תוצאת חיפוש

אורלי רותם פיקר (1), אורלי תורן (2)

(1) הסתדרות מדיצינית הדסה,  (2) מרכז רפואי שיבא

מחסור באחיות מוסמכות הוא מצב קיים במדינות רבות בעולם, ותופעה זו צפויה להחמיר בשנים הקרובות. במחקרים עכשוויים ורחבי-טווח מודגשת החשיבות שיש לאחיות מוסמכות בהשגת איכות טיפול, במניעת סיבוכים, ובהשגת תוצאות רפואיות ובריאותיות רצויות. לכן, למחסור הכמותי באחיות יש השלכה ישירה על בריאות האוכלוסיה.

הסיבות למחסור העכשווי הן רבות ומגוונות, ונעוצות בין היתר במדיניות שגויה של פיתוח ושימור משאב חיוני זה.

מספר הבוגרים החדשים שהצטרפו בשנים האחרונות למערכת הבריאות בישראל היה קבוע ויציב. מהתבוננות במגמות של העסקת אחיות בשנים האחרונות אנו למדים על עלייה במספר האחיות המועסקות, למרות הירידה בשיעור האחיות לכל אלף נפש המועסקות בישראל. מגמה חיובית זו של העסקת אחיות בישראל עומדת להשתנות מסיבות רבות, ובראשן ירידה במספר העולים - קבוצה שהיוותה מקור חשוב ומרכזי של כוח-האדם החדש במערכת. סיבות נוספות למחסור במספר האחיות המוסמכות שתידרשנה למערכת נעוצות במדיניות משרד הבריאות לסגירת תוכניות לימוד מבלי לפתח באופן מיידי חלופות להכשרת האחיות המוסמכות, בשיפור במצב הכלכלי, ובעלייה בביקוש כתוצאה ממורכבות רפואית הולכת וגדלה של המטופלים, המצריכה התערבות סיעודית מיקצועית באישפוז ובקהילה.
השלכותיה של בעיה זו מחייבות את מערכת הבריאות לגבש באופן מיידי פתרונות יצירתיים, הנשענים על אסטרטגיה רחבה וארוכת-טווח. חיוני לשמר תוכניות ומיסגרות חינוך קיימות עד לפיתוח חלופות שתעננה על כל צורכי המערכת לכוח-אדם סיעודי מוסמך.

נדיה כגנסקי , אפרים רימון, אברהם אלירז, שמואל לוי 

המח' לגריאטריה חדה, מרכז רפואי קפלן, רחובות, מסונף לפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית ו-הדסה ירושלים

לאחרונה פורסמו בסיפרות הרפואית מספר עבודות שלפיהן אכלזיה ראשונית של הוושט (אר"ו) יכולה לפגוע בכל הגילאים - כולל בגיל המבוגר. אולם דווח על חולים ספורים בלבד בני למעלה מ-80 שנה שלקו במחלה, והמהלך הקליני של המחלה בחולים אלה והטיפול המתאים להם אינם ברורים.
בסקירה רטרוספקטיבית של תיקי חולים באר"ו במחלקות ובמירפאות של המרכז הרפואי קפלן שטופלו במוסד  במהלך תקופה של 5 שנים (2003-1998), נמצאו 11 חולים בני יותר מ-80 שנה (טווח גילאים 90-81 שנה). חלקם התלוננו על שיעול וקשיי נשימה, רוב החולים התלוננו על קושי בבליעה, ורק חולה אחד סבל מכאב בבית-החזה. מרבית החולים אובחנו על-פי צילום של הוושט או תוצאות בדיקת אנדוסקופיה, ללא הסתייעות במנומטריה. מרבית החולים לא הגיבו לטיפול בניטרטים או בחוסמי סידן. הזרקת רעלן הבוטולינום או הרחבה פנימטית היטיבו עם כל החולים לתקופה של שנה.

