תוצאת חיפוש

ניר פלד, דוד שטרית, דניאל בן דיין, מרדכי ר' קרמר

המכון למחלות ריאה, מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון,  פתח-תקווה והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

דלקת סימפונונים חסימתית (Bronchiolitis obliterans syndrome; להלן דס"ח) היא אחד מגורמי התחלואה והתמותה העיקריים בקרב מושתלי ריאה ולשד-עצם. כשבעים-וחמישה אחוזים (75%) מקרב מושתלי הריאה וכ- 14% מקרב מושתלי לשד-עצם לוקים בדס"ח תוך 3-5 שנים ממועד ההשתלה.

המחלה גורמת לירידה הדרגתית באיכות-החיים ולשיעור תמותה גבוה מאוד של 65% תוך 3 שנים בשל אי-ספיקת נשימה. תיסמונת דס”ח נחשבה עד לאחרונה כתהליך בלתי הפיך, אך לאחרונה פורסמו מספר עבודות קליניות שדווח בהן על שיפור בתיפקודי הנשימה כתגובה לטיפול במאקרולידים ובעיקר באזיתרומיצין. מתוך כך, בחרנו להציג פריצת דרך זו מעל דפי עיתון 'הרפואה' ולסקור את תסמיני המחלה, דרכי האיבחון, המאפיינים ההיסטולוגיים ודרכי הטיפול בלוקים בדס”ח.

אירית בכר¹, דב ויינברגר¹, מרדכי קרמר², דניאל סטרובין², מיכל קרמר¹

¹מח' עיניים ²ויחידת ריאות, מרכז רפואי רבין, פתח-תקווה ואוניברסיטת תל-אביב, הפקולטה לרפואה סאקלר, תל-אביב

מעורבות משנית של העיניים בסרטן מערכתי עשויה להתבטא כפיזור גרורתי או כתיסמונת פארא-ניאופלסטית.

מובאת במאמר הנוכחי פרשת חולה, מעשן כבד עם אנאמנזה משפחתית של סרטן, עם היארעות של נגעים בדמית (Choroidal) מסוגים שונים בשתי העיניים. נדונים במאמר האבחנה המבדלת, הסימנים הקליניים והאנגיוגרפיים, ותבחיני העזר השונים שנדרשו לאישוש האבחנה.
 

ליאוניד גרמן¹, עידו שולט¹, יעקב בורנשטיין^1,3, שני בן-הרוש¹, מרדכי בן אלישע², זלמן ויינטראוב^2,3

¹האגף לבריאות האישה, ²מח' ילודים ופגים, בית-חולים לגליל מערבי, נהרייה, ³הפקולטה לרפואה רפפורט, מכון טכנולוגי לישראל, חיפה

חיידק הסטרפטוקוק מקבוצה  B(סק"ב)1, מאכלס את מערכת העיכול, המין והשתן בנשים. שיעור נשאות החיידק בנשים הרות מוערך בכ-20% (4%-40%). נמצא, כי מחצית מהילודים לנשים נשאיות הופכים לנשאים בעצמם, אך לא תמיד יחלו. מחלת סק"ב מוקדמת (בשבעת הימים הראשונים לחיים) בילוד היא מחלה קשה, המלווה בשיעורי תחלואה ותמותה משמעותיים. שיעור הנשאות העכשווי של החיידק באוכלוסיית הנשים ההרות בגליל המערבי, בישראל, אינו ידוע.

המטרות בעבודה היו בדיקה ופילוח שיעור נשאות סק"ב בנשים הרות בצפון ישראל לפי מוצא וגיל ההריון.

לשם כך נבדקו 700 נשים הרות. מכל הנשים נלקחו משטחים לסק"ב מהלדן (Vagina) ומהחלחולת (Rectum). הנשים בקבוצות המחקר סווגו לשתי קבוצות לפי גיל ההריון. בקבוצה אחת נכללו 414 נשים בגיל הריון 24-37 שבועות. בקבוצה השנייה נכללו 286 נשים מעבר ל-37 שבועות הריון (הריון במועד) שעברו השראת לידה.

