ינואר 2010

עמית הופרט¹, חגי  כתריאל² רמי יערי², אורן ברנע², אורי רול², אלי שטרן¹, רן בליצר^4,3, לואי סטון²

¹המרכז להערכות סיכונים, מכון גרטנר לחקר אפידמיולוגיה ומדיניות בריאות, ²היחידה לביו-מתמטיקה, המחלקה לזואולוגיה, אוניברסיטת תל אביב, ³המחלקה למחקר ותכנון מדיניות בריאות, אגף תכנון ומדיניות בריאות, הנהלה ראשית, שירותי בריאות כללית, ⁴המחלקה לאפידמיולוגיה והערכת שירותי בריאות, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון, ⁶בית הספר ללימודי הסביבה על שם פורטר, אוניברסיטת תל אביב

פנדמיית שפעת החזירים מתפשטת בימים אלו ברחבי העולם. מודלים אלו הם הכלי העיקרי לחיזוי ולמעקב אחר התפשטות המגפה בזמן ובמרחב, וכן לצורך הערכה, חיזוי ובקרה של יעילות הפעולות הננקטות במהלך ההתפרצות. בשל כך, ההתבססות על מודלים חיונית לפיתוח אסטרטגיות היערכות לקראת התפרצות מגפה ולעדכונן בזמן אמת, במהלך המגפה, ככל שלמדים יותר על מאפייניה.

במאמר זה מובאים העקרונות האפידמיולוגיים והמתמטיים העומדים בליבם של המודלים המיועדים לחקר וחיזוי הדינאמיקה של התפשטות מחלות. תחילה נסקר ה-SIR – המודל הבסיסי להבנת תהליך ההדבקה, ונסקרת תרומתו בהגדרת מושגי יסוד הנחוצים להבנת הדינאמיקה של מחלות מדבקות, כמו עיקרון הסף,   R0 ו"חסינות העדר". בהמשך, מפורט כיצד ניתן להרחיב את המודל באופן כזה שיכלול מורכבות ביולוגית וחברתית מסוגים שונים. בנוסף כן מדווח במאמר כיצד ניתן לשלב במודל אמצעי מיגון שונים, הננקטים במטרה למזער ככל האפשר את התפשטות המגפה, ולנסות להביא לדעיכתה במהירות וביעילות. לבסוף, מודגמים באמצעות הדמיות מחשב תרחישים אפשריים של התפשטות שפעת החזירים בישראל, וניתנות לראשונה הערכות על גודלו של R0 בישראל על סמך נתונים שנאספו בתחילת הקיץ.
 

ורד מולינה חזן¹, רן בליצר^{1, 2},  איתמר גרוטו^{1, 3}, סלמאן זרקא^{1, 4, 5}, עומר אנקול^{1, 6}, יעל בר-זאב¹, חגי לוין^{1, 3, 7}, נחמן אש⁸

¹ענף בריאות הצבא, מיפקדת קצין הרפואה הראשי, צה"ל, ²המחלקה לאפידמיולוגיה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, ³ שירותי בריאות הציבור, משרד הבריאות, ירושלים, ⁴חיל הרפואה, פיקוד הצפון, צה"ל, ⁵בית הספר לבריאות הציבור, הפקולטה למדעי הרווחה והבריאות, אוניברסיטת חיפה, ⁶המחלקה למינהל בריאות, בית הספר למדעי הבריאות, מרכז אוניברסיטאי אריאל, ⁷המחלקה לניהול מערכות בריאות, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, ⁸חיל הרפואה, משרד קצין רפואה ראשי, צה"ל

שפעת פנדמית היא אחד האתגרים העיקריים העומדים בראש מעיניהם של העוסקים במוכנות לחירום רפואי בישראל ובעולם. מצב זה מחייב היערכות מוקדמת לתחלואת יתר בשפעת וסיבוכיה, כולל עומס במרפאות הקהילה, בחדרי המיון ובבתי החולים, במקביל להיעדרות מהעבודה, כולל במערכת הבריאות. מערכת הבריאות האזרחית בישראל חזקה, ערוכה ומסוגלת להתמודד עם אתגרים מורכבים. אולם במדינות שונות ובתרחישים מסוימים ייתכן שתידרש מעורבות הצבא בהיערכות לאירוע מסוג זה. במאמר זה מתוארים התפקידים המרכזיים אשר צפויים גופים בטחוניים בכלל והצבאות בפרט ליטול במשבר מסוג זה. 

