תוצאת חיפוש

סיגל סדצקי, פזית פלינט-ריכטר

היח' לאפידמיולוגיה של סרטן ושל קרינה, מכון גרטנר, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

ההשפעות המזיקות של חשיפה לקרינה מייננת על בריאות האדם ידועות מזה שנים רבות. התוצאה הבריאותית העיקרית של חשיפה זו היא עלייה ארוכת-טווח בסיכון להתהוות שאתות טבות וממאירות בקרב החשופים. המטרה בסקירה זו היא לסכם את הידע הקיים כיום לגבי ההשפעות הרפואיות של חשיפה לקרינה מייננת על דור הצאצאים, תוך שימת דגש על הסיכון ללקות בסרטן.

שני מנגנונים ביולוגיים שבאמצעותם חשיפה לקרינה מייננת יכולה להשפיע על בריאות ילדיו של אדם אשר נחשף לקרינה הם חשיפה של העובר עצמו בזמן ההריון או חשיפה של הגונדות טרם ההפריה.

חשיפת העובר לקרינה עלולה לגרום להשפעות טרטוגניות (על התפתחות העובר) ולהשפעה מסרטנת. ברוב מחקרי מקרה-בקרה שנבדקה בהם חשיפת עוברים לקרינה איבחונית הודגמה עלייה של 40%-50% בסיכון לסרטן במינונים של כ- .20-10mGy מימצאי מחקרים אלו תרמו לשינוי המשמעותי הקיים כיום בהנחיות בכל הנוגע לחשיפה לקרינה בזמן ההריון.

אף-על-פי שבמחקרים בחיות מעבדה הודגם, כי חשיפת הגונדות לקרינה במינונים גבוהים עלולה לגרום לשינויים גנטיים מורשים לצאצאים, לא קיימת לכך עדות משכנעת בבני-אדם. מחקר מקרה-בקרה שנערך בסמוך למתקן גרעיני בבריטניה עורר תהודה רבה, לאחר שנמצא בו קשר בין חשיפה תעסוקתית של  גברים לקרינה מייננת בזמן העבודה לבין עלייה בסיכון לליקמיה בילדיהם (תיאוריית Gardner). למרות חשיבותו של המימצא, לא ניתן היה לאששו במחקרים נוספים שנערכו באוכלוסיות עובדים. מימצאים שליליים דווחו גם ממחקרי הפצצה האטומית ביפן וממחקרים שנערכו בצאצאים של חולי סרטן.

לסיכום, תוצאות המחקרים האפידמיולוגיים הקיימים אינן תומכות בקיום קשר בין חשיפת גונדות לקרינה מייננת לבין התהוות סרטן או תולדות בריאותיות אחרות בדור הצאצאים.

שלמה וינקר^2,1, יפעת קוינט¹, רינה ארז² , ארנסטו קהאן¹

¹החוג לרפואת המשפחה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, תל אביב, ²מחוז המרכז, שירותי בריאות כללית, ראשון לציון

בשנים האחרונות נרשמה עלייה בביצוע בדיקות מעבדה בקרב רופאים בקהילה. התוצאה אינה בהכרח שיפור האיבחון והטיפול בחולה. גורמים הקשורים ברופא, כגון הוותק שלו, עומס העבודה, מין הרופא ותחום התמחותו וגורמים הקשורים בסביבת העבודה, כמו המרחק מהמעבדה, נמצאו קשורים לשיעור בדיקות המעבדה ששולחים רופאי משפחה. תוכניות התערבות שכוונו להפחית את היקף ביצוע בדיקות המעבדה העלו תוצאות שונות ולעיתים סותרות.

לסיכום, המטרה במאמר הנוכחי הייתה לסקור את מיגוון הגורמים הקשורים לביצוע מוגבר של בדיקות מעבדה בקהילה ואת תוכניות ההתערבות שננקטו בנושא.

