תוצאת חיפוש

הפולינוירופתיות החדות מושרות-מערכת החיסון (Acute immune-mediated polyneuropathies) המסווגים תחת השם הכולל של תסמונת גיליאן-בארה [( Guillain-Barre syndrome (GBS], מהוות קשת רחבה של הסתמנויות קליניות המציגות שיתוק סימטרי עולה של הגפיים יחד עם מעורבות אפשרית של שרירי הנשימה. שיתוק של שרירי הפנים ושרירי העיניים כולל חוסר תגובת אישונים, המחקה למעשה תמונה של מוות מוחי, הוא נדיר, אם כי תואר בעבר. הסתמנות זו היא מאתגרתת, משום שהיא ממסכת את האבחנה הנכונה ומעכבת או מונעת מתן טיפול מתאים.

מוצגת במאמרנו פרשת חולה, מטופלת בת 69 שנים, צלולה ותפקודית אשר אושפזה בעקבות תמונה קלינית מתקדמת של שיתוק גפיים חד צדדי שהפך בהמשך לדו צדדי, יחד עם מעורבות של שרירי הנשימה ושרירי הפנים, עם צורך בהנשמה. באשפוזה הראשון נצפתה תגובה טובה לפלזמפרזיס עם שיפור משמעותי בחולשת הגפיים וחזרה של נשימה עצמונית, והחולה נשלחה להמשך שיקום מוטורי. כשישה שבועות לאחר מכן אושפזה בשנית עם אותה תמונה נוירולוגית, שהפעם התקדמה עד כדי שיתוק מלא, כולל מעורבות של שרירי העיניים והאישונים ללא רפלקס אוקולוצפלי מכאני, רפלקס קרניאלי, ורפלקס בליעה. לנוכח זאת, אבחנת העבודה בקבלתה הייתה מוות מוחי, אך בהמשך – לאחר בדיקה גופנית מדוקדקת ובזכות ערנות הצוות –  התגלה כי הכרתה שמורה. בדיקת EEG שהראתה פעילות של המוח, איששה שאכן אין זו אבחנה של מוות מוחי. EMG גילה נזק אקסונלי נרחב וחיזק את האבחנה של תסמונת גיליאן-בארה, ולכן החולה טופלה שוב בפלזמפרזיס, אך הפעם ללא תגובה, אם כי הגיבה לטיפול באימונוגלובולינים עם שיפור ניכר במצבה.

פרשת חולה זו מחדדת את הצורך לגלות מודעות לחולים המאובחנים עם מוות מוחי, אך למעשה לוקים במחלה אחרת הניתנת לטיפול, ולבצע אבחנה מבדלת במקרים אלה

הקדמה: ההנחיות לטיפול בפרפור פרוזדורים ללא מחלה של מסתמי הלב, ממליצות על מתן נוגדי קרישה מסוג Direct Oral Anticoagulants (DOACs). בבית החולים בבית החולים בילינסון ניתנה למנהלי המחלקות הפנימיות הסמכות לאשר מנהלית את הטיפול למבוטחי שירותי בריאות כללית.

מטרות: להעריך את ההיענות וההתמדה לטיפול ב-DOACs בטווח הקצר והארוך, והקשר למתן האישור המנהלי במהלך האשפוז.

שיטות מחקר: נערך מחקר רטרוספקטיבי על מאושפזים במחלקות הפנימיות בבית החולים בילינסון במהלך שנת 2017 ובששת החודשים הראשונים של שנת 2018. הקריטריונים להכללה היו: מעל גיל 18 שנים, מבוטחים בשירותי בריאות כללית, לוקים בפרפור פרוזדורים שלא על רקע מסתמי הלב ואשר במהלך אשפוזם הוחל טיפול בתכשיר NOACs . הוערכו: אחוז החולים שלהם ניתן אישור מנהלי לטיפול ב- DOACs במהלך האשפוז, משך הזמן שנדרש לאישור לאחר השחרור, ההיענות לרכישת התרופות כעבור 30 יום ושנה והקשר למועד מתן האישור.

תוצאות: במהלך המחקר הוחל טיפול ב-DOACs ב-373 מאושפזים. מתוכם, הוכללו במחקר 263 מאושפזים (71%). לסך של 59 מאושפזים (23%) ניתן אישור מנהלי לטיפול במהלך האשפוז ול-204 (77%) התרופות אושרו לאחר השחרור בתוך חציון של 3 ימים (טווח 10-1). לא נמצאו הבדלים מהותיים בין הקבוצות במאפיינים הדמוגרפיים, הקליניים ובמשך האשפוז. ההיענות ברכישת התרופות לאחר חודש הייתה כ-60% וכעבור שנה כ-57% בלבד. בהערכת ההיענות כעבור 30 יום נמצאה נטייה בלבד לטובת מקבלי האישור באשפוז (63% לעומת 57% ,p=0.3 ), אשר התהפכה כעבור שנה (54% לעומת 61% ,5p=0.). 

