תוצאת חיפוש

שלמה ברק

המח' לניתוחי פה ולסת, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב

הוספת פלואור למי השתייה (הפלרה) בישראל הומלצה לראשונה על-ידי ועדת מומחים שמינה שר הבריאות בשנת 1973. ההחלטה עוגנה לבסוף בחקיקה משנית (תקנות), והחל מנובמבר 2002 חייבים כל ספקי המים והרשויות המקומיות להפליר את מי השתייה.

במחקרים אפידמיולוגיים בארה"ב נמצא, כי הוספת 1 מ"ג פלואור לליטר מי-שתייה מביאה לירידה של 50%-60% בשיעור הילדים הלוקים בעששת השיניים, מבלי לגרום להשפעות-לוואי כלשהן. בשנת 1994 קבע אירגון הבריאות העולמי, כי הפלרת מי-השתייה היא האמצעי היעיל ביותר למניעת עששת בכל קבוצות הגיל ובכל שכבות האוכלוסייה, ומסקנה דומה נקבעה בשנת 2000 בדו"ח של ה-General Surgeon.

מתנגדי הפלרת המים טוענים כי הפלואור הוא חומר כימי-תרופתי כנגד עששת, והספתו למי-השתייה כמוה כמתן טיפול רפואי לכלל אוכלוסיית המדינה, ללא קבלת הסכמה מדעת של התושבים, וזו עשויה אף להיחשב כמתן טיפול רפואי בכפייה – בניגוד לחוק יסוד כבוד האדם וחירותו וחוק זכויות החולה. במחקרים אפידמיולוגיים נמצאה שכיחות גבוהה יותר של שברי אגן הירכיים בקרב נשים הלוקות באוסטאופורוזיס, ואף דווח על  שכיחות גבוהה של אוסטאוסרקומה בקרב בני-נוער השותים מים מופלרים.

למרות זאת, בכל הוועדות המדעיות הבלתי תלויות שנבדקו בהן היבטים שליליים של הוספת פלואור למי-השתייה לא נמצא ביסוס מדעי בין החדרת הפלואור למי-השתייה לבין השפעות-לוואי או מחלות שונות.

בישראל, שבה טיפולי השיניים אינם נכללים בסל שירותי הבריאות, הפלרת מי-השתייה היא האמצעי היעיל והזול להקטנת שיעור תחלואת השיניים, בעיקר לאוכלוסיות מעוטי היכולת.

לאוניד צייטלין¹, שלמה וינטרוב¹, נחמיה בלומברג²

המח' לאורתופדיית ילדים, בית-חולים לילדים דנה¹, המח' לאורתופדיה ב'², המרכז הרפואי סוראסקי ת"א, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת ת"א

אוסטאוגנזיס אימפרפקטה היא תסמונת תורשתית המתאפיינת בשבירות-יתר של העצמות ובצפיפות עצם נמוכה. הסיווג של Sillence (1978) מבוסס על חומרת ביטוי המחלה. מאז חלה התקדמות משמעותית בהבנת הבסיס המולקולתי, הגנטי וההיסטולוגי של המחלה, אשר הובילה להוספת קבוצות חדשות לסיווג הקיים. גישות טיפוליות חדשניות הכוללות שיקום, טיפול תרופתי וניתוח, עשויות להאריך את חייהם של החולים ולשפר את איכותם.

שמואל שטייר, שלמה וינקר, נטלי בנטוב, איילה לב ואליעזר קיטאי

החוג לרפואת המשפחה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

נטייה להירדמות היא גורם קובע בחמישית מתאונות הדרכים. הנהג מודע לנטייתו להירדם. ומודעות זו מאפשרת לו להילחם בנטייתו זו, אולם קיימים אמצעים יעילים אחרים למנוע הירדמות בזמן נהיגה.

המטרה במאמר זה היא לבדוק את הנטייה להירדם בנהיגה בקרב נוהגים בתנאי עייפות ואת אמצעי המגע שהם נוקטים על-מנת לא להירדם. לשם כך נבחרו שלוש קבוצות נוהגים בתנאי עייפות: 1) רופאים המבצעים תורנויות; 2) אחיות העובדות במשמרות לילה; 3) ועובדי טכנולוגיה עלית העובדים 12 שעות ברציפות לפחות יומיים בשבוע. הועבר שאלון אנונימי שכלל שאלות אודות גורמי-סיכון לתאונות, מעורבות בתאונות-דרכים או על סף תאונת דרכים, שיטות של הנהג למניעת הירדמות ונתונים דמוגרפיים.

