תוצאת חיפוש

ארנה טל

משרד הבריאות, המרכז להערכת טכנולוגיות בשירותי בריאות, מכון גרטנר

הכנס השנתי השיש של הארגון להערכת טכנולוגיות בשרותי בריאות התקיים ב- 21-24 ביוני 2009 בסינגפור, ולקחו בו חלק מעל 70 משתתפים מ-46 מדינות. הכנס עמד  בסימן גלובליזציה של הערכת טכנולוגיות רפואיות: מגמות שונות בבריאות מעידות על כך, שפעילויות ברמה לאומית מפנות את מקומן למיזמים בינלאומיים. תופעה זו מושפעת מכוחות שונים: התנהגות שוק ההון הבינלאומי; התפתחות מאגרי מידע ומנועי חיפוש מידע חוצי גבולות, הפתוחים הן לאנשי מקצוע והן לקהל הרחב; התנהלות מחקרים רב לאומיים ובעקבותיהם הנחלת מדיניות בריאות גלובלית; הטמעת טכנולוגיות רפואיות במנגנון רב מרכזי/רב לאומי; ותנודות באוכלוסיה בין מדינות ובין יבשתיות, הן בקרב המומחים, העוברים ממדינה למדינה, והן בקרב צרכני הטכנולוגיות הנודדים בעולם.
 

אורי זליגסון

מכון עמליה בירון לחקר קרישת הדם, מרכז רפואי שיבא, תל השומר והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

ארבע מחלות תורשתיות שבהן קיימת נטייה לדמם: חסר בגורם XI, חסר בגורם VII, חסר משולב בגורם V ו-VIII ותרומבאסתניה על שם גלנצמן, זוהו ואופיינו ביהודים בשכיחות גבוהה יחסית לעומת יתר האוכלוסיות בעולם. חסר בגורם XI נמצא בעיקר באשכנזים וביהודים עיראקיים, חסר בגורם VII בעיקר ביהודים פרסיים ומרוקאיים, חסר משולב בגורם V ו-VIII ביהודים מהאי ג'רבה שבטוניס וממדינות המזרח התיכון, ותרומבאסתניה על שם גלנצמן ביהודים עיראקיים.

במהלך העשורים האחרונים הוגדרו תופעות הדמם, הועמדו שיטות אבחון וטיפול, ונקבע הבסיס המולקולתי גנטי בכל אחת מהמחלות. כמו-כן נקבעו השכיחויות של הגנים המוטנטים הגורמים למחלות בעדות השונות. חקר המחלות קידם את ההבנה של מנגנוני קרישת הדם, שכן כל אחד מהמנגנונים מייצג פגם באחד השלבים הפיסיולוגיים של המערכת, ונבחנו היתרונות האפשריים של הליקויים כגורם נוגד פקקת (Anti thrombotic). מהמידע שהתקבל ממחקר תרומבאסתניה על שם גלנצמן, פותחו תרופות יעילות הניתנות כטיפול בצורה נרחבת בהוריה של תרופות נוגדות פקקת.
 

תת הוועדה למעבדות קרישה של האיגוד להמטולוגיה:

גלית שריג¹, אוסנת גרח יהושוע², ורדה דויטש³, אשר וינדר⁴, אסתי חי-עם⁵, בנצי כץ³, יהודית להב⁶, עליזה קסל⁷, אריאלה ציבלין⁸, משה סורוזון⁹, אורית שימרון¹⁰

¹רמב"ם – הקריה הרפואית לבריאות האדם, ²מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין, ³מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, ⁴מרכז רפואי וולפסון, ⁵בית חולים הדסה, ירושלים, ⁶בית חולים בילינסון, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה, ⁷מרכז רפואי כרמל, חיפה, ⁸מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ⁹שירותי בריאות כללית, ¹⁰מכבי שירותי בריאות

נוגד קרישה זאבתי (Lupus anticoagulant) הוא כינוי לנוגדנים הגורמים להארכה של תבחיני קרישה, התלויים בפוספוליפידים. נוגדנים אלה נחשבים כגורמי סיכון לאירועי פקקת ולסיבוכי הריון הקשורים לתסמונת נוגדנים נגד פוספוליפידים.

