תוצאת חיפוש

ליאת בן סירה¹, קתרין גארל², יעל לייטנר³, ורדה גרוס-צור⁴

¹היח' לדימות ילדים, מרכז רפואי סוראסקי, ²המכון לרדיולוגיה, בית החולים לילדים על שם ארמן-טרוסו, פריז, ³היח' לנירולוגיה של הילד והמכון להתפתחות הילד, מרכז רפואי סוראסקי, ⁴היח' לנירולוגיה של הילד, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים

בשנים האחרונות חלה התקדמות ביכולת הדימות של המוח בעובר. התקדמות טכנולוגית זו מאפשרת איבחון טרום-לידה מדויק יותר של הפרעות התפתחות ויכולת לצפי מדויק יותר של התפתחות הילוד.

המטרה בסקירה זו היא לסכם את הידע הקיים כיום במצבים המעלים שאלה איבחונית מוגדרת של הפרעה במוח העובר: מהן ההוריות לאיבחון בבדיקת על-שמע וחשיבותה של התהודה המגנטית כבדיקה משלימה במצבים אלו.

לסיכום, יישום מיומן של בדיקת על-שמע טרום-לידה ושל בדיקת דימות בתהודה מגנטית בעוברים, במשולב עם עבודת צוות של כל המומחים הקשורים לנושא – כל אלה יאפשרו איבחון מדויק יותר ומתן צפי התפתחות מדויק ככל שניתן.

בנימין זילברמן

מירפאת הריון בסיכון גבוה, המרכז לבריאות האישה, קופת חולים מאוחדת, מרכז רפואי בית מאי, חיפה

במחקרים נמצאו שיעורי תמותה גבוהים בילודים וֵסַב-לֵדתית, בלידות המתרחשות בלילה, בסופי שבוע ובמועדי חופשה. סיבות שהועלו הן עייפות, כוח אדם מועט, צוות רפואי שאינו מיומן ופיקוח רופף על ידי רופאים בכירים.

חשיבות רבה נודעת לפטירות הנגרמות עקב תשניק הילוד, בהיותה מדד לאיכות הטיפול סביב מועד הלידה. אירועים סביב הלידה מהווים בחלקם תוצאה של מצב העובר במהלך כל ההריון. לא נמצאו עדויות חד משמעיות לריכוז אירועים קשים או אוכלוסייה בסיכון בלילה, בסופי שבוע ובחופשות.

בעבודות שנערכו לגבי השפעת ההפחתה של שעות עבודה של מתמחים, לא הודגם שיפור משמעותי באיכות הטיפול הרפואי. יש לשקול בזהירות שינוי זמני המישמרת כדי לא לפגוע במחזור שינה-ערות היומי.

נודעת חשיבות לרציפות הטיפול הרפואי, ובמחקרים בנושא הודגמה עדיפות לאיכות הטיפול הניתן על ידי צוות עייף המכיר את החולים על פני צוות רענן שאינו מודע לכל בעיות החולים.

נודעת חשיבות לתיכנון מדוקדק של שעות פעילות, ליתר השגחה של צוות רפואי בכיר ומיומן, ולנוכחות רצופה של ניאונטולוג במוסד הרפואי. החוקרים ממליצים המשך בירור גורמים המשפיעים על תוצאות הלידה. 

אבישי מלכיאל¹, מנחם גרנט², מיכל שגיא³, מאיר ברזיס⁴

¹מח' נשים ויולדות, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים, ²מח' נשים ויולדות, ³המח' לגנטיקה, ⁴המרכז לאיכות ובטיחות קלינית, מרכז רפואי הדסה עין כרם, ירושלים

דיקור שק מי שפיר מבוצע בעיקר לצורך זיהוי מומים כרומוזומיים בעובר. הסיכון למום כרומוזומי עולה עם גיל האם, וקיימות דרכים שונות להערכתו. ביניהן בדיקות סקר שונות ובדיקת מי שפיר, הכרוכה בסיכונים לעובר ולאם. לשם קבלת הסכמה מדעת, על המטופלת להבין את הסיכון והסיכוי בבדיקה. זהו מידע סטטיסטי המחייב שיקולי תועלת מול סיכון והעברתו מהווה אתגר לצוות המטפל.

