תוצאת חיפוש

נגיף הקורונה החדש COVID-19, הוא נגיף מסוג Beta Coronavirus genus שמקורו בעטלפים. הנגיף תואר לראשונה בסין בדצמבר האחרון ומאז התפשט במהירות לשאר חלקי העולם ולאחרונה הוגדר כפנדמיה על ידי ארגון הבריאות העולמי (WHO).

הנגיף מתבטא לרוב כמחלה נשימתית חדה וגורם לחום, לשיעול ולקשיי נשימה, ובחולים בצב קשה הוא עלול לגרום לאי ספיקה נשימתית ולכשל רב מערכתי.

COVID-19 נכנס ככל הנראה אל התא האנושי באמצעות ACE2, אשר מבוטא ברמה גבוהה על פני תאי האפיתל האבוביתי (טובולרי) בכליה. לעובדה זו מספר משמעויות אפשריות: ראשית, ייתכן שאי ספיקת כליות חדה (AKI) וכן התייצגות עם הפרשת חלבון ו/או דמם סמוי בשתן קשורות למנגנון חדירת הנגיף אל התא. שנית, תרופות המתבססות על חסימת ציר ה-RAAS (חוסמי ACE ו-ARB) גורמות לביטוי מוגבר של האנזים ACE2, והועלתה סברה שהשפעתן על פעילותו עשויה להיות קשורה לשכיחות הגבוהה של יתר לחץ דם וסוכרת בקרב חולים קשים.

ההשפעה של מחלת כליות כרונית על הסיכון לפתח זיהום ב-COVID-19 אינה ברורה בשלב זה. עם זאת, חולי אי ספיקת כליות סופנית המטופלים בדיאליזה הם קבוצה ייחודית של חולים, ברובם מבוגרים ומדוכאי חיסון, אשר הדיאליזה מהווה טיפול מציל חיים עבורם. לאור זאת, COVID-19 מציבה אתגר לוגיסטי ורפואי מורכב ביותר עבור הצוותים הרפואיים ביחידות הדיאליזה, בבתי החולים ובקהילה.

דימום עצמוני לרקמת המוח הוא אירוע חמור עם שיעורי תחלואה ותמותה משמעותיים. טומוגרפיה מחשבית (CT) של המוח ללא הזרקת חומר ניגוד היא לרוב כלי האבחון הזמין ביותר. פתולוגיות שונות מאוד זו מזו עשויות להיראות דומות מאוד זו לזו בטומוגרפיה מחשבית ראשונית, אך כיוון שאופן הטיפול שונה מהותית בהתאם לסיבת הדימום, נדרש הרופא המקבל את החולה בחדר המיון לגבש אבחנה במהירות.

גורמים כגון גיל החולה, הסתמנות קלינית וקיומן של מחלות רקע מסייעים לאבחון האטיולוגיה לדימום, אך קביעת האבחנה נסמכת רבות גם על הבירור בבדיקות דימות.

לעיתים קרובות נדרשת בדיקת דימות נוספת, כגון טומוגרפיה מחשבית, בפרוטוקול אנגיוגרפיה (CTA) או ונוגרפיה (CTV), תהודה מגנטית (MRI) עם חומר ניגוד , פרוטוקול ונוגרפיה או אנגיוגרפיה (MRA, MRV) או אנגיוגרפיה פורמאלית.

בעבודה זו נתמקד בדימומים חדים לרקמת המוח הנקראים גם דימומים תוך אקסיאליים על ידי הצגת פרשות חולים שטופלו במוסדנו בחודשים האחרונים, ונדווח על תהליך האבחון והטיפול שניתן לאותם חולים ואת תפקידן של בדיקות העזר לצורכי דימות.

