טונוס שרירים ירוד, אף לא בסיוע אביזר עזר. החולה שנותח לשם תיקון שבר בצוואר-הירך ונותר מרותק לעגלת-הנכים לקה בהמיפלגיה, בשבר ישן בצוואר-הירך הנגדי ובמחלת פרקינסון. מבין שני קטועי הרגל שאיבדו את כושר הניידות, חולה אחת סירבה להשקיע בטיפול השיקומי, וחולה אחר לקה בעבר בשלושה אירועים ואסקולריים-מוחיים, שבעטיים אובחנו אצלו בעיות מוטוריות וקוגניטיביות קשות שהשפיעו לרעה על הליך השיקום.

סתווית אלון-שלו¹, רבקה כרמי², אלכס לבנטל³, יואל זלוטוגורה³

¹המכון לגנטיקה, מרכז רפואי העמק, עפולה, ²המון לגנטיקה, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, והפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע, ³שירותי בריאות הציבור, משרד הבריאות ירושלים

מחלות תורשתיות שכיחות יחסית באוכלוסייה הערבית, וגורמות לשיעורי תחלואה ותמותה משמעותיים באוכלוסייה זו. שיעורן הגבוה יחסית של מחלות תורשתיות בקרב ערביי ישראל נובע בעיקר מהשיעור הגבוה של נישואים בתוך המשפחה. על-מנת להפחית את שכיחות המומים מלידה והמחלות התורשתיות, חשוב לנקוט באסטרטגיה משולבת שתכלול ריכוז מאמץ בחינוך לבריאות וקידום הבריאות, תוך שימת דגש על ההשלכות של נישואים בין קרובי משפחה.

במניעה ראשונית ניתן ייעוץ גנטי לפני נישואין או הריון ראשון, ובמניעה שניונית מבוצעות בדיקות סקירה מוקדמות במהלך ההריון. על-מנת לספק את הכלים הנחוצים לביצוע התוכנית, יש להתבסס על המחקר הגנטי, המאפשר לאפיין את המחלות התורשתיות השכיחות בקרב קהילות קטנות ולזהות את המוטציות האחראיות להופעתן.

 ¹איריס אשד, ¹מיכאלה ויצלינג, ^2,3ארקדי גורנשטיין, ^2,3פרנסיס סרור

¹המח' לרדיולוגיה איבחונית  ²ולכירורגיית ילדים, מרכז רפואי וולפסון, חולון  ³הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת ת"א

התפשלות המעי בילדים היא אירוע חד בבטן השכיח יחסית בתקופת הילדות המוקדמת. הטיפול המקובל כיום הוא 'תיקון סגור' באמצעות חוקן באריום או חוקן אוויר. ניתוח נדרש רק אם נכשלים ניסיונות לטיפול שמרני.

בעבודה זו מובא ניסיוננו במשך 13 שנה בביצוע חוקן אוויר שמטרתו אבחון התפשלות המעי ומתן טיפול מתאים. כל הנבדקים קיבלו לפני הפעולה Mepiridine hydrochloride (0.5 מ"ג/ק"ג) במתן לתוך-השריר או Morphine (0.1 מ"ג/ק"ג) במתן לתוך-הווריד לצורך ארגעה (sedation).

בין פברואר 1990 לדצמבר 2002 בוצעו 225 פעולות של חוקן אוויר ב-201 ילדים. התפשלות המעי אובחנה בוודאות ב-148 (%66) ילדים, וב-125 מהם (86%) הושגה פתיחה מלאה של ההתפשלות. (בניסיון אחד או יותר). בשני ילדים (0.8%) הודגמה מיד בתחילת הבדיקה תחת שיקוף הישנות עצמונית של ההתפשלות. בעשרים-ואחת בדיקות (14%) נמצא כי לא הושג תיקון של ההתפשלות, ובעקבות-זאת הופנו הנבדקים לניתוח. בשבעים-ושבע בדיקות (34%) מתוך כלל 225 פעולות

חוקן אוויר שבוצעו לא הודגמה התפשלות המעי. באף אחד מהילדים לא אובחנו סיבוכים לאחר ביצוע חוקן האוויר.