המטרות במחקר היו לבדוק את הבנת האישה לפני בדיקת מי שפיר ואת יעילותו של דף הסבר לשיפור ההבנה.

בחלקו הראשון של המחקר נבחנה באמצעות שאלון הבנת נשים (שפנו לבית החולים הדסה עין כרם) לפני בדיקת מי שפיר, ביחס לסיכון וסיכויי הבדיקה. 

בחלקו השני של המחקר בוצעה התערבות בניסיון לשפר את הבנת הנשים לגבי התהליך. נשלח לנשים דף הסבר ובבואן נבחנה מידת הידע באמצעות אותם שאלונים.

בשתי הקבוצות חלק מהנשים קיבלו (על פי רצונן) גם ייעוץ גנטי. במחקר נבדקה השפעת ההסבר שניתן על רמת הידע. 

לפני ההתערבות ידעו רק כ-30% מהנשים מהו הסיכון לעובר הלוקה בתיסמונת דאון וכ-45% ידעו מהו הסיכון להפלה מהבדיקה. לאחר ההתערבות הסתמן שיפר בהבנה, ככל שהאישה נחשפה ליותר הסברים:  בשאלת הסיכון להפלה מהדיקור ידעו את התשובה הנכונה: 45% מהנשים ללא הסבר מובנה, 59% מאלו שקיבלו דף ההסבר, 79% מאלו שקיבלו ייעוץ גנטי, ו-87.5% מהנשים שקיבלו את שניהם (P<0.05).  בשאלת הסיכון לעובר הלוקה בתיסמונת דאון לא הושג שיפור בידע בעקבות ההתערבות.

לסיכום, קיים קושי בהעברת ידע סטטיסטי הנוגע להחלטה בתנאים של חוסר ודאות. היכולת להנחיל ידע זה קיימת בעיקר לגבי מידע מספרי. עובדה זו מציבה סימן שאלה על משמעות ההסכמה מדעת לפני בדיקת שק מי שפיר.

המעי האקוגני הוא מראה של מעי בבדיקת על-שמע הנראה בצפיפות של עצם. שיעור המימצא הוא כ-1%. מימצא זה דווח בהקשר לפתולוגיות שונות, כגון לייפת כיסתית (Cystic fibrosis), תיסמונת דאון, מומים בעובר, בעיות גדילה, דימום בהריון ועוד.

בסקירה זו מדווח על ההגדרות השונות, הבעייתיות בקביעת האבחנה והפתולוגיות שתוארו כקשורות למימצא זה. כן מסוכמות ההמלצות בסיפרות המקצועית ומהו הבירור הנדרש כשמאובחן מעי אקוגני בשליש השני להריון.
 

זאבת אדמנתית מערכתית (זא"מ) היא מחלה רב-מערכתית השכיחה יותר בנשים צעירות בגיל הפוריות. קביעת האבחנה מחייבת קיום של ארבעה מתוך אחד-עשר המדדים של האגודה האמריקאית לרימטולוגיה. מחד-גיסא, הריון עשוי לגרום להחמרה במהלך זא"מ. מאידך גיסא, סיבוכי הריון כגון קדם-רעלת הריון (Preeclampsia) עשויים להתבטא בדומה לתסמיני זא"מ, ולכן האיבחון והטיפול בסיבוכים ותסמינים בתקופת ההריון הוא מורכב.

גלולות למניעת הריון ניתנות, כמקובל מאז תחילת הנטילה של גלולות, באופן שיגרום לדימום רחמי אחת לחודש (28 יום), על-מנת לחקות את מחזור הווסת הטבעי. על-פי סקירת הסיפרות שערכנו, המטופלות מעונינות בדימום לעיתים רחוקות יותר.

הניסיון ממתן גלולות באופן רציף וממושך מסיבות רפואיות שונות, כגון כאבי מחזור קשים, אנדומטריוזיס, מנורגיות עד חסר דם ותסמינים הקשורים במחזור, ומסיבות לא רפואיות , בעיקר הלכתיות, מורה כי אפשרי מתן גלולות באופן רציף, ליצירת דימום רחמי אחת לתקופה ארוכה יותר מחודש.