נכללו במחקר 115 נהגים (38 רופאים, 37 אחיות ו-40 עובדי היי-טק). גילם הממוצע היה 7.9+-36.0 שנה ו-53% מהם היו גברים. 13% היו מעורבים בשנה האחרונה בתאונות דרכים כנהגים, מתוכם 53% זכרו כי התאונה היתה קשורה להירדמות או לעייפות. 37% זכרו אירוע אחד או יותר של הירדמות במהלך נהיגה עד לסף תאונה או סטייה מנתיב הנסיעה. נוהגים בשעות המסוכנות היו מעורבים יותר באירועים של הירדמות תוך נהיגה עד כדי כמעט תאונה או סטייה מהנתיב (69% לעומת 29%, בהתאמה, p<0.001) ובתאונות (17% לעומת 11%, P לא משמעותי). רופאים היו מעורבים יותר בסף תאונות ('כמעט תאונות') (p>0.005). השיטות השכיחות ביותר למניעת הירדמות היו הפעלת רדיו או טייפ (86.1%), פתיחת חלון (65.2%) והפעלת מזגן (57.4%).

לסיכום, נהיגה בתנאי עייפות מהווה גורם-סיכון חשוב לתאונות דרכים. קיימות קבוצות עובדים, ביניהם הרופאים, המצויות בסיכון מוגבר לכך. לפיכך, יש להעמיק את מודעותם ומעורבותם של רופאים במניעת תאונות דרכים הן בקרב הרופאים עצמם והן בקרב מטופליהם.

אברהם בן-שטרית, דוד זכות, שלמה שמעונוביץ

המרכז לבריאות האישה – רמת אשכול, שירותי בריאות כללית, ירושלים

מחלב לב איסכמית (מל"א) היא גורם התמותה העיקרי בנשים בגיל חדילת-אורח (menopause). אחת הסיבות העיקריות למתן טיפול הורמוני חלופי (טה"ח) היא הגנה מפני מחלת לב איסכמית. בעבודות רבות הודגם שאסטרוגן אכן משפיע על הפחתה בגורמי-הסיכון למחלת לב כלילית ברמה התאית והמולקולתית. אולם העבודות שבהן מוכחת יעילות האסטרוגן במניעת מל"א ראשונית (בנשים שאינן ידועות כלוקות במל"א) הן עבודות תצפית, שעיקר חשיבותן היא היקפן הרחב ותוקף הנתונים הסטטיסטיים שלהן.

הספקות לגבי יעילות האסטרוגן במניעת מחלת לב איסכמית החלו בעקבות פירסום שני מחקרים פרוספקטיביים, אקראיים ומבוקרים (HERBS + ERAT), שהודגם בהם כי לאסטרוגן אין יתרון במנע שניוני של מל"א (בנשים הידועות כלוקות במל"א). לאחרונה פורסמה עבודה פרוספקטיבית אקראית ומבוקרת (WHI), שתוצאותיה מוכיחות את חוסר יעילותו של הטיפול באסטרוגן גם במנע ראשוני של מל"א. בעידן זה של Evidence Based Medicine, עולה הצורך לבסס תיאוריות והנחות שנגזרים מהן טיפולים שעלולות לסכן את החולה, על מחקרים פרוספקטיביים אקראיים ומבוקרים. עם פירסום מחקרים כאלו לאחרונה, עולות תהיות אם מתן טיפול הורמוני למניעת מחלת לב איסכמית היה אכן הטיפול המתאים וכיצד עלינו לנהוג כעת.

שלמה וינקר, ששון נקר, ניר עמיר, אלכס לוסטמן, מיכאל וינגרטן

המח' לרפואת המשפחה, מרכז רפואי רבין, פתח-תקוה והחוג לרפואת משפחה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

המשותף לתחומים השונים של הרפואה המשלימה הוא היעדר הכרה, חלקית או מלאה, של הרפואה המימסדית. לכן, בחינת העמדות כלפי הרפואה המשלימה כמיקשה אחת יכולה להטעות.