בין השנים 1990-1993 נהגנו לבצע ניסיון תיקון אחד בלבד של התפשלות המעי לפני ההחלטה על ניתוח. שיעור ההצלחה בתקופה זו היה 70% בלבד (19 מתוך 27 ילדים), ואילו 8 ילדים (30%) נותחו. משנת 1993 אנו נוהגים לחזור על ניסיון פתיחת ההתפשלות פעם או פעמיים לפני ההחלטה

לנתח. מבין 174 ילדים שנבדקו הגיע שיעור ההצלחה ל-89% (108 ילדים מתוך 121 עם התפשלות מוכחת), ורק 13 (11%) ילדים נותחו.

חוקן אוויר הוא בדיקה יעילה ובטוחה עם שיעורי הצלחה גבוהים בפתיחת התפשלות. הבדיקה כמעט נטולת סיבוכים, ומספקת כלי איבחוני וטיפולי יעיל בילדים שקיים חשד כי לקו בהתפשלות המעי.

מיכל כהן-דר (1), ליאורה אור (1), חזי לוי (2), אבשלום סטרולוב (3), שיהב שיהב (4), רחל מעוז (1), חנה סלע (1), אלכס לבנטל (5)

(1) לשכת בריאות מחוז הצפון, (2) פיקוד צפון, (3) לשכת בריאות נפת כינרת, (4) לשכת בריאות נפת עכו, (5) שירותי בריאות הציבור, משרד הבריאות, ירושלים

מאז 'שלום הגליל' בשנת 1982 שלטה ישראל ברצועת מגן בדרום-לבנון, אזור בו פעלה מיליציה של התושבים, שהפכה עם הזמן לצבא דרום-לבנון (צד"ל). ברבות השנים התעצמה והלכה פעילות הטרור באזור הביטחון, וגברה והלכה מעורבותו של צה"ל בלחימת גרילה באזור זה להגנת יישובי הצפון. בשנת 1999 הוחלט על-ידי ממשלת ישראל על נכונות לסגת מדרום-לבנון תוך הגעה להסכם עם ממשלת לבנון. משנכשלו המאמצים לחתימת הסכם עם לבנון וסוריה, נסוג צה"ל במאי 2000 מכל אזור דרום-לבנון, תוך שהוא מייצב קו הגנה חדש על גבולה הבינלאומי של מדינת ישראל על-פי החלטת האו"ם 425. ההיערכות לפינוי דרום-לבנון ללא הסכם והחשש לנהיגה שתלווה בלחימה עם ארגוני המחבלים, חייבו את צה"ל ומערכת הבריאות להיערך למתן שירותי רפואה לחיילי צה"ל, ולחיילי צד"ל ובני-משפחותיהם, הן במהלך הפינוי והן עם קליטתם בישראל. במחוז הצפון לקראת פינוי צה"ל מדרום-לבנון, על אופן קליטת עקורי דרום-לבנון ובעיות הבריאות שהתעוררו, ולהציג לקחים מערכתיים שיוכלו לסייע לרשויות בריאות להתמודד עם בעיות דומות בעתיד, המידע המוצג מבוסס על ראיון עם גורמי מערכת עם גורמי מערכת הבריאות שנטלו חלק פעיל במירב התהליכים וההחלטות, ועל מסמכים רלבנטיים בלישכת הבריאות במחוז צפון. ההיערכות לוותה בהתכוננות למספר תרחישים אפשריים ובמעטה כבד של שמירת סוד, שהקשתה על שיתוף גורמים נוספים במהלך ההכנות.

תוצאת ההיערכות הייתה קליטה ראשונית בחוף אמנון של 5,861 מפונים ופיזור מרביתם (4,201 בני-אדם) ל-11 מוקדים בנפות עכו, כינרת וצפת. עיקר פעילות מערכת הבריאות הייתה מתן שירותים טיפוליים (שירותי בריאות כללית), שירותי רפואה מונעת באמצעות צוות 'טיפות חלב' (חיסונים ומעקב נשים הרות) וביצוע פיקוחים (תברואיים והסעדה) במוקדים על-ידי צוותי בריאות הציבור. בעיות בריאות עיקריות היו התפרצות אבעבועות רוח, חרדה, בעיות מתחום בריאות השן וצורך בקבלת טיפולים מיוחדים.