מתוך 700 הנשים נמצאה במשטחים עדות לחיידקים ב-115 (16.4%). מתוך 700 הנשים 342 היו יהודיות, ובהן נמצא שיעור נשאות סק"ב של 13.7%. שלוש-מאות-חמישים-ושמונה (358) נשים היו מהמיגזר הערבי, ובהן שיעור הנשאות היה 19%. נמצא הבדל סטטיסטי מובהק בשיעור הנשאות בין שני המיגזרים (P=0.038). לא נמצא הבדל משמעותי בשיעור הנשאות לסק"ב בהשוואה בין גילאי ההריון השונים.

בקבוצת הסיכון הגבוה נכללו 414 נשים בגילאי הריון 24-37 שבועות (צירים מוקדמים, דלקת בדרכי-השתן, בירור רעלת הריון). בקבוצת הסיכון הנמוך נכללו 286 נשים בריאות שעברו 37 שבועות הריון ואושפזו לשם השראת לידה מסיבות שונות. מתוך 414 נשים בסיכון גבוה, 63 נשים (15.2%) נמצאו נשאיות לסק"ב. לעומתן, מתוך 286 הנשים בקבוצת הסיכון הנמוך, נמצאו 52 נשים (18.2%) נשאיות (P=0.3).

לסיכום, במחקר ניצפתה עלייה משמעותית בשיעור הנשאות לסק"ב בהשוואה לתוצאות מחקרים שפורסמו בעבר. כמו-כן, נמצא שיעור נשאות גבוה יותר במיגזר הערבי בהשוואה למיגזר היהודי.

שי גרינברג¹, מרדכי פריד²

¹היח' למניעת מחלות לב, ²המירפאה לתשישות כרונית, מרכז רפואי סוראסקי, תל-אביב

אחד המאפיינים העיקריים של תיסמונת העייפות הכרונית (תע"כ)¹ הוא ירידה בסיבולת המאמץ והחמרה בתסמיני העייפות לאחר ביצוע מאמץ גופני. מסקירת המחקרים שנערכה בהם השוואה בין קבוצת החולים לקבוצת הבריאים עולה, כי קבוצת החולים מאופיינת בהספק אירובי מרבי נמוך, בקצב לב גבוה במאמץ תת-מרבי, בתפיסת מאמץ סובייקטיבית גבוהה, בכוח שרירים מרבי נמוך ובהזדקקות לפרקי זמן התאוששות גדולים, למרות שחלק מן המאפיינים ניתן לייחס לחוסר ממושך בפעילות גופנית. במספר מחקרים עלו הפתולוגיות הבאות העשויות להסביר תופעות אלו: הפרעה בקיצוב הלב, ירידה ביכולת תהליכי החימצון של השריר, ירידה באספקת דם לשרירים הפעילים והפרעה בתיפקוד מערכת העצבים.

פעילות גופנית, באופן מבוקר, היא הכלי היעיל ביותר לשיפור יכולתם הגופנית של החולים ולהפחתת תסמיני העייפות, והיא בעלת השפעות חיוביות על תיפקודם בחיי היומיום.

_________________________________

¹תע"כ – תיסמונת העייפות הכרונית.

מרגלית גולדפרכט¹, מרדכי אלפרין¹, מירה אלפרין¹, דורון חרמוני¹

¹המח' לרפואת המשפחה, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, מכון טכנולוגי לישראל, חיפה ושירותי בריאות כללית מחוז חיפה וגליל מערבי

מניעה שניונית של מחלת לב איסכמית היא אבן פינה בניהול מחלות כרוניות. בסקירת סיפרות נמצא יישום לא מספק של ההנחיות למניעה שניונית.

המטרות במחקר הו בדיקת התיעוד של יישום הנחיות רפואיות שפורסמו בשנת 1995, למעקב וטיפול בקרב חולים שלקו באוטם שריר הלב.

במחקר חתך רטרוספקטיבי מסוג Cohort. המחקר נערך בקרב מטופלים של שישה רופאי משפחה. סך-הכל זוהו 97 חולים שעברו אוטם בשריר הלב בין השנים 1993-1998. כל הנתונים נאספו מרשומות רפואיות ידניות. הערכת הטיפול בוצעה על-פי מדדי האיכות הבאים: מדדי מעקב: בדיקת לחץ-דם וביצוע בדיקות דם לכולסטרול LDL. מדדי איכות הטיפול: מתן טיפול מונע באמצעות אספירין, חוסמי-ביתא וסטטינים.

