תוצאת חיפוש

משה פפא

בית חולים אסותא, רמת החייל, תל אביב, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

רקע: מעורבות שולי השאת (Tumor) היא הגורם המשפיע ביותר על הישנות מקומית של שאתות לאחר ניתוח משמר שד. בחולות רבות יש לבצע ניתוח משלים בסמיכות לניתוח הראשוני כדי להשיג שוליים נקיים. מערכת ה-MarginProbe מאפשרת שימוש בספקטרוסקופיה של גלי רדיו על מנת לזהות רקמה ממאירה בשולי השאת. במאמר זה, אנו מציגים את ניסיוננו ביישום טכנולוגיה זו להערכת מצב שולי השאת בזמן ניתוח משמר שד.

שיטות: הפעלת ה-MarginProbe הייתה במסגרת שימוש שוטף בקרב חולות סרטן שד שאובחנו באמצעות בדיקות היסטולוגיות שנלקחו מביופסיה והיו מיועדות לניתוח משמר שד. הרקמה שכללה את השאת נבדקה באמצעות הסתכלות, מישוש ודימות רדיולוגי (x-ray) תוך ניתוחי. במהלך הניתוח, מיד לאחר כריתת השאת, נערכו מדידות באמצעות המכשיר על רקמת הכריתה העיקרית. יחידת הבקרה של המכשיר סיפקה למנתח מידע לגבי מצב השוליים, והמנתח התבסס על מידע זה על מנת לבצע הרחבות מיידיות של השוליים בזמן הניתוח. 

תוצאות: 45 חולות נותחו בניתוח משמר שד באמצעות מכשיר ה-MarginProbe.  בעשר מטופלות (22%) השימוש במכשיר וביצוע הרחבות תוך ניתוחיות הניבו שוליים נקיים לאחר הניתוח הראשוני.  שתי מטופלות (4.4%) נאלצו לעבור ניתוח נוסף כתוצאה מאי זיהוי מלא של שולי השאת. לא צוינו אירועים בטיחותיים כלשהם בניתוחים.

לסיכום: ה-MarginProbe מסייע לזהות שוליים נגועים ולהשיג שוליים נקיים לאחר ניתוח כריתה חלקית ראשוני. השוליים הנגועים זוהו גם במקרי סרטן לא פולשני (Ductal carcinoma in situ). המכשיר מסייע להפחתת מספר הניתוחים הנשנים המבוצעים עקב שולי כריתה לא מספקים.

ערן סגל¹, מיכאל מילגרם², סיגל טל³, ולדימיר קרייב¹, אלי אשכנזי²

¹המערך להרדמה, טיפול נמרץ וטיפול בכאב, אסותא מרכזים רפואיים, תל אביב, ²המרכז הישראלי לניתוחי עמוד השידרה, מרכזים רפואיים אסותא, תל אביב, ³המחלקה לרדיולוגיה, מרכז רפואי אסף הרופא

הרדמה שידרתית (ספינלית) ודיקור מותני (Lumbar puncture) עלולים לגרום לדימום תוך מוחי, תת עכבישי ותת קשיתי. בעבר, דווח על דמומת תת קשיתית שהתפתחה מספר ימים לאחר ניתוח בעמוד השידרה. בפרשת חולה זו, אנו מדווחים על מטופלת שפיתחה דמומת תת קשיתית חדה (Acute sub dural hematoma) במהלך ניתוח לכריתת שאת תת קשיתית (Sub dural tumor) בעמוד השידרה. פרשת חולה זו מעידה על כך, שיש לשקול אפשרות של דמומת תוך גולגולתית בחולים עם החמרה נירולוגית לאחר ניתוח בעמוד השידרה.

אליק גולולובוב¹, ליאת  טודריס^1,3, יעקב  ברמן², ציפי רוזנברג-גלעד¹, פנינה שלפר¹, רון קנת^5,4, רון בן-יעקב⁴, ערן סגל^2,3

¹הנהלת הסיעוד, ²המערך להרדמה, טיפול נמרץ וטיפול בכאב, ³היחידה למחשוב קליני, בית חולים אסותא, רמת החייל, תל אביב, ⁴ KPAבע"מ, רעננה, ⁵הפקולטה לרפואה, האוניברסיטה העברית, ירושלים, ואוניברסיטת טורינו, איטליה