מצב של כליה תפקודית בודדת יכול להיות מלידה – כפי שקורה בכ-1/2,000 לידות או על רקע נרכש לאחר כריתת כליה בשל שאת (Tumor), חבלה חמורה, זיהומים או יתר לחץ דם בלתי נשלט או תרומת כליה. המצב של כליה בודדת מלידה יכול להתלוות במומים בדרכי השתן, לב, מעי, שלד או להיות חלק מתסמונת גנטית. בכ-10% מהחולים יש בן משפחה נוסף עם כליה בודדת מלידה. בכל מצב של כליה תפקודית בודדת מופעל תהליך פיצוי שבו לחץ פקעיות מוגבר ויתר סינון (היפרפילטרציה) משיגים תפקוד כליות כולל המגיע ל-75% מזה של שתי כליות. לטווח ארוך עלולים להיגרם שחיקה ואובדן נפרונים נוספים עד לחוסר אפשרות פיצוי והחמרה הדרגתית בתפקוד הכליות. הסיכון לתהליך מסוג זה תלוי במידה רבה במספר הנפרונים בכליה הבודדת, שלא ניתן למדוד אותו בגוף החי. רמזים לכמות מוגבלת של נפרונים כוללים פגות, משקל לידה נמוך לגיל ההריון, נוכחות מומים אורולוגיים בכליה הבודדת עם או ללא זיהומים נלווים, גודל תקין ולא מוגדל (היפרטרופי) של הכליה הבודדת. גיל התחלת תהליך הפיצוי וגם גורמים נרכשים כגון חשיפה לנפרוטוקסינים, השמנה, צריכה מוגזמת של מלח וחלבון, משפיעים במידה רבה על הסיכון לפגיעה בכליות. דרוש מעקב מגיל צעיר ולאורך כל החיים אחר פרטים עם כליה תפקודית בודדת כדי להדריך להרגלי חיים נכונים: תזונה ופעילות גופנית מתאימה תוך שמירת משקל גוף תקין, הימנעות מחומרים נפרוטוקסיים וניטור סימני "שחיקה" של הכליות כמו אלבומינוריה, יתר לחץ דם, ירידה בתפקוד הכליות כפי שנמדדת ב-GFR, כל זאת לצורך התערבות מתאימה בעת הצורך לשמר את רקמת הכליות במצב תפקודי לאורך זמן.

בשנים האחרונות עלתה המודעות לקבוצת מטופלים עם ממצאים בבדיקות דימות הן של נפחת (Emphysema) והן של לייפת הריאה (Pulmonary fibrosis), שהוגדרה כתסמונת לייפת הריאה ונפחת במשולב (The Syndrome of Combined Pulmonary Fibrosis and Emphysema – CPFE). 

חולים אלה הם לרוב גברים מעשנים הלוקים בקוצר נשימה ובהיפוקסמיה במאמץ, ובבדיקת תפקודי הנשימה נפחי ריאות וספירומטריה קרובים לתקינים וקיימת הפרעה קשה בחילוף הגזים. בבדיקות דימות מודגמות נפחת באונות העליונות ולייפת אינטרסטיציאלית באונות התחתונות. 

החולים הלוקים בתסמונת זו נמצאים בסיכון מוגבר לפתח סיבוכים של יתר לחץ דם ריאתי, סרטן ריאות, פגיעה חדה בריאות ומחלת לב כלילית. שיעור התמותה מהמחלה גבוה, בייחוד בחולים הלוקים גם ביתר לחץ דם ריאתי. במאמר זה נסקור את התסמונת ומאפייניה. 

אבישי אליס, עמית עקירוב

מחלקה לרפואה פנימית, בית חולים בילינסון, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

גילוי נאות: המחקר נערך בתמיכה ארגונית ובתמיכת חברת דקסל פארמה למחלקות שהשתתפו באיסוף הנתונים.

הקדמה: על אף השכיחות הגבוהה של יתר לחץ דם, שיעורי המודעות בקרב החולים המטופלים והמאוזנים נמוך. הקושי להגיע לערכי היעד נעוץ בין היתר בהיענות לטיפול ובהתמדה בו. מישלב קבוע של שתי תרופות משפר משמעותית את שיעורי ההיענות לטיפול ומידת האיזון.

מטרות: לאמוד את מספר המטופלים בתרופות מישלב קבוע ואת שיעור המועמדים למתן טיפול זה בקרב המאושפזים במחלקות לרפואה פנימית.

