גלוריה רשיד, יעקב גולדמן, דורון וינשטיין, טלי תוהמי, ערן נוימרק, אלי וייס

הקדמה: תוצאות מעבדה קריטיות מחייבות דיווח מהיר לרופא המטפל בהיותן עדות לחולה הנמצא במצב קריטי עד כדי סיכון חיים. נושא רב חשיבות זה, למרות היותו מסוקר בעשרות פרסומים, לא זכה עד כה לבמה הראויה לו בישראל, ואין בנמצא שום מסמך מחייב של רשות הבריאות בנידון. תיאום הציפיות בין הרופא והמעבדה בעניין זה אף הוא לוקה בחסר.

מטרה: המטרות בעבודתנו זו הן לחשוף את ציבור הרופאים ואנשי המעבדה לדילמות הרבות המלוות נושא זה, ליצור במה להחלפת דעות ורעיונות, ולהעניק תשתית רחבה ככל האפשר לתפיסה אחידה ומחייבת, שתמריץ את כל הנוגעים בדבר להתייחס לנושא קריטי זה.

שיטות: השיטה שבחרנו בה הייתה הצגת ארבע שנות ניסיון של דיווחי תוצאות קריטיות במעבדות של מרכז רפואי מאיר בשיתוף פורה עם הנהלת בית החולים. הרעיון המוביל עבודה זו היה הצגת מצב הדיווח הנמוך יחסית של תוצאות מעבדה קריטיות במעבדה בשנת 2010, הסיבות והדילמות שנחשפו בעקבות חקירת הנושא וההתעמקות בו, והצגת הפתרונות שהביאו לתוצאות המקוות בחלוף ארבע שנים.

תוצאות: הראינו, כי מספר לא גדול של אמצעים שהופעלו בתהליך השיפור בצורה הדרגתית ובמשולב, העלו את שיעורי הדיווח של תוצאות מעבדה קריטיות של כל המעבדות מ-55% בעת ביצוע הסקר ועד ל-95% נכון ליום כתיבת העבודה.

דיון וסיכום: מניסיוננו שנמשך ארבע השנים, אנו מציעים מודל של שיפור בדיווחי תוצאות מעבדה קריטיות המדגיש את הנקודות הבאות: (1) בחירת הגדרות מתאימות של בדיקות וערכי מעבדה קריטיים, (2) נקיטת אמצעים טכנולוגיים ומחשוביים לתמיכה בתהליך, (3) פיתוח אמצעי ניטור ובקרה מהירים וזמינים.

אירינה אמיתי^1,2 *, שלי טרטקובר מטלון^1,3*, גלי אפשטיין שוחט^1,3, ליאת דרוקר^1,3, מאיר פומראנץ^3,4, עמי פישמן^3,4, מיכאל לישנר^1-3

¹מעבדה אונקוגנטית, ²מחלקה פנימית א', מרכז רפואי מאיר, כפר סבא, ³הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ⁴מחלקת נשים, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא

*המחברים תרמו תרומה זהה למאמר.

הקדמה: במחקרי עבר הציעו חוקרים מעורבות של אסטרוגן באטיולוגיה של סרטן השחלה. הוערך, כי אסטרוגן מעודד חלוקת תאי סרטן שחלה ולעומתו פרוגסטרון נחשב כמגן על הנשים החולות בסרטן שחלה. קיימים יחסי גומלין בין אסטרוגן לפרוגסטרון, כאשר פעילותו של האחד מעכבת את האחר. בתקופת ההריון, חלה עלייה ברמת האסטרוגן והפרוגסטרון בגופה של האישה, והשליה מעורבת בייצורם. בנשים הרות, שכיחות סרטן שחלה מסוג תאי אפיתל גבוהה יותר בהשוואה לנשים צעירות שאינן הרות, וסרטני שחלה בעלי פוטנציאל ממאירות נמוך מציגים מאפיינים תוקפניים במיוחד. נתונים אילו מעלים אפשרות, שההריון משפיע על מאפייני סרטן השחלה.   

מטרות: בחינת ההשפעה של גורמי שליה מסיסים ואסטרוגן+פרוגסטרון (E+P) המופרשים על ידי השליה על פנוטיפ תאי סרטן שחלה של תאי אפיתל.

שיטות מחקר: תאי סרטן שחלה אפיתליים   OVCAR-3)ו-SKOV-3) נחשפו לנוזלים שנאספו מתרביות שליה או לשילוב E+P ברמה הזהה לזו שנמדדה בתרביות השליה. כבקרה, נחשפו התאים לנוזל שנאסף מתרביות סרטן השחלה שאיננו מכיל E+P ולממס של ההורמונים. לאחר מכן נבחנו מות התאים, מחזור התא, מספר התאים ויכולת הנדידה שלהם. 

תוצאות: נמצא כי נוזלי השליה הגבירו את יכולת הנדידה של OVCAR-3  ו-SKOV-3, ואת שיעור החלוקה של תאי ה-SKOV-3. שילוב ה- E+P הגביר את נדידת תאי ה-SKOV-3, והעלה את מספרם של תאי ה-OVCAR-3 ובמקביל את שיעור התמותה שלהם.