רקע: תופעת  Emergence Delirium  (ED) מוכרת כבעיה נפוצה בקרב ילדים ואף מבוגרים המתאוששים לאחר הניתוחים. ED מופיע במהלך התאוששות לאחר הרדמה כללית ובא לידי ביטוי בהתפתחות אי שקט פסיכומוטורי, הזיות, התנהגות לוחמנית וחסרת שיפוט. התופעה, שככל הנראה מהווה השפעת לוואי של חומרי ההרדמה הכללית, פוגעת בהליך ההתאוששות, ומסכנת את בטיחותם הגופנית של המטופלים ובריאותם. היקף התופעה אינו ידוע במדויק. הספרות הרפואית מעלה טווח רחב ביותר בנוגע לשכיחות התופעה שנע בין 80%-10%. הנתונים בספרות אינם מספקים תשובה חד משמעית ביחס לגורמי הסיכון להופעת ED.

המטרות במחקר: קביעת שיעור תופעת ED בילדים המתאוששים לאחר ניתוחים מתוכננים (Elective) אמבולטוריים אשר בוצעו בהרדמה כללית ומיפוי השפעת גורמי הסיכון השונים על התרחשות תופעת ED. שיטת המחקר: נערך מחקר רטרוספקטיבי שנבדק בו שיעור הופעת ED בקרב 3,947 ילדים שטופלו בניתוחים אמבולטוריים קצרים. איסוף הנתונים אודות שכיחות התופעה וגורמי הסיכון האפשריים נעשה דרך גיליון הרפואי המחשבי. חומרת התופעה דורגה באמצעות סולם Pediatric Anesthesia Emergence Delirium Scale.

תוצאות המחקר ודיון: תוצאות המחקר הדגימו את שכיחות הופעת ED בקרב אוכלוסיית הילדים. הופעתED  נמצאה במיתאם מובהק עם גיל המטופל, סוג הניתוח, מתן תרופה טרום ניתוח, לא נמצא מיתאם בין הופעת ED  ועוצמת הכאב, סוג ההרדמה ומיגדר המטופלים.

סטאס זוסמן¹, אלכס אקסל¹, ליאת טודריס², ערן סגל³, פרנציסק שלפר¹, פנינה שלפר⁴

¹היחידה למניעת זיהומים, אסותא מרכזים רפואיים, ²היחידה למחשוב קליני, אסותא מרכזים רפואיים, ³המערך להרדמה וטיפול נמרץ, ⁴אגף הסיעוד, אסותא מרכזים רפואיים

בין הסוגיות המרכזיות שאיתן מתמודדים רוב המוסדות הרפואיים, ניתן למנות זיהומים נרכשים במהלך אשפוז ופלישת חיידקים עמידים לאנטיביוטיקה למוסדות הרפואה. כאשר חיידק הופך עמיד לאנטיביוטיקה, ניתן לראות השפעה ישירה על התחלואה, התמותה וההוצאות. כדי לנהל באופן מושכל ויעיל את תחום מניעתם ובקרתם של זיהומים נרכשים, נבנו כלים מחשביים קליניים. באמצעות מערכת מחשוב מסחרית (Metavision IMDSOFT, Israel), יצרנו כלים המסייעים בהעברת מידע המיועד למניעה ובקרת זיהומים נרכשים. מצאנו, כי אפיון והטמעה של כלים מדויקים במערכת מידע קלינית מחשבית, משפרים באופן ניכר את הפעילות הקלינית. לפיכך, כלים אלה מופעלים באופן שוטף על בסיס יומיומי לצורכי ניהול, מניעה ובקרת זיהומים ברשת בתי החולים של אסותא.

אורנית כהן-עזרא^2,1, זיו בן-ארי,²¹

¹המרכז למחלות כבד, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

מחבר מכותב: אורנית כהן-עזרא, המרכז למחלות כבד, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

המסרים הנלמדים מהמאמר:

1. סמנים ביולוגיים בנסיוב ואלסטוגרפיה מהווים טכנולוגיות חדשות ולא פולשניות להערכת דרגת לייפת הכבד, אשר יכולים להחליף את הליך הביופסיה של הכבד הפולשני.


2. הביומרקרים והאלסטוגרפיה הם אמצעים שווי ערך באבחון לייפת כבד מתקדמת במטופלים עם הפטיטיס נגיפית כרונית.


3. לטכנולוגיות הלא פולשניות אלה יש אף ערך פרוגנוסטי.