במאמר הנוכחי נסקרה הסיפרות לגבי מתן גלולות  למניעת הריון באופן רציף למחזורים ארוכים של עד שנה. על-פי הפירסומים בסיפרות בנושא זה, שהדיון בו החל בתחילת העשור הקודם, מתן גלולות  באופן זה אינו כרוך בירידה ביעילות של מניעת הריון, ולא חלה עלייה בשיעור הסיבוכים הקרדיוואסקולריים או בממאירות של רירית-הרחם. קיימות עדויות לעלייה בהיארעות סרטן השד עם התחלת הנטילה של גלולות ועד עשור מתום נטילתן, ללא קשר לאופן הנטילה. מעבודות ספורות שנערכו בנושא טיפול הורמוני חלופי, עולה חשש כי הטיפול הרציף והממושך מעלה אף יותר את הסיכון המוגבר בלאו הכי.

נטילת גלולות באופן רציף כרוכה במעט השפעות-לוואי, בעיקר של דימומים, אך סך ימי דימום הווסת מועטים במידה ניכרת, וגם הדימום תוך כדי נטילת גלולות מתמעט והולך עם המשך הנטילה. השפעות-לוואי אחרות הן מועטות יותר במתן רציף לעומת מתן מקובל.
 

רעלת הריון היא אחד הסיבוכים הנפוצים בהריון, אשר פוגעת ב-5%-7% מכלל הנשים ההרות בעולם, ומלווה בשיעור תחלואה ותמותה גבוה, הן של הם והן של העובר. כיום קיימת הסכמה כללית לכך שהשיליה ממלאת תפקיד מרכזי באטיולוגיה של רעלת הריון, ובפרט תאי הטרופובלסט בשיליה. הדעה הרווחת לגבי רעלת הריון היא היותה מחלה דו-שלבית. התפתחות והשרשה לקויה של השיליה בשלב ראשון יוצרת תנאים של חוסר חמצן (היפוקסיה) בשיליה, דבר הגורם להפרשת גורמים שונים על-ידי השיליה לזרם הדם של האם. בשלב השני, הגורמים (הפקטורים) המופרשים גורמים לשיפעול כללי של אנדותל האם. שיפעול אנדותל האם הוא הגורם המרכזי להופעתם של תסמיני המחלה אצל האם, אשר כוללים יתר-לחץ-דם, פגיעה בתיפקוד הכליות ובמערכת הכבד, והפרעות במערכת הקרישה. העלייה בלחץ-דם מתווכת על-ידי גורמי בקרה אנדותליים ואחרים אשר רמותיהם משתנות ברעלת הריון. בסקירה הנוכחית מסוכם הידע הקיים כיום לגבי מעורבות השיליה וגורמי בקרה שונים בפתוגנזה של רעלת הריון.

רונית חיימוב-קוכמן, אריה הורוביץ

היח' להפריה חוץ-גופית, מח' נשים ויולדות, בית-החולים האוניברסיטאי הדסה הר-הצופים, ירושלים

שיעור גדול מהנשים שגילם מעל 35 שנה לוקות בפוריותן כתוצאה ממגמות חברתיות המובילות לדחיית ההריון הראשון לגיל מבוגר. הריון ולידה במבכירות מבוגרות מ-40 שנה צופנים בחובם סיכונים גבוהים ליולדת ולעובר. ההפרעה לפוריות מעל גיל 35 שנה נובעת בעיקר מעתודה ירודה של זקיקי השחלה ומאיכות ביציות נמוכה. הערכת פוטנציאל הפוריות בגיל המבוגר נעשית באמצעות תבחינים קליניים, כגון רמות FSH ואסטרדיול בתחילת המחזור, תבחין קלומיפן ומדדים בבדיקת על-שמע. הבירור לליקוי בפוריות באישה בת 35 שנה ומעלה נדרש להיעשות בקצב מהיר וללא שהיות. הטיפול בנשים בעלות עתודת שחלות נמוכה הוא אמפירי, למעט תרומת ביצית.