מסקנות: גורמי השליה וה-E+P משפיעים על פנוטיפ תאי סרטן השחלה.

דיון: הגברת התוקפנות של תאי סרטן השחלה על ידי גורמי השליה וההורמונים, יכולה לגרום לשינויים שנצפו בסרטן השחלה בתקופת ההריון. בהריון, סרטן השחלה נחשף לרוב בשלב מוקדם של הממאירות, עובדה אשר מקלה על הטיפול בחולה. למרות זאת, מתוצאותינו עולה, כי יש לבצע מעקב אחר השאת (גידול), תוך הבנה שמצב ההריון עלול להשפיע על תכונותיו.

¹גאולה פארן, ²לילך רוזנברג-פרידמן, ³אבי עורי

¹שירותי בריאות כללית, מכון לפיזיותרפיה, רעננה, ²המחלקה ללימודי ארץ ישראל וארכיאולוגיה על שם מרטין (זוס), אוניברסיטת בר אילן, ³הפקולטה לרפואה אוניברסיטת תל אביב, מרכז שיקומי רעות, תל אביב

תחומיה המגוונים של הרפואה השיקומית התפתחו בישראל באופנים שונים. חלקם התפתחו כחלק ממרכזי שיקום כוללניים שהקיפו תחומים שונים כדוגמת בית לוינשטיין, ואחרים התפתחו כחלק ממרכזים ייעודיים לתחום שיקום סגולי (ספציפי) אחד בלבד, כמו המרכז לשיקום נפגעי שיתוק ילדים בבית החולים אסף הרופא.

יתרה מכך, תחומים שונים בשיקום התפתחו בקצב שונה. כל תחום נבע והתפתח מסיבות שונות, לעיתים בהשפעת אירועים לאומיים ולעיתים במנותק מהם, לעיתים עקב פועלו של אדם אחד שהיה 'משוגע לדבר', ובמקרים אחרים מתוך הכרת הממסד הרפואי בערכו ובחיוניותו של התחום.

במאמר זה נדונה באופן כרונולוגי התפתחות תחומי השיקום השונים בשני מרכזי השיקום-הכוללני המרכזיים שפעלו בישראל: בית לוינשטיין ותל השומר. מרכזי השיקום הללו נוסדו בסמוך להקמת המדינה, ופועלם יתואר בשתי תקופות: עד שנת 1973, השנה שבה התחוללה מלחמת יום הכיפורים, ומיד לאחריה, התקופה שבה התמודדה החברה הישראלית עם תוצאות מלחמת יום הכיפורים, שהיו להן השלכות מרחיקות לכת על השיקום בישראל.

קרן נתן¹, מיכל שטיינברג², יוסף ריבלין³

¹מרכז רפואי כרמל, חיפה, ²מכון ריאות ומרכז לייפת כיסתית, מרכז רפואי כרמל, חיפה, ³יחידת ריאות ילדים ומרכז לייפת כיסתית, מרכז רפואי כרמל, חיפה

הקדמה: לייפת כיסתית (Cystic Fibrosis –CF) היא מחלה בעלת תורשה אוטוזומית רצסיבית. המחלה נגרמת כתוצאה ממוטציה שמקודדת לתעלת כלור:(CFTR) Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator הממוקמת בממברנה האפיקלית בתאים אקסוקריניים בגוף. ב-75 השנים האחרונות, הישרדות חולי לייפת כיסתית עלתה באופן משמעותי ממספר חודשים ועד גיל ממוצע של 37 שנים. הסיבות לעלייה בתוחלת החיים מיוחסות למספר גורמים: טיפול בחולי לייפת כיסתית במרכזים ייעודיים, אבחון בשלב מוקדם, טיפול מתקדם בתרופות, פיזיותרפיה נשימתית והשתלות ריאה.

מטרות: אפיון החולים המבוגרים ביותר המטופלים במירפאה, סקירת ההשתלות ושיעור התמותה בשנים האחרונות בקרב חולי לייפת כיסתית במרכז הרפואי כרמל.

שיטות מחקר: רטרוספקטיבית נאסף מידע על אשפוזים ופטירה בחולים עם לייפת כיסתית שאושפזו במרכז הרפואי כרמל בין השנים 2013-2000. 

תוצאות: בין השנים 2013-2000 טופלו במירפאת לייפת כיסתית 104 חולים, מתוכם נפטרו שישה חולים במהלך התקופה – כולן נשים  (100%). גיל הפטירה הממוצע של חמש חולות מתוך השש  (חולה אחת נפטרה ממחלה מטבולית ולא מלייפת כיסתית בגיל 10 חודשים) הוא 21.4±7  שנים, טווח של 17 שנים. שיעור הפטירה עומד על פחות מ-1% מהחולים לשנה, וסיבת הפטירה העיקרית היא אי ספיקת נשימה. עשרה חולים במירפאה נמצאו מעל גיל 37 שנים, עם גיל הישרדות ממוצע של 44 שנים. שיעור של 4% מהחולים במירפאה עברו השתלת ריאה. בהכללת החולים שנפטרו, סך הכול 6% עברו השתלת ריאה בתקופה שנבדקה.