מחלות כבד כרוניות גורמות לתחלואה ותמותה משמעותיות ברחבי העולם. הפרוגנוזה והטיפול במחלות כבד כרוניות תלויים בדרגת לייפת הכבד. ביופסיה של הכבד נחשבת ל"מדד הזהב" (Gold standard) להערכת הדרגה של לייפת הכבד, אך בדיקה פולשנית זו כרוכה בתחלואה, ולעיתים רחוקות אף בתמותה, ויש לה מספר מגבלות. בשני העשורים האחרונים חלו התפתחויות משמעותיות בשיטות הלא פולשניות להערכת דרגת לייפת הכבד, בעיקר בהפטיטיס נגיפית כרונית, בניסיון לייצר חלופה או תחליף לביופסיה של הכבד. במאמר סקירה זה אנו מתמקדים בטכנולוגיות השונות הלא פולשניות להערכת הדרגה של לייפת הכבד, כולל הגישה הביולוגית, שבה נעשה כימות של ביומרקרים ללייפת בנסיוב, והגישה הגופנית שבה נמדדת נוקשות הכבד באמצעות אלסטוגרפיה. כן נפרט על דיוק השיטות, יתרונותיהן וחסרונותיהן.

אורנה לוין

רפואה אינטגרטיבית, תל אביב

את המונח "אדפטוגן" הגו בברית המועצות לשעבר. על פי ההגדרה, אדפטוגן הוא חומר עם השפעה לא סגולית אשר מגביר את  יכולת הגוף להתמודד עם גורמים פיזיים, ביולוגיים או כימיים העלולים לפגוע בו. לאדפטוגנים השפעה מאזנת על מצבים פתולוגיים, והם אינם מזיקים ואינם פוגעים בתפקוד הגוף. רוב המחקרים נערכו בעבר בברית המועצות ובמדינות סקנדינביה, ובעשורים האחרונים נוספו מחקרים שנערכו ופורסמו במדינות המערב. מהמחקרים ניתן ללמוד על השפעת האדפטוגנים, הן בנטילה חד פעמית והן בנטילה לאורך זמן, ועל שוני בפעילות האדפטוגנים השונים. בסקירה זו מובאים בפני הקוראים מחקרים שנערכו ומוזכרים הסברים לפעילות האדפטוגנית, השפעות האדפטוגנים על תפקודים שונים בבני אדם ובבעלי חיים ויישומים כיום.

בשמת דיין¹, אורן לדר¹, אנתוני פרשטנדיג², דרורה פישר³, רות ציטר-קוינט³, אתי גרנות^1,4

¹המכון לגסטרואנטרולוגיה ותזונה בילדים, ²היחידה לרדיולוגיה פולשנית, מחלקת רנטגן, ³היחידה לרדיולוגיה ילדים, מחלקת רנטגן, מרכז רפואי שערי צדק, האוניברסיטה העברית,  ירושלים, ⁴מחלקת ילדים, מרכז רפואי קפלן, רחובות, והפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה, ירושלים

מדווח במאמרנו על פרשת חולה, פעוט עם איטמות דרכי המרה מלידה, שעבר ניתוח הפטופורטואנטרוסטמיה על שם קסאי בגיל שישה שבועות. לאחר הניתוח לקה הפעוט באירועים נשנים של דלקות עולות בדרכי המרה Ascending cholangitis)) חרף טיפול מונע באנטיביוטיקה. בבירור נראו מספר אגמי מרה בשער הכבד. 

בגיל שמונה חודשים, עקב בילירובין ישיר שכבר פחת ל-1.4 מ"ג/ד"ל ועלה שוב לערכים של 3.7 מ"ג/ד"ל עבר ניתוח נשנה לתיקון הפורטואנטרוסטומיה, שבעקבותיו נצפה שיפור בניקוז המרה עם ירידה ברמת הבילירובין (0.9 מ"ג/ד"ל). חום הגוף המשיך להיות גבוה יחד עם אנמיה עמידה. מתרבית מאגם המרה הובחנה צמיחה של קלבסיאלה  פנימוניה העמידה לתרופות אנטיביוטיות רבות.

החום ירד לאחר שישה שבועות של טיפול במרופנם במתן לתוך הווריד, אך עם הפסקת הטיפול החום חזר. הוכנס נקז לאגם המרה הגדול, ולאחר מערך אנטיביוטי נוסף החום ירד וערכי הבילירובין ירדו בהדרגה, וזאת למרות המשך צמיחות של החיידק מנוזל המרה המנוקז.