תסמונת נוגדנים נגד פוספוליפידים היא תסמונת קלינית המבוססת על שילוב של אירוע פקקת בווריד או בעורק או\ו על סיבוכי הריון – בעיקר הפלות נשנות, והיא מאובחנת בבדיקת מעבדה.  אבחון המעבדה מתבסס על נוכחות נוגד קרישה זאבתי, נוגדנים כנגד קרדיוליפין ו/או נוגדנים כנגד b2 Glycoprotein I בשתי לקיחות דם, המרוחקות זו מזו בזמן של 12 שבועות לפחות.

למרות שאבחון מעבדה של נוכחות LAC נמצא בהתאמה הטובה ביותר עם אירועי פקקת, האבחון בעייתי בהיעדר סטנדרטיזציה בינלאומית.

במאמר זה מדווח על האבחון במעבדה של נוגד קרישה זאבתי, מפורטות הבדיקות המומלצות על ידי תת הוועדה למעבדות הקרישה של האיגוד להמטולוגיה בישראל, מובאות אפשרויות האבחון בחולים המטופלים בנוגדי קרישה, ומפורטת דרך ההתייחסות לתוצאות.

אילן בן-צבי, אלכסיי ניימושין, אבי ליבנה

מחלקה פנימית ו', מרכז רפואי שיבא, תל השומר

בתחילת שנות ה-90 של המאה הקודמת, בזכות התפתחות טכניקת האקו התוך-ושטי (TEE), התגלה כי רובד הטרשת של ותין בית החזה מהווה מקור לתסחיפים למוח ולאיברים אחרים. בספרות הרפואית קיימות עדויות שונות ואף סותרות לגבי הטיפול השמרני המיטבי למניעת תסחיפים מערכתיים נשנים, ולפיכך הטיפול המיטבי אינו מוגדר. מובאת במאמר זה פרשת חולה שלקה באוטם בטחול כתוצאה מתסחיף שמקורו כנראה בתהליך טרשת קשה של ותין בית החזה היורד. במאמר הנוכחי נעמוד על הקשר בין טרשת הוותין לבין תסחיפים מערכתיים, ועל הגישה הטיפולית למניעת תסחיפים נשנים, ונסקרת הספרות הרפואית העדכנית בנושא זה. לנוכח היעדר הנחיות בנושא והיעדר מחקרים אקראיים עם תוצאות חד משמעיות, טיפול הבחירה בכל חולה נתון להחלטת המטפל, ועליו להיקבע על פי מאפייני רובד הטרשת וגורמי הסיכון הנוספים, כמדווח במאמר זה.

עודד אברמסקי

המחלקה לנירולוגיה, מרכז רפואי הדסה והאוניברסיטה העברית; המועצה הלאומית למחקר ולפיתוח בישראל

עודד אברמסקי הינו יו"ר המועצה הלאומית למחקר ולפיתוח בישראל.

במאמר זה מסכם הכותב את עיקרי הדברים מתוך הרצאת הפתיחה בכנס המדע גרמניה-ישראל, שהתקיים בירושלים בתאריך 17 בנובמבר 2008.

הכנס נערך במסגרת חגיגות השישים להקמת מדינת ישראל, ציין חמישים שנה למועד בו החלו קשרי מדע מחודשים בין ישראלים לגרמנים בתקופה שלאחר השואה, ועשרים שנה להקמת הקרן הדו-לאומית למדע גרמניה ישראל (GIF).
 

עידו שולט, יעקב בורנשטיין

האגף לבריאות האישה, בית חולים לגליל מערבי, נהרייה, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, מכון טכנולוגי לישראל, חיפה

בעשורים האחרונים חלה עלייה בשיעור האבחון של אוטיזם והפרעות התפתחות רווחות (PDD), שהתרחשה במקביל להכנסת תוכניות חיסון לפעוטים. בעקבות זאת הועלתה השערה, כי חיסונים בכלל, ובפרט זריקת החיסון המכילה נגיפים חיים מוחלשים כנגד אדמת, חזרת וחצבת או חיסונים מכילי כספית, גורמים לאוטיזם.