דיון: לייפת כיסתית היא מחלה רב מערכתית. מצאנו בקרב החולים במרכז הרפואי כרמל, כי גיל התמותה הממוצע הוא בעשור השלישי לחיים, שיעור התמותה הוא פחות מ-1%, שיעור ההשתלות עומד על 4%, ורוב התמותה מהמחלה היא בקרב נשים. נתונים אלה עולים בקנה אחד עם נתונים מהספרות. תוחלת החיים בחולי לייפת כיסתית ממשיכה לעלות וזאת כתוצאה מגילוי מוקדם, טיפולים מתקדמים  ושיפור בניתוחי השתלת ריאות. כתוצאה מהעלייה בהישרדות ואוכלוסיית חולים מבוגרת, יש צורך ברופאי לייפת כיסתית שהם בעלי ידע ברפואת מבוגרים.

אריאל שאמי¹, בנימין פרסון¹, ריאד חדאד¹, יואב בן-שחר¹, מריאנה שטיינר², אריה ביטרמן ¹

המחלקה לכירורגיה א' ¹והמכון לאונקולוגיה², המרכז הרפואי כרמל, חיפה, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, מכון טכנולוגי לישראל, חיפה

הקדמה: בעשורים האחרונים עולה והולך שיעור האוכלוסייה המבוגרת בעולם המערבי. בעבר היווה גיל מבוגר הוריית נגד לטיפולים רפואיים רבים.

מטרות: מעקב אחר תוצאות של ניתוחי כבד, לבלב וקיבה באוכלוסיה מעל גיל 75 שנים.

חומרים ושיטות: סקירה רטרוספקטיבית של מטופלים מעל גיל 75 שנים שעברו ניתוח מתוכנן (אלקטיבי) למטרת ריפוי בעקבות אבחנה משוערת של שאת ממאירה (Malignant tumor) בקיבה, בלבלב או בכבד במחלקה לכירורגיה א', בבית החולים כרמל, מינואר 2005 עד דצמבר 2009. 

תוצאות: בוצעו 258 ניתוחים, מהם 80 ניתוחים (31%) ב-79 חולים מעל גיל 75 שנים: 46 (57.5%) בגברים ו-34 (42.5%) בנשים בגיל ממוצע של 79 שנים. חולה אחד נותח פעמיים.

בקרב 68 חולים (85%) הייתה המחלה ראשונית וב-12 חולים (15%) שילחה גרורות. השאתות היו: 28 (35.4%) בקיבה הרחיקנית ו-13 (16.5%) בקיבה הקריבנית. 13 שאתות (16.5%) היו בראש הלבלב ו-8 (10.13%) היו בגוף או בזנב הלבלב, 17 חולים היו עם שאתות בכבד (21.5%). 68 ניתוחים (85%) בוצעו בגישה פתוחה ו-12 (15%) בגישה לפרוסקופית. משך האשפוז החציוני היה  12 (± 7.48) ימים, ומשך האשפוז בטיפול נמרץ היה 2 (+/-3.53) ימים. סיבוכים לאחר הניתוח הופיעו ב-53 חולים (66.3%). המעקב נמשך 23 חודשים (± 23 חודשים). לגבי 76 חולים נמצאו נתוני מעקב מלאים, מהם 33 (43.40%) חיים ללא עדות למחלה, 12 (15.8%) חיים עם מחלה פעילה, 25 (32.89%) נפטרו מהמחלה ושישה (7.8%) נפטרו מסיבה לא קשורה למחלה.

מסקנות: הגיל הכרונולוגי כמדד יחיד אינו צריך להוות הוריית נגד לטיפולים רפואיים נרחבים (רדיקליים).

דיון וסיכום: התוצאות הטובות של ניתוחים אונקולוגיים גדולים בבטן העליונה באוכלוסיה המבוגרת, מאפשרות לייחס פחות חשיבות לגיל הכרונולוגי לצורך החלטה על ניתוח אונקולוגי.

מיכל שטיינברג ^,3,1,2, נעמה יערי⁴, נילי שטיין⁵, ענת עמיטל ^,3,1,2, דבורה ישראלי⁴, יוחאי אדיר ^1,2,3

¹מכון הריאות, מרכז רפואי כרמל, חיפה, ²המרכז למחלות ריאה, מחוז חיפה וגליל מערבי, שירותי בריאות כללית, ³הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, מכון טכנולוגי לישראל, חיפה, ⁴מכון פיזיותרפיה, מרכז רפואי כרמל, חיפה, ⁴מחלקה לרפואת הקהילה ואפידמיולוגיה, מרכז רפואי כרמל, חיפה

הקדמה: ברונכיאקטזיות בריאות הן עיוות של סימפונות הריאה המאופיין בהצטברות ליחה ובזיהומים חיידקיים נשנים. אטיולוגיות המחלה מגוונות והטיפול הרב תחומי כולל ניקוז ריאה באמצעות גורמים מכייחים, פיזיותרפיה לדרכי הנשימה ("נשימתית"), וטיפול בנוגדי דלקת ואנטיביוטיקה על פי הצורך.