המטרה בעבודה זו היא לבדוק את הידע והעמדות של רופאי-משפחה אודות תחומי הרפואה המשלימה השכיחים ביותר בישראל.

באוכלוסיית המחקר נכללו רופאי-משפחה במגוון מסגרות של לימודי המשך בישראל. הרופאים נתבקשו להשיב על שאלון אנונימי קצר המורכב משמונה שאלות רב-ברירה לבדיקת ידע ועמדות אודות אקופונקטורה, הומיאופתיה, שיאצו ורפלקסולוגיה.

השתתפו במחקר זה 130 רופאים (שיעור היענות של 91%). הכשרה מעמיקה באחד התחומים היתה נדירה (3%-7%); רמת הידע בכל התחומים היתה נמוכה מאוד; 58% שגו בתשובותיהם על כל השאלות, והתוצאה הטובה ביותר היתה 5 תשובות נכונות מתוך 8. מרבית הרופאים ראו את הרפואה המשלימה כלגיטימית וראויה להתקיים לצידה של הרפואה המסורתית. כשישים אחוזים דיווחו כי הם מפנים ביוזמתם חולים לקבלת טיפול בתחומים שונים של הרפואה החלופית, וכ-30% ראו אפשרות לשלב תחומים מסויימים ברפואה המשלימה עם הרפואה המסורתית.

לא נמצאו הבדלים משמעותיים בגישה של הרופאים לתחומים השונים. ידע נרחב יותר ברפואה משלימה היה קשור בעמדות חיוביות יותר (p<0.05) ובנטייה להפנות יותר חולים ביוזמת הרופא למטפל ברפואה משלימה (p<0.1, לא משמעותי).

לסיכום, עמדות רופאי-המשפחה כלפי תחומי הרפואה המשלימה השכיחים בישראל הן חיוביות. קיים קשר בין העמדות כלפי הרפואה המשלימה לבין הידע בתחום זה. יש מקום לשקול בחיוב את העמקת הידע של הרופא בנושא.

יפעת גולדברג¹, שלמה ברלינר^1,2, אורי זליגסון^2,3

¹המח' לרפואה פנימית ד' מרכז רפואי סוראסקי, ²מרפאת נוגדי קרישה, מכבי שירותי בריאות, ³המכון לקרישת הדם מרכז רפואי שיבר

טיפול נוגד-קרישה מפחית את התחלואה והתמותה הנגרמים מפקקת (thrombosis). הטיפול בוורפרין (מירפאות נוגדי-קרישה [anticoagulants]). בסקירה זו נדונה היעילות של מירפאות אלו בניטור הטיפול בנוגדי קרישה בהשוואה לטיפול במסגרת מירפאות הקהילה הרגילות, וכן נבחן ההיבט הכלכלי של החיסכון הנובע ממניעת סיבוכי הטיפול.

מיכל מיסטרסקי, ישראל נודלמן, שלמה ללצוק ומשה רובין

שיטת הניתוח הלאפארוסקופי מיושמת במיגוון גדל והולך של ניתוחים. כריתת קיבה לאפארוסקופית בשל אדנוקראצינומה של הקיבה בוצעה בחולים ספורים בלבד. במאמר זה מובא ניסיוננו בכריתה תת-שלמה של הקיבה בשיטה הלאפארוסקופית ב-4 חולים שלקו באדנוקאצינומה של הקיבה.

למרות זמן ניתוח ארוך במקצת מהמקובל ומשך אישפוז הדומה לזה שבגישה הפתוחה, המהלך הבתר-ניתוחי הקל והיעדר סיבוכים הקשורים לניתוח מצדיקים את יישומה של שיטה זו.
 

