פרופ' קלאוזנר – אנו מבקשים להודות לפרופ' חגי וללאה ופנר, על האמון הרב שהם נותנים לנו ושומרים על מעמדינו כבלתי תלויים ועצמאיים, מתוך רצון כן לקבל דעות ועמדות מגוונות ולנהל את הנושא המורכב שנמצא לפתחנו.
אנחנו רוצים להודות לד"ר אלה קיטרוסר המייצגת את המתמחים שיושבת איתנו בראש הוועדה שפעלה רבות במסגרת זו והשאירה עלינו חותם עז ואנו מקווים שתמשיך להשפיע וייצג את המתמחים בכבוד.
אנחנו מודים לעו"ד כזום ועו"ד ברוקר שמלוות אותנו לאורך כל הוועדה.
אנחנו מודים כמובן גם לפרופ' חנוך קשתן ופרופ' גידי פרת, שאיתם אנחנו עובדים בשיתוף פעולה מלא בכדי להתאים את מדיניות המועצה המדעית להצעות החדשות שהועלו במסגרת הוועדה.
נעזרנו גם בד"ר זאב פלדמן שהציע מודלים שונים, ובקבלת עצות מעמיקות וניתח יתרונות וחסרונות מד"ר איתן וירטהיים ופרופ' ארנון אפק, ואנו מודים להם על כך.
אנחנו רוצים להודות לכל חברי הוועדה העליונה, לפורום המתמחים ולכל ראשי ועדות המשנה וחברי ועדות המשנה שהשקיעו עבודה עצומה ומאומצת! בכדי להציג לנו את המסקנות שלהן.
נודה גם לד"ר דרור דולפין וד"ר לילך מלצקי שנתנו את האימפקט שלהם בנושא איכות חייהם של הרופאים המתמחים.
ונודה כמובן ליוהלה שמתחזקת את כל הוועדה.
ההכרות עם רני טור כספא היא מבחינתי זכות ענקית והעבודה המשותפת שלנו היא בהרמוניה והנאה.
פרופ' קלאוזנר מציג מצגת –
חשוב להבין שבמציאת פתרון לסוגיה זו אין אמת אחת והאמת תלויה בגורמים פרטניים וקבוצתיים של אישיות, גיל, דור, בחירת התמחות ועוד.
המאפיינים המנהליים של ההתמחות בארץ –
משך ההתמחות בישראל נע בין 3.5 ל- 6 שנים, כאשר במסגרת ההתמחות יש רוטציות חובה, כולל מדעי יסוד, אשר מהווים כ-25% מההתמחות ( שנה עד שנה וחצי). רוטציות אלה הן ייחודיות רק לישראל ואינן מופיעות במסגרות התמחות באף מדינה אחרת.
חופשת בחינה נספרת כחלק מפז"מ ההתמחות והיא מהווה מינימום 2 חודשים (בהנחה שמתמחה עובר את שתי הבחינות בפעם הראשונה). גם זכות זו היא ייחודית לישראל. גם חופשות הלידה הן ע"ח התמחות.
הזכויות הסוציאליות ע"ח ההתמחות (ללא רוטציות) מהוות 1/4-1/3 מההתמחות!. ברור מכך שבארץ מאד דואגים לרווחת המתמחים ומאד פתוחים ומובילים עולמות בעניין זה, ואין אח ורע לזכויות האלה בשום מדינה בעולם!!!
נתון נוסף שראוי לזכור אותו - בוגר ההתמחות בישראל מבוגר בלפחות 5 שנים מעמיתו בחו"ל.
ישנם גורמים שונים המביאים את הרופאים לבחור בהתמחות כזו או אחרת וביניהם עניין בתחום, משיכה, אישיות, תחושת מחוייבות, נכונות להשקעה, המנעד בין אישי –מקצועי, תכליתיות. כל אלו משפיעים בצורה כזו או אחרת גם על אופי התורנויות. ממילא, המתכונת הקיימת היום של תורנות מסוג אחד היא לא נכונה ולא מתאימה יותר למציאות הקיימת, ויש לפחות לגיטימיות, להתאים להתמחויות, שדומות באופי שלהן.
פרופיל ההתמחות לפי שעות עבודה שבועית (כולל תורנויות) בישראל לעומת העולם - הינו כזה שישראל נמצאת באמצע – 71.5 שעות שבועיות. בארה"ב עובדים 80 שעות בשבוע ובאירופה בין 52 ל-72 שעות שבועיות. בתוכניות עם קיצור שעות משמעותי מאוד האריכו את ההתמחות. לקיצור שעות החשיפה של בוגרי ההתמחות במקצועות הכירורגיים יש אימפקט שמבוסס במספר עבודות השוואתיות ואיכותיות.
נבדקה איכות החיים של הבוגרים שקיצרו להם את שעות העבודה השבועית, כאשר אצל חלק נצפה שיפור באיכות החיים ואצל אחרים לא. נבדקה גם ההשפעה על עייפות מתמשכת כחלק מאופי ההתמחות - האם הקיצור משפיע על המרכיב הזה. גם פה תמהיל התשובות משתנה. מההשוואה עולה שקיצור התורנויות והחשיפה פוגעים בניסיון המצטבר של ניתוחים ומיומנויות אצל בוגרי ההתמחות באופן מובהק.
עבודה נוספת חשובה מאוד שהתפרסמה בניו אינגלנד ביוני 2020 – לגבי התמחות בטיפול נמרץ. העבודה הייתה על ידי מומחים שהגו את קיצור משך התורנות בטיפול נמרץ והיו משוכנעים מלכתחילה שזה לא פוגע בהכשרה. מסקנות המחקר טפחה על פני החוקרים. הסתבר שבניגוד מוחלט להשערה – קיצור משך התורנות גרם לשגיאות משמעותיות בטיפול בחולים, הרבה יותר מאשר בקבוצה שביצעה תורנויות ארוכות על פני יממה שלמה. החוקרים מדגישים שבניגוד להשערה שלהם – קיצור התורנויות העלה את שיעור השגיאות מסכנות חיים אצל מתמחים. העבודה הזו מאוד מבוקרת ואלה שעשו תורנויות ארוכות, עשו אחר כך קצרות וחוזר חלילה ועל בסיס זה התקבלו המסקנות.
ראוי להדגיש שהשינויים שהוצעו במודלים השונים לקיצור שעות התורנות, גורמים לקיצור משך ההתמחות בלפחות 10%-15%. זה עלול לפגוע ברצף טיפולי, בחשיפה קלינית, חשיפה לניתוחים ופעולות, חשיפה להוראה קלינית והוראת סטודנטים.
לקיצור התורנויות צפויה להיות השפעה על איכות חייו של המתמחה. אבל, ישנם מקרים בהם קיצור אורך התורנות כרוך בכך שיצטרכו לבצע יותר תורנויות בסופ"ש. עולה השאלה האם יותר תורנויות קצרות בסופ"ש תשפר את איכות החיים או לא.
ועדת איזון מיוחדת של פסיכולוגים ומומחים לתחום זה, ד"ר דרור דולפין שהתמחותו בשחיקה ועבודת רופאים וד"ר לילך מלצקי שמומחית ב"אורחות חיים" של רופאים - העריכו את המודלים השונים שהוצעו לקיצור התורנויות – ונבחרו רק מודלים בהם צפוי שיפור באיכות החיים של המתמחים.
אין ספק כי לקיצור התורנויות תהיה גם השפעה משמעותית על עבודת הבכירים. ב-10 שנים הראשונות המומחים מבצעים כוננויות פעילות, תורנויות ותורנויות חצי. האם היעדרות מובנית של בכירים גם לאחר כוננות ותורנות יש לה אימפקט?
