תוצאת חיפוש

לכידת העצב האיליו-היפוגסטרי הוא מצב לא שכיח העלול לגרום לתלונות על כאבי בטן בילדים. בעבודה זו נתאר ילדה בת 12 שנים שהחלה להתלונן על כאבים בבטן אמצעית תחתונה, זמן קצר לאחר נפילה מכיסא. הכאבים לוו בהמשך בכאב עז בהטלת שתן, בבחילות ובהקאות. בירור מקיף לא העלה בשלב הראשוני עדות להפרעות אורגניות, ואף הועלתה אפשרות שמדובר בהפרעה לא אורגנית. בהמשך עברה הזרקת מאלחש מקומית עם הקלת כאב זמנית. ניתוח ראשון לניתוק עצב תחושתי באזור הרגישות לא הביא להקלה בכאב.

לאחר בירורים נרחבים בוצע ניתוח נוסף בו נמצא קרע בחותלת השריר האלכסוני החיצוני עם לכידת העצב האיליו-היפוגסטרי. מיד לאחר הניתוח שבו בוצעה כריתת העצב ותיקון הקרע, הכאבים חלפו לחלוטין והילדה חזרה לתפקוד מלא.

מטרת מאמר זה, שבו גם נסקור את הספרות הקיימת לגבי אבחנה זו, היא הגברת המודעות למצבי לכידת עצבים תחושתיים בדופן הבטן המאופיינים בכאב עז ביותר, אך ללא כל ביטוי באמצעי דימות שונים ובבדיקות המעבדה, וזאת במטרה למנוע בירורים מיותרים וסבל ניכר וממושך לחולה.

תוחלת החיים המתארכת חושפת את האדם קשישים הסובלים מקיהיון המגיעים לשלב המתקדם עולה בכל מסגרות האשפוז הקיימות. מצב זה של חיים באיכות חיים ירודה לאורך חודשים ושנים, כשזמן הפטירה אינו ניתן לניבוי, מעלה דילמות בהחלטות רפואיות ואתיות. הקיהיון הוא מחלה חשוכת מרפא שהגישה הטיפולית בה בשלב האחרון של סוף החיים היא מתן טיפול תומך (פליאטיבי), כשהשיקול המוביל הוא שליטה בסימנים המטרידים ומתן איכות חיים. אך בעוד שבגיל המבוגר כל מחלה כרונית מתקדם היא חשוכות מרפא והגישה אליה בסוף החיים היא טיפול תומך (פליאטיבי) הכולל גם טיפולים מאריכי חיים, הרי שבקיהיון מתקדם הגישה מחמירה וההמלצה היא להימנע מטיפולים מאריכי חיים. מטרת הסקירה לזהות מדדים רפואיים קליניים מבוססי ראיות בספרות המנבאים תמותה תוך שישה חודשים ולמקד על פצעי לחץ, על מנת לאפשר לצוות המטפל קבלת החלטות רפואיות מבוססי ראיות ולא תחושות ולחצים, וגם המשפחות ישקלו ויקבלו החלטות הן לפי הראיות הרפואיות והן לפי הערכים וההעדפות של יקיריהם. בסקירה שיטתית של הספרות הרפואית למציאת מדדים אמינים המנבאים תמותה תוך שישה חודשים במטופלים הסובלים מקיהיון מתקדם נמצאו שבעה מאמרים שעמדו בקריטריונים (5 בארה"ב ושניים מישראל). הובאו המדדים והכלים שנמצאו אמינים בספרות הרפואית. הושם דגש על משתנים הקשורים למצבים (תסמינים) גריאטריים (פצעי לחץ דרגה III IV, מצבים רפואיים לא יציבים ובעיות האכלה ובליעה המצריכות הזנה עם צנרת), ולתת להם משקל בניבוי האופק ההישרדותי תוך שישה חודשים. המאמר מבהיר שבמטופל עם הקיהיון המתקדם, יש צורך בטיפול תומך מאריך חיים ובשילוב טיפולים למתן איכות חיים. אם קיימים מדדים מנבאים משמעותיים לתמותה קרובה תוך שישה חודשים, יש לנקוט בטיפול תומך של מתן איכות חיים בלבד.

