תוצאת חיפוש

קרן נתן¹, מיכל שטיינברג², יוסף ריבלין³

¹מרכז רפואי כרמל, חיפה, ²מכון ריאות ומרכז לייפת כיסתית, מרכז רפואי כרמל, חיפה, ³יחידת ריאות ילדים ומרכז לייפת כיסתית, מרכז רפואי כרמל, חיפה

הקדמה: לייפת כיסתית (Cystic Fibrosis –CF) היא מחלה בעלת תורשה אוטוזומית רצסיבית. המחלה נגרמת כתוצאה ממוטציה שמקודדת לתעלת כלור:(CFTR) Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator הממוקמת בממברנה האפיקלית בתאים אקסוקריניים בגוף. ב-75 השנים האחרונות, הישרדות חולי לייפת כיסתית עלתה באופן משמעותי ממספר חודשים ועד גיל ממוצע של 37 שנים. הסיבות לעלייה בתוחלת החיים מיוחסות למספר גורמים: טיפול בחולי לייפת כיסתית במרכזים ייעודיים, אבחון בשלב מוקדם, טיפול מתקדם בתרופות, פיזיותרפיה נשימתית והשתלות ריאה.

מטרות: אפיון החולים המבוגרים ביותר המטופלים במירפאה, סקירת ההשתלות ושיעור התמותה בשנים האחרונות בקרב חולי לייפת כיסתית במרכז הרפואי כרמל.

שיטות מחקר: רטרוספקטיבית נאסף מידע על אשפוזים ופטירה בחולים עם לייפת כיסתית שאושפזו במרכז הרפואי כרמל בין השנים 2013-2000. 

תוצאות: בין השנים 2013-2000 טופלו במירפאת לייפת כיסתית 104 חולים, מתוכם נפטרו שישה חולים במהלך התקופה – כולן נשים  (100%). גיל הפטירה הממוצע של חמש חולות מתוך השש  (חולה אחת נפטרה ממחלה מטבולית ולא מלייפת כיסתית בגיל 10 חודשים) הוא 21.4±7  שנים, טווח של 17 שנים. שיעור הפטירה עומד על פחות מ-1% מהחולים לשנה, וסיבת הפטירה העיקרית היא אי ספיקת נשימה. עשרה חולים במירפאה נמצאו מעל גיל 37 שנים, עם גיל הישרדות ממוצע של 44 שנים. שיעור של 4% מהחולים במירפאה עברו השתלת ריאה. בהכללת החולים שנפטרו, סך הכול 6% עברו השתלת ריאה בתקופה שנבדקה.

דיון: לייפת כיסתית היא מחלה רב מערכתית. מצאנו בקרב החולים במרכז הרפואי כרמל, כי גיל התמותה הממוצע הוא בעשור השלישי לחיים, שיעור התמותה הוא פחות מ-1%, שיעור ההשתלות עומד על 4%, ורוב התמותה מהמחלה היא בקרב נשים. נתונים אלה עולים בקנה אחד עם נתונים מהספרות. תוחלת החיים בחולי לייפת כיסתית ממשיכה לעלות וזאת כתוצאה מגילוי מוקדם, טיפולים מתקדמים  ושיפור בניתוחי השתלת ריאות. כתוצאה מהעלייה בהישרדות ואוכלוסיית חולים מבוגרת, יש צורך ברופאי לייפת כיסתית שהם בעלי ידע ברפואת מבוגרים.

בשם החברה לחקר, מניעה וטיפול בטרשת העורקים, האיגוד לקרדיולוגיה בישראל, איגוד רופאי המשפחה בישראל, האיגוד הישראלי לרפואה פנימית

רפאל ביצור¹, יוסף רוזנמן², שלמה וינקר³, דרור דיקר⁴, יוסף שמש⁵, אמנון להד⁶, דב גביש⁷, דרור חרץ¹, הילה קנובלר⁸

¹מרכז שטרסבורגר לליפידים, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²המערך לקרדיולוגיה, מרכז רפואי וולפסון, ³החוג לרפואת המשפחה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, והמחלקה לרפואת המשפחה, מחוז מרכז, שירותי בריאות כללית, ⁴מחלקה פנימית ד', מרכז רפואי רבין, השרון, ⁵מכון הלב,  מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ⁶החוג לרפואת המשפחה של האוניברסיטה העברית ושירותי בריאות כללית, מחוז ירושלים, ⁷מחלקה פנימית א', מרכז רפואי וולפסון, ⁸היחידה לסוכרת ומחלות מטבוליות, מרכז רפואי קפלן, רחובות

טרשת העורקים היא מהגורמים העיקריים לתמותה ותחלואה במדינות המערב בכלל ובישראל בפרט.