עולה גם שאלה האם השינוי במודלים השונים יחול על עבודת הבכירים והאם רק במסגרת עבודה בבית חולים, או גם מחוץ לו?
אין ספק שאם נאמץ מודל בו המתמחים נעדרים ב-10-15% מהזמן נצטרך לגייס עוד מתמחים. עולה שאלה איך גיוס זה ישפיע. ברור שיצטברו יותר מומחים ועשויה להיות השפעה על המעמד המקצועי, התחרות בשוק, ההשתכרות ומועד הפרישה. בכל מקרה, אנחנו נחושים להציע שינוי מנדטורי בר יישום של תוכנית ההתמחות והתורנויות.
ראשית, אנחנו דורשים לאמץ שני תחומים בצורה מסודרת וממוסדת – עוזר רופא מוסמך בכל מחלקה שיעסוק בקבלות ראשוניות, איסוף מידע, תיעוד, עירוי, זונדה, קטטר, טיפול בפצעים, ביקור עבודה בסיסי, ליווי חולים קשים וכדומה, כאשר גם במיון ורפואה דחופה יהיה להם תפקיד משמעותי. זה יכול להביא לשינוי משמעותי בעבודת הרופא. בנוסף, הרופא לא צריך להיות טלפונאי, לא לעסוק בטופסולוגיה, הזמנות, תיאומים ולכן, צריך כחלק מנדטורי בעבודתו מזכיר/ה רפואי לקבוצת רופאים (מעבר למזכיר/ת המחלקה). הדרישה למזכירת רופאים תקפה הן במחלקה והן בתורנויות. לשני תפקידים אלה של "עוזר רופא מוסמך" ו"מזכירת מתמחים" תהיה השפעה מיטיבה על כל עבודת המתמחים בשיגרה ובתורנויות.
פרופ' טור-כספא – אני שותף לכל התודות של יוסי. הוועדה בוחנת את מתכונת עבודת הרופאים ואופי התורנויות. הסוגיה שעמדה בפני הוועדה – שינוי משמעותי במתכונת עבודת הרופאים. יש לזה השלכה בכמה אספקטים -
- ההכשרה
- התקינה
- ההיבט כלכלי
- ההיבט ארגוני
- השלכה על ההשתכרות
- צורכי הפריפריה אל מול צורכי המרכז
הנחות היסוד שעמדו בפני הוועדה – יש להביא שינוי במתכונת העבודה להקלת העומס המוטל על הרופאים (מומחים, מתמחים וסטאז'רים). לא תהיה פגיעה בהכשרה ובסילבוס ההתמחות.
יש תנאי סף לרפורמה – יש לאייש את תקני הסף וחשוב לשים לב, שבניגוד לאמירת האוצר, לא ניתן לכפות על רופאים להתמחות במקצוע מסוים. אם נעשה רפורמה בלי איוש התקנים זה יוביל לעלייה במספר התורנויות ובעומס העבודה. גם אם האוצר יתן כסף אין זה אומר שניתן יהיה ליישם את הרפורמה כי הכסף יגולגל על המעסיקים. אנחנו מדברים על תוספת של מאות תקנים.
חשוב לזכור, שהאוצר בוודאי יטען כי אם יעבדו פחות בשעות הבוקר יקבלו פחות שכר. אם נוריד את שעות עבודה השבועיות ל-36, נוכל לשמור על השכר אך יעלה שכר השעה של מתמחים ואז גם של המומחים. התוספת הכלכלית שנצטרך להחלת המודלים, לא ניתן שהיא תהיה על חשבון דרישות אחרות בהסכם השכר.
חשוב לתת לכל פרופסיה לבחור את המודל המתאים לה ולקחת בחשבון כי כל יישום ייקח זמן כי לא יהיו מיד מתמחים שיאיישו את התקנים, ככל ונקבלם.
חשוב להכיר בכך שיש צורך בייעול עבודת הרופא – פינוי זמנו לעבודה רפואית וקלינית במהותה והעברת מטלות טכניות נלוות לגורמים אחרים (עוזרי רופא, מזכירות רפואיות).
בנוסף, חשוב להבין כי לא ניתן לבצע כל שינוי במתכונת עבודת הרופאים ללא חתימה על הסכם קיבוצי בין משרד האוצר, המעסיקים והר"י.
במסגרת הוועדה העליונה הוקמו 9 ועדות משנה אשר בכל אחת מהן כ-10 חברים עליהם נמנים: נציגי מתמחים מהפרופסיה הרלוונטית וסטאז'רים, נציג מועצה מדעית, גורמים מקצועיים חיצוניים הרלוונטיים לכל פרופסיה. סה"כ קרוב ל-100 רופאים לקחו חלק בבחינת מתכונת העבודה במקצועות השונים.
הועדות שהוקמו הן: ועדה למקצועות הכירורגים, למקצועות הפנימיים, רפואת ילדים, הרדמה וטיפולים נמרצים (לרבות ניאונטולוגיה), גינקולוגיה ומיילדות, מקצועות ייחודיים (פסיכיאטריה, אונקולוגיה, שיקום, נוירולוגיה, עור, דימות), מתכונת עבודת המומחים, רפואה דחופה, איזון בין עבודת הרופא לבריאות ואיכות חייו.
לוועדה הוגשו כ-150 עמדות מטעם רופאים ואיגודים מקצועיים. ועדות המשנה קיימו דיונים פנימיים ארוכים ואינטנסיביים. בוצעו סקרים בקרב הרופאים בפרופסיות השונות. ניתנו המלצות והוצעו כמה וכמה מודלים שונים. נבחנו עלויות כלכליות לכל מודל.
מתכונת עבודת המומחים – המלצות הוועדה –
- מתוך שאיפה להשוואת תנאים של כל הרופאים העובדים במערכת הציבורית יש להשוות את תנאי עבודת הרופאים בבתי החולים ובקהילה.
- תוספת טורי כוננויות למקצועות בהם יש צורך בהתאם להבטחת זמינות המומחים.
- יש להתאים את התגמול עבור הכוננות למהות העבודה – מחלקה / מיון.
- מתן יום מנוחה לאחר כוננות פעילה משעה 23:00 ואילך.
- כוננות פעילה של 6 שעות תהפוך לתורנות בגין ישולם לרופא תגמול בגין תורנות.
- מתן סביבת עבודה הולמת לרופא מומחה (מקום ישיבה, מחשב, מזכירה).
- בכדי לשמור על רצף הטיפול במטופלים השונים, יש לפעול ליצירת רצף והתאמה בין עבודת המומחים בבתי החולים לבין עבודתם בקהילה.
- התאמת מתכונת העבודה הרפואית לחיי המשפחה (לדוגמא באמצעות הקמת מעונות יום לילדי סגל הרפואי בתוך בתי החולים).
- בניית מסלולי קידום נוספים לרופאים המומחים.
- הותרת מתכונת התורנות הקיימת למומחים ועידוד רופאים בכירים לבצע תורנויות באמצעות תגמולם לפי ותק הרופא.
- הקצאת טורי תורנויות חצי נוספים לפי צורכי המחלקה לשם הקלת עומסי העבודה.
- עיגון מתווה תורנויות שליש ללא צורך בחידושו מידי שנה.
- מודל "הרופא המתחייב" המגדיר עשייה מעבר לסטנדרט תמורת תגמול (פולטיימרים).
- תקינה - יש להתאים את מפתחות התקינה להיקף הפעילות ולעומסים והקמת ועדה מקצועית לבחינת מפתח התקינה.
- בניית מנגנון לטיפול ולהכנה להשתלמות על של רופאים בחו"ל והשתלמות עמיתים.