אביבה אלופי¹, יעל לצר^3,2

¹המכון הארצי למידע בהרעלות, ²המירפאה להפרעות אכילה, חטיבה פסיכיאטרית, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה, ³בית הספר לעבודה סוציאלית, הפקולטה ללימודי רווחה ובריאות, אוניברסיטת חיפה

הצמחונות על זרמיה השונים נפוצה בחברות שונות בעולם, וכורכת בצד היבטים תזונתיים היבטים חברתיים, התנהגותיים ופסיכולוגיים. בסקירת הסיפרות להלן מצוינת שכיחות הצמחונות בעולם המערבי ובישראל בכלל האוכלוסין, ושיעורה הגבוה בקרב הלוקים בהפרעות אכילה. שיעור הלוקים באנורקסיה נרבוזה זהה בישראל לזה שבמדינות המערב. בישראל, 85% בממוצע מהלוקים במחלה הם צמחונים לעומת 65% בלבד במדינות המערב.

בשלושים השנים באחרונות מופצים מסרים תזונתיים מגוונים בהדגשים בריאותיים. ב"פירמידות מזון" שונות מומלצת צריכת בשר מצומצמת כתורמת לאריכות ימים. מגמת ההימנעות מאכילת בשר הובילה בין השאר לאימוץ אורח-חיים צמחוני לסוגיו על-ידי שוחרי בריאות בכל הגילים, ולעלייה בשיעור הסולדים מבשר באופן מופגן, בעיקר בקרב נערות.

בד בבד עם העלייה במודעות לקשר שבין ברות ובריאות, עולה שיעור הלוקים בהפרעות אכילה. מסתמן קשר ישיר בין הבחירה ב"אופנה" הצמחונית בגיל הנעורים לבין הפרעות האכילה המתחילות בתקופת חיים זו. ממחקרים רבים עולה, כי אורח-החיים הצמחוני מנוצל לרעה כמסווה לוויסות משקל. הצמחונות, כאכילה ברירנית עלולה, בעיקר נערות, להוות גורם-סיכון להפרעות אכילה שונות ולהקדים את הופעתה של אנורקסיה נרבוזה.

משה פיינסוד

החטיבה למדעי הנירולוגיה הקלינית, הפקולטה לרפואה, הטכניון – מכון טכנולוגי לישראל, חיפה

חזונן של הסתדרות מדיצינית "הדסה" (ה.מ.ה.) והאוניברסיטה העברית בירושלים היה להקים בית-חולים אוניברסיטאי שבמחלקותיו תאוחדנה מצוינות קלינית ורמה אקדמית גבוהה. ברוח זו ניסו קברניטי המוסדות האלה להקים עוד לפני למעלה משבעים שנים מחלקה לנירוכירורגיה, מקצוע שעשה אז, במדינות בודדות בלבד, את צעדיו הראשונים כהתמחות ייחודית. רק בעיצומה של מלחמת העולם השנייה עלה בידי ה.מ.ה להביא ארצה נירוכירורג מומחה שפעל במשך יותר משלוש שנים בבית-החולים בהר-הצופים. במאמר זה יתוארו פרשת בחירתו של ד"ר הנרי ויגדרסון כנירוכירורג הראשון בארץ-ישראל, נושאי פעילותו וטיבה, והטמעת התודעה, למרות מפח הנפש שליווה את עזיבתו, כי גם בתנאי מצוקה אין הנירוכירורגיה בגדר מותרות, כי אם מקצוע חיוני למוסד רפואי מתקדם.

שלמה משה

המירפאות התעסוקתיות, מכבי שירותי בריאות, מחוז המרכז, מחוז השפלה

בכנס זה נדון נושא תחלואת ריאות על רקע תעסוקתי, בכנס השתתפו כ-500 מומחים מרחבי העולם. הנושאים העיקריים שנידונו בכנס היו הפנימוקוניוזות עם התמקדות בחשיפה לסיליקה ואסבסט, גנחת תעסוקתית – אפידמיולוגיה, איבחון ומניעה וסרטן ריאות תעסוקתי.

(Bringing HTA Into Practice), רומא, יוני 2005

ארנה טל^1,2, שרונה וקנין¹, נינה חקק¹, ישי אוסטפלד^1,2, דן גרינברג³

¹המרכז הישראלי להערכת טכנולוגיות בשירותי בריאות, מכון גרטנר לאפידמיולוגיה וחקר שירותי בריאות, תל-השומר, ²המינהל לטכנולוגיות רפואיות ותשתיות, משרד הבריאות, ³המח' לניהול מערכות בריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב

הכנס הבינלאומי להערכת להערכת טכנולוגיות רפואיות (Health Technology Assessment) נערך זו השנה ה-21 ברציפות (ב-19 השנים הראשונות במיסגרת הארגון: ISTAHC).