נטען, כי דלקת מעי שנגרמה בשל החיסון בנגיפים חיים גרמה לשינוי חדירות דופן המעי, וכך הובילה למעבר פפטידים דרך דופן המעי לדם ומשם למוח. הועלתה השערה, כי הצטברות פפטידים אלו במערכת העצבים המרכזית גרמה לאוטיזם. במחקרים שנבחנה בהם תיאוריה זו לא נמצא קשר בין מתן החיסון לבין תסמיני מערכת העיכול ואוטיזם.

השערה שנייה הייתה, כי מרכיב הכספית (Thimerosal) בחומר המשמר של החיסונים שאינם מכילים נגיפים חיים הוא הגורם לאוטיזם. גם סברה זו נבדקה במספר רב של מחקרים והופרכה. יתרה מזו, בחלק מהמחקרים נמצאה עלייה באבחון אוטיזם בקבוצות הילדים שחוסנו לאחר הוצאת ה-Thimerosal מהתרכיב. במחקרים עדכניים גם הופרכה התיאוריה, כי מתן מספר חיסונים בעת ובעונה אחת גורם להיחלשות מערכת החיסון הצעירה בפעוטות וכך לנטייה ללקות בתהליך אוטואימוני הגורם לאוטיזם.

הגורמים לאוטיזם עדיין אינם מובנים והמחקר בכיוונים שונים נמשך. על סמך מחקרים רבים ניתן לקבוע, כי חיסוני הילדות אינם מהווים את הגורם לעלייה החדה באבחון של אוטיזם בעשורים האחרונים.
 

מוהנד מסעוד^2,1, שלומי סימן-טוב¹, עלי איבראהים¹, יוסף פיקל¹

¹מחלקת עיניים,בית חולים רבקה זיו, צפת, ²מרכז רקנאטי לחקר מערכת עצבים אוטונומית, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה

חסימת וריד הרשתית המרכזי נותרת אחת הסיבות הווסקולאריות השכיחות ביותר בגרימת עיוורון. האטיולוגיה אינה ברורה, אך גורמי סיכון ידועים כמו יתר לחץ דם, סוכרת, טרשת עורקים ואף מצבי קרישיות יתר דווחו בקרב הלוקים במחלה זו. מחלות עיניים מקומיות כמו ברקית פתוחת זווית, חבלה בעין, זיהומים בארובת העין – אף הן תוארו כאטיולוגיה למחלה זו.

בחסימת וריד רשתית מרכזי ניתן להבחין בשני סוגים של מחלה: הסוג שאינו איסכמי מהווה צורתה הקלה של המחלה, ובו קיימת חסימה חלקית של וריד הרשתית עם פרוגונזה טובה. הסוג האיסכמי מהווה את צורתה הקשה של המחלה ובו מתרחש אובדן ראייה משני לחסימה המלאה כמעט של וריד הרשתית המרכזי וזילוח ירוד של הרשתית. בנוסף, חולים עם חסימת וריד רשתית מרכזי עלולים לפתח סיבוכים נוספים, כגון ברקית משנית לצמיחת כלי דם חדשים העלולה להוביל לעיוורון.

מעל 90% מחסימות וריד רשתית מרכזי מתרחשות בחולים שגילם מעל 65 שנה. התסמין הראשוני של המחלה הוא ירידה פתאומית ולא כואבת בחדות הראייה בעין אחת, העלולה להיות כתוצאה מבצקת או איסכמיה מקולרית או כתוצאה מדימום תוך עיני. בבדיקה אופתלמוסקופית מודגמים בצקת מקולרית ודימומים ברשתית (יותר באזורים ההיקפיים), הרחבה ופיתול של וריד רשתית, ואף בצקת בדיסקה.

הטיפולים האפשריים כיום כוללים מתן תרופות מערכתיות נוגדות קרישה, טיפולים מקומיים הכוללים טיפולי לייזר, הזרקות חומרים נוגדי גורם צמיחת כלי דם Anti Vascular Endothelial Growth Factor  (anti VEGF) וניתוחים (כריתת זגוגית).