יש הרבה מה להשקיע בשינוי מתכונת עבודת המומחים וחשוב מאד להשקיע בכך.
לגבי עוזרי רופא – מדברים על עלות כלכלית של בערך 460 תקנים כ- 90 מש"ח.
לגבי המודלים -
פרופ' טור-כספא הציג את המודל הקיים כיום בו ביום התורנות עובדים מ-8:00 עד 16:00 והתורנות מתחילה ב-16:00 עד 8:00 למחרת (לכל היותר עד 10:00). יש לאפשר שינה יזומה של לפחות לשעתיים, כאשר אנו מבינים שיש קושי ביישום הדרישה הזו בשל העדר תקינה ומחסור ברופאים להחלפת התורן הזכאי לשינה יזומה.
ישנה זכאות ליום מנוחה לאחר תורנות אשר הינו יום עבודה רגיל בשכר.
ישנה גם זכאות ליום מנוחה חלופי למי שביצע תורנות ביום חמישי + תורנות בשבת / עבודה ביום שישי + תורנות שבת / תורנות ביום שישי מהשעה 13:00 עד 8:00 בשבת. נקודת המוצא היא שמבצעים 6 תורנויות בחודש, כאשר יש תמריץ שלילי למעלה מ-6 תורנויות.
מודל למקצועות כירורגיה, אורתופדיה, ט"נ –
תגבור התורנויות על ידי הוספת טור תורנות חצי לשם מתן תנומה מוסדרת של שעתיים לפחות לתורנים.
כירורגיה ואורטופדיה – טור תורנות חצי אחד לכל 3 טורי תורנות. צריך עוד כ-100 תקנים.
הרדמה וטיפולים נמרצים - טור תורנות חצי אחד לכל 2 טורי תורנות. להרדמה יש צורך ב-66 תקנים נוספים, לט"נ כללי 70 תקנים וט"נ אחרים 48 תקנים.
תורנויות החצי תבוצענה על ידי מומחים או על ידי מתמחים נוספים (בכפוף לתוספת תקנים).
במסגרת מודל זה מבקשים גם הקצאת עוזרי רופאי ומזכירות רפואיות לשם פינוי הרופא לעבודות רפואיות במהותן.
היתרונות של המודל הינם:
- שמירת הרצף הטיפולי.
- נוכחות בבקרים ויכולת לקיים את דרישות סילבוס ההתמחות (בעיקר במקצועות בהם יש מכסת פעולות).
- מתן אפשרות למתמחים לשינה יזומה/תנומות במהלך התורנות.
- תוספת תקנים מידתית אשר תפחית את מספר התורנויות.
- הגמישות בשינוי השיבוץ בתורנויות - נשמרת באופן יחסי.
- הקלה בעומסי העבודה בתורנות.
לא דנים כאן על שינוי שכרו של המתמחה.
החיסרון במודל זה הינו שמתכונת העבודה נשארת של 26 שעות ביום בו מבוצעת תורנות.
מודל 18/30 –
בימי חול שעות התורנות הינן - משעה 15:00 ועד השעה 9:00 למחרת (התורן אינו מגיע לעבודת הבוקר ביום התורנות). במודל זה מנוחה בין תורנות לתורנות - של 30 שעות.
לא ניתן לבצע שני לילות רצופים והלילות מבוצעים לסירוגין (שני תורנים מבצעים את כלל התורנויות במשך שבוע).
במהלך סוף השבוע שעות התורנות משתנות כדלהלן:
- תורן שישי ערב - משעה 13:00 עד לשעה 9:00 למחרת (בשבת בבוקר).
- תורן שבת בוקר - מהשעה 8:00 ועד לשעה 16:00 (אינו זכאי למנוחה ביום ראשון).
- תורן שבת ערב - משעה 15:00 עד לשעה 9:00 למחרת.
- תורן שמבצע תורנות לילה ביום שישי – אינו זכאי ליום מנוחה חליפי מעבר לימי המנוחה לאחר ביצוע תורנות.
מודל זה נבחן באיוש של 6 מתמחים ואיוש של 8 מתמחים, כאשר קיימת חשיבות רבה ליישום המודל עם 8 מתמחים לטור ולא עם 6 מתמחים (שעה שיש רק 6 מתמחים – נדרשת עבודה במרבית סופי השבוע).
מודל זה נבחר על ידי הפנימאים.
היתרונות במודל זה הם כי עיקרון הרצף הטיפולי נשמר והתורנות מתקצרת ל-18 שעות.
החסרונות במודל זה הינם:
- מספר שעות עבודתם הכולל של הרופאים יפחת, דבר אשר יקשה על מילוי סילבוס ההתמחות ועל שימור ההשתכרות.
- נדרשת תוספת תקינה לצורך השלמת העדרויות בבקרים.
- הגמישות בשינוי השיבוץ לתורנויות - נפגעת.
- עלייה במספר תורנויות סוף השבוע.
- קושי אפשרי בהתאוששות התורן לאחר עבודה בתורנות משך שבוע ברצף ולאחריהם שבועיים/ שלושה שבועות רק בבקרים.
בנוסף, לא ניתן לוותר על ההיעדרות בבקרים שעומדת על 17% מתקופת ההתמחות – ועל כן עולה השאלה האם יצטרכו להאריך או לשנות את מהות והרכב ההתמחות. כמובן שהיעדרות זו יכולה להוביל לירידה בשכר ומבחינתנו זה לא עולה על הדעת.
מודל 16/2 –
זה מאוד דומה למודל הקיים באופן השיבוץ ובמספר התורנויות. 16 שעות תורנות + שעתיים אחרי תורנות, כאשר ביום התורנות ולמחרת התורנות, התורן לא עובד.
במהלך סוף השבוע שעות התורנות משתנות כדלהלן:
- תורן שישי ערב - משעה 13:00 עד השעה 9:00 למחרת (בשבת בבוקר).
- תורן שבת בוקר - משעה 8:00 ועד השעה 16:00 ואינו זכאי למנוחה ביום ראשון.
- תורן שבת ערב - משעה 15:00 ועד השעה 9:00 למחרת.
במודל זה תורן שמבצע תורנות ערב בשישי לא זכאי ליום מנוחה חליפי מעבר לימי המנוחה לאחר תורנות.
יתרונות:
- לא עובדים 26 שעות ברציפות.
- הגמישות בשינוי השיבוץ בתורנויות נשמרת באופן יחסי.
חסרונות:
- מספר שעות עבודה החודשי נמוך משמעותית.
- נוכחות המתמחים בבקרים פוחתת.
- מספר התורנויות במהלך הסוף שבוע גדל.
- מספר התורנויות עשוי לגדול עקב קושי באיוש תקנים בפועל
- עלויות גבוהות לצורך יישום המודל עקב הפחתת שעות ושימור השכר.
מודל זה נבחר על ידי רפואת ילדים, יילוד וגינקולוגיה ודימות ולגביהן נבחנה הירידה בשעות עבודה, אבן חודשי הכשרה והתקנים הנדרשים.
רפואת ילדים –
- ירידה בשעות העבודה החודשיות (עבודה בוקר + תורנויות) – 11.1%.
- אובדן חודשי התמחות – 4.8 חודשים (רק עבודת בוקר) (9% מאורך ההתמחות).
- תוספת תקנים נדרשת – 81 מתמחים.
גינקולוגיה –
- ירידה בשעות העבודה החודשיות (עבודה בוקר + תורנויות) – 9.8%.
- אובדן חודשי התמחות – 5.8 חודשים (רק עבודת בוקר) (8% מאורך ההתמחות).
- תוספת תקנים נדרשת – 97 מתמחים.
דימות –
- ירידה בשעות העבודה החודשיות (עבודה בוקר + תורנויות) – 11.1%.