יתר לחץ דם הוא גורם משמעותי בתחלואה ותמותה קרדיווסקולרית. למרות מגוון טיפולים פרמקולוגים קיימים, עדיין יש חולים רבים לא מאוזנים. אינרציה רפואית וחוסר רצון של חולים ליטול תרופות הם גורמים משמעותיים לחוסר איזון. פעילות סימפתטית מוגברת היא גורם משמעותי בהתפתחות יתר לחץ דם. אם כך, דנרבציה של עורקי כליות עשויה להפחית פעילות סימפתטית ולהוריד ערכי לחץ דם. מחקרים שפורסמו בין השנים 2013-2010 ותיארו צריבה של עצבים סימפתטיים בעזרת גלי רדיו, דרך צנתר אנדווסקולרי בעורקי הכליה, הדגימו ירידת לחץ דם. אך מחקר מפתח מבוקר שבו הושוותה הפעולה לפעולת אינבו (פלצבו) (sham procedure) לא הצליח להדגים תועלת לדנרבציה של עורקי כליה באיזון יתר לחץ דם עמיד. ייתכן שהתוצאות השליליות של עבודה זו  (simplicity 3) קשורות לטכניקת הפעולה שבה מתבצעות מעט צריבות, למיומנות הנמוכה של חלק מהמבצעים, לבחירה לא נכונה של המטופלים, לחוסר התייחסות למשלב התרופתי ולהיענות לתרופות ועוד

בשנים אחרונות חלה התקדמות טכנולוגית עם אפשרות להגדיל פי ארבעה את מספר הצריבות בכל פעולה. מחקרים חדשים עם קבוצת בקרה בחולי יתר לחץ דם לא מטופלים ו/או מטופלים עד שלוש תרופות הראו ירידה של 5-4 ממ"כ בלחץ הדם הסיסטולי והדיאסטולי, ירידה מתונה אך משמעותית, בהשוואה לקבוצת בקרה. תקופת המעקב הייתה 6-3 חודשים בלבד. לחץ-דם נבדק הן במרפאה, והן בניטור אמבולטורי ל-24 שעות. במקביל, נתונים מה- Global SYMPLICITY Registry (GSR) שכוללים 1,741 חולים, רובם עם יתר לחץ דם עמיד, הראו גם שיפור משמעותי ביתר לחץ דם. אולם בהיעדר קבוצת בקרה יש להתייחס בזהירות לממצאים אלו. בחירת החולה המועמד ל-RDN עדיין לא ברורה מספיק ותידון בסקירה הנוכחית.

לסיכום, RDN מסתמנת כשיטה עם פוטנציאל טיפולי אך עדיין יש צורך במעקב ממושך עם קבוצת בקרה

הטיפול המיטבי בהיצרות טרשתית של עורק הכליה נתון במחלוקת. מספר מחקרים הראו כי, צנתור מלעורי של עורקי הכליה עם השמת תומכן (percutaneous transluminal renal angioplasty with stenting -PTRAS) אינו עולה על טיפול תרופתי, והתהליך לרוב מתבצע במקרים מיוחדים, דוגמת יתר לחץ דם ממאיר, בצקת ריאות חדה או החמרה בתפקוד הכליה. יעילות טיפול זה במטופלים עם היצרות קשה בעורק הכליה המתבטאת בנזק כלייתי חד הדורש טיפול חד בהמודיאליזה, לא נבדקה דיה. במאמר זה, אנו מציגים פרשת חולה אשר התאשפז עם לחצי דם מוגברים, אי נקיטת שתן ואי ספיקת כליות חדה, אשר אובחן כסובל מכליה יחידה עם היצרות קשה בעורק הכליה. 28 ימים לאחר התחלת הדיאליזה, החולה עבר צנתור מלעורי עם פתיחת ההיצרות והשמת תומכן. חמישה ימים לאחר הפעולה תפוקת השתן עלתה, תפקוד הכליה השתפר והחולה נגמל מדיאליזה .