שיטות מחקר: נערך סקר רטרוספקטיבי רב מרכזי של מאושפזים במחלקות לרפואה פנימית במהלך שנת 2014, הלוקים ביתר לחץ דם על פי רשימת האבחנות. הנתונים שנאספו מהרשומה: גיל, מגדר, גורמי סיכון ותחלואה (על פי אבחנות בהתקבלות לאשפוז), ערכי לחץ הדם והטיפול בתרופות על פי משפחות התרופות בעת ההתקבלות למחלקה.

תוצאות: הסקר כלל 803 גיליונות אשפוז משישה מרכזים רפואיים. חצי מהנסקרים היו גברים, בגיל ממוצע של 75+12 שנים. המחלות הנוספות השכיחות ביותר היו יתר שומני הדם וסוכרת (60% ו-49%, בהתאמה). לחץ הדם הסיסטולי הממוצע בעת ההתקבלות היה 143+27 ממ"כ והדיאסטולי 75+16 ממ"כ. הערכים העידו על איזון רק ב-48% מהחולים. חוסמי ביתא היו התרופה הנצרכת ביותר (52%), רק 7% מהחולים טופלו בתרופות מישלב קבוע, רובם המכריע בתרופות מישלב קבוע הכולל משתן. רבע מהחולים טופלו בתרופה אחת, בעוד שלמעלה משליש מהחולים (36%) טופלו בשתי תרופות, 21% טופלו בשלוש תרופות ו-12% בארבע תרופות או יותר. בהנחה שהמועמדים לתרופות מישלב קבוע הם החולים הלא מאוזנים ואלה הנוטלים מספר תרופות הניתנות להמרה לתרופות מישלב, הרי שמחצית מהחולים נמצאו מועמדים לטיפול במישלב תרופות.

מסקנות: קיים צורך ממשי בהגברת הטיפול בתרופות מישלב קבוע להשגת איזון טוב של ערכי לחץ הדם.

דיון וסיכום: אשפוז במחלקה פנימית מהווה הזדמנות טובה להגברת הטיפול בתרופות  מישלב קבוע לאיזון טוב של לחץ הדם.

מרגריטה פריימוביץ¹, יוסף צבי², ראובן צימליכמן³

¹קופת חולים מאוחדת, בת ים, ²מכון ברונר למחקר קרדיווסקולרי, ³האגף הפנימי והמכון ליתר לחץ דם, מרכז רפואי וולפסון, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

רקע: אירוע מוח איסכמי מתרחש עקב תחלואת כלי דם של המוח וקשור ישירות לדרגת הנזק בהם. מבחינת הטיפול בגורמי הסיכון לאיסכמיה, לטיפול ביתר לחץ דם נודעת חשיבות עליונה במניעה ראשונית ומשנית. לצורך המניעה יש להביא בחשבון את העובדה, כי תרופות שונות המפחיתות לחץ דם אינן זהות מבחינת יכולתן למנוע תחלואה וסקולרית ובהמשך לכך אוטם במוח. יחד עם זאת, חשוב מאוד גם איזון כל שאר גורמי הסיכון.

המטרות במחקר: המטרה בעבודה זו היא הערכת נתונים בסיסיים וסוג הטיפול בתרופות שניתן לחולים שאושפזו עקב אירוע מוח. כמו כן נבדק במסגרת העבודה הקשר בין סוגי הטיפול בתרופות ולחץ הדם כפי שנמדדו בהגעה לחדר המיון לבין אירועי המוח.

שיטות המחקר: במחקר רטרוספקטיבי של החולים שאושפזו עקב אירוע מוח (Cerebro-vascular accident – CVA) או אירוע מוח חולף (Transient Ischemic Attach – TIA) נערכה סקירת נתונים של החולים. בסך הכול נבדקו 916 תיקי אשפוז של חולים שעברו אירוע מוח. נבדקו מחלות רקע וגורמי סיכון קרדיווסקולאריים. נבדקו בנוסף הטיפול בתרופות, גורמי הסיכון והמחלות הנלוות במהלך האשפוז הנוכחי וגם טרם האשפוז.