- אובדן חודשי התמחות – 5.3 חודשים (רק עבודת בוקר) (8% מאורך ההתמחות).
- תוספת תקנים נדרשת – 31 מתמחים.
מודל פסיכיאטרים הוצע בשל מתכונת העבודה המיוחדת שלהם –
- יום עבודה רגיל – משעה 8:00 – 16:00.
- תורנות - משעה 21:00 עד ה8:00 בבוקר.
- לאחר סיום תורנות הלילה התורן נשאר ל-4 שעות נוספות של עבודת בוקר, עד השעה 12:00 למחרת.
- על מנת לגשר על הפער בין סיום עבודת הבוקר לתחילת משמרת הלילה ישנו תורן נוסף שנשאר אחרי עבודת הבוקר ועובד משעה 8:00 עד לשעה 22:00. תורן זה אינו זכאי ליום מנוחה לאחר התורנות.
- בתורנות המבוצעת ביום ראשון – התורן יגיע משעה 8:00 עד לשעה 12:00 וישוב לתורנות משעה 22:00 עד לשעה 8:00 למחרת.
בסופ"ש:
- תורן שישי – משעה 13:00 עד לשעה 9:00 למחרת.
- תורן שבת בוקר – משעה 8:00 עד לשעה 16:00 (ואינו זכאי ליום מנוחה ביום שלאחר מכן).
- תורן שבת ערב – משעה 15:00 עד לשעה 9:00 למחרת.
השאלה שעולה הינה האם תורן שעבד כל הלילה ימשיך לעבוד עוד 4 שעות לאחר מכן. האם זה מתקבל?
במסגרת המודל מספר התורנויות במהלך השבוע גדל וזאת בעקבות פיצול התורנות לשניים. כמו כן, הגמישות בשינוי השיבוץ לתורנויות - נפגעת.
השלמת שעות ההיעדרות הן כביכול בימים הארוכים אך מבחינת השכר השעות הרלוונטיות הן כמה עובדים בין 8 ל-16 וכשהן יורדות גם השכר עשוי לרדת.
במודל זה יש ירידה בשעות העבודה החודשיות (שעות בוקר + תורנות) – 10%.
אובדן חודשי התמחות – 4.8 חודשים (רק שעות עבודת בוקר) (8.9% מאורך ההתמחות).
תוספת תקנים נדרשת – 65 מתמחים.
פרופ' טור-כספא מבקש להציג עוד שני מודלים שהפרופסיות לא בחרו בהם, אך חשוב שהוועדה תכיר את המודלים האלה.
מציג את מודל 15/4 -
- תורן מגיע בבוקר, עובד 4 שעות, יוצא הביתה וחוזר לתורנות ב-21:00 ולמחרת עובד עד השעה 12:00.
- הבקרים לא נפגעים וזה נשאר כמו במודל הקיים.
- הקושי הוא בנסיעות הלוך וחזור.
- כדי לגשר על הפער יש תורן נוסף עד השעה 22:00 אשר לא זכאי ליום מנוחה למחרת.
במהלך סוף השבוע שעות התורנות משתנות כדלהלן:
- תורן שישי ערב - משעה 13:00 עד השעה 9:00 למחרת (בשבת בבוקר).
- תורן שבת בוקר - משעה 8:00 ועד השעה 16:00 (אינו זכאי למנוחה ביום ראשון).
- תורן שבת ערב - משעה 15:00 עד השעה 9:00 למחרת.
יתרונות:
- אין אובדן של שעות עבודת בוקר.
- תוספת תקנים נמוכה באופן יחסי.
- עלויות כלכליות נמוכות באופן יחסי.
- ניתן ליישום מהיר.
חסרונות:
- המתמחים מבצעים תורנות לאחר שעבדו ביום עבודה מקוצר עד 12:00 יוצאים למנוחה וחוזרים לתורנות בשעה 21:00.
- המתמחים נדרשים לעבוד עד השעה 12:00 ביום לאחר שביצעו תורנות.
- מספר התורנויות במהלך השבוע גדל וזאת בעקבות פיצול התורנות לשניים.
- הגמישות בשינוי השיבוץ לתורנויות - נפגעת.
- יש עלייה במספר הבקרים לעומת היום.
והיתרון הוא ביישום המודל שניתן לעשות זאת מיידית.
מודל הרצף – NF –
במודל זה מתכונת העבודה מתחלקת כך:
- תורן אחד - מבצע יום עבודה רגיל (8:00 – 16:00) + תורנות בין השעות 16:00 ועד 21:00.
- תורן השני מגיע בשעה 20:00 – ועובד בתורנות עד השעה 9:00 למחרת.
- התורן שמבצע את התורנות עד לשעה 21:00 אינו זכאי ליום חופש למחרת.
- התורן שמבצע את התורנות החל מ-20:00 זכאי ליום חופש לאחר התורנות.
- במהלך סוף השבוע המודל דומה – חלוקה בין תורן בוקר שנשאר עד לשעה 21:00 ותורן הלילה.
- כל תורן מבצע שלושה לילות רצופים.
- לאחר סבב של לילות רצופים - משתלב בעבודת הבוקר במחלקה ותורנויות יום ארוך.
- תורן שמבצע תורנות לילה בשישי - לא זכאי ליום מנוחה חליפי מעבר לימי המנוחה לאחר ביצוע תורנויות הלילה.
יתרונות:
- אין אובדן של שעות עבודת בוקר.
- אין צורך בתוספת תקנים.
- עלויות כלכליות נמוכות באופן יחסי.
חסרונות:
- עבודה בקפסולות של רצף שלאחריו שני מתמחים נמצאים בחופש.
- מספר הבקרים בהם נוכחים המתמחים - נמוך יותר מהמודל הקיים.
- מספר התורנויות במהלך סוף השבוע - גדל.
- מספר התורנויות במהלך השבוע - מוכפל.
- הגמישות בשינוי השיבוץ לתורנויות - נפגעת.
אין כאן השלכה לגבי הפסד הבקרים כי הירידה מינימלית מאוד. אין כאן שאלה של שינוי בשכר.
הצעת ועדת המשנה ברפואה דחופה -
מקצוע זה נמצא עוד בראשית דרכו, בשלבים התחלתיים ויש כאן הצעה פרלימינרית של ועדת המשנה שאנחנו כמובן נתייחס אליה בדו"ח שלנו.
יש להם תפיסה נכונה לגבי העתיד תוך שאיפה שיוקצו טורי תורנויות נפרדים למלר"ד.
סיכום –
אחרי עבודה רבה הצגתי את המודלים שנבחרו כאשר מדובר בכ-700 תקנים שיצטרכו להוסיף ואנחנו מדברים רק על 8 פרופסיות. יש פרופסיות נוספות שלא נבדקו וזה יכול להגיע ל-1000 תקנים.
חשוב לזכור את השינוי בשכר – ירידה בשעות העבודה תוביל לירידה בשכר. איזו השלכה תהיה על המשק ואיזו השלכה תהיה על שכר המומחים?
כמו כן, איך משנים את ההתמחות הבסיסית כדי ליישם את המודלים – לזה יתייחס פרופ' חנוך קשתן.
מצגת של המועצה מדעית – פרופ' חנוך קשתן –
התפקיד שלנו במועצה המדעית הוא להעניק חינוך רפואי איכותי.
האחריות הציבורית והמוסרית מחייבת את המועצה המדעית לוודא כי כל שינוי שמוצע במתכונת ההתמחות לא ישפיע לרעה על איכות ההתמחות.
השיקולים שלנו הם חינוכיים ושההכשרה תהיה טובה.
צריך לבחון כל שינוי ולבדוק שזה לא משפיע לרעה על ההתמחות.