לצבאות מספר מאפיינים העשויים להוות יתרון משמעותי בעת מצב של פנדמיה של שפעת: יכולת ניהול מצבי משבר, התמודדות עם מספר רב של משימות בתנאים תת מיטביים, יתירות לוגיסטית של אחזקת מלאים ושינוע שלהם (דלק, מזון, מים), ניידות ופריסה רחבה בכל המדינה, היכולת להפעיל אנשים גם בהינתן סיכון ממשי לחייהם.

תפקידי הצבא בעת פנדמיה יכולים לכלול ניהול האירוע ברמה הלאומית, סיוע בידיים עובדות לשם שמירה על תפקוד המשק, הסתייעות במאגרים לוגיסטיים צבאיים, ניצול של ציוד צבאי למטרות אזרחיות, שמירה על הסדר הציבורי, הפעלת אמצעי בריאות הציבור כגון בידוד וסגר (לא רלוונטי ברוב המקרים בפנדמיה), וסיוע למערכת הבריאות. בנוסף, קיים צורך חיוני לשמור על כשירות הצבא לצורך הגנה על גבולות המדינה, במיוחד לנוכח אפשרות של חוסר יציבות פוליטי וצבאי במדינות שונות במצב של פנדמיה.

החל ממרץ 2009 התפשט נגיף השפעת A/2009 H1N1 ברחבי העולם, ולכן הכריז ארגון הבריאות העולמי על פנדמיה של שפעת. על פי החלטת ממשלה, עשוי ניהול האירוע לעבור למערכת הביטחון במקרה של פגישה במרקם החיים, מצב שלא נדרש עד כה באירוע הנוכחי. לנוכח חיוניות השמירה על הכשירות המבצעית, והאפשרות (שהתממשה) להתפרצויות תחלואה נרחבות ביחידות מבצעיות, מדיניות צה"ל לצמצום התחלואה מחמירה ממדיניות משרד הבריאות.

מערכות הביטחון בישראל ובעולם צריכות להיערך לאפשרות של מחלה מפושטת וחמורה יותר מהנוכחית, שתצריך מעורבות משמעותית שלהן בניהול המשק בשל שיבוש אורח החיים התקין במדינה. 

לידיה גביס, רענן רז

המכון להתפתחות הילד על שם וינברג, בית חולים ספרא לילדים, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

רקע: רופאי ילדים בקהילה נדרשים לאתר ילדים שקיים לגביהם חשש ללקות בהתפתחות, כגון הפרעה בטווח (ספקטרום) האוטיזם, שיתוק מוחין, פיגור שכלי או הפרעת שפה, ולעקוב אחריהם. על מנת לבצע משימה זו נדרש ידע בסיסי, אך עדכני, בתחום התפתחות הילד והנירולוגיה של הילד. המשך הבירור לגבי הילד נעשה בדרך כלל במכונים להתפתחות הילד או במסגרות אחרות.

שיטות: במחקר הנוכחי נבדק הידע של רופאי ילדים בישראל באמצעות שאלון מקורי, בעזרת מדגם של 86 רופאים העוסקים ברפואת ילדים.

תוצאות: קיימת שונות גבוהה בין הרופאים ברמת הידע בתחום, וזו אינה מוסברת על ידי משתנים שונים, כגון מקום ההעסקה, שנות ניסיון, ותק או ביצוע בדיקות התפתחות. מרבית המשתתפים (64%) במחקר הביעו צורך בהכשרה בתחום זה.

לירון שריקי¹, מירב וייזר¹*, יהודה פולק¹, תמר ל' וייס², אלברט א' ריזו³, ורדה גרוס-צור¹

¹המחלקה לנירולוגיה של הילד, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים, ²המחלקה לריפוי בעיסוק, הפקולטה למדעי הרווחה והבריאות, אוניברסיטת חיפה, ³המחלקה לטכנולוגיות יצירתיות, בית הספר לגרונטולוגיה, אוניברסיטת דרום קליפורניה, לוס אנג'לס, קליפורניה

*כחלק מעבודת מדעי יסוד בהתמחות ברפואת ילדים.