דוד רבינרסון, ערן הורוביץ

בית-חולים לנשים על-שם הלן שניידר, מרכז רפואי רבין, פתח-תקווה

מיילדות היא מקצוע עתיק יומין, הנגזר כנראה מאופי הלידה במין האנושי, המחייב מתן סיוע ליולדת לשם הגנה עליה ועל הרך הנולד. מיילדות לאורך כל ההיסטוריה הייתה עיסוק נשי מובהק, שעבר מסורתית בין בנות משפחה והיה כרוך בהיכרות אישית עם המטופלות. ניסיונות ראשונים למיסוד, לימוד והוראת המיילדות החלו כבר בשלהי ימי הביניים וגברו במאות ה-18 וה-19. אך מיסוד ממשי, ברמה הלאומית, תוך הפעלת פיקוח ורישוי ממשלתיים על המיילדות, החל רק במאה העשרים, וגם זאת עקב תחרות מצד המימסד הרפואי שבמיסגרתו החל להתפתח ענף המיילדות. בבחינת התפתחותו של מקצוע המיילדות במדינות מפותחות לעומת מדינות מתפתחות, נראה כי סמכויות המיילדת וחופש פעולתה נגזרים מן הזמינות של שירותי רפואה ברמה של רופאים ומוסדות רפואיים לאוכלוסיית המדינה. ככל שאלו זמינים יותר, כך מוצרים צעדיה ומוגבלת סמכותה של המיילדת. ההיסטוריה של מקצוע המיילדות מראה כי המיילדת פועלת בקו התפר שבין הרצוי למצוי.

רבקה סוקניק הלוי¹, שאול סוקניק²

¹המח' למיילדות וגינקולוגיה, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא, ²המח' לרפואה פנימית ד' מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה והפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון, באר שבע

נדיר שדלקת מיפרקים שיגרונתית (דמ"ש)1 מופיעה לראשונה בזמן ההריון. הטבה משמעותית בדמ"ש נצפית לרוב במהלך ההריון החל מסוף השליש הראשון ונמשכת עד לסיומו. התלקחות המחלה צפויה לרוב תוך מספר חודשים לאחר הלידה. שינויים הורמוניים רבים המתרחשים בזמן ההריון תורמים לשיפור הניצפה, ואחד העיקריים שבהם הוא הגברת פעילות תאי Th2(T helper cells), הגורמת בין השאר גם לדיכוי פעילותם של ציטוקינים מלבי דלקת, כגון TNF-α ואחרים. בנוסף, ככל שגדלה השונות שבין האללים DR ו-DQ של מערכת ה-HLA בין העובר לאם, כך גדל הסיכוי להפוגה בפעילות הדמ"ש. רוב התרופות הנקראות DMARD

(Disease modyfing anti-rheumatic drugs) אסורות לטיפול או אינן מומלצות בזמן ההריון וההנקה. אין מספיק מידע לגבי בטיחותן של התרופות החדשות מקבוצת התרופות הביולוגיות, כגון תרופות נוגדות

TNF-α, אולם מצטברות עדויות שהן בטוחות לטיפול בהריון, לפחות בשליש הראשון. הסיבוכים המילדותיים והגניקולוגיים הם זניחים.