מסקנות: ללא קשר למקום וזמן מתן האישור המנהלי, ההיענות וההתמדה קצרת הטווח והארוכה ירודות ולא מספקות.

דיון: הממצאים מבטאים נתוני עולם אמתי, כשמחקרים אחרים מצביעים על תוצאות שונות בהתאם למאפייני קבוצות המחקר התנהלותו.

סיכום: נדרשים מחקרים נוספים להבהרת הסיבות להיענות וההתמדה הירודים בטווח הקצר ובטווח הארוך.

לימודי הרפואה בטכניון מתקיימים במסלול שש שנתי, והשלב הקליני מתחיל במחצית השנייה של השנה הרביעית עם סבב ברפואה פנימית. עם פרוץ מגפת הקורונה (COVID-19) והפסקת הלימודים הקליניים בתקופת הסגר, ולנוכח חוסר הוודאות לגבי עתידה של השנה האקדמית תש"פ 2019-2020, חיפשנו בפקולטה לרפואה בטכניון חלופה ולו חלקית להוראת הרפואה הפנימית.

תכננו והוצאנו לפועל פורמט הוראה המתבסס על יחידות שבועיות המועברות בקבוצות קטנות עם מדריך פרטני דרך פלטפורמה מקוונת (ZOOM). כל שבוע התחיל עם בוחן מקוון דרך מערכת Moodle אשר התבסס על קריאה מראש של 3-2 פרקים ב-20^th edition Harrison's Principles of Internal Medicine textbook,. בהמשך השבוע התקיימו שני מפגשים באורך כשעתיים כל אחד עם הטיוטור ותרגול "מקרים מתגלגלים" הרלוונטיים לנושאי הלימוד. בנוסף, הסטודנטים קיבלו גישה ללא תשלום לקורס מסחרי של מטופל וירטואלי – Aquifer case- based internal medicine course לצורך תרגול נוסף של תרחישים קליניים.

עם סיום הסגר וחזרה למחלקות, התבקשו הסטודנטים למלא משוב ייעודי במטרה להעריך את שביעות רצונם ממתכונת הלמידה ויעילותה. שיעור המשיבים עמד על 81% (97 מתוך 120 סטודנטים). סך הכול שביעות הרצון מהקורס הייתה 3.8/5. רכיב הלמידה אשר זכה להערכה הגבוהה ביותר בסבב היה הדיונים על המקרים הקליניים עם המדריך עם ציון 4.5/5.

מקצוע הרפואה הוא מקצוע שולייתי, וערכה של ההוראה הקלינית במחלקות לא יסולא בפז ולא נמצא לה תחליף. לנוכח הנסיבות, מצאנו לנכון לנצל את זמן ההמתנה ללמידה מרחוק. הרושם כי פלטפורמה מקוונת יכולה לתת מענה להוראת החומר העיוני, אך בנוסף, תוכל לאחר התאמות, לאפשר תרגול וחיזוק מיומנויות קליניות מסוימות. פורמט ההוראה המוצע סיפק אלטרנטיבה ראויה לסטודנטים בטווח הקצר ולטעמינו מומלץ לשקול שילוב טכנולוגיות עזר דומות גם בטווח הארוך.

הגיליון הנוכחי של 'הרפואה' מוקדש לרפואה הפנימית. גיליון זה נכתב במהלך המאבק בנגיף הקורונה. בקרבות אלה נשאו בעול המחלקות הפנימיות ברחבי מדינת ישראל. במאמרים שמובאים בגיליון זה יש ביטויים שונים למגפה זו, אשר אתגרה קלינאים רבים בישראל ובעולם, ומוצגים בזווית ובאספקלריה שלנו [3-1]. במקביל, במהלך שנה זו נמשך במלוא עוזו המאבק של רופאי המחלקות הפנימיות ושל האיגוד לרפואה פנימית על הצבת הרפואה הפנימית בראש המאבק לשינוי פני הרפואה הציבורית בתחום האשפוז. חרף העומסים הכבדים במחלקות, נשיאה בעול הקורונה המשיכה להתקיים, בצד המאבק למימוש המלצות ועדת טור-כספא מחקר קליני ובסיסי אשר חלק מפירותיו אנו רואים פה בגיליון מיוחד זה. עובדה זו מכבדת שבעתיים את החברים אשר התפנו ונרתמו לכתוב את פרי תוצאות מחקרים אלה על דפי כתב העת הרשמי של ההסתדרות הרפואית בישראל – 'הרפואה'. הגיליון הנוכחי משקף את פרי עמלם של רבים מחברינו, מצעירי הרפואה הפנימית ומן הבכירים שלה. להלן אנו מתכבדים לשזור את החוט הקושר בין המאמרים השונים.