מבחני ביצוע מתמשך (Continuous Performance Test-CPT) מהווים כלי מקובל באבחון הפרעת קשב וריכוז. מבחנים אלה מספקים מדידה אובייקטיבית כמותית של הקשיים המופיעים בהפרעה זו, אשר הקריטריונים לאבחונה סובייקטיביים. חסרונם טמון בכך שהם נעשים בסביבה בעלת תוקף אקולוגי נמוך – בחדר בדיקה שקט שאינו דומה לסביבת בית הספר. טכנולוגיית המציאות המדומה (Virtual reality) היא כלי המאפשר בקרה מדויקת של הופעת גירויים ושל הערכת תגובה בסביבה בעלת תוקף. המטרות המחקר היו כדלקמן: 1) בדיקת רגישות של מבחן ביצוע מתמשך המוטמע במערכת מציאות מדומה להשפעת הטיפול בתרופות המקובל להפרעת קשב, מתילפנידט, 2) הערכת החוויה של הנבדקים במערכת המציאות המדומה.

שיטות: עשרים בנים בגילאים 17-9 שנים עם הפרעת קשב וריכוז נבדקו בשלושה מבחנים שונים: מבחן ביצוע מתמשך מסוג TOVA Test of Variables of Attention)), מבחן ביצוע מתמשך מוטמע במערכת מציאות מדומה, ומבחן ביצוע מתמשך זהה ללא מערכת מציאות מדומה. הנבדקים עברו את המבחנים פעם נוספת כשעה לאחר נטילת מתילפנידט. עם תום האבחון מילאו הנבדקים שאלון משוב בנוגע לחווייתם במבחנים השונים. התוצאות נבדקו בניתוח שונות מרובה עם מדידות נשנות.

תוצאות: תחת השפעת מתילפנידט פחת מספר השגיאות של השמטה והוספה בכל שלושת המבחנים. על פי תוצאות שאלוני המשוב, מידת ההנאה הגדולה ביותר נחוותה במבחן הביצוע המתמשך במערכת מציאות מדומה.

מסקנות: מבחן ביצוע מתמשך במערכת מציאות מדומה הוא מבחן אמין ונוח ליישום, לצורך הערכה של מידת יעילות הטיפול במתילפנידט בקרב בנים עם הפרעת קשב וריכוז.

לובוב בלומקין, טלי לרמן-שגיא

מרפאת אופסוקלונוס מיוקלונוס אטקסיה, השירות להפרעות תנועה בילדים, היחידה לנירולוגיה ילדים, מרכז רפואי וולפסון, חולון, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

רקע: אופסוקלונוס-מיוקלונוס-אטקסיה (שגשון) (להלן אמ"א) היא תסמונת נדירה, אוטואימונית, נירו-התנהגותית, המתבטאת בהפרעת תנועה, בנסיגה בהתפתחות, בהפרעת התנהגות ובהחמרה במצב הקוגניטיבי. התסמונת שכיחה יותר במהלך השנתיים הראשונות לחיים, אך יכולה לפגוע גם במבוגרים.

האבחנה מבוססת על שילוב של סימנים קליניים ובדיקת נוזל חוט השידרה לתת-אוכלוסיות של לימפוציטים מסוג T ו-B. מאחר שב-50% מהחולים תסמונת אמ"א היא מחלה פארא-ניאופלסטית, קיים הכרח לאתר שאת המתפתחת מתאי הרכס העצבי, ובעיקר נירובלסטומה. הטיפול מורכב וממושך, והפרוגנוזה תלויה בקביעת אבחנה מוקדמת ובמתן הטיפול המלא.

מטרות: דיווח על ניסיון השירות להפרעות תנועה במרכז רפואי וולפסון באבחון ובטיפול בתסמונת אמ"א.

שיטות: נסקרו התיקים של כל החולים שעברו בירור לתסמונת אמ"א ב-4 השנים האחרונות. אובחנו וטופלו  5 מתוך 10 חולים.

תוצאות: גיל תחילת המחלה היה בין 5 ל-20 חודשים. בארבעה חולים התאחרה קביעת האבחנה מעבר ל-3 חודשים. כל החולים היו בנים. רק בילד אחד נתגלתה נירובלסטומה. ארבעה ילדים לקו בהפרעות התנהגות ושינה שהצריכו טיפול בתרופות. כל הילדים קיבלו טיפול משולב של ACTH ואימונוגלובולינים. בדיקת נוזל שידרה Lymphocyte immunophenotyping  (CSF ( הייתה פתולוגית בארבעה ילדים, ובעקבות זאת הם טופלו ב- Rituximab. בכל הילדים היה איחור כללי בהתפתחות, והם קיבלו טיפול מרוכז ונמרץ בדיבור, בריפוי בעיסוק ובפיזיותרפיה.