___________________________________

1 דמ"ש – דלקת מיפרקים שיגרונתית

מירב רובינוב-חשין ואלן רובינוב

האגף לרפואה פנימית, הפקולטה לרפואה האוניברסיטה העברית, הדסה עין כרם, ירושלים

זוג חירשים בשנות ה-30 לחייהם, ללא ילדים, ביקשו להביא ילד לעולם. האיש נולד עם שמיעה תקינה, אך בגיל חמש החלה החמרה בשמיעתו עד שהפך חירש. הוריו עשו כל שביכולתם כדי שיוכל, למרות חירשותו, להשתלב בחברה: לימדוהו קריאת שפתיים, עבר ריפוי בדיבור, רכשו בעבורו מכשירי שמיעה מתקדמים ביותר ועוד. הוא מעולם לא למד שפת סימנים ולא נחשף לעולם החירשים. האישה נולדה חירשת, גדלה בתרבות של חירשים, דיברה בשפת הסימנים ולא ניסתה ללמוד קריאת שפתיים. כשהזוג הכיר, נחשף האיש לראשונה לעולם החירשים. מסיבות מוסריות, הזוג לא היה מוכן לבצע איבחון טרום לידה והפלה במקרה הצורך. עובדתית, מרבית ילדי החירשים שומעים. מאחר שמרבית המוטציות הגורמות לחירשות הן רצסיביות. דרושים שני עותקים של הגן הפגוע כדי להוליד ילד חירש. הזוג פנה למרכז גנטי המטפל בהפריה חוץ גופית (IVF) כדי לבצע PGD (Pre-implantation Genetic Diagnosis), כיוון שהיו מעוניינים בילד חירש. שיטת ה- PGD מאפשרת לזהות מחלות מונוגנטיות ולהפריד בין ביציות מופרות נגועות ולא נגועות במחלה טרם השרשתן לרחם. במקרה זה, הזוג ביקש כי רק עוברים שנושאים את הגן לחירשות יושרשו לרחם וכי שאר העוברים יושמדו.

מתן אלעמי-סוזין, דוד מנקוטה

מח' נשים ויולדות, בית-החולים האוניברסיטאי הדסה עין-כרם, ירושלים

תפקידם של תאי Natural killer באחזקת הריון תקין ובפתוגנזה של הפלות נשנות הוא תעלומה חיסונית. העובר, המהווה שתל אלוגנאי זר בגוף האם, בכל זאת מצליח לשרוד ולהתפתח. תאי מערכת החיסון הנפוצים ביותר בשיליית האישה בשבועות הראשונים להריון הם תאי Natural killer. תפקיד תאים אלו בהריון בנשים עדיין לא הובהר במלואו, אולם הסברה היא כי הם נחוצים לתמיכה בטרופובלסט ובשיליה, ולצורך איפנון חיסוני (Immunomodulation) בנקודות המימשק שבין רקמות האם ורקמות העובר.

לסיכום, המטרה בסקירה זו היא לבחון את ההתקדמות במחקר באיפיון אוכלוסיות תאי Natural killer השונות, ואת השינויים האיכותיים והכמותיים המתרחשים בתאים אלה בהריון. כן נעמוד על התפקיד האפשרי של תאים אלה באחזקת הריון תקין מחד-גיסא ובפתוגנזה של הפלות נשנות מאידך-גיסא.
 

בנימין פיורה¹, רותי שאקו-לוי²

¹היח’ לגינקולוגיה-אונקולוגית, חטיבה למיילדות וגינקולוגיה, ²המכון לפתולוגיה, מרכז רפואי סורוקה והפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר שבע

שאת טרופובלסטית של אתר השיליה (להלן, שטא"ש)1 (Placental site trophoblastic tumor, PSTT) היא שאת נדירה שמקורה בתאי טרופובלסט הביניים (Intermediate trophoblast) באתר השיליה. היא מהווה כ- 1% מכל מחלות הטרופובלסט ההריוני והיארעותה מוערכת בכ- 1 לכל 100,000 הריונות. רוב הנשים הלוקות בשטא"ש הן בגיל הפוריות בעשור הרביעי לחייהן והתסמין המייצג הנפוץ ביותר הוא דמם לדני בלתי תקין. בלמעלה ממחצית מהנשים המחלה מוגבלת לרחם, ואילו בנותרות המחלה מפושטת מעבר לרחם. שיעור התמותה הכללי הוא 25%. גורמים פרוגנוסטיים גרועים הם מחלה מפושטת מעבר לרחם, מירווח זמן מהריון קודם גדול משנתיים, מספר חלוקות גבוה מ- 5 ב- 10 שדות בהגדלה גדולה וגיל מעל 40 שנה. מבין גורמים אלה, הגורם החשוב ביותר הוא מחלה מפושטת מעבר לרחם. מכיוון ששטא"ש רגישה פחות לכימותרפיה מאשר מחלות הטרופובלסט ההריוני שמקורן בציטוטרופובלסט ובסינציטיוטרופובלסט (מולה בועית, מולה חודרנית וכוריוקרצינומה), טיפול הבחירה הוא כריתת הרחם. בנוכחות מחלה מפושטת מעבר לרחם או גורמים פרוגנוסטיים גרועים אחרים יש להוסיף כימותרפיה רב-תרופתית (Multi-agent chemotherapy) מערכתית. הכימותרפיה המקובלת ביותר היא EP/EMA. בניגוד למחלות הטרופובלסט ההריוני שמקורן בציטוטרופובלסט וסינציטיוטרופובלסט, רמת גונדוטרופין כוריוני שמקורו באדם (Human chorionic gonadotropin, hCG) בנסיוב בשטא"ש אינה משקפת נאמנה את נפח המחלה וחומרתה. למרות זאת, מדידת רמת β-hCG בנסיוב היא עדיין הבדיקה היעילה ביותר שקיימת לצורך מעקב על התקדמות המחלה ותוצאות הטיפול.