 
בניגוד לחולים צעירים, קשישים אינם מתלוננים בדרך-כלל על תעוקה בבית-החזה, אלא על קשיים בבעילה, שיעול וקוצר נשימה. מבחינת גישת הטיפול בקשישים, קיימת על-פי הנתונים שהתקבלו העדפה להזרקת רעלן הבוטולינום או להרחבה פנימטית על-פני ניתוח, שהוא טיפול הבחירה בצעירים.

דנה שוורץ-אילן, שפרה שורץ, רונית פלד, יוסי פליסקין, אבישי גולדברגר  

אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע, פיתחה תוכנית ייחודית להכשרת כוח-אדם ניהולי-אקדמי איכותי שתוביל לשיפור איכות השירות על-ידי ניהול נכון ואיכותי. התוכנית, ראשונה מסוגה בישראל, פועלת משנת 1994 מוציאה למערכת הבריאות כ-50 בוגרים מדי שנה, ובסך-הכל עד כה כ-350 בוגרים.

התוכנית הוקמה בעקבות המלצות של ועדת החקירה הממלכתית בראשות השופטת שושנה נתניהו, שהוקמה בשנת 1990, שבחנה את יעילותה ותיפקודה של מערכת הבריאות בישראל, והציעה רפורמות לשיפור איכות השירות ותיפקוד המערכת.

המטרה במחקר הנוכחי הייתה לבדוק את המגמות והכיוונים במידת השתלבותם של בוגרי תואר ראשון בניהול מערכות בריאות במערכת הבריאות הפרטית והציבורית במדינת ישראל.

במיסגרת המחקר נשלחו שאלונים לכל הבוגרים, שבו הם נתבקשו לענות על שאלות לגבי מקום עבודתם הנוכחי, שביעות רצונם מהתואר, הדרך בה מצאו את מקום עבודתם וכדו'.

מניתוח תוצאות המחקר עולה, כי 59% מבוגרי המחלקה לניהול מערכות בריאות באוניברסיטת בן-גוריון בנגב עבדו במערכת הבריאות עם סיום לימודיהם. נכון לשנת 2002, 42% מהבוגרים בניהול מערכות בריאות עובדים במערכת הבריאות.

רוב הבוגרים שהשתלבו במערכת הבריאות ונשארו לעבוד בה הן נשים. מתוך 46 בוגרים העובדים כיום במערכת הבריאות 38 הן נשים (83%).

נמצא כי בוגרים עוזבים את מערכת הבריאות לטובת מערכות ומיגזרים אחרים. עם זאת, 78% מהם סבורים שיש הצדקה לתואר, כלומר מערכת הבריאות זקוקה לבוגרים, אך אינה יודעת, אינה רוצה או אינה יכולה לקלוט אותם ולנצלם לצרכיה בצורה יעילה.

לסיכום, מתוצאות המחקר עולה, כי בוגרי ניהול מערכות בריאות השתלבו בצורה יפה במערכת הבריאות, אך עדיין לא בצורה מספקת. הבוגרים נתקלו בקשיים בקליטתם לתפקידי ניהול ומערכת הבריאות הציבורית, שעדיין לוקה באי-הפנמת יכולתם של בוגרי המחלקה.

יונתן שטרייפלר

היח' לנירולוגיה, מרכז רפואי רבין, קמפוס גולדה, פתח-תקווה

תיסמונת זילוח-היתר של המוח היא תיסמונת נירולוגית המתבטאת בכאבי-ראש חד-צדדיים, בהתכווצויות ובסימנים נירולוגיים מוקדיים. בצורתה הקשה של התיסמונת נגרמים תסמינים אלה עקב דימום תוך-מוחי.

לראשונה תוארה התיסמונת כסיבוך מאוחר של ניתוחי אנדארטרקטומיה שבוצעו עקב חסימה משמעותית טרשתית של העורק התרדמני. התיסמונת תוארה כתוצאה של זילוח-יתר הנגרם לריקמת מוח שאינה מוגנת או שניזוקה בעבר מאוטם מוחי.