שני ילדים סיימו את הטיפול: הילד שהחל את הטיפול בשלב מוקדם התפתח בצורה תקינה, בעוד שהילד שטופל תחילה רק באימונוגלובולינים הראה עיכוב בהתפתחות השפה.

מסקנה: תסמונת אמ"א היא מחלה נדירה. לכן, נדרשת עלייה במודעות הרופאים לתסמונת זו, על מנת להביא לאבחון וטיפול מוקדמים.
 

אהרון שיף¹, שרית רביד¹, חוה הפנר², אלי שחר¹

היחידה לנירולוגיה ילדים ושירות האפילפסיה, בית חולים מאייר לילדים¹, המעבדה לנירוכירורגיה², המחלקה לנירוכירורגיה, מרכז רפואי רמב"ם, הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת חיפה, חיפה

התפתחות שיתוק חד ואיבוד תחושה מוחלטים במחצית פלג הגוף מהווים את התסמינים העיקריים של אוטם חד במוח, כתוצאה מחסימת עורקי המוח או מהיצרות שלהם. מובאת בזאת פרשת חולה, נער בן 14 שנים, שהופנה בדחיפות בשל התפתחות מיידית של שיתוק חד של פלג הגוף השמאלי, אשר לוותה בחוסר תחושה מוחלט לאחר איבוד הכרה קצר. בבדיקה הנירולוגית בהתקבלותו היו גם הרפלקסים הגידיים מוחלשים בנוכחות סימן בבינסקי תקין. טומוגרפיה מחשבית (CT) של המוח ועמוד השידרה של הצוואר בהתקבלותו פורשה כתקינה. בדיקות לצורך בירור נוסף שכללו תהודה מגנטית (MRI) של המוח, פוטנציאלים מעוררים מוטוריים ותחושתיים ובדיקת PET – פורשו כולן כתקינות. בבדיקה שנערכה בהמשך היה סימן Hoover תקין, בהפלת היד המשותקת על פניו הוא הסיט אותה, ובמהלך השינה נצפו תנועות של פלג הגוף המשותק. בנוסף, הנער לא היה מודאג כלל ממצבו הקשה לכאורה. מן המתואר לעיל, נקבעה אבחנה של שיתוק פסיכוגני, שהוא למעשה ביטוי של תגובת המרה (Conversion Reaction). ואכן התברר, כי בתקופת ההסתמנות הקלינית סבל הנער מחסכים רגשיים קשים הקשורים לזהותו המינית. לאחר שלוש יממות של שיתוק מוחלט וחוסר תחושה, החל הנער להניע מעט את גפיו ולחוש את פלג הגוף השמאלי, והחלים החלמה מלאה לאחר חודשים.

המיפלגיה פסיכוגנית היא הסתמנות נדירה מאוד של הפרעת המרה (הפרעה קונברסיבית). מצבים כגון אלה, המחקים אוטם במוח, נדירים מאוד, והמצבים שבהם הרפלקסים של הגידים מוחלשים נדירים אף יותר – במיוחד בילדים. לכן, כאשר קיים פער ניכר בין ההסתמנות הקלינית הקשה לכאורה לבין העובדה שהנפגע במפתיע אינו בחרדה בשל מצבו, וכאשר בירור רדיולוגי ואלקטרו-פיזיולוגי מפורש כתקין – יש לחשוד שהנפגע פיתח שיתוק פסיכוגני כביטוי של הפרעת המרה. בכל מקרה חשוד, מומלץ לבצע בדיקה של הפוטנציאלים המוטוריים המעוררים (Motor evoked potentials), זהו תבחין אבחוני חד משמעי של תקינות מסילות ההולכה המוטוריות, והוא תמיד תקין בלוקים בהמיפלגיה פסיכוגנית.
 

מירב אלמוג*, לידיה גביס, שחר שפר, יורם בוינובר

בית חולים ספרא לילדים, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

*עבודה זו הוגשה על ידי מירב אלמוג כעבודת גמר לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב.

ילדים הלוקים בהפרעות קשב וריכוז ובפעלתנות יתר נזקקים לתרופות כטיפול בלקות זו. אולם מחקרים ספורים בלבד נערכו עד היום בנושא זה, למרות שהטיפול בתרופות מוביל לביטויים גופניים בילדים אלו, כמו הפרעות במערכת העיכול.