לסיכום, נודעת חשיבות רבה לשיתוף-פעולה בין גורמים רפואיים, צבאיים, וגורמי ביטחון ואחרים בשיגרה ובשעת חירום. ערך רב נודע לניסיון שנצבר במחוז בעקבות ירי הקטיושות על יישובי קו העימות בראשית שנת 2000 ולנוהל שניבנה בעקבותיו, כולל להיערכות במבצע 'ענבי זעם' (1996) וקליטת האתיופים במבצע שלמה (1991). מומלץ לבנות נוהל ייחודי לקליטות פליטים, הכולל התייחסות למפתחות כוח-אדם, לכלים לניטור הפעולות הננקטות, וכן למימצאי המיפוי והמעקב.

דינה לב-שלוש (1), פאני ספרבר (1), אנדריאה גת (2), יוסף קלאוזנר (2), מרדכי גוטמן (3)

(1) המח' לכירורגיה ב', המכון לממוגרפיה, (2) והמכון לפתולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל-אביב, (3) המח' לכירורגיה א', בית-חולים מאיר, כפר-סבא

מחלת פג'ט, המהווה 0.5%-4.0% מכלל שאתות השד, דווחה לראשונה לפני כ-130 שנה. היא מתבטאת בתיפרחת אקזמטואידית בעור הפיטמה והעטרה, המלווה בהתהוות של שאת ממאירה בשד. עקב המראה הטב, בנשים רבות מאובחנת המחלה עד שישה חודשים בממוצע ממועד התהוותה.

קיימות שתי תיאוריות המנסות להסביר את מהות המחלה. האחת, 'האפידרמוטרופית', שבבסיסה ההנחה כי תאי הפג'ט הם תאים ממאירים הנודדים אל עור הפיטמה דרך צינוריות החלב, והשנייה מתבססת על ההנחה שחלה השתנות ממאירה מקומית של קרטינוציטים ההופכים לתאים דוקליים ממאירים.

בחמישים אחוזים מהחולות קיימת שאת נוספת בשד, לרוב במרחק של כ-2 ס"מ מהפיטמה. הפרוגנוזה נקבעת על-פי השאת הנלווית בשד; זו לרוב פולשנית עם שיעור גבוה של התפשטות לקישריות-הלימפה של בית-השחי. מחלת פג'ט המתבטאת בנגע בעור בלבד נושאת פרוגנוזה טובה, בדומה לשאת לא פולשנית של השד (DCID).

הטיפול בחולות פג'ט שנוי במחלוקת; בעוד שבעבר היה הטיפול הבלעדי כריתת שד, הרי שכיום, בעידן שבו מבוצע שימור השד ב-85% מהלוקות בסרטן שד פולשני, יש מקום לניסיון לשמר את השד גם בחולות פג'ט. הגורם הקובע את הצלחת שימור השד הוא זיהויה ואיפיונה של השאת הנלווית הפולשנית בשד.

זיו גיל (1), סרגי ספקטור (2), אברהם אברג'ל, יעקב כהן (1), אבי חפץ (1), בנימין שלומי (3), אהרון עמיר (4), אייל גור (4), גדעון צוקר (6), דן פליס (1),

היח' לניתוחי בסיס הגולגולת והמח' לאף-אוזן-גרון וניתוחי ראש-צוואר, (2)המח' לנירוכירורגיה, (3) היח' לניתוחי פה ולסת, (4) המח' לניתוחים פלסטיים, מרכז רפואי סוראסקי, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, (5) המח' לנירוכירורגיה, מרכז רפואי סורוקה באר-שבע, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב

תהליכים תופסי-מקום (mass lesions) בבסיס גולגולת הקדמי, חלל האף וגתות הפנים (sinuses) מהווים אתגר איבחוני וטיפולי. הגישה הניתוחית הקלאסית לשתות בסיס הגולגולת הקדמי (craniofacial resection) הוכחה כטובה ויעילה לכריתת שאתות באזור אנטומי זה, אולם היא כרוכה בביצוע חתכים באזור הפנים והגולגולת, ובדחיקה של אונות המוח הקדמיות – פעולה העלולה לגרום לפגיעה נירולוגית בתר-ניתוחית.