מסמך זה נועד לעדכן את המלצות האיגודים הרפואיים בישראל (החברה לחקר, מניעה וטיפול בטרשת העורקים, האיגוד לקרדיולוגיה בישראל, האיגוד הישראלי לרפואה פנימית, איגוד רופאי  המשפחה, החברה הישראלית ליתר לחץ דם, האגודה הישראלית לסוכרת, האיגוד לנירולוגיה בישראל, העמותה הרפואית למניעה ולגמילה מעישון בישראל, החברה הישראלית לתזונה קלינית) שפורסמו בשנת 2012. הצורך בעדכון נובע מפרסומים מדעיים חדשים בשנים האחרונות וכן עקב ההמלצות החדשות של האיגודים האמריקאים לקרדיולוגיה. בעדכון יפורטו השינויים מההמלצות הקודמות. מקום בו לא חל שינוי – יופנה הקורא להמלצות הרלבנטיות.

עדכון זה נכתב בהתחשב בקווי הנחיה של ארגוני הרפואה המובילים בעולם ובנסיבות ובצרכים המיוחדים של מערכת הבריאות בישראל.

את הנוסח המלא של העדכון ניתן למצוא באתרי האינטרנט של האיגודים השונים, לדוגמה: http://www.ias.org.il/hyperlipidemia2014.pdf.

המלצות שיפורטו להלן אינן באות להחליף את שיקול הדעת הקליני של הרופא המטפל, ויש לשפוט בכל מקרה את מידת התאמתן ויכולת יישומן.

מנחם אוברבאום¹, מלכי שמל¹, רחל שרייבר¹, תומר אדר², יוסף ליס^2,1

¹המרכז המשולב לרפואה משלימה, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים, ²היחידה לנירוגסטרואנטרולוגיה ורצפת אגן, המערך לגסטרוכירורגיה, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים.

שיתוק קיבה (גסטרופרזיס – Gastroparesis) הוא מצב פתולוגי כרוני שבו חלה האטה בהתרוקנות קיבה המלווה בתסמינים אופייניים, כגון שובע מוקדם, תפיחות הבטן, בחילה ולעיתים הקאות. מדווח במאמרנו על שתי פרשות חולים עם שיתוק קיבה, שטופלו בגישה המשלבת רפואה קונבנציונלית ורפואה משלימה, ואשר הובילו לשיפור קליני משמעותי. המטופל הראשון פיתח שיתוק קיבה בעקבות פגיעה וגלית במהלך ניתוח השתלת ריאה. במהלך מחלתו נוצר בקיבתו בזואר – סיבוך ידוע בקרב חולי שיתוק קיבה. לאחר שטיפולים שמרניים נכשלו, ובמטרה למנוע ניתוח לסילוק הבזואר – שהיה עלול לסכן את חייו – נעשה ניסיון שצלח לטיפול על ידי שתיית קוקה קולה וטיפול באקופונקטורה: הבזואר התפרק ונעלם. כמו כן נצפה שיפור ניכר במדדי ניעות הקיבה ובתסמיני הדיספפסיה. בדיקות אנדוסקופיה נשנות 6 ו-12 חודשים לאחר המסת הבזואר הראו קיבה ללא שארית מזון או בזואר כלשהו, ומבחינה קלינית – היעלמות תסמיני שיתוק הקיבה ושיפור כללי ונפשי.  בפרשת החולה השנייה, מדווח על אישה צעירה הלוקה בשיתוק קיבה אידיופתי שהגיבה היטב לטיפול בתרופות תלת ציקליות נוגדות דיכאון. בשל כוונה להיכנס להריון הופסק הטיפול והיא הופנתה לטיפול הומיאופתי. לאחר שני ניסיונות כושלים, הותאמה לה בהצלחה תרופה שלישית שהביאה לשיפור משמעותי במצבה הכללי ובתסמיני הדיספרסיה. היום, למעלה משנתיים מתום הטיפול ההומיאופתי היא נמצאת בעיצומו של הריון שני, כשהיא בריאה, ללא תלונות. שתי פרשות חולים מצביעות על אפשרויות של פתרונות חסרי סיכון למצבים מסובכים ומורכבים, על ידי שילוב רפואה קונבנציונלית עם טיפולי רפואה משלימה.