בסקירה הנוכחית מובאות שיטות הטיפול העכשוויות  בחסימת וריד רשתית מרכזי.
 

מיכאל ויסבורד, ענת לבנשטיין

מחלקת עיניים, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב

חסימת וריד הרשתית המרכזי (להלן חור"מ) היא מחלת רשתית קשה, המהווה אחד הגורמים החשובים לאובדן ראייה, והשכיחות המדווחת מגיעה לשיעור של 0.1%-0.4% במבוגרים מעל גיל 40. הממצאים האופייניים בבדיקת קרקעית העין של החולה הם דימומים מפוזרים, כלי דם מורחבים ומפותלים, בצקת רשתית ודיסקה תפוחה. הסיבות העיקריות לירידה בראייה במחלה זו הן התפתחות בצקת מקולרית, איסכמיה של הרשתית וברקית (גלאוקומה) ניאו-וסקולרית.

אורית כהן קסטל^2,1, רחל נוה², מרגלית גנור², דליה חסון-גלעד³, ריבה בריק^4,2

¹המחלקה לרפואת המשפחה, שירותי בריאות כללית, מחוז חיפה וגליל מערבי, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה, ²המחלקה לחינוך רפואי, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה, ³החוג ללמידה, הוראה והדרכה, הפקולטה לחינוך, אוניברסיטת חיפה, ⁴מחלקת ילדים ב' והיחידה לרימטולוגיה ילדים, בית החולים לילדים מאייר, מרכז רפואי רמב"ם, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

רקע: פיתוח הסגל הפך בשנים האחרונות למרכיב מרכזי בחינוך הרפואי ולכלי העיקרי להכשרת  רופאים  להיות מורים ומחנכים. תוכנית פיתוח הסגל בפקולטה לרפואה בטכניון (פסג"ה) הוקמה במטרה לשפר את ההוראה במקצועות הקליניים, ליצור קהילה של מורים ומחנכים ברפואה, ולפתח מנהיגות בתחום החינוך הרפואי בפקולטה לרפואה.

המטרה: במאמר זה מדווח על העיצוב, היישום וההערכה של התוכנית לפיתוח סגל המורים הקליניים בפקולטה לרפואה בטכניון.

שיטות: התוכנית יועדה למורים רופאים מכלל מקצועות ההוראה הקליניים בפקולטה, בעלי ניסיון של שנה לפחות בהוראת סטודנטים לרפואה, המעוניינים להתפתח מקצועית בתחום החינוך הרפואי. התוכנית כללה שבעה מפגשים בני שמונה שעות כל אחד, אחת לחודש, במהלך שנת הלימודים האקדמית. הלמידה התבצעה בקבוצה של 20 לומדים והתבססה על דיונים בקבוצות קטנות, תרגול אינטראקטיבי, משחקי תפקידים והדמיות (סימולציות), קריאה עצמית וכתיבה רפלקטיבית. בסיום המפגש האחרון מילאו הלומדים שאלון הערכה מסכם.

תוצאות: 17 מתוך 20 המשתתפים (85%) סיימו את התוכנית וקיבלו תעודות. שביעות הרצון הכללית של הלומדים הייתה גבוהה. בוגרי התוכנית הביעו הניעה (מוטיבציה) גבוהה לעסוק בחינוך רפואי במסגרת הפקולטה לרפואה, ודיווחו כי רכשו ידע בתחום החינוך הרפואי, ומיומנויות הוראה ולמידה חדשות, כגון: ניסוח מטרות למידה, בניית משחקי תפקידים ומתן משוב יעיל.  

מסקנות: תוכנית פסג"ה היא מיזם חדשני וחלוצי בתחום החינוך הרפואי בפקולטות לרפואה בישראל. התוכנית תרמה לשיפור הידע והמיומנות של הלומדים, ולשינוי חיובי בעמדותיהם. על מנת לוודא יישום של הכלים והמיומנויות שנרכשו, לטווח קצר וארוך, יש לבצע מעקב המשכי אחר התנהגויות הקשורות להוראה של בוגרי התוכנית, ואחר אקלים הלמידה בפקולטה לרפואה. נוסף על כך, ראוי לבדוק האם התוכנית השפיעה על הפקולטה כארגון והובילה לקידום שינויים בתוכנית הלימודים, ובשיטות ההוראה וההערכה.   
 