מתוך 97 חולים שלקו באוטם שריר הלב 20 (20.6%) לקו בסוכרת, 52 (53.6%) לקו ביתר-לחץ-דם. בקרב 87 (88.7%) חולים תועד ביצוע בדיקת לחץ-דם. כל החולים (100%) עברו בדיקות דם לכולסטרול וגלוקוזה בצום. שמונים וארבע (86.6%) עברו בדיקת דם לכולסטרול LDL. מכלל החולים ללא הוריות-נגד, ל-88 (98%) נרשם טיפול באספירין, ול-81% ול-76.2% נרשם טיפול בחוסמי-ביתא ובסטטינים (בהתאמה). מכלל המטופלים בסטטינים, 66.7% לא השיגו את ערכי המטרה של רמות כולסטרול LDL בדם.

לסיכום, איכות המניעה השניונית של מחלות לב קרדיווסקולאריות בקרב רופאי משפחה בסקר זה, הבאה לידי ביטוי בתיעוד, הייתה טובה יותר בהשוואה לנתונים המדווחים בסיפרות בשנים שבהן נערך הסקר. יש לשאוף לשפר את התיעוד והטיפול ביתר כולסטרול.

דקל שלומי¹, דוד שטרית¹, אהובה גרובשטיין², מרדכי ר' קרמר¹

¹המכון למחלות ריאה, מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון, ²המכון לדימות, מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון

ברונכיאקטזיס נקראת גם "המחלה היתומה", מכיוון ששכיחותה ירדה במדינות המפותחות לעומת מדינות מתפתחות ובשכבות חברתיות-כלכליות גבוהות לעומת אלה הנמוכות. זיהומים נשנים במערכת הנשימה, טיפול אנטיביוטי לא מספק ושיעור חיסונים נמוך הם הגורמים העיקריים לשיעור הגבוה יחסית של המחלה באוכלוסיות אלו.

אולם גם כיום נתקלים בחולים המאובחנים באיחור ואינם מטופלים כראוי. הרחבה קבועה של דרכי-האוויר, הפרעה בפינוי ההפרשות וזיהומים נשנים הם הבסיס למחלה שתסמיניה כוללים שיעול כרוני עם הפרשת ליחה בעלת סממנים דלקתיים ואירועים נשנים של התלקחויות חדות. המחלה יכולה להופיע בצורה ממוקדת או מפושטת ובצורה ראשונית או משנית למחלות מערכתיות. האבחנה נקבעת בעיקר באמצעות בדיקת טומוגרפיה מחשבית (CT) בחתכים דקים. היעדר מחקרים קליניים מבוקרים מקשים על קביעת הנחיות לטיפול. עם זאת, מידע חלקי מצביע על יעילות הטיפול בברונכיאקטזיס במתן אנטיביוטיקה ממושך, מכייחים וסטרואידים בשאיפה. יש להתאים את הטיפול לחולה על-פי מדדים קליניים ומעבדתיים, ולהוסיף טיפול במרחיבי סימפונות, הפניה לפיזיותרפיה ושיקום הנשימה במידת הצורך. כריתת אזור שנפגע בברונכיאקטזיה מומלצת במחלה ממוקמת בעלת תסמינים, והשתלת ריאות יש לשקול רק בחולים שמצבם סופני.

איתן חבר¹, מרדכי שני², משה קוטלר³, דב פסט⁴, אבנר אליצור⁴, יהודה ברוך¹

¹מינהל רפואה, משרד הבריאות, ²המרכז הרפואי שיבא, ³בית-החולים הפסיכיאטרי נס ציונה, באר יעקב, ⁴משרד הבריאות

בריאות הנפש היא אחד התחומים הרפואיים המוזנחים ביותר בישראל מזה שנים רבות, ורפורמה בשירותים אלה היא כורח מתבקש. הטיפול הפסיכיאטרי עבר שינויים רבים לאורך השנים בעולם ובישראל, והדגש מתחלף בהדרגה מטיפול במערכות אישפוז לטיפול קהילתי. מעבר זה התאפשר עקב כניסתן של התרופות נוגדות-הפסיכוזה, ולנוכח התעוררותן של תנועות חברתיות, שדגלו בשילוב חולי הנפש בקהילה ובהגנה על זכויותיהם. אולם התשתית החברתית והרפואית האמורה להתמודד עם מעבר זה לוקה בחסר. מספר חולי הנפש עולה בהתמדה, השירותים הקהילתיים אינם מפותחים וחסרות אמות-מידה קליניות המגדירות את הצורך באישפוז.