איילת ברג (1), טוביה חורב (2), שלמה פ' זוסמן (3),

(1) ג'וינט-מכון ברוקדייל לגרונטולוגיה והתפתחות אדם וחברה, (2) המח' למדיניות וניהול מערכות בריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, (3) האגף לבריאות השן, משרד הבריאות, ירושלים

המחסור בנתונים בתחום הדנטלי, הביא את ג'וינט-מכון ברוקדייל לערוך מחקר מקיף באוכלוסייה הכללית. מאמר זה מהווה חלק מהמחקר המקיף, ומטרתו העיקרית היא לאתר הבדלים בנגישות, בזמינות ובאיכות השירות בין סוגי מירפאות-השיניים.

באוכלוסיית המחקר נכללו כל תושבי המדינה שגילם מעל 22 שנה. הנתונים נאספו באמצעות ריאיונות טלפוניים בחודשים מרץ-מאי 1998.

ממימצאי המחקר הנוכחי עולה, כי 59% מהמרואיינים דיווחו על ביקור בשנה האחרונה במירפאת-שיניים. רק 12% דיווחו כי הגיעו למרפאת השיניים ביוזמתם לביקורת מונעת תקופתית. מרואיינים שביקרו במירפאות השיניים של קופת-חולים דיווחו על השיעור הגבוה ביותר של כוח-עזר, כגון סייעות או שינניות, ועל קבלת הסברים מרופא השיניים לגבי מהות הבעיה הרפואית והטיפול בה. ההמתנה לתור במירפאות של קופות-החולים היא הארוכה ביותר, אולם משך ההמתנה לטיפול בתחומי המירפאות הוא הקצר ביותר. לעומת זאת, זמן ההמתנה לטיפול במירפאות הציבוריות הוא הארוך ביותר.

מימצאי המחקר מדגימים, ששביעות הרצון מהסדר והניקיון במירפאות של קופות-החולים (90%) היא גבוהה יותר בהשוואה למירפאות הפרטיות (78%) והציבוריות (46%). הציון המשוקלל הגבוה ביותר (טוב מאוד) לשביעות רצון מטיפול, ניתן למירפאות השיניים הפרטיות ולמירפאות השיניים הקיבוצים (63% ו-67%, בהתאמה), בהשוואה למירפאות של קופות החולים (49%), למירפאות הציבוריות (55%) ולמירפאות של חברה או תאגיד (43%).

עלות הטיפול נתפסת כגבוהה יותר בקרב המבקרים במירפאות קופות-החולים לעומת המירפאות הפרטיות, ובאופן כללי נתפסת העלות של טיפול שיניים כגבוהה. שיעור נמוך של האוכלוסייה פונה למירפאת השיניים לצורך ביקורת מנע, ורבים מהמרואיינים דיווחו שלא קיבלו מרופא-השיניים שלהם כל הסבר על מהות הבעיה בה הם לוקים או על הטיפול הנדרש.

במחקר מוצגים גם נתונים ממדינות אחרות. מימצאי המחקר יכולים להוות בסיסי מידע, שיסייע למקבלי ההחלטות בתחום המדיניות של בריאות השן בישראל.

אריאל רוגין, שלמה עמיקם

המח' לקרדיולוגיה, מרכז רפואי רמב"ם, הפקולטה לרפואה, הטכניון, חיפה

מטרת הטיפול בהשתלת קוצב-לב מטרתו לתקן את ההפרעה של דופק לב איטי תסמיני, הנגרם בעיקר עקב חסם פרוזדורי-חדרי או תיסמונת הסינוס החולה (sick sinus syndrome). קוצבי-הלב הראשונים הושתלו בסוף שנות החמישים של המאה הקודמת, ומאז חלה התפתחות ניכרת בטכנולוגיה שלהם: משקלם וניפחם קטן בהרבה, הם ניתנים לתיכנות חיצוני, יש בהם חיישנים המשנים את קיצבם לפי דרגת המאמץ,  ניתן לקבל מהם מידע על מצב הסוללות והאלקטרודות ועוד. בשנות השישים והשיבעים היה הקוצב החדרי (סימונו – VVI) הפיתוח היחיד בנמצא. בהמשך פותחו קוצבים פרוזדוריים (סימונם – AAI), שגם הם חד-לישכתיים, אך מפעילים את הלב דרך הפרוזדורים.  בתחילת שנות השמונים נכנס לשימוש הקוצב הדו-לישכתי DDD)), המווסת את הקצב הן בפרוזדורים והן בחדרים, באמצעות שתי אלקטרודות מושתלות (פרוזדורית וחדרית).  קוצב זה נחשב לקוצב "פיסיולוגי", מאחר ששיטת פעולתו היא הקרובה ביותר לפעילות החשמלית הטבעית בלב.