נעם פינק, מאיר מועלם

המח' לרפואה פנימית ה', מרכז הרפואי שיבא תל-השומר, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

תיסמונת קוסטף או 3-Methylglutaconic aciduria, דווחה לראשונה על-ידי צוות רופאים מבית-החולים לוינשטיין בשנת 1989. מאפייני התיסמונת כוללים דילדול דו- צדדי של עצב הראייה והפרעות נירולוגיות נוספות, הכוללות בעיקר סימנים חוץ-פירמידיים וירידה קוגניטיבית קלה. כמעט כל הלוקים בתיסמונת זו הם ממוצא יהודי-עירקי. בשתן נמצאת הפרשה מוגברת של חומצה אורגנית שהיא 3 מתיל גלוטאקונית.

לא מכבר בודד הגן האחראי להופעת תיסמונת זו- OPA3, גם כן על-ידי חוקר ישראלי.

במאמר זה מובאת פרשת חולה הלוקה בתיסמונת זו, ומדווח על מאפייני המחלה והגן הפגוע.

יובל לביא¹, אחינועם לב-שגיא¹, רויטל ארבל², שלמה שמעונוביץ⁶, מנחם נוימן^3-8

השירות לאורוגינקולוגיה במחלקות נשים ¹הדסה הר-הצופים, ²הדסה עין-כרם, ³שערי-צדק, ⁴אסותא ו-⁵אמריקן-מדיקל-סנטר, ⁶מרכזים לבריאות האישה של שירותי בריאות כללית, ⁷מאוחדת ו-⁸לאומית

סיכוייה של אישה להזדקק במהלך חייה לניתוח משקם לתיקון צניחת איברי האגן גבוהים מ-10% וצפויים אף לעלות עם העלייה בתוחלת-החיים. מירב הנשים הלוקות בבעיה זו נמצאות בעשורים החמישי והשישי לחייהן, ולחלק ניכר מהן מחלות רקע נוספות. הסיפרות האורוגינקולוגית נוטה לאמץ את ההנחה, כי ניתוחים לשיקום ריפיון ריצפת האגן בגישה לדנית (Vaginal) טומנים בחובם פחות סיכונים למנותחת וכרוכים בזמן החלמה קצר יותר מאשר הניתוחים המבוצעים בגישה בטנית. כריתת הרחם הצנוח מקובלת כיום כחלק מן השיקום לאחר ניתוח, למרות שאין כל עדות לכך שפעולה זו משפרת את תוצאותיו הכוללות של הניתוח. בעבודה זו מובאת שיטת ניתוח זעיר פולשנית חדשה הנקראת (The posterior intravaginal slingplasty (IVS. שיטה זו מאפשרת את הרמת הרחם ללא צורך בכריתתו, אף בקרב נשים הלוקות בצניחת רחם מתקדמת.

המטרה במאמר הנוכחי הייתה לבחון סיבוכים תוך- ובתר-ניתוחיים, ולערוך מעקב קצר-טווח אחר הנשים שעברו את ניתוח ה-IVS בגישה אחורית לשם שיקום צניחת אברי האגן – ללא כריתת הרחם.

שמונה-עשרה נשים שפנו בתלונה של צניחה מתקדמת של אברי האגן, ובכלל זה צניחת רחם מתקדמת, בחרו לעבור ניתוח משמר רחם. בנשים אלו בוצע ניתוח ה-IVS בגישה אחורית. מעקב בתר-ניתוחי התבצע על-ידי הרופא המנתח במירפאה לאורוגינקולוגיה של בית-החולים. נשים זומנו לביקורת חודש, שישה חודשים, שנה ושנתיים לאחר הניתוח לצורך הערכת הישנות צניחת הלדן.

לא ניצפו סיבוכים תוך-ובתר-ניתוחיים. מעקב קליני בין חודשיים ועד 13 חודשים אחר הנשים העלה תוצאות טובות מבחינת אי-הישנות הצניחה.