התיסמונת נחשבה כסיבוך נדיר, אך קביעה זו אינה מדויקת, מאחר שפעמים רבות הלוקים בה אינם מאובחנים עקב הופעתה המאוחרת. וכך, פעמים נקבעות אבחנות שונות למחלה זו על-ידי רופאים שאינם מודעים לקיומה של התיסמונת.

לאחרונה דווח על דרך קלה יותר לאיבחון התיסמונת: בדיקת דופלר דרך-הגולגולת במהלך הניתוח או במעקב המתבצע לאחריו. כך מאובחנים חולים רבים יותר המצויים בסיכון ללקות בתיסמונת. איזון קפדני של לחץ-הדם יכול למנוע את התהוות התיסמונת.

כיוון שתיסמונת זילוח-היתר של המוח תוארה גם כסיבוך הנגרם מאנגיופלסטיה (עם או ללא תומך) של העורק התרדמני, ומאחר שפעולה זו מחייבת אישפוז קצר בלבד, עולה הסבירות לכך ששכיחות התיסמונת מחוץ לכותלי בית-החולים תעלה. לכן, חשוב שכלל הרופאים יכירו את התופעות הקשורות לתיסמונת, וכי הרופאים המצנתרים והמנתחים יסתייעו בשיטות המעקב שפורטו לעיל - כל זאת על-מנת להקטין את שכיחות התיסמונת ואת הסיבוכים הנובעים ממנה.

אבישי אליס, מיכאל לישנר

המח' לרפואה פנימית א', בית-חולים מאיר, כפר סבא והפקולטה לרפואה סאקלר אוניברסיטת תל-אביב

טיפול בגורמי-הסיכון לטרשת עורקים מביא לירידה בשיעור התחלואה והתמותה ממחלות לב וכלי-דם, אם כי חשיבותם היחסית של גורמי-הסיכון על-פי גיל, מין ורקע אתני אינה ברורה דיה. המטרה במחקר הייתה להגדיר תת-אוכלוסיות בישראל על-פי הרכב גורמי-הסיכון, ובאופן זה למקד ולטייב את מאמצי הטיפול והמניעה.

המחקר היה ניתוח תוצאות סקר אירועי אוטם שריר הלב בישראל בשנת 2000 (The Israeli National Prospective Survey on Acute Myocardial in 2000) כשנבדק הקשר בין גורמי-הסיכון הקלאסיים להתהוות טרשת עורקים לבין גיל ומין החולים.

מתוצאות המחקר עלה, כי 1,683 חולים הלוקים באוטם חד בשריר הלב אושפזו ב-26 בתי-חולים בישראל במהלך פברואר-מרס 2000 – 73% מהם גברים ו-27% נשים. ככל שהחולים היו צעירים יותר נמצאו בהם יותר גורמי-סיכון (P<0.0001) הנשים החולות היו מבוגרות יותר באופן משמעותי ועם פחות גורמי-סיכון מהגברים (12+73 לעומת 14+63 שנה, P<0.001; 1.10+2.02 לעומת 1.03+1.84, P<0.002' בהתאמה). בקרב 128 חולים (7.8%) לא נמצאו כלל גורמי-סיכון. יתר-שומנים בדם (היפרליפידמיה), עישון ואנאמנזה משפחתית של המחלה היו שכיחים יותר בחולים הצעירים, בעוד שיתר-לחץ-דם וסוכרת היו שכיחים יותר בקרב המבוגרים. אנאמנזה משפחתית ועישון היו שכיחים יותר באופן משמעותי בגברים, בעוד שסוכרת ויתר-לחץ-דם היו שכיחים יותר בנשים.

לסיכום, מתוצאות המחקר עולה, כי הפסקת עישון ואיזון יתר-שומנים-בדם בקרב חולים צעירים הם הצעדים החשובים ביותר למניעת טרשת העורקים. כן נמצא, כי יתר-לחץ-דם וסוכרת שכיחים יותר בנשים ובמבוגרים, והשפעתם על תהליך הטרשת איטית והדרגתית יותר. דרושים מחקרים נוספים כדי להבהיר את חשיבותם היחסית של כל אחד מגורמי-הסיכון ואיזונם.