לנו יש פריבילגיה לא לדון בפן הכלכלי והתקינה אלא לבדוק רק את הפגיעה באיכות ההתמחות. אנחנו מאמינים שיש לשמור על הזכויות הסוציאליות של המתמחים – חל"ד, חופשת בחינות, מילואים. אנחנו יודעים שהן נחשבות כחלק מההתמחות ועל זה אנחנו מנסים לשמור.
לגבי הטענה שההתמחות בישראל היא הארוכה ביותר – צריך להעמיד דברים על דיוקם. לזכויות הסוציאליות יש משמעות והשפעה על איכות ההתמחות. יש הבדל בין התמחות ברוטו להתמחות נטו וזה נובע בעיקר בשל ההישגים הסוציאליים שציינתי. גם בגרמניה יוצאים לחופשה אבל זה לא על חשבון הפז"מ.
נקודת המוצא שלנו היא שכבר עכשיו משך ההתמחות אינו 100 אחוז מבחינת הניצולת ואנחנו חיים בשלום עם זה עם התאמות ושינויים כדי לוודא שאותם 2/3 לא יבואו על חשבון האיכות. זה פער שהוא קו אדום שאסור לזוז ממנו.
ההתמחות נטו בישראל קצרה משמעותית מן הברוטו ואינה ארוכה יותר ממדינות אחרות!! הפער נובע מהזכויות הסוציאליות החשובות והרבות, שיש למתמחים בישראל לעומת עמיתים במדינות אחרות, זכויות שהמועצה המדעית אינה מעוניינת לצמצן.
חשוב לשים לב: הגרפים שהוצגו אינם כוללים התייחסות ליום חופש לאחר תורנות, כיוון שלא נמצא מידע מהימן שיאפשר השוואה לעולם בעניין זה. מתמחים שמבצעים בממוצע 6 תורנויות בחודש, מחסירים 4.7 ימים נוספים של עבודת בוקר בחודש בגין יום חופש אחרי תורנות.
קיצור ההתמחות נטו עלול לפגוע במיומנות ובהכשרה של בוגרי ההתמחות בארץ, בין היתר ביכולת התחרות בקבלה ל- fellowship במדינות אחרות.
הועלו כמה אפשרויות לגבי מדעי יסוד – הרבה מציעים שהם יהוו פיתרון להשלמת החסר בבקרים. אנחנו מאמינים שיש להם חשיבות רבה כחלק מהכשרת הרופאים במדינת ישראל ולכן מתנגדים לביטול מדעי היסוד. בנושא זה הוקמה וועדה בראשות פרופ' אירית בן-אהרון אשר מכינה בימים אלה שורה של המלצות לשיפור מרכיב חשוב זה בהתמחות.
לכן, הפיתרון לא צריך לבוא מכאן.
לגבי הרוטציות – יש מקום לפתוח דיון מעמיק בנושא. המועצה המדעית מאמינה, שבחלק מההתמחויות ניתן לבטל חלק מהרוטציות ולהפנות את הזמן המתפנה לטובת מקצוע האם. האיגודים המקצועיים יכינו הצעה, כל אחד בתחומו.
לגבי ה-CBME יש לזה חשיבות גדולה מאוד.
מדידה והערכת האיכות - על בסיס התוצאות הללו, מוגדרות היכולות הנדרשות מן המומחים הבוגרים ומוגדרות אבני הדרך בהתמחות ((Milestones, שיטות הוראה וכלי הערכה. המדדים כוללים גם ביצועים בפועל (performance) ולא רק בחינות (שלב א' וב').
המועצה המדעית שואפת להטמיע את מודל CBME בהתמחות בישראל בכדי לוודא כי המומחים הבוגרים עומדים בכל המיומנויות הנדרשות ולהבטיח את איכותם.
סיכום -
בטווח הארוך, התמחות מבוססת מיומנויות (CBME) תשמש אבטחת האיכות הנדרשת. עד ליישום מלא של CBME, חשוב לוודא כי ההתמחות נטו לא תיפגע וכי חשיפתו של המתמחה לעבודה בשעות הבוקר לא תיגרע.
פתרון פרטני צריך להימצא עבור כל מקצוע ומקצוע, בדיון משותף של המועצה המדעית והאיגודים כולל בחינה מחודשת של משך ההתמחות.
פרופ' קלאוזנר –
אין מדינה מערבית שלמתמחים יש זכויות בסיסיות כמו בישראל. כ-1/3 מתקופת ההתמחות מוקדשת לזכויות סוציאליות.
אין שום מדינה אחרת בה מוקצים 6 חודשי התמחות לטובת היכולות האקדמיות של המתמחים כ"מדעי יסוד".
צריך להבין שבמסגרת השינויים המוצעים אנחנו לא דנים בשינוי אקוטי של "הכל או לא כלום" בבת אחת אלא צפוי תהליך הדרגתי של שינוי מעמד הרופא, המתמחה ומתכונת עבודה של פחות שעות לילה ללא שינה. תהליך הזה יימשך כנראה לפחות 3-6 שנים עד להשגת כל התקנים הנדרשים ושיהיו מספיק מתמחים מועמדים ע"מ לאייש העמדות הנחוצות.
פרופ' עידית מטות –
הוועדה להרדמה וטיפול נמרץ בחרה שיהיה מי שיחליף את התורנים. מודל של "תורן -חצי" בהרדמה זה רק חלק מהפתרון.
בפריפריה לא יהיה אפשר שיהיו מספיק לכסות על כל התורנים.
צריך להוסיף מודל של תורנים 16/2 – יתחילו ב-15:00 – מומחים.
כיוון שצריך יותר מומחים כדי שיבצעו את זה.
פרופ' דרשר:
מבחינת המלר"ד הרבה מאוד ממה שהצגנו לועדה לא היה קשור לעבודת המשמרות, אך מה שלא נוכל לחכות לו עוד 5 שנים זה בניית מקצוע הרפואה הדחופה. מלבד שיטת סידור השעות צריך כבר כעת לחתור למטרות מאוד מוגדרות מבחינת רפואה דחופה. חשוב שהוועדה תתייחס לכלל העבודה במלר"ד.
פרופ' גולדמן:
שבחים לעבודת הוועדה ומסקנותיה, אני חייב להגיד שהפגישה עם האוצר הייתה עצובה מאוד. הרפרנטים שם כלל לא מכירים את עבודת הרופאים. הם כתבו בהנחות היסוד שאין תוספת עלות ולכן כשאנחנו באים עם מאות מיליונים כדרישה והם אמרו שלא תהיה תוספת עלות, זו בעיה. אנחנו חייבים לצאת מהקופסה. אנחנו לא רוצים להאריך התמחות, ברור שאסור לאבד זמן הכשרה ואסור להפחית שכר וחס וחלילה לפגוע בתנאים הסוציאליים, ומדעי יסוד אסור בכלל לגעת בהם.
איך נעשה את זה? לצערי אנחנו עלולים להתגלגל לפתרון NF אך המתמחים יצטערו על היום שיתחילו בזה. אנחנו חייבים לצאת מהקופסה כי אם כל אחד יעמוד על שלו אנחנו לא נצא מזה.
מבקש לתקן את הנתונים שהוצגו לגבי רפואת ילדים:
א. יש לתקן את חסר התקנים ל-100 במקום 81.
ב. איבוד הכשרה: תכנית של 16 שעות תורנות תביא לאובדן הכשרה של 9 חודשים, מהם 6 במחלקת האם. יש להשלים לפחות 6 חודשים במחלקת האם, ולא 4.8 כפי שנכתב.