פרשת חולה זה מדגימה את התועלת האפשרית בהתערבות אנדווסקולרית גם במטופלים שכבר הגיעו באופן חד לכדי טיפול כליה חלופי בגין היצרות קשה של עורק הכליה

בשנים האחרונות, נחקרות באופן נרחב ההשפעה של תזונת האם בהיריון וההשפעה של תזונת התינוק בשנה הראשונה על התפתחות אלרגיה ומחלות אטופיות אצל התינוק.

עיקרי ההמלצות העדכניות של גופי בריאות באירופה וארה"ב: (1) מניעת אלרגיה בתינוקות יונקים בסיכון (הורה או אח עם אלרגיה): ארגוני הבריאות בעולם מסכימים שמשך ההנקה הבלעדית המומלץ הוא בששת חודשי החיים הראשונים למען התועלת הבריאותית הכוללת לתינוק; (2) מניעת אלרגיה בתינוקות שאינם יונקים, בסיכון לאלרגיה: יש מחקרים שהעלו, כי תמ"ל על בסיס חלבון מפורק באופן מלא עשוי להפחית את הסיכון של תגובות אלרגיות, ובעיקר דרמטיטיס אטופית, בתינוקות בסיכון גבוה, שאינם יונקים. מידע מבוסס ספרות בנוגע לתפקידו של תמ"ל מפורק, שהוא מניעת גנחת הסימפונות ואלרגיה למזון, אינו חד משמעי. חלק מההמלצות בנוגע לתינוקות בסיכון גבוה שאינם יונקים, תומכות בהאכלה עד 4-6 חודשים בתמ"ל על בסיס חלבון פרה מפורק. נדרש מחקר נוסף בנושא. בהשוואה לתמ"ל על בסיס חלב פרה, תמ"ל על בסיס סויה נכשל למנוע אלרגיה בהמשך החיים אצל תינוקות בסיכון לאלרגיה.

א. התנהלות במקרה שיש תסמיני אלרגיה לחלב פרה אצל תינוקות יונקים: למרות שכמות קטנה של אלרגנים למזון עשויה להיות נוכחת בתוך החלב יש לעודד אימהות להמשיך להניק תוך הימנעות מצריכת חלב פרה ומוצריו; ב. התנהלות במקרה שיש תסמיני אלרגיה לחלב פרה אצל תינוקות הניזונים מתמ"ל:

מתחת לגיל חצי שנה תמ"ל על בסיס חלבון שעבר הידרוליזה מתאים ברב המקרים של אלרגיה לחלב פרה, למעט מצבים קליניים קשים, שבהם נדרש תמ"ל על בסיס חומצות אמיניות חופשיות. מעל גיל חצי שנה ניתן לשקול תמ"ל על בסיס סויה. אין לתת תמ"ל מפורק חלקית.

חשיפה למזונות מוצקים: ההמלצות העדכניות היום הן התחלה של מוצקים בגיל 6-4 חודשים ואין המלצה על הימנעות מניעת אלרגנים ידועים, למרות האנמנזה המשפחתית. חשיפה מאוחרת לא רק מקטינה, אלא אף ככל הנראה מעלה סיכון לאלרגיה.

על מנת לתת מענה מקצועי והולם לתינוקות ולהורים, חשוב להכיר את ההנחיות העדכניות, המבוססות על מחקרים מהשנים האחרונות, מאחר שההמלצות הקליניות השתנו במהלך העשורים האחרונים

מסוף שנת 2019 הקהילה הרפואית בעולם מתמודדת עם מחלה הקרויה Corona Virus Disease (COVID-19) שנגרמת על ידי נגיף ה-SARS CoV-2. הנגיף עובר מאדם לאדם בעיקר באמצעות נתז נשימתי, גורם לתסמינים שונים ומגוונים, ועיקר התחלואה הקשה והתמותה מופיעה בקרב אוכלוסיות בסיכון.

