ספטמבר 2020

במאמר זה, אנו מבקשים לתמצת את המידע הקיים ומדווחים על פרסומים שונים מתקופת התפרצות נגיף הקורונה בעולם SARS-CoV2)).

מקצוע הגריאטריה הוא מקצוע צעיר בישראל המוביל ומקדם את הטיפול באדם הקשיש. התחום הוכר כמקצוע בישראל רק בשנת 1984, למעלה משלושה עשורים לאחר שנוסד האיגוד הגריאטרי הבריטי בשנת 1947 על ידי אם הגריאטריה, ד"ר מרג'ורי וורן.

הקדמה: סולם Functional Independence Measure (FIM) הוא כלי המשמש להערכה תפקודית במהלך השיקום. עד כה לא נבדק הקשר בין הציון בסולם FIM בתום השיקום לאחר שבר במפרק הירך לבין רמת התפקוד של קשישים לפי הגדרות משרד הבריאות בישראל.

מטרות: חקר הקשר בין הציון בסולם FIM בתום השיקום לאחר שבר במפרק הירך לבין רמת התפקוד של קשישים.

שיטות מחקר: מחקר חתך רטרוספקטיבי. נסקרו התיקים הרפואיים של קשישים (גיל ≥65), שאושפזו ביחידה הגריאטרית-אורתופדית במרכז הרפואי שיבא בשנים 2012-2007 בשל שבר במפרק הירך, ועברו שיקום באשפוז. תועדו הנתונים הבאים: גיל, מין, הציון הכללי בסולם FIM בתום השיקום, רמת התפקוד בתום השיקום לפי הגדרות משרד הבריאות, והאם הקשישים שוחררו לקהילה או למוסדות סיעודיים בתום השיקום.

תוצאות: המדגם כלל 453 קשישים: רובם נשים (n=374, 82.6%); הגיל הממוצע היה 82.9 שנים (סטיית תקן: 6.7 שנים). רוב הקשישים הוגדרו בתום השיקום כסיעודיים (n=320, 70.6%), ורבע מהם עברו מן הקהילה או חזרו בתום השיקום למוסדות סיעודיים (n=84/320, 26.3%). הציון הכללי החציוני בסולם FIM בתום השיקום היה 100 (טווח בין-רבעוני: 111-92) בקשישים תשושים, 72 (טווח בין-רבעוני: 87-53) בקשישים סיעודיים שחזרו לקהילה, ו-39 (טווח בין-רבעוני: 58-29) בקשישים סיעודיים, שעברו מן הקהילה או חזרו בתום השיקום למוסדות סיעודיים (p<0.001). לציון כללי 85 (ומטה) בסולם FIM בתום השיקום הייתה הן הסגוליות הגבוהה ביותר (91.0%) והן הרגישות הגבוהה ביותר (78.4%) להגדרה "סיעודי" בתום השיקום.

מסקנות: ממצאים אלה עשויים לסייע לרופאים גריאטריים בישראל לקבוע רמת תפקוד של קשישים בתום השיקום לאחר שבר במפרק הירך, לפי הגדרות משרד הבריאות, תוך היעזרות בציון הכללי בסולם FIM.

דלף קנה-ושט (tracheoesophageal fistula – TEF) הוא סיבוך נדיר אך מסכן חיים הנגרם משימוש ארוך טווח בקנולה עם בלונית מנופחת במטופל המונשם דרך פיום קנה.

מדווח במאמרנו על מטופלת עם פיום קנה אשר פיתחה דלף קנה-ושט. פיום קנה בוצע לאחר כישלון בגמילה מהנשמה בעקבות דימום מוחי ונזקקה לניקוז והחדרת דלף (shunt) חדרי-צפקי (ventriculo-peritoneal – VP), 18 חודשים קודם לכן.

אנו מציגים לראשונה בספרות הרפואית כלי לאבחון דלף קנה-ושט על יד מיטת המטופל.

הקדמה: פרוטאינוריה מוגדרת כהפרשת חלבון בשתן של מעל 150 מ"ג/יום ויכולה להיגרם ממגוון רחב של מחלות כליה ראשוניות או מחלות מערכתיות. פרוטאינוריה חולפת תוארה במספר מצבים קליניים ויכולה להיות קשורה לפגיעה באבוביות הכליה (טובולרית). ההשערה שנבדקה במחקר היא האם אצירת שתן יכולה לגרום לפרוטאינוריה חולפת במהלך האשפוז. מטרת המחקר הייתה לבדוק האם למטופלים עם אצירת שתן יש שיעור/ חומרה קשה יותר של פרוטאינוריה בהשוואה למטופלים עם צנתר (catheter) ללא אצירת שתן והאם הפרוטאינוריה חולפת במעקב קצר טווח.