המטרה בעבודה זו היא להציג את ניסיוננו בגישה של ניתוחים חלופיים (alternative) לגישה הקלאסית. בין השנים 1994-2002 נותחו 64 חולים (72 ניתוחים) בגישה התת-גולגולתית (subcranial approach) טווח הגילאים של החולים היה שנתיים עד 81 שנה. בעשרים-ותשעה מהם (40%) בוצע הניתוח עקב שאת ממאירה וב-43 (60%) עקב שאת טבה. השאת הטבה השכיחה ביותר היתה מנינגיומה (n=12) והממאירה ביותר היתה סרטן אפיתל תאי קשקש (n=8). שיחזור בסיס הגולגולת הקדמי בוצע עם הסתייעות במספר שכבות של מעטפת השריר שנלקחו מאזור הירך (facial lata) או שריר הרקה (temporalis fascial). שיחזור גרמי בוצע באמצעות עצם הגולגולת החיצונה, הדופן האחורי של גת המצח או באמצעות רשת טיטניום. במעקב בתר-ניתוחי (26 חודשים בממוצע), נמצא כי 76% מהחולים שרדו ללא מחלה, 14% שרדו עם מחלתם, 3% נפטרו מהמחלה והשאר נפטרו מסיבות אחרות (7%). בקרב 27 חולים היתה כריתת השאת כרוכה באובדן חוש הריח (42%). שיעור הסיבוכים הקשים כתוצאה מהניתוח עמד על 5.6%.

בעבודה זו הודגם, כי הגישה הניתוחית התת-גולגולתית היא שיטה בטוחה, המאפשרת כריתת שאתות בבסיס הגולגולת הקדמי, תוך הימנעות מדחיקת האונות הקדמיות של המוח ומביצוע חתכים בפנים ובמצח. היתרונות שבשיטה הם חשיפה מצוינת של חלל האף, גתות האתמואיד, הספנואיד וארובות העיניים, המאפשרת גישה רחבה ובטוחה לגומה הקדמית של המוח. הדבר מתבטא בתוצאות אונקולוגיות טובות, בשיעור סיבוכים נמוך, בשיקום מהיר של החולה ובתוצאות קוסמטיות טובות.

שלומית שאל (1), יצחק בירן (1,2), בנימין מילר (1,2)

(1) המח' לרפואת עיניים אלברטו מוסקונה, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה, (2) הפקולטה לרפואה ברוך רפפופורט, הטכניון, מכון טכנולוגי לישראל, חיפה

במאמר זה מדווח על חולה בת 75 שנה שלקתה באנדופתלמיטיס על רקע משוער של קנדידה טרופיקליס, לאחר כריתה קדמית של אנדוקצינומה בכרכשת (colon).

הגורם המזהה אובחן בתרביות דם, אך לא בתרבית מנוזל הזגוגית. טיפול מערכתי נגד פטריות לא הביא לשיפור בתסמינים העיניים. לאחר ביצוע כריתת הזגוגית והזרקת תרופות נגד פטריות לחלל הזגוגית ניצפה שיפור הדרגתי במצבה, עד להחלמה מלאה של התהליך הזיהומי בעיניים.

למיטב ידיעתנו, זה הדיווח הראשון על אנדופתלמיטיס בתר-ניתוחי ממקור משוער של קנדידה טרופיקליס בחולה ללא זיכוי של שורת הדם הלבנה. אנו ממליצים על ערנות מיוחדת לתלונות בעיניים בחולים עם אלח-דם מפטריות ועל מתן טיפול מיידי, בהתאם למימצאים בבדיקת העיניים.