במרכז הרפואי כרמל פועלת מירפאה ייעודית רב תחומית הכוללת רופאה, פיזיותרפיסטית, אחיות וטכנאים, ומטרתה בירור מצבם של חולים עם ברונכיאקטזיות בריאות ומתן טיפול מתאים.

מטרות: המטרה במחקר היא לסקור את המאפיינים הקליניים והדימותיים של החולים המטופלים במירפאת הברונכיאקטזיות.

שיטות: נכללו חולים עם אבחנה של ברונכיאקטזיות בטומוגרפיה מחשבית המטופלים במירפאת ברונכיאקטזיות. נבדקו מאפיינים קליניים, פיזיולוגיים ודימותיים, תוצאות בדיקה מיקרוביולוגית של הכיח והטיפול הקבוע הניתן לחולים אלו.

תוצאות: 74 חולים נכללו במחקר, מהם 39 נשים, בגיל ממוצע של 65.7 שנים בממוצע, כאשר שתי אונות היו מעורבות בכל חולה. סיבות הברונכיאקטזיות היו: אידיופתיות ב-42%, בתר זיהומיות ב-19%, כשל חיסוני ב-5.6%. בתרביות ליחה צמחו סטפילוקוק זהוב ב-9.5% מהחולים, פנימוקוק ב-4.8%, פסידומונס אאורוגינוזה ב-41.3%, מיקובקטריה שאינה משחפת ב-9.5%, וחיידקים אחרים ב-11%. מספר ההתלקחויות הממוצע היה ±2.62.2 התלקחויות בשנה, עם 0.45±1.1 אשפוזים בממוצע בשנה. בספירומטריה השיגו החולים ערך ממוצע של נפח נשיפה מאולץ בשנייה אחת (FEV1) של 74.32±25%. מהצפוי. לחולים עם פסידומונס היו באופן משמעותי יותר התלקחויות ואשפוזים לעומת חולים ללא פסידומונס.

מסקנות ודיון: בקרב החולים עם ברונכיאקטזיות אובחנה תחלואה משמעותית המתבטאת בתסמינים יומיומיים והתלקחויות מרובות. על פי מספר החולים המטופלים במירפאה לעומת מספר המטופלים במחוז חיפה וגליל מערבי, אנו מעריכים כי קיים תת איבחון של מחלה זו.

סיכום: ברונכיאקטזיות בריאות גורמות לתחלואה משמעותית בקרב החולים. בירור מתאים וטיפול ייעודי עשויים להביא לשיפור משמעותי באיכות החיים.

זאב רוטשטיין

מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

*פרופ' זאב רוטשטיין הוא מנהל המרכז הרפואי שיבא, תל השומר.

המרכז הרפואי שיבא החל לפעול כבית חולים (מספר 5) בשנת 1948. במקביל להקמת מדינת ישראל ועד שנת 1953, תיפקד המרכז כבית חולים צבאי במבנים –ביתנים של הצבא הבריטי – ירושה מהצבא האמריקני בשנת 1943. בית החולים הצבאי הצטיין בשטחים ירוקים בין הביתנים החד-קומתיים, וכל ביתן שימש מחלקה ייעודית. התנועה בין הביתנים הייתה על גבי שבילים תחת כיפת השמיים. כבר אז, בתקופת בית החולים הצבאי, גובשה האסטרטגיה אשר תלווה את בית החולים במשך למעלה מ-60 שנה, הגורסת תועלת כוללנית ומלאה למטופלי בית החולים. קו אסטרטגי זה אפיין את הצורך לטפל בחולים ובפצועים צעירים, כאשר לבית החולים קיימת מטרה ברורה ומוגדרת של החזרתם לחיים פעילים בקהילה. מכאן, שתחת קורת גג אחת צמחו ופותחו מלוא השירותים הדרושים להשגת מטרה זו, כמו מחלקות שיקומיות ותמיכה רחבה, לא רפואית, במטופלים.

יהודה אדלר¹, מיכאל כנורי^2,3, איל צימליכמן^1,3, אביבית רוזינגר⁴, גוזו שלו⁴, רחל תלמי¹, שלמה נוי¹, זאב רוטשטיין¹       

¹הנהלת המרכז הרפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²מכון העיניים על שם גולדשלגר, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ³תוכנית "תלפיות" למנהיגות רפואית, ⁴ Systematic Inventive Thinking SIT^TM, ^1,2מסונפים לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

רקע: עולם הרפואה המודרני הוא דינמי ופורץ גבולות. יחד עם זאת, ובנוסף למערכת הכשרה הרגילה, יש מקום במערכת ההכשרה הרפואית הקיימת בישראל לעבור שינוי בתפישה,על מנת לקדם מצוינות וחדשנות מחד גיסא ולמנוע בריחת מוחות מישראל מאידך גיסא. בחתירה המתבקשת למצוינות בתחום הנדון נזנחים לרוב היבטים הקשורים לתרבות, מקום ואדם.

מטרה : לדווח על תוכנית "תלפיות" המתקיימת במרכז הרפואי שיבא, שבמסגרתה מאותרים, מקודמים ומוכשרים רופאים צעירים ומבטיחים, למנהיגות בתפקידי מפתח במערכת הרפואה והבריאות בישראל. 