על-מנת להתמודד עם בעיה זו, הוקמו בשנים האחרונות מספר צוותי עבודה במינוי של מנכ"ל משרד הבריאות, שהמליצו על רפורמה מקיפה בשירותי בריאות הנפש בישראל. עיקרי ההמלצות כוללים: 1) שינוי במיבנה שירותי בריאות הנפש תוך שימת דגש על טיפול קהילתי וצימצום ניכר של מיטות האישפוז הפסיכיאטריות; 2)תוספת תקציב ייחודית לצורך שיקום נכי הנפש. תוספת זו תאפשר את העברתם של חולים שמצבם הרפואי יציב מאישפוז ממושך "ומיותר" בבית חולים לשיקום בקהילה; 3) העברת האחריות על הביטוח הרפואי של חולי הנפש מהמדינה לקופות-החולים. העברה זו תאפשר לשלב את הטיפול בחולי הנפש במיסגרות המטפלות בחולים כלליים, ובכך לתרום לשיפור השירות ולהפחתת אות הקלון (הסטיגמה) על חולי הנפש.

תהליך הרפורמה יצא לדרך ובעבודה זו נסקור את השלבים, התהליכים, והקשיים שקדמו לתחילתו.

דניאל בן-דיין, מרדכי קרמר

מכון הריאה מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון, פתח תקוה

יתר-לחץ-דם בעורקי הריאה, מתאפיין בתינגודת גבוהה בריאה ובירידה בתפוקת הלב. בתקופה שקדמה לטיפול בפרוסטציקלין, נחשבה המחלה לסופנית, עם חציון הישרדות של 3 שנים. בשנים אחרונות חל שיפור משמעותי ברמת ההישרדות, בזכות הבנה טובה יותר של המחלה ודרכי הטיפול בה.

ההנחיות החדשות לטיפול מבוססות על מימצאי מחקרים אודות הקשר שבין היצרות ועיצוב מחדש של כלי-דם לבין הפרעות בתיפקוד דופן האנדותל, לבין ביטוי-יתר של אנדותלין, ולירידה ביצירה של פרוסטציקלין וותחמוצת חנקן (NO).

במאמר ידווח על הסיווג החדש ועל ההנחיות לטיפול המקובלות כיום בעולם. הנחיות אלו מתייחסות לתפקידי פרוסטציקלין, למעכבי אנדותלין ופוספודיאסתרזה 5, ולערך של מישלבי התרופות.

פנחס שכטר¹, מרדכי שמעונוב¹, מרדכי לורברבוים²

¹מח' כירורגית א' ²המכון לרפואה גרעינית, מרכז רפואי וולפסון, חולון

רקע: הישנות מקומית של שאתות בבלוטת התריס, או של גרורות בקישריות לימפה צוואריות בעלות התמיינות טובה, איננה תופעה נדירה. החולים הם צעירים לרוב, בעלי תוחלת חיים ארוכה ומהווים אתגר לטיפול, מאחר שהטיפול המקובל ביוד רדיואקטיבי אינו מספק במיקרים רבים, וכרוך בהפסקת טיפול הורמוני חלופי למשך תקופה ארוכה. רוב החולים נזקקים לניתוח לכריתת השאתות, ניתוח הכרוך בסיבוכים תיפקודיים וקוסמטיים, בנוסף לקושי הטכני הרב האופייני לניתוחים נישנים בצוואר.

מטרות: יישום טיפול חדשני המשלב מתן מנת טיפול של יוד רדיואקטיבי, וניצולו לסימון מדויק, עם ניתוח לאיתור מצבורים קטנים של תאי שאת בעזרת גלאי, ולכריתתם. כך ניתן להסתפק בניתוח זעיר פולשני אחד.

שיטות: הטיפול המשולב כולל הכנת חולה לטיפול יוד רדיואקטיבי (מנת טיפול) תוך ניצול זמן חיים ארוך של יוד זה, ניצולו כסמן של כל הנגעים לשם איתורם בעזרת גלאי במהלך הניתוח. בניתוח המונחה כורתים רק רקמות נגועות ומסומנות, תוך מזעור נזק.