התפתחות אגמי מרה לאחר ניתוח על שם קסאי אינה נדירה. מרבית החולים מפתחים דלקות נשנות בדרכי מרה, המצריכות טיפול אנטיביוטי ממושך, ניקוז דרך העור או השתלת כבד בחולים עם מחלה עמידה. חולים עם אגמי מרה הופנו להשתלת כבד בגיל צעיר יותר מילדים שבהם לא התפתח סיבוך זה. בפרשת החולה במאמרנו, בעקבות הכנסת נקז מרה קבוע דרך העור ועם המשך טיפול אנטיביוטי בדרך פומית, אין עליות חום נוספות, הבילירובין תקין והאנמיה חלפה. לנוכח פרשת החולה המדווח במאמרנו, בכל ילד עם עדות לזיהומים נשנים בדרכי המרה או חום ממושך לאחר ניתוח על שם קסאי, יש מקום לבצע בדיקת דימות ודיקור מוקדם של אגמי מרה בכבד, אם נמצאו כאלו, לשם קבלת תרבית ואבחון מוקדם.

דוד רווה-ברוור¹,  יונית וינר-וול¹*, תמר לכיש¹, אלי בן שטרית¹, אורלי מגד¹, משכית בר-מאיר¹, מימון דהן², ציפורה שרייבר², אסטל בוקטמן³, עמוס מ' ינון^1,4

¹היחידה למחלות זיהומיות, ²האגף למערכות מידע, ³בית המרקחת, ⁴והאגף לרפואה פנימית, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים

*תרומה דומה למחבר הראשון בכתיבת המאמר

מחבר מכותב: עמוס מ' ינון, האגף לרפואה פנימית, מרכז רפואי שערי צדק, מסונף לפקולטה לרפואה של אוניברסיטה העברית, ת.ד. 3235, ירושלים 91031

רקע: גילוי ופיתוח תרופות אנטיביוטיות שייכים להישגים הגדולים של הרפואה המודרנית, אך אליה וקוץ בה. ריבוי התרופות, הופעת והתפשטות זנים עמידים, והעלות הגבוהה של חלק מהתרופות, הפכו את הטיפול המושכל באנטיביוטיקה לנושא מורכב – שהועבר לפיקוח על ידי מומחים מתאימים.

מטרת המאמר: לתאר תוכנת מחשב שפותחה במרכז הרפואי שערי צדק והוכנסה ליישום באופן הדרגתי במהלך שנתיים, והחל מינואר 2005 כל הזמנת תרופות אנטיביוטיות המוגדרות כתרופות בפיקוח, ניתנת לביצוע אך ורק באמצעות תוכנה זו.

תוצאות: במשך תשע שנים מאז 2005 הוזמנו 173,436 מירשמים עבור אנטיביוטיקה שהטיפול בה נמצא בפיקוח, מתוכם 52% מירשמים עבור גברים, 8% מהמירשמים היו לילדים בגילאי ≤20 , 31% לחולים בגילים 70-21 שנים ו- 61% לחולים < 70 שנים. כל המירשמים הללו עובדו על ידי רופאים למחלות זיהומיות: החלטות הרופאים כללו אישור (סך הכול 87%, טווח 92%-82%), דחייה (סך הכול 7%, טווח 12%-3%) ושינוי בטיפול (סך הכול 6%, טווח 18%-4%). החלטות לדחייה מלוות תמיד בהנמקה כתובה לרופא המטפל, ושינויים בטיפול מבוצעים תוך כדי התייעצות ליד מיטת החולה, באופן אישי או טלפונית. על פי אבחנות, שיעור האישורים נע מ-82% (עבור זיהום משני לעירוי מרכזי) ועד 94% (עבור חולי שחפת). על פי סוגי האנטיביוטיקה, שיעור האישורים נע מ-71% (עבור IV Ciprofloxacin) ועד 95% (עבור IV Augmentin). הוצאות  בית החולים על תרופות אנטיביוטיות (מתוקן לפי 100 ימי אשפוז ו-100 קבלות) לאורך תשע השנים האחרונות היו ללא שינוי משמעותי.

מסקנה: התוכנה להזמנה ופיקוח על תרופות אנטיביוטיות נבחרות הוכיחה את עצמה: היא תרמה למודעות הרופאים לניצול מושכל באנטיביוטיקה, סיפקה כלים והדרכה לכיוון זה, איפשרה רמת פיקוח שלא הייתה אפשרית בלעדיה, ותרמה רבות לשליטה בהוצאות על תרופות אלה.