שיטות: תוכנית "תלפיות" המתקיימת במרכז הרפואי שיבא, החלה בשנת 2002 ומבוססת על פרויקט בעל שם זהה בצה"ל. התוכנית עוסקת באיתור וקידום קבוצה מובחרת של רופאים חוקרים במרכז הרפואי העולים על מסלול ייחודי, הכולל מתן מלגות אישיות, חונכות אישית של מנהל התוכנית, הנחיה קבוצתית בתחומים שמעבר לתחומי התוכן הקליניים-מחקריים, פעילות אינטראקטיבית בתוך הקבוצה (תוך שילוב המחזור החדש בכל פעם) שמניבה עשייה רוחבית, חוצת מחלקות, בתוך הארגון. בנוסף, התוכנית מאפשרת התמחות בהתאמה אישית וקרקע פורייה לקידום פרויקטים רפואיים, מחקריים-אישיים שונים. מנגד, כל נבחר לתוכנית מחויב להשלים חמש שנות הכשרה ולאחריהן חמש שנים נוספות כרופא בכיר ו/או כחוקר במרכז הרפואי שיבא.

תוצאות: החל משנת 2002 נבחרו שישה מחזורים של "תלפיונרים", ובסך הכול 46 חברים בתוכנית. ה"תלפיונרים" משתלבים באורח טבעי בצמרת המרכז הרפואי ונחשבים למובילים בתחומם בשיבא ובמדינת ישראל. בין בוגריה מנהלי מכונים, מחלקות, יחידות, מכוני מחקר ואף חברי הנהלה. הקבוצה אחראית לפרסום מאות רבות של מחקרים ועשרות פטנטים טכנולוגים רפואיים. חלקם הגדול התקדם בדרגה האקדמית באוניברסיטה הרבה מעבר לרופאים בני גילם הנמצאים בשלב דומה בקריירה הרפואית. 

מסקנות: תוכניות מצוינות הן חלק אינטגרלי מכל מוסד המחשיב את עצמו כמוביל, הן בתחום הרפואה והן מחוצה לו. תוכנית תלפיות המלהיבה ובעלת החזון, היא התרומה של המרכז הרפואי שיבא לאיכות המערכת הרפואית בישראל בטווח הארוך. הפיכתם של רופאים וחוקרים צעירים לרופאים ולמנהלים רפואיים מובילים בישראל היא אינטרס לאומי.

יורם אפשטיין^5,1, יעל חביב^5,2, דוד אולחובסקי^5,3, יובל חלד^5,4

¹מכון הלר למחקר רפואי, ²היחידה לטיפול נמרץ כללי, ³מחלקה פנימית א', מרכז רפואי שיבא, תל השומר, ⁴המכון לחקר רפואת הלוחם, חיל הרפואה, צה"ל, ⁵הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

מכת חום ממאמץ היא אירוע חירום רפואי. האבחנה הקלינית של מכת חום ממאמץ מתבססת על עליית הטמפרטורה בחלחולת (Rectum), לרוב מעל 40 מ"צ, הנמדדת בסמוך לפעילות הגופנית ותסמינים נירולוגיים נלווים. התפתחות כשל רב מערכתי בעקבות מכת חום ממאמץ היא תוצאה של שילוב בין תהליכים פתו-פיזיולוגיים שונים: הפגיעה הנירולוגית, אנוקסיה תאית, שפעול התגובה הדלקתית ושפעול מערכת הקרישה. ללא טיפול מיטבי מהיר על ידי קירור מיידי של הנפגע ועל ידי תמיכה בתפקוד מערכות החיים החיוניות, הסיכון לתמותה עולה. רוב הנפגעים ממכת חום מחלימים באופן מלא, ללא נזק שארי, אך בכ-20% מהחולים ייתכנו סיבוכים נירולוגיים שונים. פרשת החולה המובא במאמר זה נועדה לחדד בפני כל רופא ביחידת הטראומה וביחידה לטיפול נמרץ את הסימנים הקליניים הראשוניים של הפגיעה, את הטיפול הראשוני המיטבי, את ההתפתחות הקלינית של מכת חום ממאמץ ואת השארים הנלווים לה.

עינב קדור¹, ערן בן אריה^5,2,3, לי גולדשטיין^4,5, שמואל אטיאס^7,6, אלעד שיף^9,,85,6

¹מחלקת נשים ומיילדות, המרכז הרפואי בני ציון, חיפה, ²התוכנית לרפואה משולבת בשירות האונקולוגי, מרכז רפואי לין, מחוז חיפה והגליל  המערבי, שירותי בריאות כללית, ³היחידה לרפואה משלימה ומסורתית, המחלקה לרפואת המשפחה, הפקולטה לרפואה, הטכניון, ⁴מחלקה פנימית ג', מרכז רפואי העמק, עפולה, ⁵הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה, ⁶שירותי רפואה משלימה, המרכז הרפואי בני ציון, חיפה, ⁷בית ספר לבריאות הציבור, אוניברסיטת חיפה, ⁸מחלקה פנימית ב', המרכז הרפואי בני ציון, חיפה, ⁹היחידה לרפואה משלימה, המרכז הבינלאומי לבריאות משפט ואתיקה

הקדמה: מתן תוספי מזון וצמחי מרפא בקרב מטופלים בקהילה הוא נרחב. לתוספים אלה יש השלכות לגבי בריאות המטופל, במיוחד בהיבט בטיחות כאשר תוספי תזונה משולבים עם טיפול בתרופות. לנוכח זאת, קיימת הנחיה של משרד הבריאות לברר מתן תוספי תזונה ולתעד זאת ברשומה הרפואית.

