לירון קוגן¹, *אורי דיאור¹, נטע איזנברג², יוסף עזרא¹

¹מחלקת נשים ויולדות, בית חולים הדסה עין כרם, האוניברסיטה העברית, ירושלים, ²מחלקת נשים ויולדות, בית חולים הלן שניידר, מרכז רפואי רבין, אוניברסיטת תל אביב

*המחבר הראשון והשני תרמו באופן דומה לכתיבת המאמר.

הקדמה: ניסיון לידה לאחר ניתוח חיתוך הדופן יחיד נחשב כיום מקובל ואף רצוי. לעומת זאת, ניסיון לידה לאחר שני ניתוחי חיתוך דופן אינו מקובל על ידי מרבית הקלינאים. אולם במדינת ישראל, המאופיינת בילודה גבוהה, עולה פעמים רבות השאלה: האם כלל זה תקף לכלל היולדות. כדי לבחון לעומק את השאלה הזו, ועל מנת לתת תשובה אמינה ליולדת המעוניינת בניסיון לידה לאחר שני ניתוחי חיתוך דופן, נדרשת הכרת הספרות העולמית, מדיניות הארגונים השונים ומדיניות בתי החולים בישראל. כך, אפשר יהיה להציג בפני המטופלת את שיעורי ההצלחה ואת הסיכונים שבלידה בניתוח חיתוך הדופן.  

מטרות: הצגת הספרות הקיימת בנושא, מדיניות בתי החולים בישראל, והצגת ניסיוננו בלידה לדנית ואחר שני ניתוחי דופן.

שיטות מחקר: בוצעה סקירת ספרות תוך הסתייעות במנוע החיפוש Medline. מילות החיפוש היו: Caesarean section, Caesarian, Vaginal birth after caesarean section ו-Trial of labor. מוצגת מדיניות האיגודים: האמריקאי, קנדי, בריטי והישראלי למיילדות וגינקולוגיה, המדיניות בבתי החולים בישראל וסקירת ניסיוננו בשנים 2009-2006 בבית החולים הדסה עין כרם.

תוצאות: על פי הספרות העולמית, היענות לניסיון לידה לאחר שני ניתוחי חיתוך דופן נעה בין 50%-21%. שיעורי ההצלחה נעים בין 80%-60%, ושיעור הסיבוך העיקרי – קרע של הרחם במהלך הלידה – נע בין 3%-0%. בין השנים 2006-2009 נערכו במוסדנו 67 ניסיונות לידה לאחר שני ניתוחי חיתוך דופן. שיעור ההצלחה הוא 88%, ולא היה אף אירוע של קרע רחמי.  

מסקנות: ניסיון לידה לאחר שני ניתוחי חיתוך דופן יכול להתבצע תחת בקרה מתאימה ובחירת האוכלוסייה שתתאים לכך.

אשר בשירי, שקד גטה, משה מזור, מרו גטה

החטיבה למיילדות וגינקולוגיה, הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

נשים שעברו מספר הפלות טבעיות נשנות, או על פי הטרמינולוגיה המקצועית – איבודי הריון נשנים (Recurrent Pregnancy Loss – RPL), המתרחשים עד השבוע ה-20 – נמצאות במצב רפואי מורכב: הן בשל הצורך בבירור, שב-50% מהן אינו מעלה דבר, והן בשל החשש מתוצאות הריון בעתיד. זו הסיבה לכך שנשים אלו חוות מצב נפשי הכולל חרדה ודיכאון בדרגה כלשהי. הבירור הבסיסי המקובל כיום כולל בדיקת קריוטיפ להורים, בדיקה אנטומית לרחם, בדיקות הורמונאליות (כולל תפקודי בלוטת התריס, בלוטת החלב וגלוקוזה) ובירור לתסמונת הנוגדנים כנגד פוספוליפידים (תסמונת APLA).

בשנים האחרונות חלו מספר שינויים בהתייחסות לאיבודי הריון נשנים: הגדרתם, אמצעי הבירור המועדף לבדיקת חלל הרחם, והעמדה באשר לטיפול בנוגדי קרישה עבור נשים שלא אותר אצלן הגורם לאיבודי הריון נשנים. בנוסף, הוצעו מנגנונים חדשים לאיבודי הריון נשנים, ובהתאם לכך גם חל שינוי באופי הבירור ובהיקפו. נשים עם איבודי הריון נשנים בכלל ואלה ללא סיבה בפרט, תפקנה תועלת מתוצאות חיוביות של הריון בעתיד, עם שיעור לידות חי של כ-75%, בתנאי שהן נמצאות במעקב במרפאת מומחים ייחודית לאיבודי הריון נשנים RPL clinic)).

¹מרפאת צוואר הרחם, מחלקת נשים ויולדות מרכז רפואי כרמל, חיפה, ²מעבדה סרולוגית, מרכז רפואי כרמל, חיפה, ³הפקולטה לרפואה, מכון רפפורט, הטכניון חיפה

מחבר מכותב:

אפרים סיגלר

רחוב פרץ ברנשטיין  13

חיפה 34981

טלפקס :04-8260001

דוא"ל: [email protected]

הקדמה: נגיף הפפילומה באדם (HPV- Human Papilloma Virus) גורם לסרטן צוואר הרחם ב-99% מהנדבקות ברחבי העולם. הזנים העיקריים הגורמים ל-70% מהממאירויות הם זנים 16 ו-81, ולאחרונה אושרו בישראל שני חיסונים נגד זנים אלו.