אורנה רייכמן¹, ארנון סמואלוב¹, אפרים גדנסקי¹, יעל יקל¹, רונית קלדרון-מרגלית²

¹מרכז רפואי שערי צדק, האוניברסיטה העברית, ירושלים, ²בית ספר לבריאות הציבור-הדסה, האוניברסיטה העברית, ירושלים, Obstetric complications, Time of delivery

הקדמה: זמן החלפת משמרות ייחודי בכך שהרצף הטיפולי נגדע. הלידה הפעילה היא תהליך שנמשך מספר שעות בודדות ומלווה באירועים העשויים להצריך תגובה טיפולית מיידית. אנו הנחנו, כי גדיעת רצף הטיפול בזמן החלפת משמרות מעלה סיכון לסיבוכים מילדותיים.

מטרות: לבדוק האם יש קשר בין לידה בזמן החלפת משמרות בהתייחסות למשמרת הבוקר לבין סיבוכים מילדותיים.

שיטות מחקר:  נערך מחקר קוהורט היסטורי של כלל הנשים  שילדו במרכז הרפואי שערי צדק בין השנים 2010-2006. מידע נאסף מתוך מערכת נתונים ממוחשבת העוברת עדכון רציף תוך כדי תהליך הלידה. בתסוגה רבת משתנים נבדק הקשר בין לידה בזמן החלפת משמרות שהוגדר 30 דקות לפני ו-90 דקות אחרי זמן החלפת משמרות המתבצעת פעמיים במהלך היממה (07:30 ו-15:30), לעומת לידה במשמרת הבוקר (15:00-09:30), תוך נטרול משתנים ערפלנים. הסיבוכים שנבדקו כללו לידות מכשירניות (Primary outcome), שלב שני מוארך, ניתוח דחוף לחיתוך הדופן (Cesarean section), דימום מוגבר, ציון אפגר פחות מ-7 בחמש דקות, אשפוז ילוד בטיפול נמרץ ילודים ומשך אשפוז של האישה (Secondary outcome). 

תוצאות: נכללו במחקר 16,341 לידות. לא נמצא הבדל במספר הלידות המכשירניות בהשוואה בין לידות בזמן החלפת משמרות ללידות במשמרת בוקר (OR= 0.96, 95% CI: 0.83-1.11, p=0.605). לא נמצאו הבדלים עבור שאר הסיבוכים שנבדקו (Secondary outcome).

מסקנות: לידה בזמן החלפת משמרות אינה מהווה גורם סיכון ללידות מכשירניות בהשוואה ללידה בזמן משמרת הבוקר עצמה.

דיון וסיכום: ייחודה של עבודה זו הוא בבדיקת הקשר בין לידה בזמן החלפת משמרות בהשוואה ללידה בזמן משמרת הבוקר בכל הקשור לסיבוכים מילדותיים. לא נמצא כי לידה בזמן החלפת משמרות מסכנת את האישה או הילוד בסיבוכים מילדותיים.

יואב גרונוביץ, רמי ביננבוים, מאיר רצ'קימן, נירית איזנמן, עדי לוטן, ברק סטוצ'ינר, יצחק טוכמן

המחלקה לכירורגיה פלסטית, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים

הקדמה: מותחן רקמה מהווה אמצעי מרכזי בשחזורים מורכבים. חסרונותיו המרכזיים הם תקופת הניפוח הארוכה שלו והעיוות הזמני שהוא גורם. מותחן אוסמוטי פותח במטרה לפתור מגבלות אלו בחלקן. הוא סופח נוזלים, ומגיע לנפחו הסופי בקצב כולל מהיר יותר ובנוחות רבה יותר למטופל. עם זאת, במקרה של סבל או נזק לרקמה יש להוציאו מיידית. 

מטרות: להציג את ניסיוננו בשימוש במותחני רקמה אוסמוטיים, ולהדגיש את היתרונות והמגבלות באמצעי שחזור מתקדם זה.

שיטות מחקר: מחודש מאי 2008 ועד אפריל 2014 נותחו במחלקתנו 28 מטופלים עם 35 מותחני רקמה אוסמוטיים. הגיל החציוני של המנותחים היה 26 שנים. הסיבות לשחזור היו שומות גדולות מלידה (75%) וצלקות (25%).

תוצאות: בכל המנותחים, ניתוח הכנסת המותחן היה קצר וללא אירועים חריגים. בתקופת ניפוח המותחנים היו המנותחים במעקב במירפאה פעמיים בממוצע. תקופת הניפוח נמשכה בממוצע תשעה שבועות. לא היו סיבוכים מורכבים באיש מהחולים. היו שלושה סיבוכים קלים (11%) של חשיפה חלקית של המותחן. בכל החולים האחרים ניתוח השחזור התנהל כמתוכנן, עם תוצאות סופיות משביעות רצון.