גל פיינר^1,2, אוהד בירק², דניאל לנדאו¹

¹החטיבה לרפואת ילדים, ²והמכון הגנטי, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע

מחלה רב-כיסתית אוטוסומית רצסיבית (מרכא"ר) היא מחלת כליות קשה העלולה להביא לתמותה סב-לידתית. המחלה פוגעת בשני אברים חיוניים - הכליה והכבד. אולם חומרת פגיעתה אינה אחידה, ועלולה לנוע בין תסמונת דמויית פוטר (Potter-like Syndrome) לבין יתר-לחץ-דם שערי משני ללייפת הכבד (Hepatic fibrosis). לאחרונה נמצא, כי הגן PKHD1 אחראי למירב מקרי המרכא"ר. עד כה דווח על מספר מוטציות בגן זה בחולים ממוצאים אתניים שונים, אך לא פורסמה ההיארעות וההסתמנות של מרכא"ר בישראל. המטרה בעבודה הנוכחית היא לדווח על ניסיוננו באיפיון קליני וגנטי של מחלה זו באוכלוסיית הנגב בישראל. באיפיון החולים התבססנו על סריקת תיקיהם של חולי מרכא"ר הנמצאים במעקב ממושך במוסדנו. לאישוש האבחנה ולביסוס השיטה לאיבחון טרום-לידה של מרכא"ר בישראל, עברו החולים ניתוח תאחיזה גנטית (Genetic linkage) באמצעות סמנים פולימורפיים הסמוכים לגן PKHD1.

נמצאו 7 משפחות מורחבות ובהן 18 חולי מרכא"ר - כולם ממוצא בדואי. בתישעה ילודים אובחנה המחלה בעודם עוברים, 4 אובחנו בשנת חייהם הראשונה, ואילו הילדים הנותרים אובחנו במהלך הילדות והבגרות. בניתוח התאחיזה הודגם קשר ברור בין המחלה לבין האתר של PKHD1

בכרומוסום 6p. למרות אחידות גנוטיפית זאת, בחלק מהאחים במשפחות גרעיניות הודגמה שונות פנוטיפית. כמו-כן, נמצאו מספר חולים שנשאו גם מחלות נילוות, שאינן קשורות לכאורה למרכא"ר.

לסיכום, מרכא"ר מדגימה גם באזורנו אחידות גנוטיפית ושונות פנוטיפית. לנוכח גודלו הניכר של הגן האחראי למחלה זאת והתפרסותו על-פני למעלה מ-60 אקסונים, במשפחות עם "השפעת מייסד" יש מקום להמשיך ולהסתייע בתבחין התאחיזה לצורך איבחון גנטי של מחלה, והדבר עשוי לסייע באישוש האבחנה בקרב חולים אלה ובאיבחון טרום-לידה של עוברים בסיכון.

שלמה וינקר, רון רם, ששון נקר, אליעזר קיטאי 

החוג לרפואת המשפחה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב  

סוכרת היא מחלה כרונית שכיחה המלווה בסיבוכים רבים, אשר מהווים נטל משמעותי על תקציבי הבריאות במדינות המערב. סוכרת היא הסיבה השכיחה ביותר במדינות המערב לכריתת גפיים תחתונים, לאי ספיקת כליות סופנית ולעיוורון בגילאי 18-65 שנה. ידוע שאיזון טוב של מחלת הסוכרת מפחית את שכיחות הסיבוכים. הטיפול בחולה הסוכרת הוא ארוך, מורכב ומחייב מעורבות של אנשי צוות מתחומים שונים, תוך יצירת היענות לטיפול בקרב החולים. בעשור האחרון מתנהל ויכוח נוקב מהו אופי המעקב והטיפול המתאימים לחולה הסוכרת. שיתוף טיפול (Shared care) בין רופא המשפחה לשירותי רפואה שנינוית (מירפאת מומחים לסוכרת) רווח לאחרונה, תוך נסיון להגביר את היעילות ולצמצם את העלויות. בסקירה הנוכחית נבחנות שיטות שנוסו במקומות שונים בעולם ונדונות ההשלכות האפשריות למעקב המומלץ אחרי סוכרת במערכת הבריאות בישראל.