תוצאות: בשני החולים הסריקה שלאחר הניתוח שיקפה כריתה שלמה של הנגעים. יתר על כן, בשני המיקרים הגלאי תוך-הניתוח איפשר כריתה של ריקמת שאת שלא הודגמה במיפוי שלפני הניתוח. לא נרשמו סיבוכים לאחר הניתוח.

מסקנות: הטיפול המשולב המובא להלן בשתי פרשות חולים יעיל מאוד מבחינה אונקולוגית. לאחר יישומו בקבוצת חולים גדולה ובמעקב של מיספר שנים יהווה תוספת חשובה לטיפולים הזעיר פולשניים.

הווארד טנדטר¹, מרטין גרנק קטריבס², יונה יפה², טד מילר³, מרדכי אלפרין⁴

¹המח’ לרפואת המישפחה ומרכז סיאל למחקר ברפואת מישפחה ורפואה ראשונית, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע, ²החוג לרפואת המישפחה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ³המח’ לרפואת המישפחה, האוניברסיטה העברית, ירושלים, ⁴המח’ לרפואת המישפחה, שירותי בריאות כללית, מחוז חיפה וגליל מערבי, טכניון, חיפה

מחלקות אוניברסיטאיות במדינות רבות בעולם, מגייסות את חבריהן למטלות אקדמיות מבלי שיוכשרו קודם לכן במסגרות פורמליות בנושא. גישה זו הייתה מקובלת גם בישראל. אולם, יש ארצות שפיתחו תוכניות להוראה אקדמית אשר מסייעות לחברי סגל חדשים לבצע את המשימות המוטלות עליהם. במאמר זה מתואר תהליך גיבושה של תוכנית ארצית, ראשונה מסוגה בישראל, לפיתוח סגל הוראה אקדמי לרופאי מישפחה. המטרות העיקריות של התוכנית הן: שיפור החיוניות בחינוך, קידום המצוינות האקדמית, ופיתוח מנהיגות מקצועית וארגונית.

בשנת 1998 החליט איגוד המורים ברפואת מישפחה בישראל לגבש תוכנית ארצית לטיפול בדרישות הבסיסיות להכשרת סגל הוראה אקדמי. רופאי מישפחה ואנשי חינוך תכננו את הקורס והעבירוהו בצוותא. התוכנית הושקה בשנת 2001 וכיום אנו עוסקים בהערכת השנה הראשונה, ובהכנת הקורס השני. בקורס השתתפו עשרים ושלושה רופאי מישפחה, כמחציתם נולדו ולמדו רפואה בישראל. בתום השנה הראשונה התקבל משוב חיובי הן מהמשתתפים והן מהמדריכים בקורס, ואף נתבקשנו לפתוח קורס נוסף.

עוז צור¹, אלי כרמלי², מרדכי הימלפרב³, יצהל ברנר⁴

¹המרכז הישראלי לטיפול בסחרחורת ובחוסר שיווי-משקל, רעננה ותל-אביב, ²החוג לפיזיותרפיה, בית הספר למקצועות הבריאות סטייר, אוניברסיטת תל-אביב, ³המח' לאא"ג, מרכז רפואי סוראסקי, ת"א, ⁴המח' לגריאטריה, בית חולים מאיר, כפר-סבא

שינויים אנטומיים ופיזיולוגיים עוברים על המערכת הווסטיבולרית עם התקדמות הגיל, ועיקרם הפחתה במספר תאי השערה באוזן הפנימית וירידיה בעוצמת ה-Vestibulo-Ocular Reflex – VOR. שינויים אלו עלולים לגרום לליקוי וסטיבולרי המתבטא בהפרעות בשיווי-המשקל ובסחרחורות -גורמי-סיכון עיקריים לנפילות ולשברים בקשישים.

הקשר בין ירידה בתיפקוד המערכת הווסטיבולרית לנפילות בקרב קשישים תועד בעבודות מועטות בלבד. תוצאות מחקרים מעידות על כך שבאמצעות תוכניות התערבות ושיקום ווסטיבולרי ניתן לשפר חוסר שיווי משקל  ובכך להקטין את שכיחות הנפילות.

המטרות במאמר הנוכחי היו לבדוק את הקשר בין תיפקוד המערכת הווסטיבולרית בקרב קשישים לבין שברים בצוואר עצם-הירך בעקבות נפילה, וכן אילו ממשתני הרקע הדמוגרפיים והבריאותיים עשויים להוסיף מידע שיסייע לנבא הופעה של שבר.