אנדרי קידר דינה לב-שלוש, ענת רביד, יוסף קלאוזנר, גדעון גולדמן, מיכה רבאו

היח' לכירורגיה של הכרכשת והחלחולת, המח' לכירורגיה ב', מרכז רפואי סוראסקי והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

הניתוח לכריתת שאתות החלחולת (rectum) התיכונה והתחתונה מתאפיין בשנים האחרונות ביכולת לבצע השקה נמוכה, תוך שימור המשכיות מערכת-העיכול וסוגרי פי-הטבעת (anal sphinchers). גישה ניתוחית זו חוסכת פיום קבוע של הכרכשת. אלא שחלק ניכר מחולים אלו לוקים בצאיות מרובות, בתכיפות ואי-נקיטה בדרגות חומרה שונות. לשיפור תוצאות תיפקוד אלו פותחה שיטה שבה נבנה מיכל המיועד לכרכשת (להלן מיכל כרכשתי=מ"כ).

המטרה בעבודתנו היתה להשוות את תוצאות הניתוח בין חולים שעברו שיחזור של מערכת העיכול באמצעות מ"כ לבין חולים שבוצעה בהם השקה ישירה (ה"י).

לשם כך נסקרו רטרוספקטיבית גיליונות האישפוז ומירפאות המעקב של חולים שאושפזו במחלקתנו בין השנים 1994-2001 ועברו כריתה נמוכה של החלחולת עם שיחזור באמצעות מ"כ או ה"י. בנוסף לכך, מילאו החולים שאלון עדכני לגבי השלכות הניתוח על תיפקוד הכרכשת והחלחולת.

נמצא כי 39 חולים עברו כריתה קדמית ומ"כ ו-42 עברו ה"י. משך המעקב הממוצע היה 31 חודשים. תדירות צאיות ממוצעת הייתה 4.2 ו-6 פעמים ביממה בקבוצות המ"כ והה"י, בהתאמה. ממוצע הצאיות הליליות היה 0.4 פעם לעומת 1.5, בהתאמה. דירוג כושר הנקיטה היה למעלה מ-4 (מתוך 5) ב-72% מהמנותחים בגישת מ"כ לעומת 51% מהמנותחים בגישת ה"י.

לא נמצא הבדל משמעותי בין שתי הקבוצות במשך האישפוז לאחר הניתוח ובשיעור הסיבוכים הבתר-ניתוחיים.

מכאן הסקנו, כי תוצאות התיפקוד לאחר כריתה קדמית נמוכה של החלחולת במישלב עם יצירת מ"כ נטו להיות טובות יותר לעומת ה"י בלבד, לנוכח דיווחים קודמים שאוששו גם בעבודתנו, הופכת שיטה זו בהדרגה לשיטת הבחירה בשיחזור המשכיות המעי לאחר כריתה נמוכה של החלחולת.

אריאל קורן(2,1), לוצ'י זלמן(3), חיה פלמור(3), עדנה אקשטיין(4), יונה שניאור(5), אמיר שניאור(6), סתוית שלו(5), אליעזר רחמילביץ(7), דבורה פילון(8), אריאלה אופנהיים(8)

(1) המח' לרפואת ילדים ב' והיח' להמטולוגיה פדיאטרית, מרכז רפואי העמק, עפולה, (2 הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, מכון טכנולוגי לישראל, חיפה, (3) המעבדה להמטלוגיה, מרכז רפואי העמק, עפולה, (4) משרד הבריאות, היח' למניעת מומים מלידה, (5) היח' לגנטיקה, מרכז רפואי העמק, עפולה, (6) הנהלת המעבדות, מרכז רפואי העמק, עפולה, (7) המכון להמטולוגיה, בית החולים וולפסון, חולון, (8) המח' להמטולוגיה, בית החולים הדסה עין כרם, ירושלים

מחלת ביתא תלסמיה היא המוגלובינופתיה תורשתית, ומוטציות בגן לביתא גלובין הן הגורם לאנמיה המוליטית. זו טעונה טיפול במתן עירויי-דם לכל ימי חייו של החולה. הסיבה העיקרית לתמותה ממחלה זו היא שקיעת כמויות גדולות של ברזל באיברים חיוניים. בישראל נפוצה התלסמיה באוכלוסיות שונות; באוכלוסייה היהודית נושאים גן זה כ-20% מיוצאי כורדיסטן, ושכיחות הגן באוכלוסייה הערבית נעה בין 5%-10%. ידוע כי מרבית החולים הלוקים בהמוגלובינופתיות (כ-600 במספר) הם חולי ביתא תלסמיה.