מטרות: המטרות במחקרנו הן להעריך את שיעור המאושפזים הצורכים תוספי תזונה במחלקות פנימיות וכירורגיות, ולבחון עד כמה הצוות הרפואי מודע לטיפול שניתן ומתעדו בגיליון הרפואי.

שיטות מחקר: זהו מחקר חתך (Cross-sectional), שכלל חולים מאושפזים במחלקות הפנימיות והכירורגיות במרכז הרפואי בני ציון בין השנים 2010-2009. הנכללים במחקר ענו על שאלון מחקר שמוקד בהיבטים שונים לגבי צריכת תוספי תזונה ואיסוף נתונים דמוגרפיים. ניתוח מאפייני הנטילה של תוספי תזונה נעשה באמצעות מודל רב משתנים של תסוגה לוגיסטית.

תוצאות: מבין 895  מאושפזים, 691 הביעו הסכמה לענות על השאלון (היענות 77%). ניתוח הנתונים התייחס ל-648 שאלונים שנענו במלואם. מבין המשיבים, 359 (55.4%) דיווחו על טיפול בתוספי תזונה במהלך השנה האחרונה. טיפול בתוספי תזונה בשנה הקודמת לאשפוז נמצא שכיח יותר במאושפזים עם מאפיינים של גיל מבוגר, נשים, השכלה גבוהה ומחלות פסיכיאטריות. תיעוד הטיפול בתוספי תזונה בגיליון הרפואי נמצא רק לגבי 11.4% מהמטופלים בתוספים אלה.

מסקנות וסיכום: הצריכה של תוספי תזונה בקרב חולים מאושפזים שכיחה ביותר, אולם התיעוד ברשומה הרפואית לקוי וככל הנראה מעיד על מודעות נמוכה של הצוות הרפואי לחשיבות הנושא. נדרשת התערבות חינוכית המכוונת הן לרופאים והן למטופלים, על מנת  לשפר היבטי תקשורת הכרוכים בטיפול בתוספי תזונה. 

ערן בן-אריה^,21, ג'מאל דגש^1,3, מיכאל זילברמן⁴, בשאר סעד^5,6, מריאנה שטיינר¹, אריאלה פופר-גבעון⁷, אפרים לב⁸, עבד אגבארייה^9,10, גיל בר סלע¹⁰, חאלד כרכבי² , אלעד שיף¹¹

¹התוכנית לרפואה משולבת בשירות האונקולוגי, מרכז רפואי לין, מחוז חיפה והגליל המערבי, שירותי בריאות כללית, חיפה, ²היחידה לרפואה משלימה ומסורתית, המחלקה לרפואת המשפחה, הפקולטה לרפואה רפפורט,  הטכניון חיפה, ³היחידה להמשך טיפול, הוספיס בית, מחוז חיפה והגליל  המערבי, שירותי בריאות כללית, חיפה, ⁴הקונסורציום האונקולוגי המזרח תיכוני, ⁵אלקאסמי – מכללה אקדמית לחינוך, באקה אל גארביה, ⁶הפקולטה לאמנויות ומדעים, האוניברסיטה הערבית האמריקאית, ג'נין, הרשות הפלסטינית, ⁷המכללה האקדמית דוד ילין, ירושלים, ⁸חוג ללימודי ארץ ישראל, אוניברסיטת חיפה, ⁹היחידה לאונקולוגיה בקהילה, מחוז צפון, שירותי בריאות כללית,¹⁰המערך לאונקולוגיה, הקריה הרפואית לבריאות האדם רמב"ם, חיפה, ¹¹מחלקה פנימית ב' ושירותי רפואה משלימה, מרכז רפואי בני ציון, חיפה.

רקע: בעשור האחרון הוקמו בישראל מספר מערכי רפואה משלימה המשולבים במחלקות אונקולוגיות, לשם מתן מענה מושכל ומבוסס מחקר למצוקות חולים בסרטן, תוך מתן דגש על שיפור איכות החיים. אולם עד כה לא אופיינו צרכי האוכלוסייה הערבית במיתאר זה.

מטרות: איתור עמדות, צרכים וציפיות של חולים בסרטן מהקהילה הערבית בנושא שילוב רפואה משלימה ומסורתית בטיפול האונקולוגי התומך, על מנת לתת מענה למצוקות המטופלים ולשפר את איכות חייהם.  שיטות: סקירת מחקרים כמותיים ואיכותניים שעוצבו במסגרת תוכנית כוללת להערכת עמדות, צרכי ומצוקות חולים בסרטן מהקהילה הערבית, לגבי שילוב רפואה משלימה בטיפול האונקולוגי התומך.