זיו גיל (1,2), ריבי טאומן (3) , יעקב סיון (3) , אבי אור-אורטרגר (4), שלמה קונסטנטיני (1)

(1) היח' לנירוכירורגיית ילדים, בית-חולים דנה, מרכז רפואי סוראסקי והפקולטה לרפואה סאקלר, תל-אביב, (2) מרכז זלוטובסקי לחקר המוח, הפקולטה למדעי הבריאות אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע, (3)מעבדת השינה לילדים והיח' לטיפול-נמרץ ילדים, בית-חולים דנה, (4) המכון הגנטי, מרכז רפואי סוראסקי, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

אכונדרופלזיה היא המחלה הגנטית הנפוצה ביותר מבין המחלות הגנטיות הגורמות להפרעה ביצירת עצם. המחלה מועברת בתורשה אוטוסומית-שולטנית, אולם רוב המקרים נובעי ממוטציה עצמונית. החולים במחלה גנטית זו לוקים בגמדות ובמיבנה אופייני של הגפיים והראש. כמחצית מהחולים באכונדרופלזיה לוקים בתסמינים נירולוגיים בדרגות חומרה משתנות, והסיבוך הקשה ביותר ממחלה זו הוא דום-נשימה פיתאומי, הנובע מלחץ גרמי על גזע-המוח. במאמר זה מדווח על תישעה חולי אכונדרופלזיה שעברו 12 ניתוחים נירוכירורגיים. טווח הגיל של החולים בין 3 חודשים עד 40 שנה. החולים לקו בתסמינים של קושי בהליכה, כאב-גב, חולשת גפיים, אי-שליטה על הטלת-שתן, הפרעות בדיבור ובהתפתחות המוטורית, דום-נשימה בשינה (sleep apnea) וכשל נשימתי מתמשך. ארבעה מהחולים נבדקו במעבדת שינה ונמצא כי הם לוקים בדום-נשימה חסימתי בשינה. בבדיקת תהודה מגנטית (MRI) שבוצעה בתישעה מהחולים הודגם לחץ גרמי על גזע-המוח או חוט-השידרה עקב היצרות הנקב הגדול (foramen magnum), איחוי בסיס הגולגולת עם חוליית הצוואר הראשונה או היצרות של תעלת-השידרה. בחמישה מהחולים הודגמה התרחבות של חדרי-המוח והידרוקן-הראש. בשיבעה חולים בהם הודגם לחץ על גזע-המוח התחתון בוצע ניתוח להרחבה של הנקב הגדול ולמינקטומיה של חוליות הצוואר C1-C2. בשלושה חולים בהם הודגמה היצרות של חוליות עמוד-השידרה הגבי ולחץ על חוט-השידרה, בוצעה למינקטומיה של החוליות המעורבות (T12-L5). שניים מבין החולים נזקקו למספר ניתוחים עקב הישנות מאוחרים של התסמינים הנירולוגיים. לא נדרשו פתיחה של הקשית (dura) או ביצירת דלף (shunt) בין חדרי המוח לחלל הצפק. משך האישפוז הממוצע לחולה היה 6 ימים. במיעקב מירפאתי אחר החולים המנותחים, שנמשך בין 3-24 חודשים לאחר הניתוח (13.5 חודשים בממוצע), נמצא שיפור ניכר בסימנים ובתסמינים ב-8 מתוך 9 החולים שנותחו.  