שיטות מחקר: נערך מחקר תצפית פרוספקטיבי מבוקר מקרה שכלל 50 מטופלים עם אצירת שתן חדה ו-50 בקבוצת בקרה. פרוטאינוריה נמדדה בשלוש מדידות עוקבות של איסופי שתן 24 שעות לחלבון, במשך שבעה ימים. השכיחות, החומרה והשינויים הכמותיים הושוו בין שתי הקבוצות.

תוצאות: לא היה הבדל סטטיסטי בין הקבוצות בגיל [83.1±7.9 לעומת 84.4±9.4 (p=0.44)], בתחלואה עיקרית, בטיפולים תרופתיים כרוניים ובסיבות אשפוז.

פרוטאינוריה פתולוגית נצפתה בכל החולים עם אצירת שתן וב 94% מהמטופלים בקבוצת הביקורת. חומרת הפרוטאינוריה היתה דומה בין הקבוצות באיסוף הראשון, השני, והשלישי (638±419, 828±743, 728±944 לעומת 620±639, 648±741, 732±841 מ"ג ל24 שעות, p=0.88, 0.23, 0.99 בהתאמה) פרוטאינוריה לא השתנתה באופן משמעותי במהלך שבוע מעקב באשפוז בבית החולים בשתי קבוצות המחקר(p=0.19)

מסקנות: המחקר הראה שיעור גבוה של פרוטאינוריה משמעותית בחולים קשישים בעלי מחלות רקע מרובות המאושפזים עקב מחלה חדה עם או בלי אצירת שתן. פרוטאינוריה איננה חולפת במהלך שבוע לאחר הכנסת צנתר בחולים עם אצירת שתן.

דיון וסיכום: מחקרנו הדגים ממצאים חדשים שיכולים להשפיע על ההבנה והתועלת במדידת פרוטאינוריה במטופלים באשפוז חד (acute). פרוטאינוריה במסגרת אשפוז יכולה להיות גורם סיכון, או אולי גורם מנבא לתחלואה כלייתית או כללית. יש צורך במחקרים נוספים ארוכי טווח להערכה האם פרוטאינוריה חולפת או מתמידה לאחר שחרור מבית חולים, והאם יש לכך משמעות פרוגנוסטית לטווח ארוך.

הקדמה: בעיות רפואיות נפוצות בקרב בני 65 שנים ומעלה הן פרפור פרוזדורים ושבר בצוואר הירך. דחיית מועד הניתוח עלולה להוביל לשיעורי סיבוכים ותמותה גבוהים, וטיפול קבוע בנוגדי קרישה יכול להיות סיבה לדחיית הניתוח עקב חשש מדימום.

מטרות: לבדוק קשר בין סוגים שונים של נוגדי קרישה ובין תחלואה נלווית, סיבוכים ותמותה בחולים בני 65 שנים ומעלה אשר לקו בפרפור פרוזדורים לפני שבר צוואר ירך ועברו ניתוח לתיקון השבר.

שיטות מחקר: מחקר חתך רטרוספקטיבי כלל חולים בני 65 שנים ומעלה עם שבר בצוואר הירך ופרפור פרוזדורים, אשר הגיעו לחדר מיון של המרכז הרפואי סורוקה. נאסף מידע אודות פרטים סוציו-דמוגרפיים, מחלות רקע, תרופות, זמן המתנה לניתוח, סיבוכים ותמותה קרוב למועד הניתוח ובמהלך שישה חודשים לאחריו, חושבו רמות סיכון לאירוע מוח ולדימום משמעותי.