מיכל וינקר¹, סול יברובסקי², יוסף מרגי²

¹הפקולטה לרפואה הדסה והאוניברסיטה העברית בירושלים, ²המחלקה לפסיכיאטריה, המרכז הרפואי שערי צדק, ירושלים, מסונף לפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית בירושלים

הפרעה טורדנית-כפייתית (Obsessive Compulsive Disorder – OCD) מתבטאת בקהילות שונות בעולם באופן דומה, תוך התאמת "התסמינים הקלאסיים" לעולם התוכן התרבותי והרוחני של המטופל. אדם חרדי עם הפרעה טורדנית-כפייתית (להלן OCD), מבצע מעשים כפייתיים הכוללים חזרות ובדיקות, וסובל ממחשבות טורדניות הקשורות לעולם היהודי דתי – זוהי אותה המחלה, המתבטאת בהקשר שונה. התסמינים הדתיים הנפוצים אינם חופפים בהכרח למצוות המרכזיות ביהדות. למרות חשיבותן הרבה, מצוות שמירת השבת או מצוות מוסריות כמו כיבוד אב ואם לרוב אינן מהוות חלק מרכזי בדפוס הכפייתי. ההתנהגות הכפייתית הדתית של חולי OCD מתמקדת במצוות הקשורות ללכלוך, תקינות וסדר ומאופיינת בחזרות, בדיקות ואיטיות – בדומה למקרי OCD אחרים.

למחשבות הטורדניות של המטופלים ולמעשיהם הכפייתיים יש לרוב מסגרת בכתובים היהודיים. הדת, כמסגרת עם כללים וטקסים מוכתבים, מהווה לכאורה כר נוח להתפתחות OCD. עם זאת, מעריכים היום כי שכיחות OCD בקהילה החרדית דומה לשכיחותה באוכלוסייה הכללית. הרבנים מכירים ב-OCD כמחלה פסיכיאטרית, לא מעודדים את הדקדוק הכפייתי בקיום המצוות, ולעיתים אף מתירים הפסקה זמנית של קיום המצווה הקשורה למחלה.

היכרות עם הרקע התרבותי והדתי של המטופל חיונית להצלחת הטיפול בייחוד באדם חרדי – החי בסביבה מתבדלת וסגורה, ובפרט בטיפול פסיכיאטרי ב-OCD עם תסמינים דתיים. אדם חרדי הסובל מ-OCD יפנה בתחילה לרב שלו לייעוץ, ורק בהמשך, בהמלצת הרב, יפנה לטיפול פסיכיאטרי. גם לאחר הפנייה לגורמי בריאות הנפש, ייתכן שיעדיף המטופל החרדי טיפול תרופתי על פני טיפול התנהגותי-קוגניטיבי, מחשש שיכלול אלמנטים הנוגדים את אמונותיו.

שיתוף פעולה עם הרב חשוב מאוד להצלחת הטיפול, על מנת לרכוש את אמון המטופל ולהתאים את הטיפול ההתנהגותי לאמונות ואורח החיים של המטופל.

יוני יוסף¹, דניאל שור², נעמה קונסטנטיני³

¹חיל רפואה - צה"ל, שירותי בריאות כללית, ירושלים, ²היחידה לחקר, מניעה וטיפול בטרשת העורקים, המרכז הרפואי של הדסה והאוניברסיטה העברית, ירושלים, ³המרכז לרפואת ספורט, המחלקה לאורתופדיה, המרכז הרפואי של הדסה והאוניברסיטה העברית, ירושלים

סטטינים מיועדים למניעה ולטיפול בתחלואת לב וכלי דם. כיום זוהי אחת התרופות השכיחות ביותר לחולים במצב כרוני. הטיפול בטוח למדי, אך אינו חף מהשפעות לוואי, בעיקר כאבי שרירים. החשש מפני כאבים עלול להניא מטופלים מביצוע פעילות גופנית או לפגוע בהניעה (מוטיבציה) לשוב ולעסוק בה. אלא שהן בסטטינים והן בפעילות הגופנית יש תועלת מוכחת בכל הנוגע לטיפול ולמניעת התחלואה, ולשילוב ביניהם אפקט סינרגי המעצים תועלת זו.

שכיחות התופעה נעה בין 30%-1%. הכאבים מופיעים לרוב בתחילת הטיפול, אך יכולים להופיע גם לאחר חודשים רבים ותחת כל אחד מהתרופות הקיימות. עלייה ברמת האנזים CPK עשויה להופיע במקביל, אך לא בהכרח. עלייה ברמה לערכים חריגים (פי 10 מערך הנורמה העליון) נדירה למדי, והסתמנות קלינית של תסמונת פירוק השריר נדירה עוד יותר. הסיכון לסיבוך עולה עם הגיל, בנוכחות מחלות רקע ובעיקר כאשר נוטלים במקביל תרופות שעוברות מטבוליזם כבדי במסלול דומה, העלולות להאט את קצב פירוק התרופה. הכאבים חולפים לרוב תוך חודש מהפסקת הטיפול, אך לעיתים התלונות נמשכות חצי שנה ויותר.