מטרה: לבדוק את קיומו של HPV ולזהות את זניו בנשים אשר אובחנו כלוקות בסרטן צוואר הרחם במחוז חיפה, ולבדוק האם החיסונים נגד HPV עשויים להועיל נגד סרטן צוואר הרחם גם לאוכלוסיית הנשים  במחוז חיפה.

שיטות: במרכז הרפואי כרמל אובחנו 65 חולות ממחוז חיפה עם סרטן צוואר הרחם. במהלך הבירור האבחוני, נלקחו מנשים אלו משטחים לזיהוי HPV וזניו באמצעות תבחין PCR וריצוף הגנים (Sequence), המאפשר זיהוי של כ-50 זני HPV.

תוצאות: מתוך 65 נשים עם סרטן צוואר הרחם, 64 נמצאו חיוביות ל-HPV. הזנים השכיחים ביותר היו זן 16 שנמצא ב-53.8% מהנבדקות, זן 18 אשר נמצא ב-12.3% נבדקות, וזן 45 שאותר ב-13.8% מהן. בנוסף, נמצאו גם זן 33 ב-4.6% מן הנבדקות וזנים 31 ו-66 ב-3.1% מהן. זנים 54, 56, 58 ו-59 נמצאו כל אחד בנבדקת אחת.הסיבה העיקרית שהובילה לאבחון סרטן צוואר הרחם ב-24 נבדקות (36.9%) הייתה דימום לאחר אל וסת או דימומים מוגברים לא סדירים, 18 נשים (27.7%) פנו עקב דימום לאחר מגע מיני וב-14 נבדקות (21.5%) התגלתה השאת בעקבות משטח פאפ. שאתות מסוג תאי קשקש (Squamous cell carcinoma) נמצאו ב-83% מהנבדקות, ואילו אדנוקרצינומה אותרה ב-15.1% מהנבדקות.

סיכום: התפלגות זני HPV בנשים עם סרטן צוואר הרחם במחוז חיפה שנבדקו בעבודה זו זהה להתפלגות המדווחת ברחבי העולם, כאשר זנים 16 ו-18 גורמים ל-66.1% ממקרי סרטן צוואר הרחם. ממצאים חדשים במחקר זה היו הימצאות הזנים 45 ו-66 בשיעור גבוה יותר מהמדווח בפרסומים בספרות הרפואית. תוצאות מחקר זה העלו, כי גם באוכלוסיית הנשים בישראל עשוי החיסון נגד זני 16 ו-18 למנוע כ-70% מתחלואת סרטן צוואר הרחם.

על מנת לאמת מסקנות אלו, נדרש מחקר רב מרכזי בישראל, לקבלת נתונים מקיפים יותר על שכיחות והתפלגות HPV וזניו באוכלוסיית הנשים בישראל.

ירדנה משיח פרידלר¹, משה מזור¹,אילנה שוהם ורדי², אשר בשירי¹,

¹המחלקה למיילדות וגינקולוגיה, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, באר שבע, ²המחלקה לאפידמיולוגיה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

המטרה במחקר: לקבוע האם חלה עלייה בשיעור סיבוכי הריון ולידה בהריונות עם עובר בעל מום במערכת העצבים המרכזית או מום כרומוזומי. 

שיטות: קבוצות המחקר כללו 320 לידות של עוברים הלוקים במום במערכת העצבים המרכזית ו-133 לידות של עוברים הלוקים במום כרומוזומי. קבוצות אלו הושוו ל-149,112 לידות של ילודים ללא מום ידוע בלידה. הוצאו מהמחקר לידות ללא מעקב טרום לידה, לידות מרובות עוברים, ולידות של תינוקות הלוקים במום שאינו כרומוזומי או במום במערכת העצבים המרכזית. המידע הופק ממאגר הלידות של המרכז הרפואי אוניברסיטאי סורוקה. הנתונים עובדו באמצעות תוכנת SPSS. 

תוצאות: לא נמצאו הבדלים משמעותיים סטטיסטית בין המאפיינים של האמהות: גיל, מוצא, סדר לידה. נמצאו שיעורים גבוהים יותר של מצגים ומנחים פתולוגיים, ריבוי מי שפיר, מיעוט מי שפיר והשראת לידה בקבוצות המומים. נמצא, כי שיעור ההרדמה הכללית בקבוצות המחקר היה גבוה כמעט פי שניים מקבוצת הבקרה (25.6% בקבוצת המומים הכרומוזומיים ו-25% בקבוצת מומי מערכת העצבים המרכזית לעומת 11.3% בקבוצת הבקרה 0.001<P). כמו כן, נמצא שיעור גבוה יותר של ניתוחים לחיתוך הדופן ("ניתוחים קיסריים") בקבוצות המחקר לעומת קבוצת הבקרה (20.3% בקבוצת המומים הכרומוזומיים ו-21.56% בקבוצת המומים במערכת העצבים המרכזית, לעומת 12% בקבוצת הבקרה 0.001 > P). בניתוח רב משתנים נבנה מודל שהתוצא שלו הוא ניתוח חיתוך הדופן, שכלל: הימצאות מום, ניתוח לחיתוך הדופן בעבר, ניטור חשוד ומצגים ומנחים פתולוגיים. איתור מום לא נמצא כגורם סיכון בלתי תלוי לניתוח חיתוך הדופן. 