נכללו באוכלוסיית המחקר 169 קשישים מעל גיל 65 שנה. שמונים וארבעה מתוכם היו מאושפזים במחלקת שיקום גריאטרי בבית-חולים מאיר בכפר-סבא עקב ניתוח של שבר בצוואר עצם-הירך כתוצאה מנפילה, ו-85 האחרים התגוררו בבתי-אבות כשהם עצמאיים בתיפקודם וללא אנאמנזה של שבר בצוואר עצם-הירך הערכת התיפקוד הווסטיבולרי מבוצעת באמצעות ארבעה תבחינים קליניים המותאמים לבדיקת חולים המתלוננים על חוסר שיווי משקל וסחרחורת. שלושה מהתבחינים ממוקדים לאיבחון  הרפלקס הווסטיבולרי-ראייתי (Vestibulo-Ocular Reflex – VOR) (להלן רו"ר), והרביעי – לאיתור (Benign Positional Periodic Vertigo) BPPV.

בשניים מתוך שלושת התבחינים לאיבחון רו"ר נמצא הבדל משמעותי (P<0.05) בין הקבוצות (עם וללא שבר) לגבי הרו"ר, גיל, מחלות אנדוקריניות ותרופות לטיפול בסוכרת, אולם לא נמצא הבדל משמעותי בין שתי הקבוצות לגבי איבחון של  BPPV, שאר מחלות או תרופות שנטלו.

לסיכום, באמצעות התבחינים הקליניים ניתן לאתר קשישים הנמצאים בסיכון גבוה לנפילה. אבחון מוקדם של ליקוי ווסטיבולרי בקרב קשישים יכול להוות גורם מניעה ראשוני של נפילות.

ליאור לבנשטיין¹, עידו שולט¹, ארי רייס¹, מרדכי ברדיצ'ב², אריה דרוגן¹

המח' לרפואת נשים ויולדות¹ מרכז רפואי רמב"ם, ²מרכז רפואי כרמל, הפקולטה לרפואה רפפורט, חיפה

אשה בת 32 שנה, בשבוע ה-27 להריונה השני, אובחנה כנושאת עובר בעל ראש הגדול לגיל ההריון, אנצפלוצלה עורפית ושריעות חדרי המוח. כמו-כן, שתי כליות העובר ניצפו מוגדלות, רב-כיסתיות ובעלות הדיות-יתר בעל-שמע. ללא מיעוט מי-שפיר. ריבוי בהונות בתר-צירי (Podt-axial) של רגלי העובר הודגם אף הוא בעל-שמע. תיסמונת מקל-גרובר (Meckel-Gruber syndrome) אובחנה, אולם המטופלת לא הייתה מעונינת בהפסקת ההריון.

שלושה שבועות לאחר מכן ילדה עצמונית תינוקת במשקל 1,890 גרם. הילדה נפטרה לאחר שטופלה במשך יומיים ביחידה לטיפול נמרץ ילודים.

מרדכי קרמר (1), מילטון סאוטה (2), ליאורניד אידלמן (3), דן ערבות (2), גרשון פינק (1), דוד שטרית (1), גבריאל איזביצקי (1), דניאל בן-דיין (1), אילנה בקל (1), יגאל כסיף (2), אלכסנדר קוגן (2), בוריס גנדל (2), ברנרדו וידנה (2), גדעון סהר (2)

מכון הריאה (1), המח' לניתוחי בית-החזה (2) ומח' הרדמה (3), המרכז הרפואי רבין

בשנים האחרונות נעשו השתלות ריאה, לטיפול מקובל במחלות ריאה סופניות. במאמרנו ייסקר הניסיון שהצטבר במרכז הרפואי רבין, בתחום זה, ב-6 השנים האחרונות.

בין השנים 1997-2003 בוצעה השתלה ב-70 חולים, מתוכם 49 גברים ו-21 נשים. האיבחונים כללו: נפחת (Emphysema) (26), לייפת ריאתית (29), יתר לחץ-דם בריאה (5), לייפת כיסתית וברונכיאקטזיות (Bronchiectasis) (10). הושתלו 50 ריאות מעודדות: בתחילת תוכנית ההשתלות (בשנים 1997-1999) שיעור ההישרדות היה 50% לאחר שנה אחת ולאחר שלוש שנים, ואילו בשנים האחרונות (2000-2003), שיעור ההישרדות מגיע ל-84% לאחר שנה, ול-82% לאחר שלוש שנים.