תוצאות: בתקופת המחקר במהלך השנים 2016-2014, עברו 186 חולים ניתוח לתיקון שבר בצוואר הירך, מהם (60.7%) מהם 13 היו נשים, גיל ממוצע היה 81.9±7.1 שנים. שמונים-ושבעה חולים (47.8%) לא קיבלו נוגדי קרישה כלל, 60 (32.3%) טופלו בנוגדי קרישה פומיים חדשים מסוג NOAC ו-37 (19.9%) טופלו באנטגוניסטים של ויטמין K (VKA-vitamin K antagonists). לא נמצא הבדל מובהק בין שלוש הקבוצות מבחינת זמן ההמתנה לביצוע הניתוח, שיעור הסיבוכים (דימום משמעותי, תסחיף ריאתי או פקקת של ורידים עמוקים) ושיעורי התמותה במהלך ששת החודשים שלאחר הניתוח.

מסקנות: לא נמצא קשר בין טיפול בנוגדי קרישה שונים בחולים בני 65 שנים ומעלה עם פרפור פרוזדורים טרם שבר בצוואר הירך לבין דחיית מועד ניתוח, שיעור הסיבוכים ושיעורי התמותה.

דיון וסיכום: החשש שטיפול בנוגדי קרישה בחולים מבוגרים עם פרפור פרוזדורים עלול לסכנם או לדחות את מועד הניתוח אינו נתמך בממצאי המחקר הנוכחי

הקדמה: האוכלוסייה מזדקנת בעשורים האחרונים. מגמה זו צפויה להביא לעלייה במספר הנהגים הקשישים ובניידותם. השפעתן של תרופות על הכשירות לנהיגה בקשישים עשויה להיות משמעותית.

מטרות: לאפיין את הקשישים המעורבים בתאונות דרכים אשר התאשפזו בבית חולים בילינסון מבחינת מצבי מחלה ותרופות פסיכוטרופיות אותן נטלו טרם התאונה, להעריך את שכיחות העומס התרופתי האנטי-כולינרגי באוכלוסייה ולבחון השפעתו על תוצאים קליניים לאחר התאונה בקבוצת הנהגים.

שיטות: נערך מחקר חתך רטרוספקטיבי של קשישים מעל גיל 65, מבוטחי "הכללית", אשר היו מעורבים בתאונת דרכים (נהגים והולכי רגל) והתאשפזו בבית החולים בילינסון בעקבות התאונה בשנים 2015-20005, תוך שימוש בנתוני מאגר הטראומה של בית החולים. לכל חולה חושב ניקוד צ'רלסון להערכת תחלואה נלווית (קו-מורבידיות), ונשלפו נתוני ניפוק התרופות מבית המרקחת בשלושת החודשים שקדמו לתאונה, תוך התמקדות בתרופות פסיכוטרופיות. הערכת העומס התרופתי האנטי-כולינרגי לכל חולה בוצע באמצעות סולם Anticholinergic cognitive burden scale (ACBֹ).

תוצאות: במחקר נכללו 291 חולים (98 נהגים, 193 הולכי רגל). הולכי הרגל נפגעו קשה יותר בממוצע כתוצאה מהתאונה בהשוואה לנהגים. האוכלוסייה ניפקה בממוצע 8.1 תרופות מערכתיות בשלושת החודשים שלפני התאונה. שיעור של 36.7% ניפקו תרופה פסיכוטרופית (27.1%, 16.4% ו-2.4% בנזודיאזפינים או דומיהם, נוגדי דיכאון ותרופות נוגדות פסיכוזה, בהתאמה). שיעור של 32.3% היו בעלי עומס אנטי-כולינרגי משמעותי לפי ניקוד ACB>1. לא נמצאו הבדלים מובהקים בשכיחות הטיפול בתרופות פסיכוטרופיות ו/או בניקוד ACB בהשוואה בין נהגים להולכי רגל, וגם לא בתוצאים קליניים שלאחר התאונה בהשוואה בין נהגים עם עומס אנטי-כולינרגי גבוה לכאלה עם עומס-כולינרגי נמוך.

מסקנות: שכיחות הטיפול בתרופות פסיכוטרופיות ואנטי-כולינרגיות היא גבוהה בקרב קשישים המעורבים בתאונות דרכים. לא נמצא כי עומס אנטי-כולינרגי גבוה טרם התאונה משפיע על התוצאים הקליניים. טראומה משמעותית יותר צפויה בקרב הולכי הרגל הקשישים.

הקדמה: הבדידות האובייקטיבית בזיקנה נמצאה קשורה לירידה תפקודית ולתמותה. אין כמעט מידע על קשר בין בדידות סובייקטיבית לתפקוד ולתחלואה.