מסקנות: בהריונות עם עוברים הלוקים במום במערכת העצבים המרכזים או במום כרומוזומי קיים שיעור גבוה יותר של סיבוכי הריון ולידה. אומנם המום אינו מהווה גורם סיכון בלתי תלוי למצבים אלו, אך נראה שסיבוכים הנלווים למום כגון מצוקת עובר, חוסר התקדמות הלידה ומנחים ומצגים פתולוגיים, הם המביאים בעקיפין לשיעור הגבוה של ניתוחי חיתוך הדופן והרדמות כלליות, התורמים לבסוף לעלייה בשיעור התחלואה והתמותה של האמהות. 

נופר שרון¹, נטליה בילנקו², משה מזור¹, רוסלאן סרגיינקו², אשר בשירי¹

¹החטיבה למיילדות וגינקולוגיה, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, באר שבע, ²המחלקה לאפידמיולוגיה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

הקדמה: עד שנות השמונים של המאה הקודמת הייתה אפיזיוטומיה הליך רווח בלידות לדניות (Vaginal) – בעיקר במבכירות. אולם בעקבות עבודות רבות שנערכו בנושא, החלו חוקרים שונים להטיל ספק ביתרונותיה, שנתפסו כמובנים מאליהם, והחלו להישמע קריאות לזניחת יישומה התדיר. כתוצאה מכך, חלה ירידה ניכרת בעולם בשיעור ביצוע אפיזיוטומיה.

מטרות: להעריך את השפעת שינוי הגישה לגבי יישום אפיזיוטומיה על סיבוכי לידה מיידיים במבכירות, על ידי השוואה בין שתי תקופות זמן נפרדות, שבהן שיעור היישום של אפיזיוטומיה היה שונה משמעותית.

שיטות מחקר: מחקר רטרוספקטיבי מבוסס אוכלוסיה, שבמסגרתו מושווים סיבוכי לידה מיידיים בלידות לדניות (וגינליות) של עובר יחיד במבכירות בין שתי תקופות זמן נפרדות: (1) 9,192 מבכירות בין השנים 1999-1994 (תקופה א') עם שיעורי אפיזיוטומיה שבין 90%-80%, ו-(2) 11,150 מבכירות בין השנים 2009-2002 (תקופה ב') עם שיעורי אפיזיוטומיה של 30%-20%.

תוצאות: נכללו במחקר 20,342 לידות לדניות. שיעור הקרעים בדרגה ראשונה ושנייה היה גבוה באופן מובהק בתקופה ב' מאשר בתקופה א' (37.5% מול 5.8%, בהתאמה, 0.001>p). קרעים בדרגה שלישית היו נפוצים פי ארבעה בתקופה ב' מאשר בתקופה א' (0.4% מול 0.1%, בהתאמה, 0.001>p). שיעור הקרעים מדרגה ראשונה ומדרגה שנייה היה גבוה יותר באופן משמעותי בשתי התקופות בקרב יולדות שלא עברו אפיזיוטומיה. מנתוני התסוגה הלוגיסטית עולה, כי אפיזיוטומיה מהווה גורם מגן משמעותי מפני קרעים מדרגה ראשונה ושנייה (OR=0.1, p<0.001). בתסוגה נוספת שבוצעה לא נמצא קשר בין ביצוע אפיזיוטומיה ובין קרעים מדרגה שלישית.

מסקנות: (1) שיעורי אפיזיוטומיה פחתו באופן משמעותי בתקופת המחקר, (2) אפיזיוטומיה מהווה גורם מגן עצמאי מפני קרעים מדרגה ראשונה ושניה, אולם לא מפני קרעים מדרגה שלישית.

דיון וסיכום: מאחר שקרעים מדרגה ראשונה ושנייה אינם טומנים בחובם תחלואה משמעותית, עדיף להימנע מנקיטת אפיזיוטומיה בלידות ללא סיבוכים במבכירות.

רונן רובינשטיין¹, אריק וולק¹, אורלי גויטין², רן קורנובסקי¹, תמר גספר², גלית אבירם², אריאל רוגין¹, ג'ורג' בלינדר², יוסף שמש¹, אלי קונן²

¹האיגוד לקרדיולוגיה בישראל ²והאיגוד לרדיולוגיה בישראל

מסמך עמדה משותף מטעם האיגוד לקרדיולוגיה והאיגוד לרדיולוגיה בישראל

*שני המחברים הראשונים תרמו למאמר במידה זהה.