דיון וסיכום: מותחן רקמות אוסמוטי הוא כלי מתקדם לצורך שחזורים. הוא מאפשר בצורה מדויקת להשיג רקמה עודפת בסמוך לו על ידי התנפחות קבועה ומדורגת שלו. השימוש בו מאפשר לקצר משמעותית, הן את הניתוח הראשון של הכנסתו והן את תקופת השחזור הכוללת. כמו כן, תקופת השחזור נוחה יותר ומלווה בפחות אי נוחות וסבל למטופל. עם זאת, הופעת סיבוך מחייבת את הוצאת המותחן מידית, והדבר עלול להשפיע על תוצאות השחזור.

מסקנות: מותחן רקמות אוסמוטי מאפשר את הכנסתו בניתוח קצר ופשוט, ניתן להשיג באמצעותו תוצאת שחזור מצוינת בתקופת זמן קצרה יותר ממותחן רגיל ובתנאים נוחים יותר למטופל במהלך התנפחותו.

ניצן מהרשק

השירות לבקטריותרפיה, המכון למחלות מערכת העיכול והכבד, מרכז רפואי סוראסקי, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

בעשורים האחרונים הסתבר שבריאות האדם מושפעת לא רק מגנטיקה ומגורמים סביבתיים, אלא גם מהרכב ותפקוד אוכלוסיית המיקרואורגניזמים במערכת העיכול. אוכלוסיה זו, הכוללת בין היתר חיידקים, נגיפים ופטריות והנקראת בשם כולל מיקרוביוטה, פיתחה במשך אלפי שנים מערכת יחסים סימביוטית עם גוף האדם.

יגאל האס, ערן זילברברג, אלון קדם, גיל ירושלמי, שיר דר, ראול אורביטו

היחידה לפוריות והפרייה חוץ גופית, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

מטרות: המטרה במחקר היא להעריך את תוצאות מחזורי ההפריה החוץ גופית בקרב נשים שטופלו במינון יומי גבוה של גונדוטרופינים (300 יחידות) במהלך גירוי השחלות, ולבחון האם הגדלת המינון היומי ל-450 יחידות ביום תשפר את תוצאות הטיפול.

שיטות מחקר: במחקר נכללו כל הנשים שטופלו ביחידת ההפריה החוץ גופית במוסדנו במשך אחת-עשרה שנים ואשר מינון הגונדוטרופינים הראשוני שבו טופלו היה 300 יחידות ליממה. מאפייני הטיפול במחזורים שבהם המטופלות הרו הושוו למחזורי טיפול שלא הניבו הריון. בנוסף, בנשים שלא הרו ועברו מחזור טיפול נוסף עם גירוי שחלות שכלל גונדוטרופינים במינון יומי של 450 יחידות,  הושוו מאפייני הטיפול של מינון יומי 300 יחידות לעומת המחזורים עם המינון של 450 יחידות.

תוצאות: הוכללו במחקר 949 שטופלו בגונדוטרופינים במינון יומי של 300 יחידות. במחזורי הטיפול שהניבו הריון (133 מחזורים, שיעור הריון של 14%), משך גירוי השחלות היה ארוך יותר (11.2 ימים לעומת 10.5 ימים, P=0.049), מספר הביציות שנשאבו היה גבוה יותר ( 9.8 לעומת 7.4,  P<0.001), עובי רירית הרחם היה עבה יותר (10.7 מ"מ לעומת 10 מ"מ, P=0.009), שיעור ההפריות היה גבוה יותר ( 62.7% לעומת 56.4%, P =0.002), ומספר העוברים המוחזרים היה גבוה יותר (2.7 לעומת 2.5, P=0.01). בהשוואת מחזורי הטיפול שבהם הוחל גירוי השחלות ב-300 יחידות לעומת המחזורים העוקבים שהחלו במינון של 450 יחידות (117 מחזורים), נמצא כי לאחר העלאת המינון ל-450 הושגו יותר ביציות (6.2 לעומת 5.3, P=0.03), נמצאה מגמה של עלייה במספר הביציות המופרות (3.6 לעומת 3, P=0.08) ומספר העוברים המוחזרים היה גבוה יותר (2.7 לעומת 2.4  P=0.2), אך ללא משמעות סטטיסטית. לא נמצא הבדל במשך גירוי השחלות ובעובי רירית הרחם. במחזורים שבהם הוחל הטיפול במינון של 450 יחידות ליממה  היו תשע לידות חי (7.7%).