בנימין זילברמן

המרכז לבריאות האישה, קופת-חולים מאוחדת, חיפה

משך המירווח הבין-הריוני (מב"ה)1 הוא נושא חשוב, בהיותו משפיע על תוצאות ההריון, תחלואת ותמותת האם והעובר, ובעל השלכות כלכליות, דמוגרפיות וחברתיות. קיימת אי-אחידות בהגדרות  מב"ה, המשפיעה על התוצאות והמסקנות. בחלק גדול העבודות נמצא מירווח של 18-23 חודשים כמירווח הגורם לשיעור הסיבוכים בעובר ובאם הנמוך ביותר. בעבודות שנערכו במדינות  מתפתחות בעלות שיעור ילודה גבוה, ההמלצה היא למירווח שלא יקטן מ- 3 עד 5 שנים ממועד ההריון האחרון. מב"ה קצר משפיע בעיקר על שיעור לידות מוקדמות, משקל עוברים יחסית לשבוע ההריון ומשקלי הלידה. מב"ה קצר מעלה גם שיעור סיבוכים באם, ובעיקר שיעורי תמותה, דימומים בהריון, בעיות יתר-לחץ-דם בהריון ואנמיה. מועלים הסברים שונים לקשר בין מב"ה קצר וסיבוכים ובהם – חסר תזונתי של האם הנובע מזמן מילוי קצר של המאגרים התזונתיים, תחרות  בין הצאצאים על משאבים חומריים ונפשיים במשפחה, ודפוסי התנהגות נושאי סיכון כמו עישון ואלכוהול, השכיחים יותר באוכלוסיות אלה. מועלית גם אפשרות שמב"ה קצר אינו אלא סמן לאוכלוסייה בסיכון ואינו גורם-סיכון העומד בפני עצמו. הוצע עקום בצורת J שבו מדווח על קצוות המירווחים הבין-הריוניים כנושאי הסיכון הגבוה ביותר לסיבוכים באם ובעובר. לסיכום, נדרשות פעולות הסברה וחינוך להדגשת הקשר בין מב"ה לסיבוכי הריון, לאיתור אוכלוסיות בסיכון ולעריכת מחקרים נוספים לצורך הגדרה מיטבית של מב"ה.

דוד רבינרסון

בית החולים לנשים שניידר, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה

פני האנושות נשואים אל החלל, הן מטעמי יוקרה, הרפתקנות וסקרנות מדעית, והן מתוך תקווה למציאת מקום טוב יותר להתיישבות מאשר כוכבנו הקטן, הצפוף והמזוהם. בהתחשב במשכי הזמן הדרושים לטיסה בין-כוכבית על-פי מיגבלות חוקי הפיזיקה המוכרים כיום, מסע שכזה אמור להימשך דורות במונחים של זמן אנושי. לפיכך, ידע בנושאי פוריות, קיום ההריון והלידה בתנאי החלל הוא חיוני והכרחי לשם קיום מסעות שכאלו. בסקירה זו נדון בידע שנצבר עד כה בנושאים אלו.