מחקרים בעולם הראו שקיים ייצוג יתר של בעלי סוג דם A בקרב חולי קורונה וסיכון מוגבר שלהם לסבול מאי ספיקה נשימתית לעומת אפקט מגן לבעלי סוג דם O. בין הטיפולים המקובלים למחלה נמנה גם מתן עירויי פלסמה. בישראל הקים משרד הבריאות פרויקט לאומי של איסוף פלסמה בתהליכי פרזיס ממחלימים בשירותי הדם של מד"א, ואישור הטיפולים, במסגרת ניסוי קליני או כטיפולי חמלה, על ידי ועדת מומחים במשרד הבריאות והצט"מ. עד למועד כתיבת הסקירה טופלו בארץ כ-3,300 חולים, שקיבלו כ- 6,600 מנות פלסמה (שתי מנות לכל חולה). ניתוח ראשוני של נתוני 49 מהם העלה שיפור ב-49% מהחולים, ונמצאה חשיבות לרמת הנוגדנים במנות שקיבלו.

מנות הפלסמה נתרמו על ידי 4,800 תורמים מתנדבים, שב-72.2% מהם נמצאו נוגדנים בבדיקות סרולוגיות, אך נצפתה ירידה של 16.5%/חודש ברמת הנוגדנים בתרומות פלסמה חוזרות.  בניגוד למחקרים שפורסמו בעולם, בארץ לא נמצאה שכיחות יתר של סוג דם A בין התורמים המחלימים לעומת אוכלוסיית תורמי הדם.

למרות שיעור גבוה של מחוסנים באוכלוסיית ישראל, עדיין טיפול בפלסמה ממחלימים מהווה אמצעי זמין לחולי קורונה מאושפזים עם מחלה בינונית או קשה. הפלסמה משמשת גם כמקור לייצור גלובולין עשיר בנוגדנים לטיפול בחולי קורונה או להכנת תכשיר לחיסון סביל מונע לאוכלוסיות בסיכון שלא התחסנה בחיסון אקטיבי מסיבה כלשהי.

נסקרות העבודות בהן נצרך טיפול בארס דבורים – אפיתרפיה. רבים המרכיבים בארס, בעלי יכולת מיטיבה. ביניהם: מלטונין – פפטיד בעל תכונות נוגדות דלקת, אפמין – נירופפטיד החודר למוח, יכול להשרות פרכוסים אך גם הוא נוגד דלקת, ועוד מרכיבים שבעיקרם – נוגדי דלקת.

הטיפול נוסה בדלקת מפרקים שגרונתית, טרשת נפוצה, מחלת פרקינסון ואף שאתות ממאירות. ההצלחות מתונות ויש המייצרים התרכובות באופן סינטטי. מועלית האזהרה לבדיקה מוקדמת ומניעת רגישות יתר לארס הדבורים ואף לשוק אנפילקטי

בשנים האחרונות חלה התקדמות משמעותית במניעה וטיפול במחלות כלי הדם הטרשתיות. אף על פי כן, קבוצת מחלות זו היא עדיין גורם התמותה השכיח בישראל ובעולם. מידע רב מממחקרים בבעלי חיים, תצפיות אפידמיולוגיות, מחקרים גנטים ומחקרי התערבות מבוקרים, הוכיחו את תרומתו של כולסטרול ושל הליפופרוטאינים בתוכם הוא נישא (בעיקר LDLc - low-density lipoprotein) ביצירת התהליך של טרשת עורקים. מטה-אנליזות על מחקרי הסטטינים הדגימו בעבר ירידה של 25%-30% בתחלואה ותמותה ממגוון רב של מחלות כלי דם טרשתיות, הן כמניעה ראשונית והן כמניעה שניונית. בשנים האחרונות, פורסמה שורה של מחקרי התערבות גדולים, בעיקר על שילובים של סטטינים, ותרופות נוספות – אזטימיב ומעכבי PCSK9, והגעה לרמות ירודות יותר של כולסטרול מאשר בעבר. תוצאות מחקרים אלו סיפקו הוכחה מוחלטת שהפחתת רמות ה- LDLc בדם מפחיתה תחלואה ממל"כ גם ללא השפעות פליוטרופיות וללא סף תחתון שבו נפסקת ההשפעה של הפחתת רמת ה- LDLc בדם. בעקבות מחקרים אלו, פורסמו קווי הנחיה חדשים מטעם האיגודים הקרדיולוגים בעולם, אשר הגדירו יעדי טיפול חדשים ל- LDLc תוך שימוש במגוון רחב יותר של תרופות. כמו כן, ממליצים קווי ההנחיה החדשים על שימוש באמצעים אבחנתיים מגוונים יותר להגדרת הסיכון לתחלואה ממחלות כלי דם טרשתיות בעתיד. קווי ההנחיה הישראלים הותאמו למערכת הבריאות הישראלית בעזרת צוות רב-מקצועי אשר כלל נציגים מהחברה הישראלית לחקר, מניעה וטיפול בטרשת העורקים, האיגוד הקרדיולוגי בישראל, האיגוד הישראלי לרפואה פנימית, האיגוד הישראלי לרפואת המשפחה, האיגוד הנוירולוגי בישראל ואיגודים נוספים. בהמלצות אלו תפורט הגישה העדכנית, להערכה של מידת הסיכון של המטופלים, ערכי המטרה החדשים ל-LDLc וליפידים נוספים, והשימוש בטיפולים מוכחים מחקרית עבור אוכלוסיות מטופלים מגוונות.