מאחר שמחלה זו קשה לחולה ועלותה למערכת הבריאות גבוהה, יש מקום לפתח תוכניות מנע. החל מסוף שנות השמונים הוחל בהפעלת תוכנית למניעת תלסמיה באזור עמק יזרעאל. תוכנית זו הורחבה בהמשך גם לאזור עמק עירון. במאמר זה מדווח על ניסיוננו, שהצטבר בהפעלת התוכנית במשך 15 שנה.

החל משנת 1987, כל אישה הרה המגיעה לתחנות לאם ולילד מתבקשת למסור דגימת-דם לסריקה לביתא לתסמיה. כל אישה עם מימצא המדגים ערכים המצויינים במאמר, נחשדת כנשאית לתלסמיה, בדגימות אלו מתבצעת אלקטרופרזה של המוגלובין, וזוגות המצויים בסיכון ללדת ילד חולה מופנים לייעוץ גנטי.

סך-הכל נבדקו במסגרת התוכנית דגימות של 36,183 נשים הרות: 30.5% מהדגימות נמצאו חשודות לנשאות לביתא תלסמיה ו- 928 הוכחו כנשאיות לתלסמיה לפי מימצא של המוגלובין A₂ מעל 3.5%. מאה-ושמונים מבני-זוגן של הנשים נמצאו כנשאי גן להמוגלובין פתולוגי, ובני-הזוג הופנו לייעוץ גנטי. איבחון טרום-לידתי בוצע ב-259 הריונות, ובקרב 55 מהם נמצא עובר פגוע. בארבעים-וחמישה הריונות בחרו בני-הזוג להפסיק את ההריון בעקבות התוצאה הפתולוגית של האיבחון (31 עוברים חולי ביתא תלסמיה), ואילו ב-10 הריונות בחרו בני-הזוג ללדת את הילד החולה. באוכלוסיית האזור אותרו 15 מוטציות שונות בגן לביתא גלובין גורמות לתלסמיה.

לסיכום, עלותה של הפעלת תוכנית מנע על-ידי איתור נשאים נמוכה אלין ערוך מעלות הטיפול בחולי תלסמיה, והוכחה ככדאית. לנוכח ניסיוננו בהפעלת התוכנית במשך כ-15 שנה, יש מקום להרחיבה בשיטת הפעלה דומה בכל ישראל.

דינה לב שלוש, עמיקם סולד, יוסף קלאוזנר

המח' לכירורגיה ב', מרכז רפואי סוראסקי, ת"א

כריתת הטוחה (adrenalectomy) היא ניתוח הבחירה בחולים עם שאתות מפרישות הורמונים או בחולים שמתעורר חשד לגביהם כי הם לוקים בשאת ממארת. ניתוח הוא טיפול יעיל, המביא לריפוי התחלואה המטבולית ולשיפור ביתר-לחץ-הדם הנילווה למרבית השאתות הפעילות. ניתוח הוא גם הטיפול היחיד העשוי לרפא חולים עם שאת ראשונית של הטוחה והקליפה (primary adrenocortical tumor). יחד עם זאת, כריתת הטוחה נחשבת בעיני רופאים רבים כניתוח מסובך, הכרוך בסיכונים מרובים ואף עלול לגרום למוות.

המטרה במאמר זה היא לדווח על נסיוננו בטיפול בחולים עם שאתות בטוחה.

במהלך 10 שנים נותחו 96 חולים עם מגוון שאתות של הטוחה. ארבעים ותשעה נותחו בעקבות איבחון קדם-ניתוחי של שאת מפרישת הורמונים, ואילו 38 נותחו בשל חשד לשאת ממאירה. הסימנים והתסמינים שהובילו  לקביעת האבחנה היו מגוונים ונמצאו במיתאם עם סוג המחלה. עשרים-וחמישה מהחולים היו אי-תסמיניים, והשאת אובחנה באופן אקראי באמצעי דימות.