רחל ווילף-מירון (1), יהושע שמר (1,2)

(1) מכבי שירותי בריאות, (2) הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

"איכות" בשירותי בריאות היא מילת-קסם שכולם מכירים ושואפים להשיג, ועדיין – קשה מאוד להצביע על תפוקות ממשיות של שיפור איכות בראייה מערכתית מעבר לתוכניות אקראיות ומוגדרות. כדי לגבש תפיסה כוללנית ולפתח כלים לניהול איכות בשירותי בריאות בקהילה, יש להגדיר קודם כל מהי איכות הבריאות בקהילה. בבסיס הניסיון להגדרה זו עומדת ההנחה, כי מסגרת אספקת השירות, ומכאן שגם בעיות האיכות, שונות באופן מהותי בקהילה בהשוואה לאישפוז. למיטב ידיעתנו בספרות המקצועית, הרפואית והניהולית-רפואית לא נמצאה הגדרה המתייחסת באופן ייחודי לשאלה "מהי איכות בריאות בקהילה" – עובדה הראויה לדיון ומחשבה. במאמר הנוכחי מנסים המחברים לנתח את המחסומים לאספקת טיפול איכותי בקהילה ולתת להם מענה.

ש' מ' שאשא, נ' שרון, מ' ענבר

בי"ח לגליל המערבי, נהריה

הבקטריופג'ים הם נגיפים התוקפים חיידקים ומשמידים אותם. מאז גילויים ב-1915 על-ידי Twort, ובאופן בלתי תלוי על-ידי Herele’d כשנתיים לאחר מכן, מילאו הבקטריופג'ים תפקיד חשוב בתחום הטיפול בזיהום מחיידקים, ובהתפתחות הביולוגיה המולקולרית. דה-רל היה הראשון שהסתייע בהם לטיפול במחלות זיהומיות חיידקיות ולמניעתן, ומתחילת שנות העשרים של המאה הקודמת התרחב הטיפול באמצעותם, בעיקר במזרח אירופה ובברה"מ לשעבר. במערב הטיפול באמצעותם היה ספורדי, הן בבני אדם והן בחיות. הדיווחים הראשונים היו מעודדים מאוד, אך הניסויים לא כללו קבוצות שטופלו באינבו לשם בקרה, ולא ענו על מדד סמיות כפולה. במרביתם לא נמסרו הנתונים הגולמיים, ולכן קשה היה להעריך את תקפות התוצאות. היעדר ניסויים מבוקרים, לצד חשיפת האנטיביוטיקה, והתרחבות הטיפול בעזרתה במערב, מאז שנות הארבעים, דחקו את הבקטריופג'ים כתרופות לטיפול בזיהום מחיידקים. בארצות מזרח אירופה ובברה"מ לשעבר, נמשך הטיפול באמצעותם, הן כתרופה יחידה והן במישלב עם אנטיביוטיקה. הופעתם המתעצמת והולכת של חיידקים העמידים לטיפול באנטיביוטיקה מאז שנות השמונים, ובעיקר עמידותם לתרופות אנטיביוטיות רבות, מעלים את החשש שאנו נמצאים על סף העידן הבתר-אנטיביוטי, התפתחות המחייבת חיפוש אחר חלופות לשם טיפול במחלות זיהומיות.

הבקטריופג'ים הם מועמדים טבעיים למטרה זו.

מטרתנו במאמר הנוכחי היא לסקור את ההיסטוריה של הטיפול באמצעות בקטריופג'ים כתרופות נגד חיידקיות, לעמוד על תכונותיהם הבסיסיות המכשירות אותם להוות חלופה לאנטיביוטיקה, לדון בהשפעות הלוואי כתוצאת הטיפול באמצעותם, ולהעריך את מקומם בעתיד לשם טיפול כגד זיהום מחיידקים.