עבודות שנבחנה בהן השפעת הטיפול בסטטינים על היכולת לבצע פעילות גופנית, הניבו תוצאות לא עקביות. בביצוע מאמץ תחת הטיפול בסטטינים נצפתה עליית CPK מוגברת, נטייה שהתחזקה עם העלייה בגיל. אולם לעלייה זו לא נלוותה הסתמנות קלינית חריגה. לא נראו עלייה בשכיחות כאבי שרירים או תסמונת פירוק השריר במטופלים המבצעים פעילות גופנית.

לנוכח כל זאת, אנו ממליצים לעודד את המטופלים לבצע פעילות גופנית. עם זאת, יש להדריך את המטופלים לדווח על כאבי שרירים חדשים או מחמירים. אם מתעורר החשד כי הכאבים קשורים בטיפול, יש לשקול הפסקת הטיפול, הפחתת המינון או מעבר לסטטין מסוג אחר.

יוסף לוין, דורון תודר, זאב קפלן

המרכז לבריאות הנפש באר שבע, אוניברסיטת בן גוריון, באר שבע

במאמר שלהלן אנו דנים בשאלת היחסים האפשריים בין שני תחומים: הפסיכיאטריה והנירולוגיה. בסקירה להלן נסקור הקשת הרחבה של היחסים האפשריים בין התחומים לצד שקילת היתרונות והחסרונות של כל יחס אפשרי, בתקווה כי דיון כזה ואחרים יאפשרו החלטה מושכלת בדבר בניית הקשרים עתידיים  בין שני התחומים. קשת היחסים בין התחומים נסקרת לאור היחסים האפשריים הקיימים בין שתי קבוצות בעולם המתמטי, תוך התייחסות לפתרונות שהוצעו לבעיה הפסיכופיזית או בעיית גוף-נפש.     

יניב ברגר¹, אנדרו פול זבאר¹, אלכסנדר לבדב¹, יוסף לוי¹, אבינועם נבלר¹, דן אדרקה², טליה גולן², עופר פורים³, ברוך ברנר³, מחמוד נאטור¹, מרדכי גוטמן¹

¹מחלקה לכירורגיה ב', ²המערך לאונקולוגיה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ³מרכז דוידוף, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה, ^1,2,3מסונפים  לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

הקדמה: בשנים האחרונות התפתחה תפישה חדשה לטיפול בגרורות של הצפק  שמקורן בסרטן הכרכשת והחלחולת או התוספתן: כריתה מרבית של השאתות הנראות לעין (Cytoreduction, או טיפול מפחית תאים),  ושטיפת חלל הבטן בכימותרפיה היפרתרמית תוך צפקית המכונה HIPEC (Hyperthermic intraperitoneal chemotherapy). המטרה בעבודתנו זו היא להציג בפני הקוראים את ניסיוננו הראשוני בטיפול משולב ומורכב זה.

שיטות: נכללו במחקר כל החולים שעברו טיפול מפחית תאים +HIPEC  במרכז הרפואי שיבא, מאפריל 2009 ועד דצמבר 2011. HIPEC  בוצע בשיטת "הקולוסאום" באמצעות מכונת לב-ריאה, בטמפרטורה של 41 מ"צ. כתרופה כימותרפית טיפלנו ב- Mitomycin-C . משך ההזלפה היה 90 דקות.

תוצאות: הוכללו במחקר 45 חולים (מתוכם 18 גברים) עם שאת ראשונית שמקורה בכרכשת ובחלחולת או תוספתן בקרב 42 חולים ותסמונת פסאודו-מיקסומה צפקית בקרב שלושה חולים. כריתה מלאה של כל השאתות (CC-0) הושגה בקרב 37 חולים (82%). משך האשפוז החציוני לאחר הניתוח היה שמונה ימים (טווח 5-43). חולה אחד נפטר 90 ימים לאחר הניתוח. שיעור הסיבוכים הסב ניתוחיים (Peri operative) היה 31.1%. משך המעקב החציוני היה 12 חודשים לאחר הניתוח (טווח 36-2), אשר במהלכו 13 חולים נפטרו, בניתוח קפלן-מאייר ההישרדות הכוללת החציונית בקרב חולי סרטן כרכשת חלחולת או תוספתן הייתה 20.2 חודשים ומשך הזמן החציוני להתקדמות המחלה (Progression free survival) היה 16.4 חודשים. במהלך תקופת המעקב נצפתה התקדמות של המחלה בקרב 23 חולים. 