הקדמה: לידה מוקדמת מוגדרת כלידה לפני שבוע 37, ושיעור לידות תאומים מקרב הלידות המוקדמות הוא כ-17%. התקן מסוג פסרי נמצא יעיל במניעת לידה מוקדמת בהריונות יחיד , אך המחקרים סותרים בהקשר לניהול הריונות תאומים.

מטרות: להשוות את יעילות הטיפול בהתקן צווארי תוך לדני על שם ארבין משולב עם פרוגסטרון לעומת טיפול בפרוגסטרון בלבד בהיריון תאומים עם תעלת צוואר קצרה מ-25 מ"מ בשליש השני להיריון.

שיטות מחקר: נערך מחקר רטרוספקטיבי, רב מרכזי, בין השנים 2016-2012. המחקר כולל נתונים דמוגרפיים מארבעה מרכזים רפואיים: המרכז הרפואי לגליל, וולפסון שערי צדק ושמיר.

תוצאות: קבוצת מחקר כללה 68 נשים בקבוצת המחקר ו-78 נשים בקבוצת הבקרה. בקבוצת המחקר אורך תעלת צוואר הרחם היה קצר יותר בקבלתן בהשוואה לקבוצת הבקרה (13.6+ 59 vs 16.5+5.7 ס"מ בהתאמה, p=.002). למרות אורך תעלת צוואר קצר יותר בקבוצת המחקר (13.6 vs 16.5 ס"מ) לעומת קבוצת הבקרה, לא היה הבדל משמעותי בלידה מוקדמת לפני שבוע 34 בין הקבוצות (36.8 vs 37.2).

מסקנות: למרות שבקבוצת המחקר אורך תעלת הצוואר היה קצר יותר ביחס לקבוצת הבקרה, לא היה הבדל משמעותי בלידה מוקדמת לפני שבוע 34 בין הקבוצות.

דיון וסיכום: לנוכח הנתונים, נראה כי הפעולה המכאנית של הפסרי החובק את צוואר הרחם, משמר את הריר הצווארי ומשנה את כיפופו כך שווקטור הלחץ מופנה כלפי הקיר הקדמי בשילוב עם תוסף הפרוגסטרון הפועל על ידי העלאת יחס פרוגסטרון/אסטרוגן במדור האם ("האמהי"), מפחית את תגובת שריר הרחם ומשמר את מבנה רקמת החיבור של הצוואר – שילוב טיפולים אלה יוצר סינרגיה.

לסיכום: נראה כי שילוב התקן מסוג פסרי עם תוספת פרוגנסטרון פועל בצורה סינרגיסטית להפחתת הסיכון בלידה מוקדמת בהריונות תאומים. כמו כן, שילוב של פסרי ופרוגסטרון אינו גורם לנזק או ללידות מוקדמות בהשוואה לפרוגסטרון בלבד בתאומים.