לסיכום, ניתוח משקם לטיפול בצניחת אברי האגן אינו כולל בהכרח צורך בכריתת רחם. ה-IVS האחורי הוא ניתוח זעיר פולשני חדיש, בטוח פשוט ויעיל באופן יחסי, לתיקון רפיון מתקדם של ריצפת האגן בלא צורך כריתת רחם. נדרשים הן מספר רב של נשים והן מעקב ארוך על-מנת לקבוע בוודאות את בטיחות ויעילות הניתוח.

רונן רובינשטיין, עידית מרי-דוברצקי, בזיל לואיס, משה פליגלמן

המח' לקרדיולוגיה, מרכז רפואי כרמל, והפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

"אם שללת את האפשרי, מה שנשאר, בלתי אפשרי ככל שיהיה – חייב להיות האמת" (מתוך Study in scarlet מאת ארתור קונן-דויל).

תיסמונת התסחיפים השומנים (תת"ש)¹ מתרחשת לאחר חבלות, ניתוחי שלד ולאחר מיגוון מצבים שאינם חבלתיים. התיסמונת בדרך כלל מתאפיינת בשלישיית תסמינים הכוללת הפרעות נשימה, שינוי במצב ההכרה ופטכיות. מדווח בזאת על פרשת חולה שלקתה בתיסמונת דמוית אירוע כלילי חד המלווה בגודש בריאות ובאק"ג לא תקין מספר שעות לאחר ניתוח ברך, אשר התבררו כתת"ש. כן נסקרת הסיפרות הרפואית בנושא. תת"ש עלולה להתבטא במיגוון אופנים, וקוצר-נשימה לאחר ניתוח שלד מחייב הכללתה של תיסמונת זו באבחנה המבדלת.

______________________________________

¹ תת"ש – תיסמונת התסחיפים השומניים

אהרון קסל, אליאס טובי

המכון לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית, מרכז רפואי בני-ציון, הפקולטה לרפואה – הטכניון, חיפה

בחולים הלוקים בחרלת כרונית קשה אשר אינם מגיבים לטיפול בתרופות נוגדות-היסטמינים (חוסמי קולטן מסוג H1 ו(H2 ונזקקים לעיתים קרובות לטיפול בקורטיקוסטרואידים, ניתן לשקול טיפול  בציקלוספורין A. טיפול זה ניתן על-פי-רוב למשך 1-3 חודשים במינון של 3 מ"ג/ק"ג/יום, ובעקבותיו חלה בשני-שלישים מהחולים הפוגה מלאה קצרת מועד (3-6 חודשים) וברבע מהם הפוגה ארוכה.

המטרות במחקר הנוכחי היו לבדוק את התגובה הטיפולית והשפעות-הלוואי למתן ממושך יותר של ציקלוספורין A לחולים הלוקים בחרלת כרונית קשה אשר טופלו בעבר בציקלוספורין A עם הפוגה קצרת מועד.

בעבודה זו נכללו 6 חולות (גיל ממוצע 11.9±40.8 שנים) עם חרלת כרונית קשה (משך מחלה ממוצע 6.2 ±7.3 שנים). כל החולות טופלו בציקלוספורין A במינון של 2-3 מ"ג/ק"ג ביום בדרך פומית למשך 4±11.6 חודשים. 

בעת מתן הציקלוספורין A חלה הטבה משמעותית בחומרת החרלת בחמש מטופלות, והן לא נזקקו להמשך טיפול בפרדניזון. במטופלת נוספת חל שיפור קל בחומרת החרלת, והיא נזקקה להמשך טיפול בפרדניזון במינון של 5-10 מ"ג/יום ובציקלוספורין A במינון של 3 מ"ג/ק"ג/יום. שתי מטופלות התלוננו על שיעור-יתר ונמלול קל, ומטופלת אחת לקתה בשילשול קל. כל ששת החולות עדיין מטופלות בציקלוספורין A.

לסיכום, ההתרשמות של המחברים היא, כי טיפול ממושך בציקלוספורין A בחולים הלוקים בחרלת כרונית הוא יעיל ומלווה בהשפעות-לוואי קלות. עם זאת, הגדלה של מספר נבדקים נחוצה כדי לחזק מימצאים אלו.