מסקנות: טיפול מפחית תאים במשלב עם כימותרפיה היפרתרמית תוך צפקית לטיפול בגרורות בצפק שמקורן בכרכשת, בחלחולת ובתוספתן, שבוצע ב-45 חולים, הוא ישים, בטוח ומלווה בתחלואה סבירה ובשיעור תמותה נמוך.

¹ ג"צ – גרורות של הצפק/צפקיות.

² סכ"ח – סרטן הכרכשת והחלחולת (Colorectal cancer).

³ פמ"צ – פסאודו מיקסומה צפקית (פריטונאית).

⁴ טמ"ת – טיפול מפחית תאים. 

שחר קול^1,2, סאמר טנוס¹, אברהם לייטמן¹, יוסף איצקוביץ^1,2

¹היחידה להפריה חוץ גופית, מחלקת נשים ויולדות, רמב"ם, הקריה הרפואית לבריאות האדם, חיפה, ²הפקולטה לרפואה של הטכניון, חיפה

הקדמה: בשנת 2010, נחנכה בבית חולים רמב"ם יחידה להפריה חוץ גופית ייעודית ראשונה בישראל לטיפול בזוגות נשאים למחלות נגיפיות כרוניות. טיפול בזוגות אלה מצריך שיתוף פעולה רב תחומי כדי להעניק טיפולי הפריה מתאימים, לטפל במחלה הזיהומית ולצמצם את סיכוני ההדבקה של בן/בת הזוג, העובר, או הדבקה בתוך היחידה המטפלת.

מטרות: לדווח על פעילות היחידה בשנתיים הראשונות לפעילותה, ולסכם את הגישה הטיפולית בנשאים לנגיפים השונים.

שיטות: עבודה רטרוספקטיבית אשר כללה את כל הזוגות הנשאים שהופנו לטיפול ביחידה בין השנים 2012-2010.

תוצאות: בין השנים 2012-2010 טופלו ביחידה 92 זוגות אשר עברו 183 מחזורי שאיבת ביציות והחזרת עוברים טריים ו-77 מחזורי החזרה של עוברים מופשרים. ארבעים ושלושה אחוזים (43%) מבני הזוג היו נשאים להפטיטיס B, 30% נשאים ל-HIV, 20% נשאים ל-HCV ו-7% נדבקו ביותר מנגיף אחד. ב-52.3% מהמקרים בן הזוג היה נשא, ב- 38% הייתה בת הזוג נשאית וב-9.7% היו שני בני הזוג נשאים. מכלל הזוגות, 51% קיבלו טיפול נוגד נגיפים (אנטי ויראלי) בעבר, או שלא היו צריכים לקבל טיפול עקב עומס נגיפי נמוך. מכלל הזוגות, 29% היו תחת טיפול נוגד נגיפים במהלך טיפולי ההפריה וכ-10% מהזוגות הופנו לקבלת טיפול לפני התחלת טיפולי ההפריה. לא היו אירועי הדבקה של בני זוג בריאים או ילודים.

סיכום: רוב הזוגות הנשאים שטופלו ביחידה להפריה חוץ גופית היו תחת טיפול נוגד נגיפים, או שמחלתם הייתה לא פעילה ולא נדרשו לטיפול נוסף. מהניסיון שלנו ומסקירת הספרות בנושא, נראה כי טיפול מתאים במחלה הנגיפית הוא המפתח לטיפול הפריה בטוח, ומניעת אפשרות של הדבקה של העובר, היילוד, או בתוך היחידה המטפלת.

אבי עורי

האגף לרפואה שיקומית, מרכז רפואי רעות, תל אביב, ואוניברסיטת תל אביב

ד"ר יוסף חזנוביץ', איש ביאליסטוק, סטודנט לרפואה מצטיין, בוגר אוניברסיטת קניגסברג ואלמן חשוך ילדים, הקדיש את חייו לציונות, לעזרת עניי עמו, לרפואה ולהקמת בית ספרים לאומי בירושלים.
 

המועצה המדעית של ההסתדרות הרפואית בישראל (הר"י), התומכת בקידום המחקר הרפואי, מקיימת זו השנה השלישית טקס הענקת פרסים לעבודות מחקר מצטיינות במדעי היסוד שביצעו מתמחים במקצועות שונים. ועדת הפרס, המונה את פרופ' יורם שפירא, פרופ' יוסף לסינג ופרופ' יהודה שינפלד, בוחרת עבודות מצטיינות במספר קטגוריות מקצועיות מתוך עשרות רבות של עבודות עליהן ממליצים הסוקרים חברי ועדת מדעי היסוד של המועצה המדעית. להלן תשע העבודות הזוכות לשנת 2013.