טומוגרפיה מחשבית של הלב היא טכנולוגיית דימות חדשה יחסית, המאפשרת להדגים היטב את העורקים הכליליים ומבני הלב השונים. עם ההתקדמות הטכנולוגית של הסורקים והעלייה בשימוש בסורקים אלו בהתוויות של הלב, עולה גם הצורך להגדיר בצורה מדויקת יותר את ההתוויות לביצוע הבדיקה. במאמר זה מסוכמות ההתוויות המתאימות לביצוע טומוגרפיה מחשבית של הלב, כפי שסוכמו על ידי ועדה משותפת לאיגוד לקרדיולוגיה ורדיולוגיה בישראל.

ארז אבישר, זיו וסרברוט, ערן לין, מוריס אגסי

החטיבה לאורתופדיה, מרכז רפואי אסף הרופא, היחידה לכירורגיה של היד, פתח תקווה, מסונפת לפקולטה לרפואה סאקלר, תל אביב

דלקת מפרק הבסיס של האגודל, הנקראת גם אוסטיאוארתריטיס של המפרק הקרפו-מטה-קרפאלי הראשון, היא הגורם השכיח ביותר לניתוחי שחזור מפרקים בגף העליון. פתולוגיה זו שכיחה במיוחד בקרב נשים לאחר גיל הפוריות (גיל חדילת אורח).

שינויים הנובעים משחיקת מפרק הבסיס (Basal joint) גורמים לכאבים ולהפרעה משמעותית בתפקוד היד הפגועה. מקובל להניח, כי הגורם הראשוני להיווצרות שינויי השחיקה במפרק הקרפו-מטה-קרפלי הראשון הוא אי ספיקה של רצועת המקור (Beak ligament) – הרצועה המייצבת העיקרית של המפרק.

האבחנה של אמ"ב (אוסטיאוארתריטיס של מפרק הבסיס) (Osteoarthritis of the basal joint) מתבססת על תלונות החולה והבדיקה הגופנית. בדיקות הדימות (צילומי הרנטגן ומיפוי עצמות) נועדו לאשש את האבחנה ולהעריך את מידת מעורבות המפרק בשורש היד. בשלביה הראשונים של המחלה, טיפולים שמרניים מהווים את עיקר הטיפול. ניתוח שמור לשלבים המתקדמים של המחלה, והוא נועד להפחית כאב ולשפר את תפקוד האגודל.

הניתוחים המקובלים כיום הם ניתוחים משחזרים של המפרק אשר כוללים: כריתת עצם הטרפזיום עם וללא שחזור רצועת המקור (Beak ligament), ניתוחים שבהם נעשה שימוש במשתלים החוצצים בין חלקי המפרק (arthroplasty (Interposition, החלפה מלאה או חלקית של המפרק, שימוש באוסטיאוטומיות, והקשחת (Arthrodesis) המפרק.

לינה לאוז^3,1, שבתאי רומנו^2,1, אליעזר שלו^2,1

¹מרכז רפואי העמק עפולה החטיבה למיילדות וגינקולוגיה, ²הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, ³החוג לסיעוד, המכללה האקדמית עמק יזרעאל

*המאמר מוקדש לזכרו של ד"ר אמיר פוקס ז"ל

הקדמה: אירועים חריגים מתרחשים בכל תחומי המערכת הרפואית ועלולים לפגוע במטופל, עד כדי גרימת מוות. הקשיים במתן שירותים במיילדות כוללים בין היתר ניבוי של מספר הפניות לחדר מיון יולדות, מספר הלידות ודרגת מורכבותן, והתאמת היקף כוח האדם ותגבורו במשך כל שעות היממה.  

מטרות: לבחון את הקשר בין עומס בחדר לידה ובחדר מיון יולדות לבין התרחשות אירועים חריגים.

השערות המחקר: בימים ובמשמרות עם עומס לידות רב יותר ומספר רב יותר של פניות לחדר מיון יולדות,  וכאשר צוות המחלקה מצומצם יותר ופחות מיומן, שיעור האירועים החריגים גבוה יותר.

שיטות המחקר: נאספו נתונים באופן רטרוספקטיבי על כלל הפניות למיון יולדות וכלל הלידות מספרי הלידה, ועל אירועים חריגים נאספו נתונים מהשנים 2006-2005 מהיחידה לניהול סיכונים. בנוסף לכך, נאספו נתונים משנת 2005 מספר לידה על כלל אירועי קרע בדרגה שלוש וארבע של הלדן (Vagina) במהלך הלידה.

תוצאות: במהלך השנים 2006-2005 היו בבית החולים 8,448 לידות. נמצא הבדל מובהק סטטיסטית בשיעור האירועים החריגים בין ימות השבוע, אשר נע בין 11.9%-6.6% למאה לידות (0.05>P). בבדיקת שיעור אירועי קרע בדרגה שלוש וארבע של הלדן במהלך הלידה מתוך כלל הלידות שהיו בשנת 2005, נמצא הבדל מובהק בין משמרת לילה לבין המשמרות האחרות, אשר נע בין 0.83%-0.24% (p<0.05).