נדרש מעקב שיגרתי אחר חולים הלוקים באכונרופלזיה החל מגיל הינקות ועד גיל ההתבגרות, על-מנת למנוע תחלואה ותמותה קשים בחולים אלה. במעקב יש לכלול בדיקה נירולוגית ובדיקות תהודה מגנטית תקופתיות. בחולים מבוגרים נדרשת בדיקת דימות רק בקרב אלה הלוקים בתסמינים נירולוגיים טיפוסיים. בחולים שבהם מאובחנים סימנים רנטגניים או קליניים של לחץ על גזע-המוח התחתון, טיפול הבחירה כולל הרחבה בניתוח של הנקב הגדול ולמינקטומיה של חוליות עמוד-השידרה המעורבות. זיהוי וטיפול מוקדמים בילדים ובמבוגרים הלוקים באכונדרופלזיה, יכולים למנוע את הסיבוכים הקשים הקשורים בדחיסת גזע-המוח וחוט-השידרה, ביניהם אי-ספיקה נשימתית, דום-נשימה פיתאומי ומוות.

אלינה וייסמן (1), עינת אלרן (2), שלמה גבעוני (3), ליאון פולס (4), בועז תדמור (1)

(1) ענף רפואת אב"כ, צה"ל, (2) המח' לגינקולוגיה, תל-השומר, (3) המח' לגסטרואנרולוגיה, שניידר, (4) פיקוד העורף, צה"ל

חומרי-הדברה המכילים זרחנים אורגניים נמצאים בשימוש נרחב. הרעלה מזרחנים אורגניים עלולה להתרחש לאחר חשיפה לא מבוקרת של העור ודרכי-הנשימה לחומר הרעיל.

מובא בזה דיווח על שמונה פועלים לא-מנוסים, שעבדו עם חומרי-הדברה שהכילו זרחנים אורגניים, ללא אמצעי מיגון. והודגמו בנפגעים סימנים בדרכי-העיכול, הזעה, ריור, כיווץ אישונים וטישטוש ראייה. חולה אחד לקה בחולשה קשה, בפסיקולציות, בחוסר התמצאות ובישנוניות. בכל הנפגעים היתה רמת התסס אצטילכולי-אסטראזה בדם נמוכה. כל הנפגעים טוהרו במקלחות הפנימיות של חדר-המיון. הנפגעים אושפזו בבית החולים וטופלו באטרופין ובטוקסוגונין. בעקבות הטיפול השתפר מצבם והם שוחררו כעבור 48 שעות.

זיהוי קליני של ההרעלה נעשה עם הגעת הנפגע הראשון; הוזעקו כונני המיון, המחלקות לרפואה פנימית, הנהלת בית החולים והאחות האחראית – שגייסה אחיות מהמחלקות השונות לסיוע בחדר המיון.

אירוע זה ממחיש את החשיבות של טיפול בזרחנים אורגניים על ידי צוות מאומן ומנוסה, ואת חשיבות המיגון למניעת הרעלות.

בנוסף, מדגיש מקרה זה את החשיבות של תירגולי בתי החולים להעלאת המודעות והמוכנות של צוות בית החולים בזיהוי מהיר ובהערכות לטיפול בנפגעים אלו.

מודי משגב (1), שלמה ברלינר (2), עמירם אלדור (1)

(1) המכון להמטולוגיה, (2) המח' לרפואה פנימית ד' (היחידה לטיפול בנוגדי-קרישה), מרכז רפואי תל-אביב סוראסקי והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

ארגמנת תרומבוטית תרומבוציטופנית (את"ת) ( thrombotic thrombocytopenic purpura–TTP) היא מחלה רב-מערכתית קשה, ושכיחותה מוערכת ב- 3ץ7 חולים לכל 100,000 נפש. שיעור התמותה מהמחלה, שהיה למעלה מ-90%, ירד עד כדי 20%-10% בזכות השיפור בטיפול, המתבסס על החלפת פלסמה (plasma exchange). מנתונים שונים שנאספו לאורך השנים ידוע, כי בתהליך הפתולוגי מעורבים תאי אנדותל, גורם וון-וילברנד וטסיות, אך החוליה המקשרת את השלושה היתה חסרה. בסקירה זו נתמקד בעיקר בידע החדש אודות הפתוגנזה של המחלה; כיום, אנו לא רק מבינים אותה טוב יותר, אלא גם מבינים את ההיגיון בטיפול, שהתבסס עד כה על תצפיות קליניות.