תוצאות ומסקנות: במחקר הודגם חוסר התאמה בין רמת לחץ הדם בהתקבלותו של החולה בחדר המיון בבית החולים וולפסון ובין סוג של אירוע מוח שהוא עבר. לא נמצא גם מיתאם בין רמת לחץ הדם בהתקבלותו של החולה בחדר המיון לבין הופעת אירוע מוח נשנה. למרות ההבדל הגדול בין סוגים שונים של אירועי מוח, הודגם כי אנמנזה של אירוע מוח אינה גורם סיכון משמעותי לפתח אירוע מוח נשנה (Recurrent), מאחר שלא נמצא הבדל סטטיסטי משמעותי בין שלוש הקבוצות שנבחנו במחקר זה. ממחקרנו עלה, שאין עדיפות לאף תרופה משש קבוצות של תרופות לטיפול ביתר לחץ דם לשם מניעת אירוע מוח נשנה. לעומת זאת, מישלבי תרופות של משתנים וחוסמיACE , וחוסמי סידן עם חוסמי ACE היו היעילים ביותר.

אירינה אולנובסקי¹, ח'ולוד דיאב^1,2, עימאד מחול, שרגא בלזר, טטיאנה סמולקין

מחלקת ילודים ופגים, בית חולים מאייר לילדים, מרכז רפואי רמב"ם והפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

¹שתי המחברות תרמו באופן שווה בביצוע המחקר ובחיבור המאמר.

²ח'ולוד דיאב ביצעה את העבודה הנוכחית למילוי חלק מהדרישות לתואר דוקטור ברפואה בפקולטה לרפואה, הטכניון, חיפה.

הקדמה: עד כה לא נחקרו דיין ההשפעות של מחלות האם ונטילת תרופות במהלך ההריון על תוצאות סקר השמיעה בילוד.

מטרות: לברר האם מחלות של האם ההרה ותרופות שהיא נוטלת משפיעות על תוצאות סקר השמיעה בילוד.

שיטות: לכל ילוד שנולד בתקופת המחקר נאספו נתונים הן אודות תוצאות סקר השמיעה הראשון –Otoacoustic emissions – OAE) והן באשר למשתנים סב-לידתיים (Perinatal) כולל סוכרת, יתר לחץ דם/רעלת הריון ותרופות שניתנו במהלך ההריון והלידה (119 סוגים).

תוצאות: מתוך 2,306 ילודים שנכללו במחקר, 214 (9.3%) נכשלו ב-OAE הראשון. התוצאות לגבי לידה לדנית (נרתיקית) וניתוח לחיתוך הדופן (ניתוח קיסרי) עובדו בנפרד. בתסוגה לוגיסטית רבת משתנים הודגם, כי בילודי לידה לדנית, המשתנים העצמאיים שהיו משמעותית קשורים בכישלון ב-OAE הראשון כללו משקל לידה מעל 4 ק"ג: [OR 2.2 (1.1-4.3) p=0.026], גיל צעיר בעתOAE  הראשון [OR 0.31 (0.17-0.6) p<0.001], וסוכרת של האם [OR 2.2 (1.0-4.84) p=0.049].. לעומתם, בילודי ניתוח לחיתוך הדופן היה הכישלון קשור למין זכר: [OR 1.91 (1.24-2.96) p=0.004], גיל צעיר בעת ה-OAE  הראשון [OR 0.34 (0.21-0.55) p<0.001], יתר לחץ דם/רעלת הריון [OR 2.3 (1.22-4.3) p=0.01] ומשקל נמוך לגיל הריון [OR 2.9 (1.1-7.56) p=0.03].

מסקנות: בילודי לידה לדנית, משקל מעל 4 ק"ג, גיל צעיר בעת ביצוע OAE  וסוכרת של האם מעלים את שיעור הכישלון בסקר השמיעהOAE  בילודים. לעומתם, בילודי ניתוח לחיתוך הדופן, הגורמים לכישלון בסקר השמירה כוללים: ילודים זכרים, גיל צעיר בעת  ביצוע OAE  ראשון, יתר לחץ דם של האם ומשקל נמוך של הילוד לגיל ההריון. טרם הוברר האם דחיית ביצוע ה-OAE הראשון יכולה לצמצם את שיעור הכישלון ב-OAE הראשון.