בניית שלום באמצעות הרפואה היא תחום חדש המשלב בין תיאוריות במדעי החברה העוסקות ביישוב סכסוכים לבין תחומי בריאות ורפואה. מאמר זה קורא לאמץ חשיבה אסטרטגית בנושא תפקיד הבריאות בבניית שלום בין ישראל לפלסטינים. המאמר סוקר בקצרה מספר סוגיות שעמן מתמודדות מערכות הבריאות הישראלית והפלסטינית ומציע כמה הצעות לפיתוח חשיבה סדורה בתחומים כגון: סיוע הומניטרי, הכשרת סגל רפואי מקצועי מרמת הבסיס ועד תתי התמחויות, שיתופי פעולה בין מוסדות רפואה, הסדרת נושא מזרח ירושלים ועירוב קהילת התורמות.

הנחת המוצא היא, כי למערכות בריאות מתפקדות ומפותחות תפקיד מייצב בחברות מסוכסכות, ולכן יש לעודד לצד פיתוחן העצמאי, שיתופי פעולה ופיקוח מובנה עליהם. המאמר מבוסס על מחקרים שיצאו לאור בנושא, וכן על ניסיון ישיר ועקיף של הכותבים בתחום. המאמר אינו עוסק בשאלת שיתופי פעולה בתחומי בריאות עם גורמים ערביים אחרים שיש מקום לבחון אותם במסגרת דיון אחר

ראשית הרפואה הגרעינית בישראל בתחילת השימוש הרפואי באיזוטופ היוד הרדיואקטיבי בשנת 1952, למחלות בלוטת התריס, על ידי פרופ' צ'רניאק, מייסד המקצוע, והקמת המכון הראשון בשנת 1954 בבית החולים תל השומר. בשלושת העשורים הראשונים, נסללה הדרך והתפתח השימוש באיזוטופים לאבחון ולטיפול רפואי. הקמת מכונים נוספים, הכשרת צוותים רפואיים ופרא-רפואיים, וההכרה ברפואה הגרעינית כמקצוע עצמאי, הביאו להתרחבות פעילותו. בתקופה המוקדמת, הושם דגש על בדיקות מעבדה כמו מבחן שילינג לספיגת ויטמין B12 מסומן, או נפח דם בפוליציטמיה. חלקן, השלימו מידע מטבולי מיפויי, כמו הרנוגרם למיפוי הכליות. הבדיקות הקבילו לזמינות סוגי האיזוטופים באותה תקופה. המיפויים נערכו בסורק הקווי שהפך לכל גופי, והוחלף בהמשך במצלמות הגמא היעילות יותר. התפתחות המצלמות בעשורים הראשונים, ליוותה את השינוי הדרמטי של ייצור איזוטופ הטכנציום-m99 ששינה את פני הרפואה הגרעינית, ואיפשר שיטות מיפוי מתקדמות מבחינת איכות המיפויים, סוגיהם וזמינותם הגבוהה.

בעשרים השנים האחרונות פותחו איזוטופים קצרי חיים, פולטי פוזיטרונים ותכשיריהם היעילים – ה-F18-FDG, שחייבו פיתוח מצלמות ייעודיות – PET, אשר הביאו בהמשך לפיתוחן של מצלמות משולבות עם CT או MR הנקראות "מצלמות היברידיות" ומאפשרות ביצוע מיפוי משולב במכשיר אחד של SPECT/CT או PET/CT/MR. הרפואה הגרעינית מבססת את השימוש בתכשירי האיזוטופים על התכונות והמנגנונים התפקודיים והמולקולריים של רקמות ותאי המטרה הנבדקים ומטופלים, לדוגמה בשאתות הקולטות את הסמנים הייעודיים המגיעים אליהן. מראשית דרכה, קיים בה השילוב בין האבחון והטיפול, באותם איזוטופים (כמו היוד). במאמר זה נסקרת היסטוריית התפתחות המקצוע, ההכרה בו, הקמת איגודו המקצועי, והגעתו לחזית טכנולוגית הדימות והטיפול המולקולרי ברדיו-איזוטופים ברפואה המותאמת אישית כיום.