דיון וסיכום: המחקר מעורר שאלה: האם ההבדל בין הימים נובע מרמת הדיווחים של  אנשי הצוות. כמו כן, נראה שקיים צורך להמשיך ולהעמיק את הבירור באשר לסיבות להבדלים בשיעורי האירועים החריגים בין ימות השבוע וגם בשעות העבודה במשמרות השונות. מגבלותיו של מחקר זה נובעות מכך שהוא רטרוספקטיבי, ומכך שנבדקו בו רק אירועים חריגים שהמחלקה למיילדות דיווחה עליהם ליחידה לניהול סיכונים בתקופת זמן מוגדרת זו .

זהר לנדאו^2,1, גדעון קרפלוס^3,2, אהרון חנוקוגלו^2,1, שירלי אבירי^2,1, ענת לוי^2,1, פרנסיס סרור^3,2

¹השירות לאנדוקרינולוגיה פדיאטרית וסוכרת, המרכז הרפואי וולפסון, חולון, ²המרפאה הרב תחומית להשמנת יתר בילדים ומתבגרים, המרכז הרפואי וולפסון, חולון, ³המחלקה לכירורגיית ילדים, המרכז הרפואי וולפסון, חולון

הקדמה: שכיחות ההשמנה וחומרתה בקרב ילדים ומתבגרים, גוברות והולכות בישראל ובעולם. להשמנת יתר בגיל הנעורים השלכות רפואיות ניכרות על התחלואה והתמותה בחיים הבוגרים. תוצאות הטיפולים השמרניים בהשמנה זמניות ומאכזבות. במבוגרים, ניתוחים בריאטריים הם אפשרות טיפול יעילה, המביאה לירידה משמעותית בהשמנה ובתחלואה הנלווית לה. בשנים האחרונות מתרבים הדיווחים אודות ניתוחים בריאטריים בגיל ההתבגרות בעקבות השמנת יתר חולנית.

מטרות: הצגת ניסיוננו בניתוח שרוול קיבה בגישה לפרוסקופית (LSG) בקרב מתבגרים הלוקים בהשמנת יתר חולנית, במסגרת המרפאה הרב תחומית לטיפול בהשמנת יתר בילדים ומתבגרים, במרכז הרפואי וולפסון.

שיטות: מינואר 2009 עד אוגוסט 2010 נותחו שבע נערות עם השמנת יתר חולנית. הגיל הממוצע בזמן הניתוח היה 16.2 שנים (טווח: 18-13.8 שנים). BMI ממוצע היה44.4  (טווח: 38.9 עד 55.2). התחלואה הנלווית להשמנה טרם הניתוח: סוכרת מסוג 2 המטופלת באינסולין (n=1), לחץ תוך גולגולתי מוגבר (n=1), יתר לחץ דם (n=5), דום נשימה בשינה ,(n=2) וכבד שומני (n=2).

תוצאות: משך האשפוז הממוצע היה 5 ימים (טווח: 8-3 ימים). לא נצפו סיבוכים בתר ניתוחיים (כגון דימום או דלף). זמן המעקב הממוצע נמשך 15.1 חודשים (טווח: 25-5 חודשים). חלה ירידה בערך BMI הממוצע מ-44.4kg/m² לפני הניתוח ל-32.7kg/m² בתקופת המעקב. שש מתוך שבע המנותחות ירדו במשקל בצורה טובה מאוד. במנותחת אחת נצפתה עצירה בירידה במשקל, בשל סיבות רגשיות.

סיכום: ניתוח שרוול קיבה הוא הליך ללא סיבוכים מיוחדים בקרב מתבגרים עם השמנת יתר חולנית. בתקופת מעקב של למעלה משנה נצפתה ירידה משמעותית במשקל עם שיפור ניכר של התחלואה הנלווית או נסיגתה. נדרשים מעקב ארוך טווח ועבודה נמרצת של הצוות הרב תחומי, על מנת להבטיח ירידה טובה במשקל וטיפול מתאים בבעיות הרפואיות והרגשיות.

רחלי דנקנר^2,1, לירון בוריה-סעדון², גלית גאוליוב¹, אלינה קובליוב¹, יעקוב דרורי²

¹מכון גרטנר לחקר אפידמיולוגיה ומדיניות בריאות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²החוג לאפידמיולוגיה ורפואה מונעת, בית הספר לבריאות הציבור, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

הקדמה: הערכת איכות חיים באמצעות כלי ספציפי למחלה עשויה לסייע בזיהוי שינויים במצב החולים ובתגובתם לטיפול, שעה שהערכת איכות חיים באמצעות כלי גנרי עלולה להחמיץ שינויים אלו. שאלון MacNew הוא שאלון ספציפי להערכת איכות חיים הקשורה במחלת לב, אשר תורגם לעברית על ידי המחברים.

מטרות: תיקוף הגרסה העברית לשאלון MacNew והערכת איכות חיים בחולי לב ותיקים.