אייל לוטן¹, עודד קמחי², מיכאל לישנר³, נטע נוצר⁴

¹הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, רמת אביב, ²המחלקה לרפואה פנימית א', בית חולים מאיר, כפר סבא, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב, ³המחלקה לרפואה פנימית א', בית חולים מאיר, כפר סבא, ⁴היחידה לחינוך רפואי, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

רקע: עם המעבר בישראל למסגרת הקלינית בבית-החולים, נפגש הסטודנט לרפואה עם המציאות המקצועית ונכנס לשלב סוציאליזציה משמעותי להמשך החלטותיו המקצועיות.

מטרות: בדיקה כיצד משפיע המפגש עם המציאות הרפואית על עמדות הסטודנטים באשר לבחירתם ברפואה, תפיסתם את דמות הרופא ויחסם ללימודים הקדם-קליניים?

שיטות: הועבר שאלון לסטודנטים שנה ד' לרפואה באוניברסיטת תל אביב בשני מועדים: לקראת ההתנסות (קלרקשיפ) הראשונה ברפואה פנימית, ובתום ההתנסות לאחר 14 שבועות. השאלון מולא בהתנדבות והכיל 30 היגדים שדורגו בסולם ליקרט (Likert scale) ו-3 שאלות רבות ברירה, מלוות בהערות פתוחות.

תוצאות: שיעור המשיבים האקראי היה 90% (81/90) במועד הראשון ו-82% (90/110) במועד השני. מתוצאות המחקר עולה, כי הסטודנטים מרוצים מבחירתם ברפואה בשני המועדים. עם זאת, לאחר ההתנסות הראשונה, שקלו 23% מהסטודנטים חלופות נוספות לרפואה קלינית לעומת 6% בלבד לפני ההתנסות, ואילו 16% מהם היו מתלבטים בשנית האם ללמוד רפואה. הרופאים הוערכו כמקצועיים, מגלים חמלה למטופליהם, מתייחסים בכבוד לעמיתים ומשקיעים בהוראה. עומס העבודה המוטל על הרופאים הוערך כגבוה, ומידת מרירותם הוערכה כבינונית. בנוסף, רמת התגמול ושביעות-רצונם הוערכו כנמוכה ובינונית, בהתאמה. תרומת הלימודים הקדם קליניים כהכנה לעשייה הקלינית לא השתנתה לאחר ההתנסות והוערכה כבינונית, ובתוכנית הלימודים הועדפו היחשפות מוקדמת יותר לחולים ורלוונטיות של התכנים.

סיכום ודיון: שביעות רצונם של הסטודנטים בכניסתם לעולם הרפואי גבוהה, ומן הראוי לשמרה עד שלב העצמאות כרופא ובחירת ההתמחות. מאכזבת התמונה המצטיירת שלפיה שיעור גבוה של סטודנטים שוקל קריירה חלופית לרפואה קלינית, ולכן חשוב שהמחנכים יהיו מודעים להיותם דמויות חיקוי הן בידע ובמיומנויות שהם מפגינים, והן בדרך התנהגותם והתקשורת עם החולים. הסטודנטים הצביעו על צורך בשינוי תוכנית הלימודים להקדמת החשיפה לחולים והפיכת מדעי-היסוד לרלוונטיים יותר להבנת העשייה הקלינית. מתבקש מחקר המשך על עמדות הסטודנטים במהלך הכשרתם והרחבת מחקר זה לשאר הפקולטות לרפואה בישראל.
 