מסקנות: בנשים עם תגובת שחלות ירודה שלא הרו בעקבות טיפול עם מינון התחלתי גבוה של גונדוטרופינים (300 יחידות), קיים יתרון בהעלאת המינון ההתחלתי ל-450 יחידות ליממה, המתבטא בעלייה במספר הביציות ובהשגת שיעור סביר של לידות חי.

עודד שגיב, נחום רוזן, אילת פריאל, מרדכי רוזנר, גיא בן סימון

מכון העיניים על שם גולדשלאגר, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, ישראל, רמת גן

מימון/תמיכה: תמיכה חלקית על ידי תוכנית תלפיות למנהיגות רפואית, מרכז רפואי שיבא, תל השומר.

הקדמה: ניתוח מעקף הדמעות בגישה חיצונית או תוך אפית מבוצע במקומות רבים תחת הרדמה כללית (General anesthesia – GA) או תחת הרגעה (Sedation). במחלקתנו מבוצעים ניתוחים אלו באלחוש מקומי (Local anesthesia – LA) ללא הרגעה. פורסמו דיווחים מעטים בלבד בספרות על שיטה זו.

מטרות: לבדוק את שיעורי ההצלחה התוך ניתוחית והבתר ניתוחית בניתוחים ראשוניים של מעקף

דרכי הדמעות באלחוש מקומי ובהרדמה כללית, בגישה חיצונית או דרך האף.

שיטות מחקר: ביצענו מחקר אחורני. קבוצת המחקר כללה את כל החולים שעברו במחלקתנו ניתוח ראשוני לשחזור דרכי הדמעות בין השנים 2012-2009, עקב חסימה נרכשת של דרכי הדמעות. מדד התוצאה העיקרי היה הצלחה בתר ניתוחית שהוגדרה כשיפור משמעותי בדמעת על פי דיווח של המנותח וכן אוסטיום (Ostium) פתוח בבדיקה תוך אפית. בנוסף, בדקנו בכמה חולים היה כישלון תוך ניתוחי, כלומר היה צורך לעבור להרדמה כללית.

תוצאות: מתוך 227 ניתוחי דרכי הדמעות בתקופת המחקר, 139 מנותחים שעברו ניתוח ראשוני של מעקף דרכי הדמעות נכללו בקבוצת המחקר. שיעור ההצלחה הכללי היה 87.1% (121 חולים). לא נמצא הבדל בין שיעור ההצלחה בקרב המנותחים בגישה חיצונית או גישה תוך אפית אנדוסקופית (88.6% ו- 82.4% בהתאמה, p=0.348). שיעור ההצלחה בניתוחים בהרדמה מלאה נמצא גבוה משיעור ההצלחה בניתוחים באלחוש מקומי (96.7%  ו-84.9% בהתאמה, p=0.019). הגיל הממוצע למנותחים בהרדמה כללית היה צעיר משמעותית מהגיל הממוצע למנותחים באלחוש מקומי (43.6 ו-65.7 שנים, בהתאמה p<0.005). רק במטופל אחד (0.7%) היה צורך במעבר להרדמה מלאה.

דיון וסיכום: מרבית ניתוחי מעקף דרכי הדמעות ניתנים לביצוע באלחוש מקומי ללא צורך בהרדמה מלאה. שיעורי ההצלחה הניתוחיים כפי שהם מבוצעים במחלקתנו דומים בין הגישות הניתוחיות, וטובים יותר בהרדמה כללית. ייתכן שהבדל זה קשור להפרש הגילים בין קבוצות המנותחים באלחוש מקומי לעומת הרדמה כללית.

ישראל מזין, אלעד אשר, ניצה לוי, חנוך הוד, שלומי מטצקי

מכון הלב על שם לב לבייב, המחלקה לטיפול נמרץ לב, מרכז רפואי שיבא, תל השומר

הקדמה: במהלך השנים האחרונות, חל שנוי מהותי הן בסיבות ההתקבלות והן באופי החולים המאושפזים ביחידות לטיפול נמרץ לב. בסקירות שונות דווח, כי הסיבות ה"קלאסיות" (אוטם חד) לאשפוז במחלקה זו מפנות את מקומן לאשפוזים עקב כשל של הלב ותמיכה בפעולות פולשניות מורכבות.

מטרה: המטרה בעבודה הנוכחית היא לאמוד את התמונה העכשווית של פעילות יחידות לטיפול נמרץ לב בישראל, כפי שמשתקף ממאפייני החולים, סיבות האשפוז, היקף הפעולות המבוצעות באשפוז והתוצאים הקליניים.