אבשלום ליבוביץ', אהוד גרוסמן

מחלקה פנימית ד' והיחידה ליתר לחץ דם, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

ממידע רב שהצטבר בשני העשורים האחרונים מסתבר, כי תהליכי דלקת ועקה חמצונית מהווים מרכיב משמעותי בהתפתחות מחלות לב וכלי דם, כולל יתר לחץ דם. אולם הגורם להנעת תהליכים אלו עדיין אינו ידוע.

בשנים האחרונות הועלתה הסברה, כי מרכיבים שונים של מערכת החיסון מלידה (Innate), כגון מאקרופגים, ומערכת החיסון הנרכשת (Adaptive), בעיקר לימפוציטים מסוג T, אחראים – לפחות באופן חלקי – לערור תהליכי הדלקת. עדויות ראשונות לכך ניתן לראות כבר מעבודות שנערכו בסוף שנות השישים. אולם תחום זה של המחקר ננטש בשל חוסר הבנה מספק של המערכת.  עם התקדמות ההבנה של מבנה ותפקוד מערכת החיסון, פורסמו בשנים האחרונות מספר עבודות שהוכח בהן הקשר בין מערכת החיסון להתפתחות יתר לחץ דם, עם מספר הצעות למנגנונים אפשריים. 

ג'ינג'י רונן בלמור¹, מיכאל יונתן סגל^1,2 

¹המכון למחלות ריאה, המרכז הרפואי שיבא, תל השומר, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

הסימפוזיון העולמי ליתר לחץ דם ריאתי (ילד"ר) מתקיים אחת לחמש שנים. בכנסים אלו נסקרת ההתקדמות בשנים האחרונות בתחום הילד"ר, ונקבעים קווים מנחים המקובלים בכל העולם לאבחון טיפול ומחקר בתחום זה. הסימפוזיון העולמי החמישי התקיים בניס, צרפת, בשלהי בפברואר 2013. במאמר זה אנו סוקרים חלק מהדיונים וההמלצות מהכנס. עם זאת, ייתכנו שינויים בין המלצות אלו לבין הסיכומים הסופיים של קבוצות העבודה השונות מהכנס, אשר צפויים להתפרסם לקראת סוף 2013.

דרור רוזנגרטן, מרדכי ר' קרמר

המכון למחלות ריאה, מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון, פתח תקווה

יתר לחץ דם ריאתי הוא מצב שבו מתקיים לחץ מוגבר בעורקי הריאות. יתר לחץ דם ריאתי יכול להיות ראשוני כאשר המחלה פוגעת בכלי הדם של הריאות מסיבה לא ברורה. בחלק מהחולים נמצא קשר גנטי, או לתרופות מסוימות או למחלות כגון סקלרודרמה, מומי לב מלידה ועוד. בנשים אחרות מופיע יתר לחץ דם בריאות בעקבות מחלת לב, מחלת ריאה והיפוקסיה או מחלה פקקתית-תסחיפית כרונית. זוהי מחלה קשה ומתקדמת, כאשר הלחץ המוגבר גורם לעומס על חדר הלב הימני וכתוצאה מכך יכול להביא לאי ספיקת לב ימנית סופנית ומוות.

בהריון מתרחשים שינויים קרדיווסקולריים שיכולים לגרום לעומס ניכר על הלב במצבי חולי. מקובל כי הריון מהווה סכנת מוות לכל חולה עם יתר לחץ דם ריאתי, ולפיכך ההנחיה המקובלת היא להימנע מהריון ואף להפסיקו בשלבים מוקדמים כאשר הוא מתגלה בחולה עם יתר לחץ דם ריאתי. בשנים האחרונות חלה התקדמות עצומה במחקר של יתר לחץ דם ריאתי, ונוספו אפשרויות טיפול יעילות ומגוונות. בספרות המדעית מתרבים והולכים הדיווחים על נשים עם יתר לחץ דם ריאתי שהרו וילדו כשהן בריאות. עדיין קיים סיכון רב לאישה עם יתר לחץ דם ריאתי להרות וללדת, ולפיכך ההמלצה המקובלת היא להימנע ממצב מסכן חיים זה על ידי שימוש מושכל באמצעי מניעה ולהפסיק הריון מוקדם ככל האפשר. אולם נראה כי במצבים מסוימים, כאשר האישה מודעת לסיכון הגבוה ומעוניינת למרות זאת להמשיך בהריון, יש לטפל בלחץ הדם הריאתי בצורה אינטנסיבית בתקופת ההריון במרכזים בעלי ניסיון, כדי להפחית את הסיכון ככל שניתן. במאמר זה, אנו סוקרים את הפתופיזיולוגיה של יתר לחץ דם ריאתי בנשים הרות, ואת הטיפול המומלץ והמעקב אחר החולות במהלך ההריון ולאחריו.