 שבתאי ורסנו

היח' לחינוך וטיפול בגנחת, מח' ריאות, מרכז רפואי ספיר, בית-חולים מאיר, כפר-סבא והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

הנחיות קליניות לטיפול בגנחת מתעדכנות בהתאם להצטברות הוכחות חדשות (evidence-based medicine), הן ברמה הלאומית והן ברמה העולמית, ומתפרסמות מדי מספר שנים. כישלון בקיום ההנחיות הטיפוליות כרוך בשיעור תחלואה גבוה יותר ולעתים גם בתמותה שניתן היה למנוע. למרות פירסומן של הנחיות אלה, קיים פער גדול בין ההנחיות המומלצות ליישומן בפועל ברחבי העולם, כולל במחלקות לרפואה דחופה (מלר"ד).

המטרה בסקר הנוכחי היתה להעריך את הגישה הטיפולית הניתנת לחולה הגנחת בישראל במלר"ד ולבדוק את הפערים בין הקיים לבין המומלץ על פי ההנחיות הקליניות הנפוצות.

לשם כך נסקרו המלר"ד של מבוגרים ב-96% מבתי-החולים בישראל (24 מתוך 25 מלר"ד), באמצעות שאלות שמוענו אל מנהל המלר"ד או אל סגנו. הסקר נערך בתקופה של 16 ימים, באמצע דצמבר 2000. ממוצע ההשבה של כל מלר"ד לכלל השאלות היה 99.5%.

נמצא כי בשליש מהמלר"ד בישראל לא נערכת אוקסימטריה בכל חולה שנקלט, אף-על-פי שכל המלר"ד בישראל מצוידים באוקסימטר נייד. מדידת שיעור חסימת דרכי-הנשימה לפני שיחרור (או אישפוז) מתבצעת רק ב- 9% מכלל המלר"ד, וב-52% מהמלר"ד מדידה כזו לא מתבצעת אף פעם. שאיפה (אינהלציה) משולבת של ביתא-אגוניסטים ונוגדי-כולינרגים ניתנת ב-84% מהמלר"ד. טיפול בקורטיקוסטרואידים ליותר מ-80% מהחולים המגיעים עם התקף חד ניתן רק ב-54% מהמלר"ד, ואילו בשיחרור מהמלר"ד ניתנת המלצה להמשך טיפול כזה לכל החולים או למרביתם רק ב-63% מהמלר"ד. בחמישים אחוזים מהמלר"ד לא ניתנת המלצה כתובה למירווח זמן מוגדר שבו החולה המשתחרר חייב לפנות למעקב רפואי. לעומת מימצאים אלה קיימת תמימות-דעים כמעט מלאה (88%) בין המלר"ד בישראל על כך שיש צורך לפעול לפי הנחיות קליניות מוסכמות לטיפול בגנחת במלר"ד, וכי יש לאמץ פרוטוקול שיהיה משותף לכל המלר"ד בישראל (71%).

קיימים פערים בולטים בין ההנחיות לבין הקיים בפועל בבואם של הרופאים במלר"ד להעריך את חומרת ההתקף של חולה הגנחת עם קליטתו ואת התגובה לטיפול לפני ההחלטה על שיחרורו. במיעוט מהמלר"ד מתקבלת החלטה על אישפוז או על שיחרור החולה לפי המדדים המומלצים בהנחיות. פערים רבים בין המלר"ד השונים קיימים גם בהמלצות של כל אחד מהם לגבי המשך הטיפול עם שיחרור חולה הגנחת. עם זאת, ההיבט הצר של הטיפול התרופתי הניתן לחולי גנחת בעת התקף נמצא במיתאם עם ההנחיות קיימות.

הפערים הרבים שהתגלו בסקר הזה בין ההנחיות הקליניות לבין ישומן בפועל מחד-גיסא, וההסכמות העולות ממנו מאידך-גיסא, מצביעים על הצורך באימוץ פרוטוקול הנחיות קליניות, ולא רק תרופתי, שיהיה משותף למלר"ד של כל בתי-החולים בישראל. יתר-על-כן, יש למצוא דרכים יצירתיות ויעילות להטמעת ההנחיות במלר"ד. ההסתדרות הרפואית בישראל, האיגודים הרפואיים המקצועיים הרלבנטיים ומשרד הבריאות – על כל אלה להיענות לאתגר הניצב בפניהם.