מטרות: להעריך את הקשר שבין בדידות סובייקטיבית בזיקנה (האם הפרט מרגיש בודד) לתפקוד ותוחלת חיים. לאחר תקנון למשתנים מתערבים.

שיטות מחקר: נתונים אודות הגדרת בדידות סובייקטיבית, משתנים שונים הקשורים לבריאות ותפקוד נדגמו במחקר הקוהורט ארוך הטווח בירושלים (1990-2015). נכללים שנולדו בין השנים 1920-1921 עברו הערכה בבתיהם בגילים 70, 78, 85 ובגיל 90 שנים. נכללים שאובחנו עם דיכאון הוצאו מהניתוח הסטטיסטי. נכללים נשאלו האם הם מרגישים בודדים, והגדרת בדידות כללה "לעיתים רחוקות" / "לעיתים" / "לעיתים קרובות" לעומת תשובה של "אף פעם".

תוצאות: בגיל 70, 78, 85 ובגיל 90 שנים השכיחות של בדידות הייתה 27.8%, 23.7%, 23.9% ו-26.7%, בהתאמה. מין זכר ומצב של חוסר נישואים היו המשתנים שהיו קשורים עם עלייה בשכיחות של בדידות בכל קבוצות הגיל. לאחר תקנון משתני הבסיס, לא נמצא קשר בין בדידות לבין הדרדרות תפקודית, ירידה קוגניטיבית (מתחת ל-24 נקודות במבחן מיני-מנטל) וכאבים כרוניים בכל קבוצות הגיל. יתרה מזו, בדידות לא הייתה קשורה עם תמותה בין הנכללים במחקר בגילים 90-85 שנים, 85-78 שנים וכן בגילים 95-90 שנים. כאשר הוספנו לניתוח הנתונים של הנכללים במחקר הבודדים גם את אלה שהם בודדים וסבלו גם מדיכאון, לא היה שינוי משמעותי בתוצאות.

מסקנות וסיכום: בדידות סובייקטיבית איננה קשורה בהתפתחות של תוצאי בריאות שליליים, או בירידה בתפקוד עד גיל 95 שנים. בנוסף, לא נמצא קשר בין בדידות סובייקטיבית לבין תמותה.

הצורך בהערכת היכולת לקבל החלטות רפואיות (*יקה"ר) בקרב בני 65 שנים או יותר עם ליקוי קוגניטיבי גדל בשל עלייה בשיעור הקשישים בקרב האוכלוסייה. היעדר הגדרה ברורה של החוק בנוגע לאופן הערכת יקה"ר, היעדר הכשרה מובנית כחלק מההשכלה הרפואית הפורמאלית וחוסר אחידות בביצוע הערכת יקה"ר על ידי רופאים מוביל לשגיאות רבות וחוסר עקביות בהערכה ותוצאותיה.

לצד שיקול הדעת של הרופאים והתרשמותם אודות יקה"ר, קיימים כלים נוספים המאפשרים הערכה מדויקת וניתנת למדידה. שיפור הידע של הצוות הרפואי בנושא הערכת יקה"ר, תוך עידוד לשימוש בכלים המתוקפים, יכול להפחית את שיעור הטעויות, להבטיח התייחסות לכל המרכיבים של יקה"ר ולסייע לאנשים מבוגרים לממש את זכותם החוקתית ולשמור על אוטונומיה.

הסקירה הנוכחית דנה בכלים הקיימים להערכת יקה"ר בקרב בני 65 שנים או יותר עם פגיעה קוגניטיבית

בשנים האחרונות אנו עדים לעלייה משמעותית במספר המטופלים המבוגרים הלוקים במחלות ממאירות. מטופלים אלה מהווים אתגר טיפולי גדול בשל שכיחות גבוהה של תחלואה נלווית, מצב תפקודי נמוך יותר ולעתים קרובות אבחנה של המחלה בשלב מתקדם יחסית. הגישה המועדפת לטיפול במחלות ממאירות היא גישה רב תחומית. בעשור האחרון אנו עדים לשילוב של תחום הגריאטריה כחלק מהצוות הרב תחומי וזאת על מנת להעריך טוב יותר את יכולת המטופלים לעמוד בטיפול אונקולוגי או כירורגי ובמידת הצורך להכין אותם טוב יותר לטיפולים אלה.