פרופ' קלאוזנר – יש 2 נקודות חשובות שצריך להתייחס אליהן – האחת היא בנושא ההשתכרות. ברור שהאוצר לא ייתן יד לכך שעובדים יעבדו פחות ויקבלו אותו שכר – יש לזה השלכות לכל המשק! לא יכולים לצאת למאבק על בקשות שאין בהן מספיק בסיס מוסרי והבנה של המשמעויות רחבות בטווח שלהן. לכן, לקיצור שעות העבודה בתורנויות, לפניהן ואחריהן, יכולים להיות השלכות בהשתכרות.
הנושא השני מתייחס למועצה המדעית – אולי לא ניגע במדעי יסוד אבל קרוב לוודאי שכן ברוטציות. יש רוטציות שנמשכות 6 - 9 חודשים שאפשר להשתמש בהן לטובת השלמת החסרים ופערי החשיפה בהתמחות. פרופ' קשתן רמז שניתן אולי להשתמש באפיק הזה. יש כאן מגבלות אבל גם פתיחות.
פרופ' מטות – תורן שעובד מ-15:00 עד הבוקר – זה משפר את ניהול התורנות. עם זאת יצטרכו הרבה יותר רופאים ויהיה קשה לחייב רופאים מבוגרים לעשות עוד תורנויות. נושא זה מחייב שיהיו יותר טורי כוננים עבור הרופאים המומחים. לחדרי ניתוח יש קושי לשלוח רופאים שאינם מומחים. הנושא צריך להיכנס לסיכום וגם להיות מתומחר מול משרד האוצר.
ד"ר פישל – אנחנו מתבלבלים בין ישיבות ועדת המשנה לוועדה העליונה. בוועדות המשנה שיחקנו במודלים וכל אחד בחר את המודל שלו. אבל כוועדה עליונה צריך לראות את המשמעויות של הדברים – מדברים כאן על תוספת כסף, תקנים וכו', עד שלא נדע מה אנחנו יכולים לקבל לא נוכל להתקדם. אנחנו תקועים ואני חושש שנעשה מתווה של מעט שעות עבודה ומעט תורנויות והרבה משכורת למתמחים, אבל כשהם יהיו מומחים לא יהיה כסף שם.
פרופ' טור-כספא – אתה מבקש מאיתנו לרחרח כמה נוכל לקבל וכמה לבקש? בדרך כלל במו"מ – קודם מבקשים מה רוצים. במשרד האוצר יגידו שאין שינוי בתוספת התורנויות.
ד"ר פישל – אני מדבר גם על תוספת רופאים.
פרופ' טור-כספא – אנחנו מדברים על פרוגרמה עתידית – פותחים יותר בתי ספר לרפואה, היישום של התוכנית שלנו תיקח שנה, שנתיים אולי 10 שנים, אבל אנחנו חייבים תוכנית. היא צריכה להיות ריאלית ובזה אתה צודק. אנחנו אבל כן חייבים לבנות תוכנית.
פרופ' קלאוזנר – גם אם יתנו לנו 1,000 תקנים למתמחים, זה לא ישים!. אין 1,000 מתמחים לאייש. אנחנו כן מקווים שנצליח ליישם חלק מהתוכניות ובהדרגה. הוגשו לנו יותר מ-12 מודלים. אימצנו בסה"כ 3 מודלים חדשים. יש 3 מודלים של תורנויות, וחלקם עם שינויים דרמטיים. אבל לא בגלל זה - נקפל את הזנב. הר"י היא גוף חזק והרופאים חשובים מאוד במדינה הזו. אנחנו לא נכבה את החלומות שלנו ושל המתמחים. לשינוי מתכונת עבודת הרופא! המודלים האלה הם ריאליים. זה תלוי בסדרי העדיפות שאנחנו נעזור לבחור.
ד"ר פישל – לא יכולים להיות 2 משאים ומתנים תוך שנה אחת של מיליארדים. אף אחד בציבור לא יבין את ההבדל.
פרופ' קלאוזנר – נצטרך לחשוב על הקדימויות. זה לא אומר שנכבה את הדברים באיבם.
ד"ר פלדמן – רוצה להודות ולהחמיא לכולם – לכל מי שהשקיע ימים ולילות חשיבה וזמן וזו עבודה שתשמש לעוד הרבה שנים ועבודה פרופסיונאלית של הר"י.
אם היינו יושבים היום והיתה לנו קפיצת דרך והיינו אחרי מודל CBME של המועצה המדעית והיינו עם עוד 1,000 תקנים בכיס אחרי מו"מ היינו יכולים לדון בדברים. מה שהיה חסר לי בהצגה של הדברים זה ההתכנות ליישום מיידי. אנחנו ועדה שהוקמה בלחץ זמן מתוך דרישה ציבורית להתייחס לרצף שעות עבודת הרופא. יושבים עם אקדח על הרכה של ההיתר הכללי, ואנחנו צריכים לבוא ולומר היום עם מה אפשר לצאת לדרך עכשיו. צריך לצאת מהנחה שעם המצב הקיים אי אפשר להמשיך משך כמה שנים עד שנקבל את כל התנאים.
הוועדה העליונה צריכה לתעדף ולומר מודל 1 ו-2 אפשר ליישם עם אפס תקנים והוא יחזיק מעמד לכמה שנים, איפה זה נכנס במכלול של ההסכם הקיבוצי, האם יש מספיק בוגרים בבתי הספר לרפואה וכיוצ"ב. השנה למשל הצלחנו לגייס בקושי 600 רופאים לקורונה והיינו בדעה שיש יותר רופאים שממתינים. בראייה שלי צריכים להגיע למצב של 1,400 סטודנטים לרפואה בישראל וכל אחד מקבל תקן. אבל מתוך ה-5 מודלים שהוצגו היום צריך לבוא ולומר מה אנחנו חושבים שצריך לצאת איתו לדרך כרגע. על הקווים מחכים אנשים כדי לעורר מהומות. אומרים שהנה עוד פעם הבטיחו ולא מקיימים.
אני מברך על ההצגה הרחבה וחושב שצריך לנתח את המודלים במספר פרמטרים ולצאת עם דרישות עתידיות. יש לנו חלון של זמן עם משרד בריאות קשוב לרופאים בקדנציה הזו.
ד"ר וירטהיים – רוצה לברך את הר"י על ההקמה של הוועדה הזו. אחרי עשור הדבר נבחן לעומק. רוצה להודות ליוסי קלאוזנר ורן טור-כספא – פעם ראשונה שהנושא נדון לעומק.
יש נושאים מהותיים על הפרק – הנושא של אורך התורנות – יש כוונה לתת תנאי עבודה תואמים למאה ה-21. זו אקסיומה שצריך לצאת ממנה. לגבי ההסתכלות לטווח הקצר והארוך – צריך פעולות. אני אופטימי. צריך לומר מה נכון מקצועית, צריך לכנס את הדברים לכל היותר ל-2 מודלים. זה מאוד מורכב מבחינת תשלומי שכר וסידור תורנויות.
צריך גם לומר שיש מסלול מהותי לתוספת התקנים וזו ועדת טור-כספא הראשונה ורק שלשום אימצה מועצת הבריאות את מסקנות ועדת טור-כספא הקודמת והנחתה את משרד הבריאות לתת יותר תקנים לפנימיות. חלק גדול מהרופאים נמצאים בפועל וקלטנו אותם כחלק מתקני הקורונה. צריך להסתכל על הדברים לתוכנית ארוכת טווח. צריך להתכנס למודל אחד של שעות.
דבר נוסף, בקלות העט על החתימה, השר הבא יצטרך להאריך את התקנות. צריך יהיה לשנות את התקנות שנכנסו על התנומה ועל ה-26 שעות, שני התיקונים נכנסו לתוקף תוך כדי דיונים בבתי משפט. הנושא של המומחים, דורש עדיין דיון רב.