¹המחלקה לכירורגיה כללית ב', מרכז רפואי שיבא, תל השומר, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ²המכון לפתולוגיה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר,  אוניברסיטת תל אביב ³המכון לאונקולוגיה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ⁴המרכז לאבחון מולקולארי, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

 

*המחבר הראשון והשני תרמו תרומה שווה למאמר.

רקע: בשנים האחרונות חלה התקדמות ניכרת בטיפול בסרטן הכרכשת והחלחולת (Colorectal (cancer משלח גרורות, עם התפתחותם של נוגדנים חד שבטיים כנגד  EGFR: Cetuximab (Erbitux) ו- Panitumumab, הגורמים לחסימת הקולטן, ולעצירת תהליכים תוך תאיים המשפיעים על חלוקת התא והיצמדותו, אנגיוגנזה, נדידה ותוחלת חיי התא. בהמשך לפיתוח נוגדנים אלו, נמצאה התאמה בין נוכחות מוטציות בגן K-ras לבין עמידות לטיפול ב-Cetuximab. כיום קיימת המלצה גורפת לביצוע ניתוח של הגן K-ras מרקמת שאת בחולים עם סרטן כרכשת מפושט, טרם התחלת הטיפול הביולוגי.

החלבונים Amphiregulin ו-Epiregulin משויכים לגורמי הגדילה האפידרמיים (EGF) ופועלים דרך קולטני EGFRs. ביטוי עודף נצפה במגוון ממאירויות וכן במחלות שאינן ממאירות. ביטויים ניתן לזיהוי בדגימות רקמה מממאירויות כרכשת ומחולי כרכשת על פי בדיקות אימונוהיסטוכימיות.

במחקר שנערך על ידי Jacobs  וחב', נצפה קשר בין רמת ביטוי mRNA של אמפירגולין ואפירגולין בתאי סרטן הכרכשת מסוג Wild Type K-ras לבין תגובה קלינית ל-Cetuximab.

מטרת העבודה: בדיקת הימצאות קשר בין נוכחות מוטציה בגן K-ras ובין רמת ביטוי החלבונים אמפירגולין ואפירגולין ברקמת סרטן הכרכשת.

חומרים ושיטות: במחקר רטרוספקטיבי, נבדקו 30 דגימות מחולי סרטן כרכשת לנוכחות מוטציה בגן ל-K-ras, ובמקביל נבדקה נוכחותם של החלבונים אפירגולין ואמפירגולין ברקמה על פי צביעה אימונוהיסטוכימית. 

תוצאות: מתוך 30 דגימות הרקמה, ב-14 (46.66%) דגימות נצפתה מוטציה בגן ל- K-ras. מתוך 30 דגימות הרקמה, ב- 15 דגימות (50%) נצפתה צביעה חיוביות ל-Amphiregulin, ועבור Epiregulin, ב-10 דגימות (33.3%) נצפתה צביעת נוגדן חזקה, ב-10 דגימות (33.3%) נצפתה צביעת נוגדן חלשה וב- 10 דגימות (33.3%) לא נצפתה צביעה כלל. על בסיס נתונים אלו לא נמצא קשר בין היארעות מוטציה בגן ל- K-ras לנוכחות החלבונים Epiregulin ו-Amphiregulin ברקמת שאת של סרטן כרכשת וחלחולת.

יוספה הורוביץ 

מחלקת עיניים, מרכז רפואי כרמל, חיפה 

נצור (פיסטולה) בין העורק התרדמני הפנימי והגת המחילתית עשוי לבוא לידי ביטוי קליני בצורות שונות בתלות בקוטר העורק המעורב. כאשר הנצור הוא ישיר בין העורק הראשי ובין הגת, הביטוי הקליני משמעותי. כאשר הנצור הוא בין סעיף של העורק התרדמני  (הפנימי או החיצוני) ובין הגת הוורידית, ההסתמנות מתונה ואיטית. חולים עם מחלת Ehlers Danlos מסוגIV  סובלים מכלי דם שבירים ומשכיחות יתר של מפרצת (Aneurysm), נצור (Fistula) או בתירה (Dissection) בכלי הדם.

מדווח במאמרנו על חולה עם אנמנזה של תסמונת Ehlers Danlos  מסוג IV, שהגיעה עם סימנים מתונים של נצור בלתי ישיר ולאחר כשבועיים החמיר מצבה במהירות. בצנתור נמצא נצור  ישיר בין העורק התרדמני הפנימי ובין הגת המחילתית, והיא טופלה בהצלחה. ברצוננו להדגיש את חשיבות החשד הקליני הגבוה לנצור ישיר בחולים עם תסמונת Ehlers Danlos, והצורך בהתייעצות מוקדמת עם נירו-רדיולוג פולשני, גם כאשר הביטוי הקליני הראשוני מתון.