¹המחלקה לרפואת המשפחה, מרכז סיאל – מרכז מחקר ברפואת משפחה ורפואה ראשונית, החטיבה לבריאות בקהילה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר שבע, ²שירותי בריאות כללית, מחוז דרום, ³היחידה לרפואת ילדים ראשונית, החטיבה לבריאות בקהילה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

רקע: על פי החוק בישראל, מתן טיפול רפואי לקטין מחייב קבלת הסכמה מדעת של הוריו. בפועל, צעירים מתחת לגיל 18 שנים פוקדים מרפאות בגפם, בליווי בגיר שאינו הורה או בליווי קטין אחר. בדרך כלל מטרת הביקור היא לבדיקה, לקבלת טיפול שגרתי או להוצאת אישור רפואי. בשנים האחרונות נעשו בישראל מספר מהלכים לשינוי החוק, אך אף לא אחד מהם הגיע לשלב יישום.

מטרות: בחינת עמדות של רופאים במרפאות הראשוניות לגבי המצב החוקי העדכני בסוגיה של פניית מתבגרים ללא ליווי הורה, הערכת ממדי התופעה, הגורמים המשפיעים לדעת הרופאים על תופעה זו ועמדתם ביחס אליה, והעלאת המודעות הציבורית לסוגיה סבוכה זו.

שיטות: מחקר תיאורי שבוסס על מילוי עצמי של שאלונים, שדוורו בשנת 2005 לרופאים הראשוניים במרפאות של שירותי בריאות כללית ביישובים היהודיים במחוז הדרום. השאלונים כללו פרטים דמוגרפיים ושאלות הקשורות למטרות המחקר, וכן מספר תסריטים שעליהם התבקשו המשתתפים לחוות דעתם.

תוצאות: מניתוח 103 שאלונים עלה, כי פניית קטינים למרפאה ללא ליווי הורה היא תופעה שכיחה. כגורמים לה מנו הרופאים בעיקר את ההיכרות עם המשפחה, חוסר פניות של ההורים והערכתם כי הנער או הנערה "מספיק בוגרים". בקיאות הרופאים במצב החוקי הקיים במדינת ישראל, כפי שמשתקפת ממילוי השאלונים, לוקה בחסר. שיעור העונים באופן שגוי על שאלות, שעליהן המענה החוקי ברור, היה 56%, ובמרבית השאלות היו רבים שהצהירו כי "אינם יודעים" את התשובה הנדרשת. רוב הרופאים סברו, כי תופעת הפנייה העצמית של קטינים אינה תקינה, וחשו כי חסרים להם הידע והכלים לטיפול בה, ורק 6% מהם עברו השתלמות כלשהי בנושא.

מסקנות: הסוגיה של פניית קטינים למרפאה ללא ליווי הורה ראויה לדיון, מצריכה חקיקה עדכנית וברורה, ומחייבת עדכון הידע הלוקה בחסר של הרופאים הראשוניים, לנוכח תוצאות המחקר.
 

רחל ווילף-מירון^2,1, אורנה שם טוב¹, אירנה לוינהוף¹,  עינת יערי¹, מלכה אביצור¹, אנה וינר¹, אבי פורת^4,3, אהוד קוקיה^5,2

¹מערך האיכות, הנהלה ראשית, מכבי שירותי בריאות, ²בית הספר למוסמכים במינהל עסקים, הפקולטה לניהול, אוניברסיטת תל אביב, ³חטיבת הבריאות, הנהלה ראשית, מכבי שירותי בריאות, ⁴הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, ⁵הנהלה ראשית, מכבי שירותי בריאות