יהודה סנצקי^2,1, גרי דיאמונד^2,1, טובה ספיר¹, דוב ענבר^2,1

¹המכון להתפתחות ולשיקום הילד, מרכז שניידר לרפואת ילדים, פתח-תקווה, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

עם הגידול שחל בשנים האחרונות באימוץ ילדים מחו"ל, נחשפה מערכת הבריאות בישראל לבעיות רפואיות בממדים שטרם התמודדה עימם בעבר. רוב האמהות הנוטשות את ילדיהן או מוותרות עליהם עברו את הריונן במצב תזונתי ירוד, חלקן נחשפו לאלכוהול ולסמים, ולעתים אף לקו במחלות שעלולות להיות הרות-אסון להתפתחותו של הילד. התינוקות שנמסרים לבתי-היתומים בתחילת חייהם לוקים בהזנחה רגשית ותזונתית בדרגות שונות, בתקופה קריטית בהתפתחות המוח. הסקירה להלן מוקדשת לבעיות גדילה והתפתחות בקרב ילדים אלה.

לאוניד צייטלין¹, שלמה וינטרוב¹, נחמיה בלומברג²

המח' לאורתופדיית ילדים, בית-חולים לילדים דנה¹, המח' לאורתופדיה ב'², המרכז הרפואי סוראסקי ת"א, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת ת"א

אוסטאוגנזיס אימפרפקטה היא תסמונת תורשתית המתאפיינת בשבירות-יתר של העצמות ובצפיפות עצם נמוכה. הסיווג של Sillence (1978) מבוסס על חומרת ביטוי המחלה. מאז חלה התקדמות משמעותית בהבנת הבסיס המולקולתי, הגנטי וההיסטולוגי של המחלה, אשר הובילה להוספת קבוצות חדשות לסיווג הקיים. גישות טיפוליות חדשניות הכוללות שיקום, טיפול תרופתי וניתוח, עשויות להאריך את חייהם של החולים ולשפר את איכותם.

עמי ברק¹, אמיר טרן¹, שרגא מייבלום¹, רון טנצר¹, דן חברון ², ירון הר-שי¹

¹היח' לכירורגיה פלסטית, ²המח' לדימות, מרכז רפואי כרמל, הפקולטה לרפואה רפפורט, טכניון, חיפה.

עיוות בית-החזה כתוצאה מקצירת סחוסי הצלעות לשיחזור אפרכסת הוא אחד ממיכלול סיבוכים נוספים העלולים להיווצר, כמו אוורת בית-החזה (pneumothorax), תמט ריאה וצלקת פתולוגית.

ההסתייעות בסחוסים אלה לשיחזור היא עד היום הדרך הטובה ביותר לתוצאות ניתוח מוצלחות בשיחזורי מומים מלידה של האפרכסת.

להלן מדווח על פרשת חולה, ילד בן שמונה שנים, שעבר שיחזור אפרכסת בשני שלבים. כשנה לאחר-מכן לקה בעיוות בקידמת בית-החזה שהתבטא באי-סימטריה של קו הצלעות, בשקע מהאזור שממנו נקצרו הסחוסים ובבלט של צלע מספר חמש באותו צד.

בית-החזה הוא מיבנה דינמי הבנוי מחוליות, צלעות, עצם בית-החזה ושרירי הנשימה. קצירת מיקטע סחוס מצלעות שש עד תשע לצורך שיחזור אפרכסת יוצר חוסר איזון במיבנה זה, במיוחד בשלב ההתפתחות של בית-החזה.

במאמר להלן מוצגת סריקה מחשבית תלת-ממדית של העיוות בבית-החזה, מובאות סקירת הספרות הרפואית בנושא והמלצות קליניות להפחתת שיעור הסיבוכים, עם המלצה להסתייעות בסחוסי הצלעות לשיחזור האפרכסת.