רוצה לברך על זה שהתקדמנו הרבה. אני סבור שעל סמך התקנים והרופאים שנוספו נוכל לצאת לדרך באמצעות המודל הראשון שהוצג.
פרופ' קלאוזנר – תודה רבה. במיוחד על הרוח החמה והאופטימית שהכנסת. אנחנו מתמקדים גם באיכות החיים של הרופאים וחשוב לנו ליישם את זה.
מבקש מד"ר ורד עזרא ממשרד הבריאות לומר את דעתה.
ד"ר ורד עזרא – מצטרפת לכל הברכות משרד הבריאות מעוניין למצוא פיתרון ולשפר את איכות חיי המתמחים. אבל המתמחים הם לא כל המערכת. בסופו של דבר יש מערכת שלמה של מומחים, מתמחים ומטופלים. צריך לראות שאיש לא נפגע. אי אפשר להקל על אוכלוסיה אחת ובכך לפגוע באחרת (למשל פגיעה בבכירים שיבחרו עקב כך לעזוב את בתי החולים). אנחנו לא רוצים לראות גם פגיעה באיכות הטיפול במטופלים. לכן יש כאן תמונה שלמה מאוד מורכבת. בכל נגיעה באחד החלקים במערכת הבריאות צריך לחשוב ולבחון מה ההשלכות על כלל המערכת.
בנוסף, צריך להיות ריאלים - מה שהוצג לא כל כך מתכנס למציאות הכלכלית במדינת ישראל. צריך לשים לזה לב כשבאים לבקש כספים ותקנים.
אני רוצה להתייחס למה שנאמר בנוגע למתמחים שמחכים לתקן - חשוב להבין שהיום אין כל כך הרבה רופאי מדף שממתינים להתמחות. במקביל, אנחנו פועלים להגדיל את כמות הסטודנטים שילמדו במדינת ישראל. זו איזו שהיא מציאות שמתמודדים איתה ולכן צריך להציע פיתרון ישים ככל שההצעה תהיה לא ריאלית,יהיה קל לנפנף אותה מהשולחן. לכן צריך להתכנס. צריך לראות את כל צורכי המערכת ולראות הכל בראייה כוללת וזה תפקידינו כמשרד הבריאות ואני רוצה לחבר אתכם לנושא הזה. מה, שהוצג כאן, הם נתונים פחות ריאליים.
לגבי עוזרי רופא - זה תפקיד שמשרד הבריאות מאוד מעוניין לקדם. כבר הכנסנו עוזרי רופא למלר"ד ומזה כמה שנים אנחנו מנסים לקבל את תמיכת הר"י. יש ועדה גם שפרופ' יציב מוביל אותה. עוזרי רופא זה לא מקצוע מוגדר בישראל. כרגע זה תפקיד מתוך האצלה מפקודת הרופאים וזה מוקצה רק לפרמדיקים ולעוזרי רופא שסיימו בחו"ל. אנחנו מעוניינים להפוך זאת למקצוע שיהיה כרוך ב"תואר שני". כיום יש רק הסמכה ממשרד הבריאות להיות עוזרי רופא במלר"ד והיינו רוצים לראות אותם בכל המחלקות. זה דורש עבודה הן עם המל"ג והן עם הר"י. ואנחנו רוצים שזה יהיה בתואר שני גנרי ולאחר מכן הסמכה במחלקות. רוצים שהר"י תיקח על כך אחריות וזה דורש את המהלך של הכרה בפרופסיה, לבדוק מי יכול ללמוד את המקצוע וכשיר וזה מצריך עבודה (שכאמור התחלנו בה) ואנחנו נשמח לתמיכה הר"י בנושא זה.
פרופ' גיל פייר – אני רוצה לברך על עבודת הוועדה ויש בה פריצת דרך משמעותית. אני מצטרף לקולות ששואלים איפה מסתיימת העבודה? האם רק בהצעה או מעבר לכך? לדעתי צריך להיכנס לשלב של הצעה למתווה של התקדמות בנושאים שהוצעו. מצד אחד יש את הצו שעומד לפקוע ומצד שני פתרון ארוך טווח קשור גם בהסכמים הקיבוציים. צריך להשקיע מחשבה של הצעה למתכונת קצרת טווח והבנה כי המסקנות, ייקח להן זמן להיות מוטמעות.
פרופ' ארנון אפק – מודה לצוות הוועדה העליונה, ליוסי קלאוזנר ורן טור-כספא, שעשו עבודה מדהימה. העבודה הרבה מביאה לידי ביטוי את העובדה שהמתמחים שלנו מאוד חשובים לנו. חשוב שהעבודה הזו שעשיתם קיימת כדי שיוכלו להשתמש בה.
ב-2011 לא היה לנו באמת מענה למתמחים ואז פרשנו סדרה שלמה של פתרונות, חלקם טובים יותר או פחות. אני למשל מצר שה-1,000 תקנים חולקו לפי מספר התורנויות במחלקות.
המענקים מאוד חשובים אך מאות מיליונים בוזבזו כי זה עזר בשוליים. האם בזה היה צריך להשקיע מיליארד שקלים? לכן טוב מאוד שיש את עבודת הוועדה. עכשיו צריך לבחור בקדימויות הנכונות כדי לממש השינוי.
הנחות היסוד שלנו הן שהמתמחים צריכים לחיות טוב ואנחנו דואגים לרווחתם. איכות ההתמחות לא פחות חשובה, אך ההתמחות היא לא המקצוע העיקרי כי במרבית הזמן אנחנו רופאים מומחים. לכן צריך להעמיק בועדה של המומחים והמענה למומחים הצעירים הכי חשוב. אני מכבד את החלטת הדרג הפוליטי, אך אם לא ירצו להאריך את ההיתר אנחנו גם נעביר להם את האחריות. המשמעות בשיבא היא שיירדו בערך 50% מהמתמחים בתורנות.
צריך להחליט על מה נלחמים בהסכם השכר הבא. השאלה אם זה הדבר הכי חשוב – קיצור תורנויות. אי אפשר יהיה להרוויח הכל. יכול להיות שנצטרך גם אנחנו לוותר על חלק מהדברים שחשובים לנו. בסוף הכי חשוב שיהיו מתמחים טובים. יכול להיות שהמתמחים יצטרכו להבין שהזכויות הסוציאליות לא יהיו חלק מהפז"מ – לדוגמא חופשות בחינה חוזרות. ניתן לתת סמכות למנהלי המחלקות להחליט על הרוטציות הקשורות למחלקת האם. כך ניצור גמישות להחלטה פנימית של מנהל המחלקה, והר"י תחליט מה ספינת הדגל שלה למו"מ עם הרופאים.
פרופ' קלאוזנר – אמרת דברים חשובים מאוד והם נותנים תקווה. דבריך מכוונים לכך שהכל בר ביצוע רק צריך לקבל החלטה על קדימויות, מה חשוב יותר ומה פחות.
ד"ר שלומי שגיא – אנחנו עשינו עבודה באיגוד הגינקולוגי. הצגתי את כל המודלים שהוצעו בוועדה במסגרת דיון של האיגוד. 54% ביקשו לקצר תורנויות והדעות לגבי 16/2 או 18/30 היו חלוקות.
חשוב יהיה לשמור על אפשרות הבחירה כי אין הבדל גדול בין שני המודלים ולכם יש את האפשרות לתת את הגמישות הזו כך שהמחלקות יוכלו להחליט. מתמחה שנמצא רצוף שבועיים-שלושה זה חלום מבחינתנו. במודל הזה היום שאחרי התורנות יש בו בוקר פנוי וכחלק משעות המנוחה אפשר לתת משימות נוספות.