שיטות מחקר: במחקר חתך נכללו 221 חולים, בני 62 שנים בממוצע, במחלת לב כלילית, מסתמית, עם או ללא אי ספיקת לב, דוברי וקוראי עברית המטופלים במערך האמבולטורי לחולי לב במרכז הרפואי שיבא, תל השומר. חולים שהסכימו להיכלל במחקר מלאו את שאלוני המחקר בזמן ההמתנה לרופא. השאלון הגנרי SF-36 שימש ככלי ההשוואה.

תוצאות: נמצא, כי איכות חיים של חולי לב על פי שאלון SF-36 נמוכה במרכיב הנפשי והגופני כאחד לעומת הנורמות לאוכלוסייה הישראלית. איכות החיים של חולי אי ספיקת לב נמצאה הנמוכה ביותר בכל תחומי השאלון בהשוואה ליתר החולים. המהימנות הפנימית של שאלון MacNew נמצאה גבוהה (ערך קרונבך של אלפא > 0.9), כמו גם מהימנות השחזור שנבדקה כעבור כחודש וחצי בקרב 11 חולים. נמצא מתאם גבוה (0.63 ל-0.89) בין שלושת התחומים (גופני, נפשי וחברתי) בשאלון MacNew לבין שמונת הגורמים ושני התחומים בשאלון SF-36 (p<0.01), והודגמה הבחנה טובה בין חולי תעוקת בית החזה ו/או אי ספיקת לב לבין שאר החולים במדגם. במודל תסוגה (רגרסיה) ליניארית רבת משתנים, נמצא קשר מובהק (p<0.05) בין אי ספיקת לב, אוטם שריר לב, מספר שנות לימוד ומשך מחלת הלב לבין איכות החיים הקשורה במחלת הלב.

מסקנות: שאלון MacNew בגרסה העברית הוא מהימן ורגיש, ומאפשר אבחנה מבדלת  בין סוגי מחלות לב שונות.

דיון וסיכום: אנו ממליצים על שאלון MacNew ככלי סיקור ייעודי להערכת איכות החיים של חולי לב דוברי עברית בישראל.

איתמר בושרי בוצר, שחר שפירא, אריאל אורן, ערן אביבי, משה פריטש (פרי)

המערך לאורתופדיה, היחידה לכירורגיה של הכתף, מרכז רפואי שיבא, תל השומר

תלונה על כאב בכתף שכיחה מאוד: 20% בקירוב מהאוכלוסייה סובלים מכאבים בכתף במהלך חייהם. למרות שכיום קיימות בדיקות דימות מתקדמות יותר, צילום הרנטגן הוא בדיקת הדימות הראשונה שיש לבצע כחלק מבירור כל כאב בכתף. בשנים האחרונות, עם העלייה בזמינות בדיקת העל שמע (Ultrasound), נראה שזו הפכה להיות אחת מבדיקות הקו הראשון בבירור דימותי של הכתף. לעיתים קרובות אף מבוצעת בדיקת על שמע של הכתף ללא ביצוע צילום רנטגן. בהמשך לאותה המגמה, לא מעט חולים מופנים על ידי רופא המשפחה או האורתופד בקהילה לבדיקת מומחה כתף, ללא ביצוע צילום רנטגן של הכתף.

גורמים רבים יכולים לגרום לכאב בכתף: קרעי השרוול המסובב, הסתיידות בתוך הגידים, כתף נוקשה, צביטה תת אקרומיאלית, תהליכים תופסי מקום, שינויים ניוונים, מחלות דלקת מפרקים שגרונתית (Rheumatoid arthritis) ועוד. מטרתנו בסקירה זו היא להראות את חשיבות צילום הרנטגן בתהליך האבחון של פגיעות שונות בכתפיים, במטרה לעודד שימוש בכלי בסיסי זה. בנוסף, נסקרות במאמר פגיעות הכתף השונות וההסתמנות הרנטגנית של כל אחת מהן.

חוייר מחיה-גומז*, לירון קוגן*, יואב מינץ, דוד שויקי, אברהם בן-שושן

מחלקת נשים ויולדות, בית חולים הדסה עין-כרם, האוניברסיטה העברית, ירושלים

*שני המחברים הראשונים תרמו במידה שווה לכתיבת המאמר.

הקדמה: ניתוחים גינקולוגיים בסיוע רובוט אושרו לראשונה לביצוע על ידי ה-FDA בשנת 2005. מאז הצטבר בעולם ניסיון רב ופורסמו מאמרים רבים בנושא. בישראל, המרכזים היחידים המחזיקים ברשותם טכנולוגיה זו הם בית החולים הדסה עין-כרם (החל משנת 2008) ולאחרונה המרכז הרפואי שיבא, תל השומר (החל משנת 2010).  

ניתוחים זעיר פולשניים באמצעות רובוט מאפשרים למנתח לבצע פעולות מורכבות, תוך הקטנת שיעור הסיבוכים הניתוחיים והבתר ניתוחיים, וכך תקופת ההחלמה של החולה מהירה יותר.

מטרות: הצגת תוצאות ניסיוננו הראשוני בניתוחים הגינקולוגיים הראשונים שבוצעו בישראל בטכנולוגיה זו.