תוצאות: בסקר דיווחו 109 מבין 313 המשיבים הערבים על טיפול בצמחים בהקשר למחלתם או לטיפול האונקולוגי. מעל 78% מהנשאלים העריכו כי יפנו לייעוץ ברפואה משלימה אם יינתן כחלק מהשירות האונקולוגי. ציפיות המטופלים מייעוץ ברפואה משולבת מוקדו בהטבת איכות החיים. ציפיות דומות דווחו גם במחקרים שנבחנו בהם עמדות 155 אנשי צוות אונקולוגי בישראל ובמדינות ערב, 27 מטפלים ורופאים ערבים בעלי הכשרה ברפואה משלימה, וכן מדגם של 15 מטופלים שהופנו בפועל לייעוץ ברפואה משולבת.

מסקנות: לחולים בסרטן מהמגזר הערבי בישראל יש עניין וצורך בהקמת מערך טיפול משולב, שיספק מענה מקצועי לטיפול לא מבוקר ברפואה משלימה ומסורתית. במסגרת המערך, יש להתמקד בטיפול תומך המכוון לשיפור איכות החיים של המטופל, לרבות ייעוץ מושכל בטיפול בצמחי מרפא, וזאת בהתבסס על מחקרים בנושאי יעילות ובטיחות. אנו ממליצים על עיצוב מסלול הכשרה לרופאים בנושא רפואה משולבת, לשם מתן ייעוץ מושכל לחולים בסרטן מהאוכלוסייה הערבית, על בסיס מדעי ורגישות בין תרבותית.

אלכסנדר גרינשטיין^1,2, צבי פרמן³, קובי סתו^2,4, אילן גרינולד⁵, חיים מצקין^1,2, יעקב רמון^{2 ,6}

¹המחלקה לאורולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ³שירותי בריאות כללית, מחוז מרכז, ⁴מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין, ⁵היחידה לנירו-אורולוגיה והפרעות בתפקוד המיני, הקריה הרפואית רמב"ם, הפקולטה לרפואה רפפורט,  הטכניון, חיפה, ⁶המחלקה לאורולוגיה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

הגדלה טבה של הערמונית הגורמת להפרעות בהטלת שתן היא תופעה שכיחה ומתקדמת בגברים מבוגרים. הפרעות בהטלת שתן יכולות להופיע בשלב האגירה וההתרוקנות או לאחר סיום הטלת שתן, לפגוע באיכות החיים ולהיגרם ממספר גורמים. הבירור הרפואי אמור להתרכז באבחון הגדלה טבה של הערמונית, אבחנה מבדלת למחלות אחרות הגורמות להפרעה בהטלת השתן וזיהוי גורמי סיכון להתקדמות התסמינים. המטרות בטיפול הן לשפר את התסמינים ואיכות החיים אצל המטופל, ולמנוע את החמרת התסמינים והסיבוכים הנובעים מהגדלה טבה של הערמונית. טיפול בתרופות הוא הבסיס לטיפול, כאשר ניתוח או הליך זעיר פולשני מיועד למטופל שאינו מעוניין בתרופות, או למטופל שתסמיניו לא הוקלו משמעותית חרף טיפול תרופתי ומעוניין בטיפול פולשני. בנייר עמדה זה, מגובשת הגישה לאבחון וטיפול בהפרעות בהטלת שתן בקרב גברים עם הגדלה טבה של הערמונית.

אריה ביטרמן¹, איתן שילוני², יהודית גולדמן³, רנה חנא- זקנון², שירלי דוידוביץ¹, אלכסנדר קרמר², יואב בן-שחר¹, מריאנה שטיינר⁴

¹מחלקה לכירורגיה א', ²מחלקה לכירורגיה ב', ³מחלקת דימות, ⁴מחלקה לאונקולוגיה, מרכז רפואי כרמל, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

מחבר מכותב: אריה ביטרמן

מחלקה לכירורגיה א'

מרכז רפואי כרמל

סרטן השד מהווה כ-30% מסך הממאירויות המאובחנות בנשים בארה"ב מידי שנה. טיפול משמר שד מקובל באופן נרחב בעולם כאפשרות טיפול יעילה במטופלות עם סרטן השד בשלב המוקדם. קרינה תוך ניתוחית חד פעמית למיטת השאת, במטופלות נבחרות, עשויה להיות תחליף לקרינה חיצונית לכל השד, המקובלת כיום כטיפול הסטנדרטי בניתוחים משמרי שד ונמשכת על פני 7-5 שבועות.

מטרות: חקירת יעילות קרינה תוך ניתוחית חד פעמית באמצעות קרני X למיטת השאת במהלך הניתוח.

שיטות מחקר: משנת  2006, טופלו בקרינה תוך ניתוחית במרכז הרפואי כרמל 468 נשים עם סרטן שד בשלב מוקדם. נבחרו נשים המוגדרות כ"סיכון נמוך": מטופלות מעל גיל 60 שנה, עם שאת צינורית מסתננת בשלב המוקדם (שאת < 2 ס"מ) וללא חשד קליני או חשד בסקירת על שמע (US) למעורבות קשריות לימפה בבית השחי. אנו מדווחים על תוצאות 100 הנשים הראשונות, עם מעקב של יותר משלוש שנים לאחר הניתוח ומעקב חציוני של 63 חודשים. 