על רקע תמונת המצב של העמקת הפערים בחברה הישראלית, החליטה מכבי שירותי בריאות (מכבי) לעסוק בקידום השוויון בבריאות. לאחרונה פירסמה מכבי את דו"ח השוויון הראשון, שמטרתו לנתח קשרים בין מאפיינים דמוגרפיים וחברתיים כלכליים של חבריה לבין תוצאי הבריאות שלהם. הדו"ח הצביע על חברים הסובלים מעוני ועל ערבים כאוכלוסיות בסיכון לאי שוויון בבריאות, ועל פיזור שונה של אוכלוסיות אלו בין אזורי המרכז לאזורי הפריפריה הגיאוגרפית של מכבי. על בסיס ממצאי והמלצות הדו"ח, קיבלה הנהלת מכבי החלטה אסטרטגית להפוך את קידום השוויון בבריאות לאחת מהמטרות הארגוניות המרכזיות. כחלק מהחלטה זו, לקחה מכבי על עצמה תוכנית רב שנתית, אשר במסגרתה תלמד את השונות בין אוכלוסיות שונות של חבריה, ותתאים את שירותי הבריאות לצרכים ולמאפיינים השונים שלהם, כדי להבטיח להם את הזכות לבריאות מיטבית. מהחלטה אסטרטגית זו נגזרו החלטות מעשיות ובהן: 1) לפתח מתודולוגיה להערכת השוויון בבריאות ומדדים ארגוניים למדידת צמצום הפערים לאורך זמן, 2) להתאים את השירותים לצרכים ולמאפיינים החברתיים, האתניים והתרבותיים של החברים, 3) לחזק את התפיסה הקהילתית ברפואה הראשונית, 4) להשקיע באופן ייעודי ב"פריפריה החברתית" של מכבי כבר בתוכניות העבודה של 2010, 5) לשפר נגישות לשירותים איכותיים ביישובי הפריפריה הגיאוגרפית תוך קידום טכנולוגיות לרפואה מרחוק, 6) להקטין חסמים כלכליים המונעים מאוכלוסיות בסיכון להשיג בריאות מיטבית. אולם מכבי אינה יכולה לפעול לבדה. היא זקוקה לשיתוף פעולה בין גורמים ממשלתיים, הקופות, אנשי אקדמיה וארגונים חברתיים, על מנת שיפעלו יחד לפיתוח מדיניות כוללת לצמצום פערים. יחד עם זאת, מכבי קיבלה החלטה לצאת לדרך, מבלי להמתין לתוכנית לאומית, ומתוך תקווה להשפיע על התגייסות של כלל מערכת הבריאות לצמצם פערים ולקדם הוגנות בבריאות.

ארנון ד' כהן^4,1, יעקב דריהר^4,1, סיגל רגב-רוזנברג², אורית יעקובסון³, ניקי ליברמן³, מרגלית גולדפרכט³, רן ד' בליצר²

¹משרד הרופא הראשי, ²אגף תכנון ומדיניות בריאות, ³חטיבת הקהילה, ההנהלה הראשית, שירותי בריאות כללית, תל אביב, ⁴המחלקה לרפואת המשפחה, מרכז סיאל - מרכז מחקר ברפואת משפחה ורפואה ראשונית, החטיבה לבריאות בקהילה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר שבע

תוכנית מדדי האיכות בקהילה ב"שירותי בריאות כללית" קיימת מזה עשור. במסגרת התוכנית הוגדרו 70 מדדי איכות מבוססי ראיות ב-11 תחומים שונים. המדדים עוסקים ברפואה מונעת (חיסונים, איתור מצבי חולי כגון סרטן הכרכשת ["המעי הגס], סרטן השד, יתר לחץ דם, אי ספיקת כליות כרונית), איזון מחלות כרוניות (סוכרת, היפרליפידמיה, מחלת לב איסכמית, גנחת ואי ספיקת לב), טיפול בקשישים (מניעת אשפוזים נשנים) וטיפול בילדים (איתור השמנה, איתור אנמיה וטיפול בה). תוכנית המדדים נעזרת במערכות מידע מהמובילות בעולם המושתתות על מחסן נתונים משותף, הכולל נתונים סוציו-דמוגרפיים, נתונים לגבי צריכת תרופות, צריכת שירותי בריאות, בדיקות מעבדה ובדיקות דימות, ורשם ייחודי ומתוקף של מחלות כרוניות. בתוכנית נרשמו הצלחות במספר תחומים, כגון איזון סוכרת והיפרליפידמיה, חיסון כנגד פנימוקוק ואיתור מוקדם של סרטן הכרכשת. התוכנית איפשרה צמצום פערים ואי שיוויון במדדי בריאות בין האוכלוסייה הערבית והיהודית, ובין שכבות חברתיות-כלכליות שונות. השיפור במדדי האיכות בכללית מבוסס על עבודת צוות של רופאים, אחיות, אנשי מנהל וצוותים פארא-רפואיים. העבודה היומיומית והמאמץ הרב המושקע בטיפול בלקוחות הכללית, משתקפים בשיפור המתמיד במדדי האיכות הרפואיים.