שיטות מחקר: בסקירה זו נכללו 14 נשים שעברו כריתת רחם שלמה או תת-שלמה עם וללא טפולות. תוצאי הניתוחים המוצגים: סיבוכים תוך ובתר ניתוחיים, מעבר לניתוח פתוח, זמני הניתוח וההכנות לניתוח, סך ימי האשפוז, משקל האיברים שנשלחו לפתולוגיה. כל הניתוחים בוצעו על ידי אותו מנתח.

תוצאות: כל הניתוחים הושלמו בסיוע רובוט ללא מעבר לפתיחת בטן. זמן הניתוח הממוצע עמד על 156.6 דקות (טווח של 108-218 דקות). זמן עגינת המכשור הממוצע עמד על 9.5 דקות (טווח של 4-20 דקות). זמן ההרדמה הממוצע עמד על 214.5 דקות (טווח של 280-160 דקות). משקל הפתולוגיה הממוצע עמד על  138.8 גרם. זמן האשפוז הממוצע הוא 2.8 ימים (טווח של 7.5-1 ימים). במהלך 14 הניתוחים התרחש סיבוך יחיד של היצרות חלקית של שופכן שאובחנה בזמן האשפוז שלאחר הניתוח.

מסקנות: ניתוחים בסיוע רובוט בתחום הגינקולוגיה מבטיחים השגת מטרות הניתוח תוך סיכון נמוך ביותר לחולה והחלמה מהירה. ניתן להתגבר על עיקר המגבלות בעזרת ניסיון נרכש.

מיה גרטי-אופיר¹, נילי זילבר², תמר מוזס³, יוסף הטב^4,1, יואב כהן^4,1

¹בית הספר לרפואה של הדסה והאוניברסיטה העברית, ירושלים, ²מכון פאלק לחקר בריאות הנפש, בית חולים כפר שאול, ירושלים, ³המרכז לבריאות הנפש, נס ציונה, ⁴המרכז הירושלמי לבריאות הנפש, בית חולים איתנים

הקדמה: אשפוז ילדים במחלקה פסיכיאטרית הוא נושא טעון מבחינה רגשית, ומחקרים מועטים בלבד נערכו לבדיקת תוצאותיו ארוכות הטווח. במחקרים שנערכו בנושא, נמצאה פרוגנוזה ירודה בקרב ילדים ומתבגרים שאושפזו בשל הפרעות פסיכיאטריות.

מטרות: בדיקת התפקוד של בוגרים שאושפזו כילדים במחלקה פסיכיאטרית בישראל ואיתור גורמים המנבאים אותו.

שיטות מחקר: אוכלוסיית המחקר כללה את כל 1,654 האנשים שאושפזו כילדים בבית חולים פסיכיאטרי בישראל ושגילם בעת המחקר היה 21 שנים ומעלה. הם אותרו דרך הקובץ הארצי של האשפוזים הפסיכיאטריים, ובוצעה הצלבה עם קובץ אחר של נתונים על קבלת קצבת נכות. לגבי כל מאושפז שנכלל במחקר נלקחו מהקובץ נתונים דמוגרפיים, פרטים לגבי האשפוזים הפסיכיאטריים שלו ותאריך פטירה, אם רלוונטי.

תוצאות: נמצא תפקוד ירוד בגיל הבגרות: רק 8% נישאו, 8.3% נפטרו (בקרב הגברים היה שיעור התמותה גבוה פי 3.5 מאשר באוכלוסיה הכללית) ו-21% קיבלו קצבת נכות. למעלה ממחצית מהאנשים שאושפזו בילדותם אושפזו שוב בתקופת המעקב ו-43% אושפזו בגיל הבגרות. גיל צעיר בעת האשפוז הראשון נמצא קשור לאשפוז מצטבר ממושך יותר. לעומת זאת, גיל אשפוז מבוגר יותר היה קשור למספר אשפוזים רב יותר ולשיעור גבוה יותר של קבלת קצבת נכות. האבחנה שנקבעה באשפוז הראשון נמצאה קשורה לכל מדדי התפקוד בבגרות, כאשר אבחנה של הפרעה "אורגנית" או פסיכיאטרית קשה הייתה קשורה לפרוגנוזה גרועה יותר. אשפוז ראשון ארוך טווח קשור היה לשיעור תמותה גבוה ולקבלת קצבת נכות. 

מסקנות: תוצאות העבודה מעידות על פרוגנוזה גרועה לבוגרים בישראל שנזקקו בילדותם לאשפוז פסיכיאטרי, והן תואמות ממצאים ממדינות אחרות.  

דיון: מחקר זה חסר קבוצת בקרה, ולכן אינו מאפשר להגיע למסקנות מבחינת סיבה ותוצאה.

לסיכום: תוצאות המחקר שלנו מדגישות את הצורך במחקרי אורך פרוספקטיביים ומבוקרים אחר בוגרים שנזקקו בילדותם לאשפוז פסיכיאטרי.