גורמי ההצלחה הם בחירת החולים המתאימים, טיפול חדיש בתרופות מדכאות חיסון, ועבודת צוות יעילה. כיום מקובלות בארץ השתלות ריאה כפיתרון אפשרי לחולים נבחרים, בדומה להשתלות לב, להשתלות כבד או כליות.

דינה לב-שלוש (1), פאני ספרבר (1), אנדריאה גת (2), יוסף קלאוזנר (2), מרדכי גוטמן (3)

(1) המח' לכירורגיה ב', המכון לממוגרפיה, (2) והמכון לפתולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל-אביב, (3) המח' לכירורגיה א', בית-חולים מאיר, כפר-סבא

מחלת פג'ט, המהווה 0.5%-4.0% מכלל שאתות השד, דווחה לראשונה לפני כ-130 שנה. היא מתבטאת בתיפרחת אקזמטואידית בעור הפיטמה והעטרה, המלווה בהתהוות של שאת ממאירה בשד. עקב המראה הטב, בנשים רבות מאובחנת המחלה עד שישה חודשים בממוצע ממועד התהוותה.

קיימות שתי תיאוריות המנסות להסביר את מהות המחלה. האחת, 'האפידרמוטרופית', שבבסיסה ההנחה כי תאי הפג'ט הם תאים ממאירים הנודדים אל עור הפיטמה דרך צינוריות החלב, והשנייה מתבססת על ההנחה שחלה השתנות ממאירה מקומית של קרטינוציטים ההופכים לתאים דוקליים ממאירים.

בחמישים אחוזים מהחולות קיימת שאת נוספת בשד, לרוב במרחק של כ-2 ס"מ מהפיטמה. הפרוגנוזה נקבעת על-פי השאת הנלווית בשד; זו לרוב פולשנית עם שיעור גבוה של התפשטות לקישריות-הלימפה של בית-השחי. מחלת פג'ט המתבטאת בנגע בעור בלבד נושאת פרוגנוזה טובה, בדומה לשאת לא פולשנית של השד (DCID).

הטיפול בחולות פג'ט שנוי במחלוקת; בעוד שבעבר היה הטיפול הבלעדי כריתת שד, הרי שכיום, בעידן שבו מבוצע שימור השד ב-85% מהלוקות בסרטן שד פולשני, יש מקום לניסיון לשמר את השד גם בחולות פג'ט. הגורם הקובע את הצלחת שימור השד הוא זיהויה ואיפיונה של השאת הנלווית הפולשנית בשד.

מרדכי פריד

המח' לרפואה פנימית י', מרכז רפואי סוראסקי תל-אביב, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

במדינת ישראל חיים כיום כ-300,000 מהגרי עבודה המהווים כ-5% מכלל האוכלוסייה. מעל למחציתם מחוסרי אשרת-שהייה ונטולי גישה לרוב שירותי הרפואה. מערכת הבריאות מצויה בקשיים כלכליים גוברים והולכים, ואינה מסוגלת להפנות תקציבים לטיפול בצרכים הרפואיים של מהגרי עבודה חסרי אשרה. כאשר הם זקוקים לאישפוז, בתי-החולים נושאים בנטל ההוצאות, מצב הגורם למתח בלתי-רצוי בין שיקולים רפואיים לכלכליים. המירפאה הפתוחה של עמותת הרופאים לזכויות אדם, המופעלת על-ידי רופאים ואחיות מתנדבים, מספקת פיתרונות שהם בגדר "כיבוי שריפות" למחלות חדות וקלות בלבד, אך אינה מהווה מענה סביר לבעיות רפואיות כרוניות. הרופאים בקהילה ובבתי-החולים עומדים לעתים קרובות בפני בעיות אתיות מטרידות, הנובעות מהפער הגדול בין הרצוי למצוי בבואם לטפל במהגרי עבודה חולים. נגישותם של מהגרי עבודה חסרי אשרה באירופה לשירותי רפואה היא בדרך כלל רחבה יותר מאשר בישראל. אני סבור, כי רצוי להחיל את חוק הבריאות הממלכתי בתשלום על כלל העובדים הזרים או לחלופין ליצור מסגרת ביטוח אטרקטיבית לאוכלוסייה זו.