ליאן רבינוביץ¹, מנחם בן חיים², יצחק קורי³, אורן שבולת¹

¹יחידת הכבד, המכון למחלות מערכת העיכול והכבד, היחידה להשתלות אברים, החטיבה לכירורגיה, ²היחידה לרדיולוגיה פולשנית, חטיבת הדימות. המרכז הרפואי סוראסקי והפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל אביב, תל אביב

מובאת בזאת פרשת חולה שעברה השתלת כבד ופיתחה מיימת עמידה לטיפול, ולאחר בירור ממושך נמצאה היצרות בנקודת ההשקה של וריד השער. החולה טופלה בהרחבה מלעורית באמצעות בלון והחדרת תומכן, והמיימת נעלמה. נדון במאמר זה בסיבות למיימת עמידה לטיפול לאחר השתלת כבד, בטיפול הנדרש במחלה זו, ונסקור את הספרות הרפואית.
 

מטיאס קרליבך

מכון גסטרו, המרכז הרפואי בני ציון, חיפה

תסמינים בדרכי המרה מהווים ביטוי קליני לא שגרתי של יתר לחץ דם שערי (פורטלי) – בעיקר בחולים עם פקקת וריד השער. מדווח במאמר זה על פרשת חולה שפיתח פקקת חדה וכרונית של וריד השער, אשר התבטאה כצהבת שמחסימה. בנוסף, נדונים במאמר אמצעי האבחון והטיפול.
 
 

יעקב קוגן¹, אלכסנדר אברוטין¹, סווטלנה טורקוט¹, בוריס גולצמן¹, חיים יוספי², שמואל אורן¹

¹מחלקה פנימית א', מרכז רפואי ברזילי, אשקלון, ²המחלקה לקרדיולוגיה, מרכז רפואי ברזילי, אשקלון

,

רקע: הקשר בין השמנה ויתר לחץ דם ריאתי בעבודה הקלינית אינו נדיר. המטרה בעבודתנו זו הייתה לבדוק את שכיחות ההשמנה ותסמונת חילוף החומרים (Metabolic syndrome) בקרב חולים עם יתר לחץ דם ריאתי קשה, במיוחד אלה ללא מחלות לב-ריאה או מחלות כלי דם משמעותיות.

שיטה: נבדקו בגישה רטרוספקטיבית גיליונות רפואיים של 91 חולים עם יתר לחץ דם ריאתי קשה, מתוך מטרה להגדיר סיבות להתפתחות יתר לחץ דם ריאתי.

תוצאות: 64% של החולים היו נשים, הנשים היו יותר מבוגרות מגברים – 76.5 שנים מול 74.0 שנים. ה-MI  של הנשים היה גבוה יותר – 37.0 מול הגברים 30.07. הסיבות השכיחות ביותר ליתר לחץ דם ריאתי קשה בחולים שאושפזו במחלקה פנימית היו: אי ספיקת לב קשה (45.1%), מחלת ריאות כרונית (16.5%), או שילוב של שתיהן (%12.1). 11% מהחולים לקו בהשמנה חולים ללא גורם תחלואה משמעותי ליתר לחץ דם ריאתי שמקורו בלב, בריאות או בכלי הדם. קבוצה זו התאפיינה בשכיחות גבוהה של סוכרת, יתר לחץ דם, יתר שומני הדם, פרפור פרוזדורים והפרעה דיאסטולית בתפקוד חדר השמאלי.

מסקנות: תוצאות המחקר מצביעות על קשר אפשרי בין תסמונת חילוף החומרים ובין התפתחות יתר לחץ דם ריאתי.