ישראל כץ¹, אלעד שיף²

¹שירותי בריאות כללית מחוז ירושלים, מרפאת שריגים, והמחלקה לרפואת משפחה, האוניברסיטה העברית, ירושלים, ²מחלקה פנימית ב', המרכז הרפואי בני ציון, חיפה, והיחידה לרפואה משלימה, אתיקה ומשפט שבמרכז הבינלאומי לבריאות, משפט ואתיקה, אוניברסיטת חיפה

בישראל, בדומה למדינות המערב, מתפשט והולך הטיפול בגישות שונות של רפואה משלימה, המעלה שאלות אתיות בקרב המטפלים והציבור כאחד. האם הרופא יכול להמליץ על טיפול שאין לו הוכחה מדעית? האם על החברה לתקצב טיפולים כאלו? האם יש למטפלים בשיטות משלימות הגנה מסוימת מפני תביעות אם טיפלו בדרך מקובלת?

מטרתנו בסקירה זו היא להציג את עמדת ההשקפה היהודית בנושאים אלו. המקורות הבסיסיים הנוגעים בשאלות אלו עוסקים ביחס חכמי ישראל לרפואות שונות שהיו בזמניהם.

ההוגה והפוסק היהודי הגדול שעסק בנושא בהרחבה הוא הרמב"ם, אשר טען שרק טיפול המבוסס על הגיון או ניסיון יכול להיחשב "רפואה". רוב הפוסקים שעסקו בתחום ניסו לפרש את דבריו. מתוך המקורות שנציג עולה שניתן לסווג את הטיפולים לארבע קבוצות, אשר לכל אחת מהן מעמד הלכתי אחר.

טיפול שיש בו חשש לסכנת חיים – כל טיפול שאינו בטוח נשלל באופן ברור, אין להמליץ עליו, ואסור ליהודי שומר מצוות לתת טיפול כזה. 

טיפול בטוח – טיפול שמותר ליישום, אך אין לו מעמד הלכתי מיוחד.

טיפול מקובל בקרב המטפלים בתחום הרפואה המשלימה – לטיפול כזה יש מעמד הלכתי ועבורו קיימים היתרים הלכתיים, בעיקר בתחומים של קיום מצוות, כמו שבת, כשרות ועוד.

טיפול שהוכחה יעילותו בניסוי מבוקר כפי שמקובל ברפואה המערבית – לטיפול כזה יש מעמד הלכתי מבוסס. למעמד זה יש גם משמעויות ציבוריות: למטפל קיימת הגנה משפטית אם טעה טעות סבירה, ויש מקום לשקול לתקצב טיפול כזה מכספי הציבור.

בסקירתנו יוצגו מקורות הלכתיים יהודיים שעליהם מושתת המודל האתי-פרקטי המוצע כגישה לסוגיה זו.

עמיר שמואלי¹, אסתי אנגלצין-ניסן²

¹בית הספר לבריאות הציבור, האוניברסיטה העברית, ירושלים, ²אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

רקע: ארבע קופות חולים פועלות בישראל באופן ארצי, אך פלחי השוק שלהן משתנים באופן משמעותי בין היישובים השונים.

מטרות: לזהות את הגורמים העיקריים מקרב מאפייני היישובים המשפיעים על פלחי השוק של הקופות השונות.

שיטות: נבחרו 60 יישובים עם יותר מ-20,000 תושבים. נאספו המשתנים היישוביים הבאים (נכון לשנת 2004): פלחי השוק של ארבע הקופות, הכנסה ממוצעת, שיעור תמותה מתוקנן, מדד פריפריאליות, מבנה גיל התושבים, המרחק מבית החולים (ממשלתי, ציבורי ושל הכללית) הקרוב, חלקה של אוכלוסייה ערבית ביישוב, וגודל האוכלוסייה מותאם לגיל. ארבע משוואות פלחי השוק נאמדו בשיטת Seemingly Unrelated Regressions Estimation  (SURE), המאפשרת קיום של מתאם בין השגיאות במשוואות השונות.

ממצאים: התוצאות מעידות כי פלחי השוק של הקופות השונות מושפעים מגורמים שונים. פלח השוק של שירותי בריאות כללית עולה ככל שהיישוב מרוחק יותר ממרכז הארץ, עני, חולה, כולל יותר אוכלוסייה ערבית וקרוב לבית חולים שבבעלותה. פלח השוק של לאומית עולה ככל שהיישוב מרוחק יותר מבית חולים של הכללית. פלח השוק של מכבי שירותי בריאות גדל ככל שהיישוב קרוב יותר למרכז הארץ, כולל פחות אוכלוסיה ערבית, קטן יותר ומרוחק יותר מבית חולים ממשלתי או ציבורי. ולבסוף, פלח השוק של מאוחדת עולה ככל שהיישוב גדול יותר, עשיר, בריא, ומרוחק יותר מבית חולים של הכללית.

מסקנות: תוצאות אלה מעידות על כך, שמידת הנוכחות של הקופות השונות ביישובים השונים תלויה באופן שונה במאפייני היישובים, ומסתמנת חלוקת השוק ו"התמחות" של קופות מסוימות באוכלוסיות מסוימות ושל קופות אחרות באוכלוסיות המשלימות.