תוצאות: במשך תקופת המעקב, נצפתה הישנות של השאת באותו שד בארבע  מטופלות. במטופלת נוספת התפתחה מחלה מערכתית ללא הישנות מקומית, ומטופלת נוספת פיתחה סרטן שד בצד השני. סיבוכים מקומיים קלים לאחר הניתוח נצפו ב-24 מהמטופלות. סיבוכים משמעותיים נצפו בתשע מטופלות.

מסקנות: קרינה תוך ניתוחית עשוייה להוות חלופה טובה לטיפול המקובל של קרינה לאחר ניתוח לכל השד, בנשים עם שאת בשלב הראשון של המחלה. בשיטת הטיפול התוך ניתוחית, הקרינה ניתנת בזמן הניתוח מייד לאחר כריתת השאת לאזור מיטת השאת ובכך מסתיים הטיפול בניתוח ובקרינה. לפעולה זו יתרונות של טיפול קצר, יעיל ומהיר ללא הקרנה חיצונית ממושכת המשתרעת על פני 7-5 שבועות, עלות כוללת נמוכה יותר, שיפור הנוחות ואיכות חייה של המטופלת, השפעות לוואי פחותות והאפשרות לניתוח משמר שד במצב של התפתחות שאת נוספת ברביע אחר של השד.

דיון וסיכום: טיפול בקרינה תוך ניתוחית חלקית לשד נמצא עדיין תחת מחקר ועדיין אין תוצאות ארוכות טווח כמו בטיפול המקובל  של קרינה חיצונית. עם זאת, התוצאות הראשונות, הן שלנו והן בעולם, מעודדות. 

סוזנה מוסטפא, מונא מוסטפא, יחיאל בורק, עווד ח'מאיסי ניבאל, מיכאל דויטש, ליאור לבנשטיין

מחלקת נשים ויולדות, הקריה רפואית רמב"ם, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

הקדמה: שכיחות הניתוחים לתיקון צניחה של אברי האגן נמצאת במגמת עלייה. ההערכה היא, שאחת מכול שלוש נשים שעברו ניתוח יידרשו לניתוח נשנה בפרק זמן של עד חמש שנים. מבין הסיבות המיוחסות להישנות הצניחה ניתן לכלול הוריה של ניתוח לא מתאים או לחלופין כשל בגישת הניתוח. ניתוח סקרוקולפופקסי תואר לראשונה לפני כ-55 שנים. על מנת לבצע את הניתוח בגישה לפרוסקופית נדרשת מיומנות כירורגית גבוהה. לאחרונה הוכנס ליישום הרובוט בניתוחים גינקולוגיים.

המטרה במחקר: דיווח על ניסיוננו בביצוע ניתוח סקרוקולפופקסי בסיוע רובוט.

שיטות המחקר: איסוף נתונים רטרוספקטיבי אודות 100 נשים ראשונות שעברו במוסדנו ניתוח סקרוקולפופקסי בסיוע רובוט. נתונים דמוגרפיים, אנמנזה רפואית, משך זמן הניתוח/איבוד דם במהלך הניתוח, סיבוכים במהלך הניתוח ובתקופת ההחלמה בפרק זמן קצר שלאחר הניתוח נאספו מגיליון המטופלות.

תוצאות: גיל ממוצע 60 שנה (77-45 שנים). משך ממוצע של זמן הניתוח היה 177 דקות (טווח של 299-114 דקות), וכמות דם ממוצעת מוערכת במהלך הניתוח הייתה 41 מ"ל (טווח פחות מ-300-25 מ"ל).  שיעור כלל הסיבוכים במהלך הניתוחים היה 4% ותקופת האשפוז לאחר הניתוח נמשכה בממוצע יממה אחת (טווח 6-1 ימים). 

לסיכום: ניסיוננו אודות 100 ניתוחים ראשונים לתיקון צניחה של דפנות הלדן בסיוע רובוט, מעיד על כך שניתוח סקרוקולפופקסי הוא בעל שיעור סיבוכים וכמות דימום נמוכים יחסית, ואף משך האשפוז לאחר הניתוח קצר יחסית. לצורך הערכה של יעילות השיטה נדרש מעקב ארוך טווח אחר המטופלות.

אסף ברגר, אבי גלעד

חיל הרפואה, צה"ל

זיהום בנגיף אפשטיין-בר (Epstein-Barr Virus – EBV) נמצא קשור בהתפתחות מחלות אוטואימוניות, ובשנים האחרונות נאספו עדויות בנוגע להשפעתו על מחלות מעי דלקתיות. מדווח בזאת על פרשת חולה צעיר בן 20 שנה, אשר אובחן עם מחלת קרוהן על רקע הסתמנות ממושכת של מחלת הנשיקה (Infectious mononucleosis). בדיון מוצג הידע העדכני באשר לקשר שבין EBV  להתפתחות מחלת מעי דלקתית והשלכות הזיהום בו על מהלך המחלה.