קרן אלישקביץ, יצחק שפירא, שלמה ברלינר

המח' לרפואה פנימית ד' והיחידה לטיפול בנוגדי קרישה, מרכז רפואי תל אביב סוראסקי והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

הקשר בין היפרליפידמיה ומחלות לב וכלי דם מוכח וידוע. פחות מוכרת העובדה, שהיפרליפידמיה קשורה בשינויים המוריאולוגיים שעשויים לגרום להאטת זרימת הדם בנימיות. הטיפול בהיפרליפידמיה עשוי לשפר את ההיבטים ההמוריאולוגיים הנ"ל ובכך לתרום להאצת הזילוח הריקמתי. לאור החשיבות הרבה שמייחסים לטיפול תזונתי ותרופתי בהיפרליפידמיה, ולאור התוצאות המיטיבות של טיפול זה, ברצוננו לסכם את ההיבטים ההמוריאולוגיים הקשורים בו. יש בכך כדי להדגיש היבט נוסף המקשר בין היפרליפידמיה ומחלות איסכמיות שונות.

בסקירה זו, נתרכז בהיבטים השונים הקשורים בכדוריות הדם האדומות.

The Influence of the Presence of Students on the Consultation - Attitudes of Tutors in Family Medicine Clinics

Shlomo Vinker, Shlomo Monnickendam, Orly Cohen, Simon Zalewski and Eliezer Kitai

Dept of Family Medicine, Sackler School of Medicine, University of Tel Aviv, Tel Aviv.

Background: The consultation is the pivot of clinical teaching in ambulatory care. It is therefore essential that students observe the consultation. The students' presence itself influences the consultation and also requires the patients' consent. Moreover the introduction in Israel of the ``Patients' Rights Act'' in 1996 has made us more acutely aware of the place of the patient in teaching especially with regard to the consent to be part of the teaching process.

Aim: This study was undertaken in order to investigate how tutors in family medicine perceive changes in the consultation caused by the presence of students.

Methods: An anonymous physician questionnaire was distributed on the first day of the 6th year clinical clerkship in family medicine. The questions pertained to perceived influence on length and content of the consultation. In addition physician and patient background information was gathered; and the physicians were asked to estimate the patients' willingness to be part of the teaching process.

Results: 46 tutors in family medicine participated, 70% of whom were female. Sixty four percent of the doctors thought that the student's presence had an influence on the consultation. Ninety one percent thought that it increased consultation length, especially of the physical part (93%). More than half thought that the student's presence might interfere with asking intimate questions. The majority held the opinion that the patient's gender and socioeconomic background were inconsequential. Ninety two percent of physicians estimated that 5% or less of the patients would refuse the presence of a student.

In conclusion: Tutors in family medicine think that the presence of a student affects the consultation. Those involved in and responsible for teaching should take this into account. Further research of these changes with objective measurements is needed.

אסנת ולפיש, שלמה ולפיש

היחידה למחלות הכרכשת והחלחולת, מרכז רפואי סורוקה, באר-שבע

הגישה הניתוחית לשאת רחיקנית של החלחולת (הממוקמת בשליש הרחיקני של החלחולת, במרחק של פחות מ- 5-6 ס"מ מפי-הטבעת), השתנתה באופן משמעותי לאורך השנים. במשך שנים רבות, כריתה רדיקלית בניתוח בטן כמו כריתה ביטנית-עכוזית (כב"ע) היתה הניתוח היחיד שנערך בחולים עם שאת בחלחולת הרחיקנית, שאינם מתאימים לכריתה קידמית נמוכה, הטיפול בכב"ע מאפשר הישרדות בשיעור גבוה מהמטופלים הלוקים בשאת מוקדית (ללא גרורות); אולם הוא כרוך בתחלואה רבה, גורם גם לאין-אונות ולעיתים לפגיעה בתיפקוד דרכי השתן. התמותה הסב-ניתוחית נעה בין 1%-5% ועולה בחולים עם סיכון ניתוחי גבוה. בנוסף, כב"ע מלווה בפיום קבוע של הכרכשת, דבר הגורם לנכות גופנית. נוכח כל זאת, גברה בשנים האחרונות ההתעניינות בניתוחים משמרי פי הטבעת בחולים עם שאת רחיקנית של החלחולת. מטרת הניתוחים האלה היא שימור איכות החיים של החולים, ללא פגיעה בסיכויי ריפויים מהשאת הממארת.