ליאת נדב, יוסי שוורץ

המכון להמטולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי, ת"א

טיפול נוגד-קרישה הניתן בדרך פומית בנגזרות קומרין הוכח כיעיל במניעת אירועים פקקתיים-תסחיפיים ובטיפול בהם. מידת ההשפעה הביולוגית של קומרין בהארכת תיפקודי קרישה והמינון הדרוש שונים מחולה לחולה, כתלות במזון ובתרופות נוספות שהחולה נוטל במקביל. כתוצאה מכך, קיימים פרקי זמן בהם תיפקודי הקרישה אינם בטווח הטיפול, עקב מינון קומרין נמוך או גבוה מדי. ערכי INR שאינם בטווח הטיפול ניתנים למניעה על-ידי בדיקת תיפקודי הקרישה בתדירות גבוהה ושינוי מינון הקומרין לפי הצורך. במספר מחקרים הודגם, כי בדיקה וניטור עצמיים של תפקודי הקרישה משפרים את איכות האיזון, ומורידים את שכיחות הסיבוכים של דימום ותסחיפים-פקקתיים (thromboembolism). לאחרונה הוכנסו לטיפול מכשירים לניטור ביתי של תיפקודי קרישה, המאפשרים נוחות לחולה ובעקבות זאת עלייה בתדירות ביצוע הבדיקה. במאמר זה נסקרים מספר היבטים של בדיקה זו, ותוצאות עבודות בנושא בדיקה וניטור עצמיים של טיפול בנגזרות קומרין.
 

(1) דניאל שטיין, (2) רחל בלומנזון, (3) אהרון חנוקוגלו, (4) אליעזר ויצטום

(1) מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר אוניברסיטת תל-אביב, (2) המרכז לבריאות הנפש נס-ציונה, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, (3) מרכז רפואי וולפסון, חולון, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, (4) המרכז לבריאות הנפש, באר-שבע, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב.

פסיכוזות מחזוריות (cyclic psychosis) של מחזור הווסת נחשבות להפרעות נדירות שאינן כלולות בהגדרות הפסיכיאטריות המקובלות. במאמר הנוכחי מדווח על שלוש פרשות חולות המתאימות לאבחנה זו. בכל החולות הופיעו בתחילת גיל ההתבגרות תסמינים פסיכוטיים מספר ימים לפני המחזור. התסמינים הללו חלפו לאחר מספר ימים והופיעו שוב בצורה דומה ב- 2-4 מחזורי הווסת שלאחר-מכן. בבירור מלא לא עלתה אטיולוגיה אורגנית כלשהי להפרעה, מלבד מחזורים ללא ביוץ בנערה אחת. ההסתמנות הפסיכוטית לא נמצאה במיתאם עם התיאורים הקליניים של הפסיכוזות התיפקודיות הטיפוסיות. החולות במצב הפסיכוטי לא הגיבו לטיפולים מקובלים נגד פסיכוזה. בשתי נערות הופיעה הפוגה מלאה בעקבות טיפול הורמוני, שכלל מתן פרוגסטרון במחצית השנייה של המחזור בנערה אחת ומישלב של אסטרוגן עם פרוגסטרון בנערה השנייה. בנערה השלישית התרחשה הפוגה עצמונית. במעקב של 2-4 שנים ללא מתן של תרופות פסיכוטרופיות לא נמצאה הישנות תופעות פסיכוטיות כלשהן. במאמר הנוכחי ההתמקדות היא בגורמים אטיולוגיים אפשריים לפסיכוזה מחזורית הקשורה למחזור הווסת, כולל היותה הפרעה אפקטיבית לא טיפוסית, והקשר שלה להפרעת תיפקוד זמנית במערכת ההיפותאלאמוס-היפופיזה ולמחזורים ללא ביוץ. כמו-כן, נדון מקומן של תרופות פסיכוטרופיות וטיפולים הורמוניים לטיפול בהפרעה זו.