אוהד ברוכין, רון מימון, אריה הרמן, יוסף טובבין, אושרי בראל, אריאל צימרמן, צבי ואקנין

המחלקה לרפואת נשים ויולדות, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

הקדמה: בהתבסס על זמינות בדיקות הסקר המוקדמות בישראל, ניתן להגיע לאבחנה של תסמונת דאון ברוב העוברים במחצית הראשונה להריון, ונשים החפצות בכך יכולות לפנות לאישור הפסקת הריון במסגרת ועדה רגילה (לפני שבוע 23). אולם מניסיוננו, עדיין יש פניות של נשים המאובחנות עם עובר הנושא תסמונת דאון לאישור ולביצוע הפסקת הריון בשבועות מאוחרים, במסגרת ועדת-על (מעבר ל-23 שבועות).

מטרה: השוואת המימצאים ורצף האירועים שהובילו נשים שאובחנו עם עובר הנושא תסמונת דאון לפנות לוועדת-על לעומת פנייה לוועדה רגילה.

שיטות: סקירה רטרוספקטיבית של הריונות יחיד שהסתיימו בהפסקת הריון עקב תסמונת דאון במרכזנו בתקופה 12.2010-01.2000. הנשים סווגו לשתי קבוצות בהתאם לשבוע הפסקת ההריון – לפני שבוע 23 (קבוצה 1) לעומת אחרי שבוע 23 (קבוצה 2). נערכה השוואה בין הקבוצות בנוגע לנתונים הדמוגרפיים, תשובות בדיקות סקר ומימצאי סקירות העל שמע במהלך ההריון. נשים בקבוצה 2 עברו תשאול טלפוני לגבי הנסיבות שהובילו לכך שהפעולה בוצעה בשלב מאוחר (מעבר לשבוע 23).

תוצאות: נכללו 303 נשים הרות לעוברים עם תסמונת דאון שעברו הפסקת הריון במהלך התקופה הנ"ל. כל המקרים אובחנו בבדיקת מי שפיר לקריוטיפ עוברי. 282 נשים (93%) עברו הפסקת הריון עד שבוע 23, בעוד ש-21 נשים (7%) עברו הפסקת הריון מאוחרת יותר.

גיל ההריון הממוצע שבו אובחנה תסמונת דאון היה שבוע 18 בקבוצה 1 לעומת שבוע 24

בקבוצה 2 (p< 0.001). בקבוצה 2 נמצאה שכיחות רבה יותר של מימצאים חריגים במערכת הקרדיווסקולארית (67% לעומת 21% בקבוצה 1, (p<0.002. לא נמצא כל הבדל סטטיסטי מובהק אחר בין הקבוצות במאפיינים הדמוגרפיים, תוצאות בדיקות הסקר הביוכימיות (תבחין משולש), שקיפות עורפית, או סקירת מערכות מוקדמת ו/או מאוחרת. תשע (42.8%) מתוך 21 הנשים בקבוצה 2 השיבו לתשאול הטלפוני. בקבוצה זו נראה שבדיקת תבחין משולש בוצעה בגבול העליון המומלץ לפי משרד הבריאות, וייתכן שהיא גרמה לאיחור ביצוע הפסקת ההריון.

מסקנה: הנסיבות שהוליכו להפסקת הריון מאוחרת בעקבות תסמונת דאון היו קשורות לאמהות ולא למימצאי בדיקות הסקר. מודגשת בזאת יעילות תוכניות הסקר בימינו, המובילות נשים לעבור בדיקת קריוטיפ עוברי ואבחון תסמונת דאון בשלב מוקדם של ההריון.

תום לייבסון¹*, שלום בן שימול¹*, גיא חזן¹, יריב פרוכטמן², יוסף קפילושניק², דוד גרינברג¹

¹היחידה למחלות זיהומיות בילדים, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, ²המחלקה להמטו-אונקולוגיה ילדים, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב

*שני המחברים תרמו באופן שווה למאמר.

רקע: זיהומים מחיידקים מהווים איום ממשי על חייהם של ילדים חולי סרטן המפתחים חום גבוה וניטרופניה. הטיפול המקובל כיום הוא מתן אמפירי של אנטיביוטיקה רחבת טווח ובירור מקור החום. בעבר דווח, כי הפרוטוקול המיושם במחלקה לאונקולוגיה בבית החולים סורוקה (מתן אמפירי של פיפרצילין/טזובקטם + אמיקצין) לטיפול בילדים אלה, מכסה את החיידקים השכיחים ביעילות המתקרבת ל-100%.