בעקבות הקיצור היה ברור מהתחלה שבחישוב אצלנו בהתמחות של 6 שנים נעדרים בין 6-10 חודשים והמשמעות דרמטית ולכן יצרנו ועדה לשינוי ההתמחות. אנחנו הקמנו ועדה שבחנה את מתכונת ההתמחות ומבנה ההתמחות ושינויים בהתמחות.
אני מסכים שבסוף יצטרכו לוותר על משהו. היום ההתמחות פחות מסודרת ופחות ממוקדת ועכשיו נעשה סדר. אני הצעתי מתכונת שלNF שונה ממה שהצגת – 2 לילות ברצף וזו יכולה להיות מתכונת ביניים.
ד"ר אלה קיטרוסר – אני רוצה להודות להר"י, לפרופ' חגי וללאה כי הועדה הזו היא שיא של מה שקורה בשנים האחרונות. כחלק מהפעילות של הר"י הוקם פורום המתמחים והפורומים הצעירים האחרים וכן ועדות העוסקות בטיוב ההתמחות והסטאז'.
אני מודה לנציגי המועצה המדעית שהקימו גם את ועדת מדעי היסוד וועדה לגבי ה-CBME. תודה ליושבי הראש פרופ' טור-כספר ופרופ' קלאוזנר ולחברי ועדות המשנה שעשו עבודה מאומצת ורבה.
חשוב מאוד שנציג מסקנות ישימות בסופו של יום כדי שהעבודה תיושם. חשוב שנדבר על מודל ביניים בין פרסום דוח הוועדה לפרסום המלא של המסקנות.
פרופ' פאהד חכים – מודה מאוד ומעריך את עבודת הוועדה. חשוב שלא לסיים את העבודה בכך שהמסקנות ייגנזו.
נעשה תהליך וחשוב שהוא יסתיים עם מסקנות מהותיות וצריך להמשיך ולפעול שזה יוצג. חשוב לא לשכוח שההתמחות מסתיימת והפרק הגדול מתחיל אחריה והמדרגה הזו קשה יותר – של המומחים הצעירים. ינסו לעשות לנו משחק סכום אפס וחשוב שנבוא בזרועות שלובות. שלא נשכח שהמדינה היא לא מקשה אחת וזה לא בא עדיין לידי ביטוי במצגות שהוצגו עד כה. כאן צריך להציג תעדוף הוגן.
ד"ר מעיין גלבוע – אנו רואים שניתן משקל גם למתמחים ויש כאן ראיה רחבה. חשוב לצאת עם מסקנות אופרטיביות בימים הקרובים. חשוב גם להבין מה ההליכים הלאה? פיילוטים? מתי? איפה? צריך לו"ז ליישום.
פרופ' טור-כספא – אני לא בטוח שנעשה פיילוטים ואולי כן יתחילו ליישם במקומות מסויימים כמו למשל בפנימיות שקיבלו תקני קורונה. אנחנו לא סוגרים את הועדה היום וזו ישיבת ביניים.
פרופ' קלאוזנר – יש הרבה רעיונות שנותנים תקווה למימוש חלקי. אני רוצה לציין את האמון שפרופ' חגי נותן בנו לאורך כל הדרך ואת התמיכה של לאה ופנר.
עו"ד לאה ופנר – בעידן הזה של השטחיות, הוועדה הזו היתה הכי לא שטחית. אני יודעת שישי ביקורת שזה לא הסתיים בדיוק ב-6 חודשים אך יש כאן פאזל מורכב וחשובה איכות העבודה וישימות העבודה. פרופ' חגי עמד ועומד בפני הקושי הגדול ואומר שהוא רוצה עבודה טובה מבלי להיכנע לקולות רקע וכוחות חיצוניים.
תובנה אחת שמאוד חשוב לי לציין זה שמערכת הבריאות נמצאת בחוסר בכל נקודה שנוגעים בה. המערכת עצמה בעייתית. אנחנו מקדמים פתרונות על בסיס מערכת חולה ובעייתית.
לגבי הישיבה עם האוצר – הם סומכים על שני דברים.
- אתם הרופאים נותנים רפואה טובה ולכן תפיסת העולם היא שלא צריך להשקיע יותר.
- נקודה נוספת היא שהמערכת מאוד הטרוגנית. א"א להשוות כמעט בשום דבר ולכן אחת הבעיות היא שמדברים בממוצעים. בממוצע לא עושים כל כך הרבה תורנויות אבל הבעיה שיש כאלה שכן עושים 8, 9 תורנויות. אנחנו נצטרך למצוא חלופות שונות לכל מקצוע.
אולי כולם רצו לראות נתונים שלמים על משהו אך יש לנו קושי אדיר בנתונים. יש קושי אמיתי לברר ולעמוד מאחורי כל נתון. אנחנו כנראה נזדקק לכם בכדי לקבל נתוני אמת. אתם מדברים על לעבור לשינוי מערכתי ולא שינוי קטן, אך בכל שינוי יש כמה בעיות. אי אפשר לדעת מהן ההשלכות לאשורן עד שנתחיל בהליך. אחת הסיבות שלא ניתן לבצע פיילוטים זו העובדה שהפיילוטים לא יהיו זהים בבתי החולים השונים. יש רצון לרוץ קדימה ויש לבחון איך לעשות את זה כאשר הפיילוטים הם כנראה לא רלוונטיים. נצטרך להבין את כימות הכסף ובסוף נצטרך לפעול לפי קדימויות. אנחנו צריכים להביא הרבה רופאים לתוך המערכת, דבר שהוא מבורך, אך צריך לדעת למצוא אותם ולהבטיח אותם.
אנחנו חרדים לסוגיית פריפריה ומרכז. אנחנו רוצים ליצור מציאות שהפריפריה לא תיפול בדרך וזו סוגיה מורכבת ביותר.
השלבים שיש לראות אותם – גיוס כל המערכת בפנים יחד. שכולם בסופו של יום יתחברו גם אם לא מסכימים לכל. ושבסופו של יום ברגע שהוועדה תקבל את המודלים, המערכת כולה תתגייס למודל גם אם זה לא האידיאל. אנחנו צריכים לגייס גם את המעסיקים כי הם נמצאים בתנאי מחסור גדולים מאוד.
אתם מקדמים הפחתת שעות עבודה שזה דבר רצוי אך צריך לראות איך יינתן השירות.
אנחנו כן נימצא בבעיה קשה מול האוצר. ברור שככל שהדרישות תהיינה קיצוניות / משמעותיות יהיה לאוצר יותר קל לא לקבל אותן.
בסה"כ אנחנו כן בכיוון הנכון. יש עוד עבודה ואנחנו בהר"י מגוייסים לכל דבר שיבטיח את האיכות של הרפואה והרופאים וישפר את האיכות של מה שאפשר וכמובן שנתגייס לכל מאבק שנצטרך, אך צריך להציג דברים ראליים כדי שתהיינה הבטחות ולא אשליות.
פרופ' קלאוזנר – מודה לכולם על החיזוק והתמיכה החמה בעבודת הוועדה.
פרופ' טור-כספא – תודה לכולם. צריך להתייחס למה שהיה היום כמסקנות ביניים. אני מודה לד"ר ורד עזרא, לכל האנשים שדיברו ולמתמחים. אני לא רוצה לעשות פיילוט על מה שאנחנו מחליטים. אלה יהיו ההמלצות שלנו. אנחנו כולנו ערים למצבה של המדינה ותקציבה אבל זה לא מרפה את ידינו. מודה לכולם על ההשתתפות ועל ההקשבה.