יעקב שבירו¹, שרה מורגנשרן², רפאל פיינמסר¹

המח' לרפואת אא"ג ניתוחי ראש וצוואר¹, המח' לפתולוגיה², מרכז רפואי רבין, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

אנדוסקופיה של מיתרי הקול במגע ישיר היא שיטה חדשה יחסית לאיבחון נגעים על מיתרי הקול. השיטה מאפשרת עיבוד היסטולוגי ללא צורך בביופסיה, היא אינה פולשנית, מהירה ונותנת לצוות המטפל תמונה מוגדלת של מיתר הקול עם המרכיבים הציטולוגיים של הנגע שעליו, פעולה המאפשרת איבחון של נגעים חשודים – כל זאת ללא לקיחת דגימה ממיתרי הקול.

במהלך שלוש השנים האחרונות ביצענו אנדוסקופיה ישירה של מיתרי הקול במגע ישיר בשישה חולים. ערכנו השוואה בין הצילומים שהופקו במהלך הפעולה לבין התוצאות הפתולוגיות של הדגימות שנלקחו, וניתן לראות התאמה טובה: חולה אחד עם דלקת כרונית, שני חולים עם שאת תאי קשקש, שני חולים עם דיספלזיה וחולה אחד עם בצקת לאחר טיפול בקרינה.

נסקר בזאת הניסיון בעולם, ומובא גם ניסיוננו בשיטה חדשה זו, המהווה תוספת חשובה לאיבחון מוקדם ולמעקב אחר נגעים במיתרי הקול.

יאירה חממה רז^1,2, מרים פלד¹, שלומית פרי¹, רחל רז¹, משה הוד¹

¹בית-חולים בילינסון, מרכז רפואי רבין, פתח-תקווה, ²המח' לעבודה סוציאלית, המכללה האקדמית יהודה ושומרון, אריאל

מוות תוך-רחמי מהווה מצב משבר עבור ההורים ומלווה בתגובות רגשיות, מחשבתיות והתנהגותיות. תהליך ההתמודדות וההסתגלות לאובדן מתחיל כבר בבית-החולים, כאשר ההורים מקבלים מידע על העדר דופק עוברי ונדרשים לקבל החלטות סביב שלוש סוגיות: האם לראות את העובר המת, האם גם לאחוז בו? האם להסכים לנתיחה שלאחר המוות? והאם לבצע קבורה עצמית של העובר? החלטות אלו משמעותיות, מאחר שהן עשויות להשפיע על תהליך ההחלמה הן בטווח הקצר והן בטווח הארוך.

במאמר הנוכחי מובאים מימצאי מחקר גישוש שנערך בבית-החולים במרכז לרפואת נשים, בהתייחס לסוגיות שצוינו לעיל. המימצאים מעלים, כי מרבית ההורים מעדיפים שלא לראות את העובר, מעדיפים לסרב להצעה לנתיחת העובר ובוחרים בקבורה באמצעות בית-החולים.

במאמר נדונה משמעות המימצאים בהתייחס לשלושה עולמות תוכן הקשורים למוות תוך-רחמי ונוגעים זה בזה: מוות ושכול, טראומה ובעיה רפואית. הדיון בעולמות תוכן אלו מעלה את מורכבות האירוע ומבליט את הדילמות הכרוכות בכל החלטה כמו גם את הצורך בליווי רב-מקצועי. 

לסיכום, מסקנות הדיון מצביעות על צורך לסייע לכל זוג באופן דיפרנציאלי בקבלת החלטות סביב סוגיות אלו, על-פני דבקות במדיניות גורפת; מומלץ לאתר צרכים ולהתאים מענים נכונים לזוג או לכל אחד מבני הזוג, ואף ללוות את תהליך ההסתגלות לטווח זמן נרחב על-ידי צוות רב-מקצועי.

מיכל רסין, אורנה לוי, תרצה שוורץ, דינה סילנר

הנהלת הסיעוד, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין

העשייה הרפואית רצופה משימות, והקשה מכולן היא מתן בשורה מרה. הסיפרות המקצועית מלמדת, שלאופן שבו מועברת הבשורה המרה למטופל השפעה משמעותית על המשך תיפקודו וקבלת החלטותיו. מטרות: לזהות את דפוסי ההתנהגות בהם נוקטים המטפלים בעת מתן בשורה מרה והשפעתם על המטופל. נושאים אלו נבחנו משלוש נקודות ראות: חולים, רופאים ואחיות.