לנוכח נתונים אלו, נבדק במחקר הנוכחי האם ילדים הלוקים בהפרעות קשב ריכוז ופעלתנות יתר (היפראקטיביות) מפגינים שכיחות יתר של תלונות הנוגעות למערכת העיכול לעומת ילדים אחרים באוכלוסייה. קבוצת הניסוי כללה 62 ילדים עם הפרעות קשב ריכוז ופעלתנות יתר, וקבוצת הבקרה כללה 57 ילדים בריאים באוכלוסייה. להורי כל הילדים הועבר שאלון שבו הם התבקשו לדווח על בעיות במערכת העיכול של ילדיהם, כגון כאבי בטן, שלשולים, עצירות, אנקופרזיס, אי סבילות או אלרגיה למזון. כמו כן, חושב היחס גובה/ משקל (BMI) ובוצעה השוואה בין שתי קבוצות הילדים.

תוצאות: לא נמצא הבדל משמעותי בשכיחות כאבי הבטן, אי סבילות למזון, שלשול, עצירות, אנקופרזיס ו-BMI בין שתי קבוצות המחקר. תלונות על רגישות למזון היו שכיחות יותר בקרב ילדים שלקו בהפרעות קשב ריכוז ופעלתנות יתר, אך הממצאים היו בעלי מובהקות גבולית בלבד (P=0.06) ונתונים לביקורת.

מסקנות: תוצאות מחקר זה הראו, כי אין קשר ברור בין תלונות בנוגע למערכת העיכול לבין הפרעות קשב ריכוז ופעלתנות יתר (ADHD) בילדים בישראל.

שירי סטולר-פוריה¹, אברהם שוייגר^2,1,  טלי לרמן-שגיא^6,3, גוסטבו מלינגר^6,4, דורית לב^6,5

¹המכללה האקדמית תל אביב יפו, ²מרכז רפואי לשיקום לוינשטיין, רעננה, ³היחידה לנירולוגיה ילדים, ⁴יחידת על שמע (אולטרה סאונד) בגינקולוגיה ומילדות, ⁵המכון הגנטי, מרכז רפואי וולפסון, חולון, ⁶הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

זעירות הראש (מיקרוצפליה) מוגדרת כהיקף ראש הקטן מ-3-2 סטיות תקן מהממוצע התואם גיל. האבחון של זעירות הראש, במיוחד זעירות ראש-ראשונית מבודדת, הוא משימה קשה מאוד. אולם ניתן לקבוע אבחנה על פי תוצאות של סקירות על שמע (אולטרסאונד) בשליש השלישי להריון. הקשר בין זעירות הראש לאינטליגנציה נחקר שנים רבות. יחד עם זאת, מעט ידוע לגבי הפרוגנוזה וההשלכות של זעירות הראש טרום לידה על התפתחות התינוק לאחר הלידה. הסיכויים לבעיות התפתחות ופיגור שכלי בילדים מגיעים לשיעור של 11% כאשר היקף הראש מתחת ל--2SD, לשיעור של 70%-50% כאשר ההיקף מתחת ל-3SD- ולשיעור של  100% כאשר היקף הראש מתחת ל-4SD-.

חוסר המידע על הפרוגנוזה המדויקת במצבים שבהם מאובחנת זעירות הראש בהריון, מקשה על היכולת של אנשי המקצוע לייעץ להורים, הנמצאים ממילא בתקופת משבר ועומדים בפני קבלת החלטות משמעותיות לחייהם.

בסקירה זו נדונות שכיחות התופעה, סיווגה והקשר בינה לבין אינטליגנציה, מתוך כוונה להרחיב את הידוע בנוגע לחשיבות אבחנה של זעירות הראש טרום הלידה.