שיטת מחקר: איסוף מידע פרוספקטיבי, במהלך החודשים ינואר 2014 עד מרץ 2014, במסגרת הרשם (Registry) המתנהל במחלקה לטיפול נמרץ לב במרכז הרפואי שיבא.

תוצאות: במהלך תקופה זו אושפזו 257 חולים, משך האשפוז הממוצע היה 4±3.7 ימים ובהתאם לכך ימים נסקרו 937 ימי אשפוז. גיל החולים הממוצע היה 15±67 שנים, שליש מהחולים היו בני 75 שנים או יותר, ושליש נשים. כ-40% לקו בתחלואות נלוות משמעותיות. פחות ממחצית מהחולים (46%) התקבלו עקב אירוע כלילי חד  ובין הסיבות העיקריות לאשפוז היו כשל לב חד (19%), אשפוזים להשגחה, סיבוכים לאחר פעולות קרדיווסקולריות פולשניות מורכבות (14%) או הפרעות קצב (11%). משך האשפוז היה משמעותית קצר יותר בקרב החולים שאושפזו בשל אירוע כלילי חד לעומת חולים שאושפזו מסיבה אחרת (2.9±1.7 לעומת 4.3±5 ימים, P< 0.05), ובשל כך מתוך סך ימי האשפוז רק כשליש היו עקב אירוע כלילי חד וכמחצית מימי האשפוז היו עקב כשל של הלב או סיבוכי הליכים.

שיעור של 40% ויותר מהחולים הוגדרו כחולים מורכבים שחייבו ניטור פולשני ו/או טיפולים מתקדמים כולל הנשמה, קירור טיפולי (לאחר החייאה מחוץ לכותלי בית החולים) ו/או תמיכה המודינאמית באמצעות בלון תוך ותני או ECMO.

הסיבוכים העיקריים במהלך האשפוז כללו כשל של הלב שהתבטא באי ספיקת לב חדה או הלם (25%), אי ספיקת כליות חדה (8.3%) ודימום משמעותי (3.1%). שיעור התמותה הכולל היה 2.3%, ובחולים שהתקבלו עקב אירוע כלילי חד עמד שיעור זה על פחות מ-1% לעומת שיעור של 10.4% בחולים שהתקבלו עקב אי ספיקת לב קשה ו/או הלם.

דיון: אוכלוסיית החולים המאושפזים כיום ביחידה לטיפול נמרץ לב הם חולים מבוגרים, המתאפיינים בשיעור גבוה של תחלואה נלווית. יותר ממחצית החולים מאושפזים בשל כשל בלב או לאחר פעולות פולשניות מורכבות, ובעקבות כך מהלך האשפוז מסובך, ומחייב אמצעי טיפול וניטור מתקדמים.

יורם אפשטיין^5,1, יעל חביב^5,2, דוד אולחובסקי^5,3, יובל חלד^5,4

¹מכון הלר למחקר רפואי, ²היחידה לטיפול נמרץ כללי, ³מחלקה פנימית א', מרכז רפואי שיבא, תל השומר, ⁴המכון לחקר רפואת הלוחם, חיל הרפואה, צה"ל, ⁵הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

מכת חום ממאמץ היא אירוע חירום רפואי. האבחנה הקלינית של מכת חום ממאמץ מתבססת על עליית הטמפרטורה בחלחולת (Rectum), לרוב מעל 40 מ"צ, הנמדדת בסמוך לפעילות הגופנית ותסמינים נירולוגיים נלווים. התפתחות כשל רב מערכתי בעקבות מכת חום ממאמץ היא תוצאה של שילוב בין תהליכים פתו-פיזיולוגיים שונים: הפגיעה הנירולוגית, אנוקסיה תאית, שפעול התגובה הדלקתית ושפעול מערכת הקרישה. ללא טיפול מיטבי מהיר על ידי קירור מיידי של הנפגע ועל ידי תמיכה בתפקוד מערכות החיים החיוניות, הסיכון לתמותה עולה. רוב הנפגעים ממכת חום מחלימים באופן מלא, ללא נזק שארי, אך בכ-20% מהחולים ייתכנו סיבוכים נירולוגיים שונים. פרשת החולה המובא במאמר זה נועדה לחדד בפני כל רופא ביחידת הטראומה וביחידה לטיפול נמרץ את הסימנים הקליניים הראשוניים של הפגיעה, את הטיפול הראשוני המיטבי, את ההתפתחות הקלינית של מכת חום ממאמץ ואת השארים הנלווים לה.