סך הכל בוצעו 97 כריתות של הטוחה – 48 מימין, 47 משמאל ו-1 דו-צדדית. שישים-ושלושה חולים נותחו בגישה פתוחה ו-33 בגישה לאפרוסקופית. שיעור המעבר לניתוח לאפרוסקופי פתוח היה 3% (חולה 1). משך ניתוח ממוצע הוא 140 דקות בגישה פתוחה ו-120 דקות בניתוח לאפרוסקופי. לא ניצפתה כל תמותה ניתוחית או בתר-ניתוחית. סיבוכים התהוות בקרב 23% מהחולים, ואלו שנותחו בגישה הפתוחה לקו בשיעור גבוה יותר של סיבוכים בהשוואה לגישה הלאפרוסקופית (30% לעומת 12%, בהתאמה). על-פי התוצאות הסופיות נמצאו 61 שאתות אנדוקריניות, 27 שאתות ממאירות מתוכן 14 שאתות ראשוניות ממאירות של הטוחה) ו-8 שאתות טבות (benign tumors).

מתוצאות המחקר עולה, כי כריתת הטוחה היא ניתוח בטוח ויעיל. כמו-כן הגישה הלאפרוסקופית מהווה תוספת חשובה, והופכת לניתוח הבחירה בחולים עם שאתות קטנות וטבות.

דן נמט, גיורא גוטסמן, אבישלום פומרנץ, ולנטינה שנקר, דבר אופיר, ברוך וולך ויוסף עוזיאל

התהליך הדלקתי בצווארת (torticollis) מערב את שרירי הצוואר, הצבים ומעטפת מיפרקי החוליות, ומוביל להטיית הראש ולכאב בהנעת הצוואר. מרבית המקרים של צווארת חדה שאינה מפגיעה הם טבים, ואינם מחייבים התערבות רפואית, למעט טיפול מסייע נגד תסמיני המחלה. אולם בחלק מהילדים מהווה הצווארת הנרכשת סימן ראשוני למחלה קשה, המצריך בירור מעמיק ולעתים אף אישפוז.

המטרה במאמר זה היא לדווח על המאפיינים האפידמיולוגיים והקליניים של מחלת הצווארת, ועל הסיבות לצווארת נרכשת שאינה מפגיעה (non-traumatic) בקרב ילדים המאושפזים בבית-החולים מאיר.

למטרה זו נסרקו תיקיהם הרפואיים של 45 ילדים ובני-נוער, אשר אושפזו במהלך 10 שנים עקב צווארת נרכשת חדה שלא מפגיעה בבית-החולים מאיר.

במהלך 10 השנים שנסקרו אושפזו 45 ילדים (23 בנות ו-22 בנים) עקב צווארת נרכשת חדה שלא מפגיעה. הגיל הממוצע של החולים היה 6 שנים. כל החולים דיווחו על כאב עז בצוואר כתלונה עיקרית. תהליך זיהומי היה הגורם השכיח ביותר לאישפוז. שבעים-ושלושה אחוזים מהילדים אושפזו בעונת הסתיו-חורף. עשרים-ושישה ילדים עברו בדיקות דימות, וב-10 מהם (38%) הודגם מצב חולני שכלל מידה של תת-פריקה בחוליות הצוואר העליונות ובאזור המירווח הקדם-חולייתי.

הטיפול כלל משככי-כאב ואנטיביוטיקה בחולים עם חשד קליני לתהליך זיהומי חיידקי. חמישה-עשר ילדים טופלו במשיכת צוואר ושניים נזקקו לניתוח. משך האישפוז הממוצע היה 4.1 ימים, והיה קצר יותר במחלקת הילדים בהשוואה למלקות אף-אוזן-גרון ואורתופדיה.

לסיכום, נדרשת הערכה קלינית ודימותית לזיהוי הגורמים להתהוות צווארת חדה נרכשת שלא מפגיעה. זיהומים מקומיים של דרכי-הנשימה העליונות היו הסיבה השכיחה לצווארת. טיפול מסייע שמרני מוביל לרוב להחלמה תוך פרק זמן קצר.