יעל בירן-גול¹, טלי לרמן-שגיא², דורית לב³, גוסטבו מלינגר⁴, אברהם שוייגר⁵, מיכאל דוידוביץ⁶

¹המחלקה למדעי ההתנהגות, המכללה האקדמית תל אביב-יפו, ²היחידה לנירולוגיה ילדים, מרכז רפואי וולפסון, ³מכון גנטי, מרכז רפואי וולפסון, ⁴היחידה לאולטרה-סאונד, מחלקת נשים ומיילדות, מרכז רפואי וולפסון, ⁵המכללה האקדמית תל אביב-יפו והמרכז הרפואי לשיקום בית לוינשטיין, ⁶המכון להתפתחות הילד, מחוז ירושלים שפלה, מכבי שירותי בריאות

ענקות הראש (מאקרוצפליה) מוגדרת בספרות הרפואית כהגדלה של היקף הראש הפרונטו-אוקסיפיטלי מעל לאחוזון ה-98 או מעל לשתי סטיות תקן מהטווח התקין הממוצע, בהתאמה לגיל ולמין. ניתן לאבחן ענקות הראש במהלך הריון בסקירות על שמע (אולטרה-סאונד). מצב זה עשוי להיגרם בשל הגדלה של כל אחד ממרכיבי הראש, והגדלה של רקמות המוח בלבד מכונה מגלאנצפליה.

חלק מהחוקרים בתחום טוענים, כי ענקות הראש היא תופעה טבה (Benign), בדרך כלל משפחתית, שאינה טומנת בחובה משמעות קלינית. חוקרים אחרים טוענים לעומת זאת, כי קיים קשר בין ענקות הראש לבין קשיי קשב, לקויות למידה, בעיות בתיאום עין-יד ולקויות בלימוד השפה. ענקות הראש אף עשויה להיות חלק מתסמונות גנטיות רבות הכוללות פיגור שכלי.

התפרסמו מאמרים רבים בספרות הרפואית בנושא ענקות הראש בעובר והשלכותיה ההתפתחותיות. אולם אין עדיין תמימות דעים בקרב החוקרים לגבי הייעוץ המתאים. לכן, הרופאים מתקשים להעריך את הסיכון לליקויי התפתחות בעובר עם ענקות הראש.
 

¹נטלי פרקש, ²דורית לב, ^5,1אברהם שוייגר, ³טלי לרמן-שגיא, ⁴גוסטבו מלינגר

¹המכללה האקדמית תל אביב יפו, תל-אביב, 2המכון הגנטי, ³היחידה לנירולוגיה ילדים, ⁴יחידת אולטרה סאונד (על שמע) בגינקולוגיה ומילדות, מרכז רפואי וולפסון, חולון, ⁵מרכז רפואי לשיקום לוינשטיין, רעננה, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

זיהום בנגיף הציטומגלו (CMV) הוא הגורם הנגיפי הנפוץ ביותר לזיהום תוך רחמי, והוא אחד הגורמים השכיחים ביותר לליקויים נירולוגיים-התפתחותיים בקרב ילדים. מצבם הבריאותי של הילודים עם לידתם מהווה מנבא טוב לתפקודם הקוגניטיבי ארוך הטווח, והילדים המציגים תסמינים קליניים עם לידתם (הדבקות תסמינית) נמצאים בהסתברות גבוהה יותר לפתח ליקויים קוגניטיביים בעתיד. נערכו מחקרים מועטים בלבד בדימות של המוח מתקופת הטרום לידה, ואלה שנערכו התמקדו בעיקר בעוברים עם ממצאים שהעידו על הידבקות בנגיף הציטומגלו. בעוד שבמספר מחקרים ניבאו החוקרים פרוגנוזה שלילית עבור עוברים עם בדיקות דימות מוח בלתי תקינות, טרם פורסמו מחקרים שיטתיים שהוצגו בהם ממצאים נירו-התפתחותיים ארוכי טווח בקרב ילדים שנדבקו בנגיף הציטומגלו בתקופת הטרום לידה, אך עם בדיקות דימות של המוח שפורשו כתקינות במהלך ההריון.

רוני כהן, אבינועם שופר

המחלקה לנירולוגיה ילדים, מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל, פתח תקווה

נירופיברומטוזיס מסוג 1 (נ"פ 1) היא מחלה גנטית מקבוצת המחלות הנירוקוטנאיות, המערבות את העור  ואת מערכת העצבים. המחלה נגרמת על ידי מוטציה בגן ,nf1 הנמצא על פני כרומוזום17q11.2  ותוצרתו נירופיברומין (Neurofibromin). פגיעה בנירופיברומין עלולה לחולל פגיעה בוויסות צמיחת התאים, ולהוביל להתפתחות שאתות טבות וממאירות. המחלה מועברת בתורשה אוטונומית שולטנית, למרות שב-50%-30% מהחולים מופיעה מוטציה חדשה. שכיחות המחלה היא 1:4,000 בני אדם. האבחנהקלינית ונקבעת בנוכחות שניים או יותר מהקריטריונים הבאים: כתמי "קפה בחלב", למעלה משתי נירופיברומות, או נירופיברומה פלקסיפורמית אחת, נמשים יתר-צבעניים (היפרפיגמטריים), גליומה אופטית, המרטומות על פני הקשתית, פגיעה בהתפתחות העצמות וקרוב משפחה מדרגה ראשונה החולה בנ"פ. כמה מהתופעות השכיחות בחולי נ"פ 1, המופיעות בשני שלישים מהחולים, הן עיכוב בהתפתחות וליקויי למידה.