מטרת העבודה: תיאור המאפיינים של חיידקים שבודדו מתרביות הדם של ילדים במחלקה להמטו-אונקולוגיה, שהתקבלו עקב חום וניטרופניה, בין השנים 2010-2008, והערכת יעילות הפרוטוקול הנוכחי ששונה לפיפרצילין+אמיקצין.

שיטות: נערך מחקר פרוספקטיבי, שבו נכללו ילדים (חודשיים עד 18 שנים) אשר התקבלו לאשפוז עקב חום וניטרופניה. מכל החולים נלקחו בהתקבלותם תרביות דם מצנתר ורידי מרכזי ותרבית מדם היקפי. נקבעה רגישות החיידקים שבודדו בתרביות הדם לאנטיביוטיקות שונות.

תוצאות: במהלך המחקר אושפזו במוסדנו 105 ילדים חולי סרטן עם 195 אירועים של חום וניטרופניה, בשליש לערך מהחולים הייתה צמיחה של חיידק בתרביות הדם. בכמחצית מתרביות הדם החיוביות נמצאו חיידקים גראם חיוביים, בעיקר סטפילוקוקוס קואגולזה שלילי ((CONS. החיידקים הגראם שליליים השכיחים ביותר היו אצינטובקטר וקלבסיאלה, וב-7% מהתרביות  החיוביות נמצאה פטריה. שיעור הרגישות הכללי של החיידקים הגראם שלילים לטיפול האנטיביוטי לפי הפרוטוקול במוסדנו היה כ-90%. בשנים האחרונות נמצאה עלייה בשיעור תרביות הדם החיוביות ל- 4% CONS בשנים 2002-2000 לעומת 29% בשנים 2010-2008.

מסקנות: הטיפול האמפירי המקובל כיום במוסדנו הוא קו-ראשון מיטבי (אופטימאלי), בהתחשב בטווח הרגישויות של הפתוגנים המאפיינים את הילדים המתקבלים לאשפוז במחלקה להמטו-אונקולוגיה עקב חום וניטרופניה. יש לקבל באופן מושכל החלטה לגבי טיפול בקרבפנמים במצבים של בקטרמיה מחיידקים גראם שליליים ובגליקופפטידים (ונקומיצין) או תרופות מתקדמות אחרות במקרים של בקטרמיה מ-CONS. 

ג'וניה עאמר אלשיק, יוסף ליסינג, עמי עמית, פואד עאזם

היחידה להפריה חוץ גופית על שם שרה רסין, המחלקה למיילדות וגינקולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב

במשך שנים רבות רווחה הסברה, כי תפקידו של ההורמון האנטי-מולריאני מוגבל להתפתחות התקינה של מערכת המין הנקבית והזכרית בתקופת העובר המוקדמת. לאחרונה, נבדק במחקרים רבים תפקידו  של ההורמון האנטי-מולריאני לאחר הלידה. בנקבה, ההורמון מופרש מתאי גרנולוזה של זקיקים ראשוניים הנמצאים בשלבי הפוליקולוגנזה המוקדמים. הורמון זה ממלא תפקיד חשוב בוויסות תהליך הפוליקולוגנזה. רמת ההורמון האנטי-מולריאני בנסיוב עשויה לשקף את מספר ואיכות הזקיקים הקדמונים (Primordial follicles), המהווים את המאגר בשחלות. מכאן, שרמת ההורמון האנטי-מולריאני בנסיוב יכולה להוות מדד פוטנציאלי חדש לרזרבה בשחלות. בהשוואה לשאר המדדים הקונבנציונאליים, להורמון תכונות ייחודיות אשר הופכות אותו למדד מועדף בעשייה הקלינית.

הערכת הרזרבה של השחלות חשובה טרם תחילת טיפול פוריות, לצורך ניבוי תגובת השחלות במחזור טיפולי הורמונאלי. הערכה זו עשויה לעזור בבחירת פרוטוקול טיפולי המותאם באופן אישי לאותה אישה, הפחתת הסיכון לתסמונת גירוי היתר של השחלות (OHSS), ותיאום ציפיות טרם תחילת הטיפול. הורמון זה אינו מהווה מדד מהימן בהערכת איכות תגובת השחלות טרם טיפול פוריות. בגבר, ההורמון האנטי-מולריאני אינו מהווה מדד מהימן להערכת תהליך הספרמטוגנזה.