במאמר זה, אנו סוקרים את השימוש בכלים גריאטריים שונים, דוגמת הערכה גריאטרית כוללנית, שבריריות וסרקופניה, והשפעתם על תהליך קבלת ההחלטות של הרופאים המטפלים ועל התוצאים של הטיפולים השונים כולל תוצאי הניתוחים.

בסקירה זו אנו מראים, שהערכה גריאטרית כוללנית היא הבסיס להערכת המטופל האונקולוגי המבוגר, ולהיערכות נכונה לטיפול בו על מנת לשפר את התוצאים של הטיפול ולצמצם את סיבוכיו.

קצב הגידול המהיר של אוכלוסיית הקשישים בישראל במקביל להתפתחות מתמשכת של הטיפול האונקולוגי והכירורגי במחלת הסרטן, מצביעים על הצורך לייחד משאבים ומאמצים לטפל באוכלוסייה ייחודית זו. אנו ממליצים על שילוב של הגריאטריה בצוות הרב תחומי שמטפל באוכלוסייה זו

הארכה בתוחלת החיים יצרה עלייה בתת-אוכלוסיות פגיעות של מבוגרים עם תחלואים חשוכי מרפא, מוגבלות וסבל תקופות ממושכות יותר עד למוות. למרות שעלייה בגיל וריבוי תחלואה כרוכים בפחות רפואה מבוססת עובדות (EBM) וירידה ביחס תועלת/נזק חיובי לתרופות, דווקא עולה מספר הרופאים/מומחים ונהלי טיפול המיושמים ביותר מבוגרים. התוצאה: טיפול תרופתי בלתי הולם וריבוי תרופות (IMUP) שהיקף ועצמת נזקיהם ברמה הרפואית, סיעודית, כלכלית וחברתית מחייבים הגדרתם כמגיפה היאטרוגנית הראשונה בהיסטוריה. מגוון עכבות פוגם בניסיונות לשבירת מעגל הקסמים השלילי של IMUP באמצעות הפסקת תרופות מבוקרת/מפוכחת (הת"מ, De-prescribing): מיתוס פסיכולוגי אמוציונלי כי "לכול מחלה תרופה" והרופא הטוב נמדד בכישוריו לרשום את התרופה הנכונה למחלה. קיים תסכול כשמטופל יוצא ללא מרשם ולכן, המלצה להת"מ תיתפש אוטומטית כשלילית ומסוכנת. רופאים מצדם מעולם לא הודרכו כיצד להפסיק תרופות, הגישה צורכת זמן ומאמץ להסברים. בנוסף, מגוון פחדים באווירת רפואה מתגוננת: פחד מתביעה משפטית, מהממונים, מהחולה ומשפחתו, ולחץ לבצע כול הנהלים להשגת "מדדי איכות" למרות שבקשיש יישומם עלול לגרום נזק יותר מתועלת.

השיטות היעילות ביותר להת"מ מתבססות על גישת "השמת החולה במרכז", וברובן הוכחה הצלחה כזו או אחרת בהקטנת המספר הכולל של התרופות. במחקר מישראל הוכח שהפסקת תרופות משמעותית שיפרה לאורך שנים שביעות רצון ומדדים קליניים כולל מצב תפקודי, נפשי, קוגניטיבי. כבכול מגיפה הפתרונות הם ברמה גלובלית: הוקם ארגון בינלאומי (IGRIMUP) המתאם מלחמה בעכבות, מקדם אמצעי ריפוי באמצעי הת"מ משופרים ויוזם מניעה – הגברת מודעות וחינוך מוקדם לרופאים וגורמי בריאות אחרים ולציבור הרחב. זוהי מטרה מובילה בסדר עדיפות מערכות בריאות: A triple win-win - שיפור איכות חיים בעשרות שנים אחרונות לחיים ובמקביל, הקטנת נזק כלכלי מעלויות תרופות הנרשמות בידי רופאים רבים, וגם מאשפוזים מיותרים כתוצאה מתרופות

השד כאיבר הוא בעל משמעות עצומה בתרבות מזה אלפי שנים, והוא נחשב לאיבר שמייצג את הנשיות והפוריות.

באחד הפסלים העתיקים שנמצאו בעולם "הוונוס מווילנדורף", פסל שכנראה נוצר בערך בשנת 30,000 לפני הספירה, נראית אישה עם שדיים גדולות וצנוחות כמוטיב מרכזי בפסל. בתרבות היוונית נראו פסלים מרובי שדיים שסימלו פוריות