אבי ישראלי^2,1, ליטל קינן-בוקר^3,1, איתמר גרוטו^4,1, מנפרד גרין³, תמר שוחט<sup>5,1

1</sup>משרד הבריאות, ²בית הספר לבריאות הציבור, האוניברסיטה העברית והדסה, ירושלים, ³בית הספר לבריאות הציבור, אוניברסיטת חיפה, ⁴בית הספר לבריאות הציבור, באר שבע, ⁵בית הספר לבריאות הציבור, אוניברסיטת תל אביב

לאחרונה פרסמה ההסתדרות הרפואית בישראל חוברת שבה הוצג "מדד הבריאות הלאומי". פרסומו של כלי אובייקטיבי למדידה ולהערכה של בריאות האוכלוסייה בישראל, ולאמידת מצבה של מערכת הבריאות, הוא מהלך חשוב ומבורך. כלי כזה, המנתח את המצב של המערכת ביחס למצב במדינות אחרות בעולם ומאפשר השוואה בינלאומית, חיוני לקידום השיח הציבורי בנושאי הבריאות והרפואה בישראל, ויהווה כלי בידי מקבלי ההחלטות.

בעבודה זו מפורטות בעיות אחדות בבחירת הגורמים והמשתנים המרכיבים את מדד הבריאות הלאומי שפורסם, במשמעות שניתנה לפרמטרים שנבחרו ובמתודולוגיה שלפיה נקבע המדד. יצירת מדד בריאות הולם מצריכה עבודה נוספת, ובראש ובראשונה גיבוש מתודולוגיה שתשקף נאמנה את מצב הבריאות בישראל ואת מצב מערכת הבריאות. נדרשת גם השוואה בינלאומית, שתיערך על בסיס המתודולוגיה שתיקבע וההגדרות שייבחרו.

פירוט סוגיות אלה נעשה, על מנת להבטיח שמסד הנתונים יהיה אמין ואיכותי, כך שייתן מענה למטרתו החשובה – מדד בריאות לאומי המסייע, בין השאר, לקבוע  יעדים קצרי וארוכי טווח,  לבחור סדרי עדיפויות, לעקוב אחר מגמות וכיווני התפתחות, וכן לתרום לשיפור ולקידום בריאות תושבי מדינת ישראל.

סימה הלוי

המחלקה לרפואת עור ומין, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע

תסמונת סטיבנס-ג'ונסון (Stevens-Johnson Syndrome, SJS) ונמק אפידרמי רעלני (Toxic Epidermal Necrolysis, TEN) (להלן תס"ג/נא"ר), הן תגובות חמורות של שלפוחיות בעור הקורות לרוב עקב נטילת תרופות וכרוכות בשיעורי תמותה גבוהים. כיום מקובל, כי שתי התגובות מהוות מחלה אחת עם גורמים ומנגנונים משותפים, וההבדל הוא רק במידת מעורבות העור. במאמר הנוכחי נסקרים עדכונים וחידושים הקשורים לאטיולוגיה, לפתוגנזה, לגנטיקה ולפרוגנוזה של תגובות אלו. מבין התרופות בעלות סיכון גבוה לגרימת תס"ג/נא"ר, נמצא כי אלופורינול היא התרופה השכיחה ביותר בגרימת תס"ג/נא"ר בישראל ובאירופה. הפרוגנוזה של תס"ג/נא"ר ניתנת לניבוי באמצעות שיטת ניקוד הקרויה SCORTEN, זו מבוססת על שבעה מדדים קליניים ומעבדתיים. קיומו של רקע גנטי לתגובות קשות אלו, הכרוכות בשיעורי תמותה גבוהים, מהווה פתח לתבחיני ניבוי טרם הטיפול בתרופות. הטיפול בתגובות אלו עדיין שנוי במחלוקת, ונדרשים מחקרים מבוקרים נוספים.