במחקר נכללו 152 נחקרים: 51 מטופלים בסרטן, 51 אחיות ו-50 רופאים מהמחלקות הפנימיות והכירורגיות, שענו על שאלון מובנה למילוי עצמי שפותח לצורך המחקר וכלל 35 פריטים. תוקף תוכן לשאלון נערך בעזרת קבוצת מומחים, והמהימנות הפנימית במדד a קורנבך הייתה בממוצע 0.82.

דפוסי התמיכה שזוהו במחקר כיעילים היו מתן מקום לביטויי רגשות, שתיקה המביעה אמפתיה, תמיכה באמצעות מגע ושימוש במשפטי השתתפות, הערכה ועידוד. מימצאי המחקר מלמדים על הצורך החיוני במתן מידע כתוב למקבל הבשורה, שיתופו של בן-משפחה בתהליך, והחשיבות הרבה שייחסו האחיות לשיתופן במתן הבשורה המרה. הבדלים משמעותיים (P<0.05) בין חולים למטפלים נמצאו בסוג המידע הניתן, העיתוי והכמות, וגם בדפוסי התמיכה והתקשורת. התחושות העיקריות שחוו המטפלים היו הזדהות וחוסר אונים, ורובם לא עברו הכשרה בנושא.

לסיכום, אפשר שמימצאי המחקר יגשרו על הפער בין מה שהחולים רוצים לבין מה שהצוות המטפל עושה, ויועילו בעיצובם של קווים מנחים למתן הבשורה המרה, וגיבוש תכניה של סדנה לקידום מיומנויות של צוות.

אליעזר ויצטום¹, רות מלקינסון²

¹המרכז לבריאות הנפש, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניבריטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע ומרכז קהילתי לבריאות הנפש "עזרת נשים", ירושלים, ²בית-הספר לעבודה סוציאלית, אוניברסיטת תל-אביב

במאמרם של רסין וחב' [1], המפורסם בגיליון הנוכחי של 'הרפואה', מתמקדי המחברים באחת הסוגיות הקשות והרגישות ביותר בתחום הרפואה: כיצד לבשר לחולה ובני-משפחתו בשורות רעות, ולעיתים אף למסור מידע העלול לגרום טראומה למקבלה.

נהוג לסווג את הבשורות הקשות הנמסרות לחולים לשני סוגים: הודעה על מוות והודעה על מחלה קשה, כמו מחלה ממאירה. ברוב המאמרים שפורסמו בסיפרות, בדומה למאמר שלפנינו, יש התייחסות לנושא השני, בעוד שעל הנושא הראשון אין כמעט מידע, למעט מספר קטן של מחקרים מיחידות לטיפול נמרץ או יחידות לטראומה, שבהן מוטלת על אנשי הצוות החובה למסור למשפחה על מצב קריטי או על מותו של יקירם. כך, לדוגמה, 54 קרובי-משפחה של 48 חולים שנפטרו ביחידות כאלה ציינו, כי הדברים החשובים בהקשר של הבשורה הקשה עבורם היו פרטיות, בהירות המסר ואכפתיות של המבשר.

ברוך אלעד

המרכז לרפואת השינה, הטכניון

השינה ברוב בעלי-החיים, מחרקים ועד יונקים גבוהים, מוגבלת באופן נוקשה למדי לשעות מסויימות ביממה, ומתנהלת כך באופן מחזורי, מדי יממה. תיפקודים רבים אחרים בגופנו מתנהלים אף הם באופן מחזורי (הפרשה אנדוקרינית, חום הגוף, עיבוד סנסורי, תיפקוד קוגניטיבי, ועוד). המחזוריות של התיפקודים האלה נשמרת, גם כאשר אין לנו מושג כלשהו על הזמן האמיתי, בתנאי בידוד מוחלט מכל דבר העשוי לרמוז על הזמן (היעדר שעון, בידוד מאור יום וכדומה). המחזוריות הפנימית של תיפקוד הגוף מחייבת נוכחות קוצב זמן פנימי שאינו תלוי במידע מן החוץ. קוצב זמן זה הוא השעון הביולוגי.