בדיקת FDG PET/CT משקפת שינויים מטבולים-פונקציונליים בתהליך הסרטני בעקבות טיפול. מאחר ששינויים מטבולים אלה מתרחשים בדרך כלל לפני הופעת שינויים אנטומיים, יש לבדיקה ערך רב באיפיון התגובה בסיום ואף במהלך הטיפול, ויתרון על פני בדיקת CT. בדיקת FDG PET/CT עם התחלת טיפול בסרטן נמצאה בעלת ערך פרוגנוסטי לניבוי הישרדות ללא התקדמות והשרדות כללית. בממאירויות מסויימות מאפשרת הדמיה זו רפואה-מותאמת-אישית שבה ניתן להתאים את הפרוטוקול הטיפולי לחולה האנדיבידואלי על פי התגובה המטבולית של התהליך הסרטני בגוף הנבדק. בחולי לימפומה מסוג HD ו- DLBCL יש לבדיקת FDG PET/CT תפקיד בהערכת התגובה והכוונת טיפול, הן לאחר טיפול והן בשלב מוקדם במהלכו. שיטות כמותיות וויזואליות שונות נמצאות בשימוש להערכת תגובה לטיפול בסרטן בהדמיית FDG PET/CT. היכרות עם שיטות אלה והתאמתן למנגנוני פעולה חדשים של טיפולים אנטי-סרטניים כמו אימונותרפיה, חשובות כדי לאפשר הפקת מידע מדויק ופיענוח יעיל. קיים צורך ניכר בסטנדרטיזציה של שיטות הערכת התגובה לטיפול ב-FDG PET/CT, בעיקר עבור שאתות טמומות (solid tumors), ובמחקרים פרוספקטיביים גדולים במתודולוגיה קפדנית, כדי לבסס ולהרחיב את השימוש של FDG PET/CT בהערכת תגובה לטיפול במגוון ממאירויות.

דירוג קליני של סרטן צוואר הרחם נעשה במדינות מפותחות באופן תדיר באמצעות טומוגרפיה של פליטת פוזיטרונים-טומוגרפיה מחשבית (PET-CT) כל-גופית ותהודה מגנטית (MR) של האגן. בשנים האחרונות, הטכנולוגיה החדשנית PET-MR נכנסת לשימוש קליני ברחבי העולם.

אנו מציגים פרשת חולה עם אבחנה חדשה של סרטן צוואר הרחם, אשר עברה הערכה כל-גופית באמצעות PET-CT והערכת היקף המחלה המקומית באגן באמצעות PET-MRבביקור יחיד במכוננו. אנו דנים בשיטות העומדות בפני רופאי הרפואה הגרעינית בבואם להגדיר פרטים אנטומיים, מטבוליים ותפקודיים לשם דירוג מיטבי של סרטן צוואר הרחם. אנו סוקרים את היתרונות והמגבלות של הטכנולוגיות בדירוג היקף המחלה הראשונית, הפיזור הנודלי והפיזור המרוחק, דנים בחשיבות דיוק הדירוג בהנחיית הניהול הקליני, ומדגישים את השילוב הייחודי שמציעה טכנולוגיית ה-PET-MR בדימות סרטן צוואר הרחם.

קיהיון עם גופיפי לואי (Dementia with Lewy Bodies, DLB) הוא השני בשכיחותו מבין מחלות הקיהיון בקרב חולים מבוגרים. אבחונו המוקדם מהווה אתגר קליני לנוכח החפיפה בתסמינים בין סוגי הקיהיון השונים. אבחון מוקדם של DLB חיוני לניהול מחלה הכולל הימנעות מטיפולים נוירולפטיים העשויים לסכן מטופלים אלו ולדרדר את מצבם.  

בדיקות דימות תפקודי משמשות כלי מהותי בתהליך ההערכה של חולי קיהיון. הן מקדמות את האבחנה ומחזקות את הביטחון האבחוני. יתרון בדיקות אלו נובע מרגישותן לשינויים ביוכימיים המקדימים שינויים מבניים. מכיוון שכך, הן יכולות לזהות ולספק מידע בשלבים מוקדמים של מהלך המחלה. יתרון נוסף הוא בכך שהן מאפשרות הערכה נוירו-ביולוגית לא פולשנית ומעקב אובייקטיבי.

אנו מציגים פרשת חולה קיהיון הסובל מירידה קוגניטיבית ומוטורית, אשר בדיקת דימות מוח אנטומית (דימות תהודה מגנטית, MRI) לא העלתה פתולוגיה מורפולוגית ספציפית. נעשה שילוב של שתי סריקות PET-CT מוח באמצעות שני סמני PET שונים – להערכת תבניות הפעילות המטבולית הקליפתית והפעילות הדופמינרגית בגרעיני הבסיס, באמצעות סוכר מסומן (FDG), ובאמצעות קודמן (Precursor) מסומן (F-DOPA) למוליך העצבי דופמין, בהתאמה. ממצאי שתי בדיקות אלו העלו שינויים אופייניים לקיהיון עם גופיפי לואי, ובכך קודם תהליך האבחון של הנבדק. יתכן שבעתיד, עם פיתוחם של סמנים חדשים וייחודיים למנגנונים הפתופיזיולוגיים וכניסתם ליישום קליני, יגבר הביטחון האבחוני אף יותר, ויתאפשרו הן הערכה מולקולארית פתולוגית לא פולשנית, והן הזדמנויות טיפוליות חדשניות על בסיס סמנים אלו