דן טרנר¹, שי אשכנזי², פרנסיס מימוני³, רענן שמיר⁴

¹היחידה לגסטרואנטרולוגיה ותזונה בילדים, הפקולטה לרפואה, האוניברסיטה העברית, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים, ²מחלקת ילדים א’ והיחידה למחלות זיהומיות, מרכז שניידר לרפואת ילדים, פתח תקווה והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ³אגף ילדים, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ⁴המכון לגסטרואנטרולוגיה ותזונה בילדים, מרכז שניידר לרפואת ילדים, פתח תקווה והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

*ההמלצות אומצו על ידי החוג למחלות זיהומיות בילדים, האיגוד לגסטרואנטרולוגיה ותזונה בילדים, ואיגוד רופאי הילדים בישראל.

כמעט כל הילדים לוקים לפחות באירוע אחד של גסטרואנטריטיס חדה (Acute gastroenteritis) עד גיל שלוש שנים. גסטרואנטריטיס חדה מהווה סיבה נפוצה מאוד לאשפוזים בישראל, אם כי השלשול מתבטא בדרך כלל בצורה קלה. קיימת שונות רבה בגישה לטיפול ולאבחון המחלה בישראל ובעולם.

המטרה במסמך הנוכחי היא להציג קווים מנחים לאבחון וטיפול בגסטרואנטריטיס חדה בילדים על בסיס המלצות אירופיות חדשות, תוך התאמתן למציאות האפידמיולוגית בישראל. העדויות שהתקבלו מחיפוש שיטתי בספרות הרפואית (Systematic review) רוכזו בטבלאות על פי חוזקן, והיוו את הבסיס להמלצות שאומצו באופן רשמי על ידי האיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה ותזונה בילדים (ISPGAN), החוג למחלות זיהומיות בילדים ואיגוד רופאי הילדים בישראל.

נמצא, כי הסימנים הקליניים בעלי ערך הניבוי הטוב ביותר לאבחון ציחיון (Dehydration) הם איבוד משקל, זמן החזר נימיות ארוך, טורגור ירוד, מיעוט בהטלת שתן ונשימה בלתי תקינה. לרוב אין צורך בתרביות צואה או דם. טיפול הבחירה בהחזרת נוזלים הוא מיום מחדש בדרך פומית באמצעות תמיסות מתאימות (Oral Rehydration Solution ORS:), בעלי אוסמולריות נמוכה או מופחתת. אין להפסיק בתזונה, ועם סיום החזרת הנוזלים תוך כארבע שעות, יש להמשיך בתזונה רגילה כולל הנקה ולקטוזה. בדרך כלל אין צורך בטיפול בתרופות, הואיל והמחלה חולפת מעצמה תוך מספר ימים. אולם ייתכן כי טיפול בזנים מסוימים של פרוביוטיקה מפחית את משך התסמינים וחומרתם. טיפול אנטיביוטי אינו מומלץ במרבית אירועי גסטרואנטריטיס חדה, אך יש מקום לשקול מתן אנטיביוטיקה בשיגלוזיס בשלושת הימים הראשונים של זיהום בקמפילובקטר ובחולים נבחרים אחרים. יש צורך בחיסון הפעוטות בישראל נגד נגיף הרוטה, על פי ההמלצות מאירופה, ארה"ב ואיגוד רופאי הילדים בישראל.

יישום עדויות המחקר בעבודה הקלינית יסייע באבחון וטיפול מרביים בגסטרואנטריטיס חדה באוכלוסיית הילדים בישראל.

שמעון גליק

הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת בן גוריון בנגב

ביקורת על הספר: הסכמה מדעת לטיפול רפואי - חובת הגילוי באספקלריה של טובת החולה, מאת ד"ר עפרה גולן, עו"ד, הוצאת פרלשטיין-גינוסר בע"מ