תקציר ישיבת ועדה עליונה מיום 10.8.2020
פרופ' טור כספא: מודה לכולם שהתפנו להיות נוכחים בישיבה ומעדכן כי היום נשמע את יו"ר ועדות המשנה אשר יציגו תוצאות פרלימינריות בלבד, ומספר גורמים חיצוניים שביקשו להופיע בפני הוועדה.
ד"ר עדי קליין, יו"ר חיפ"ק ומנהלת מחלקת ילדים, הלל יפה: מציגה את עמדת החברה והמצב הפריפריה. מבקשת לדבר על הפריפריה ועל השינוי הצפוי בה עם קיצור התורנויות. לגבי מודל של 12-12, הוחלט כי זה מודל שאינו עונה על רצון הבכירים והמתמחים. אנחנו מייחלים למודל של 16 שעות תורנות כאשר התורנות תתחיל בשעה 16:00, כאשר יש לקחת בחשבון שזה ישפיע על משך ההתמחות כיוון שמתמחים יחסירו בקרים רבים יותר. בניגוד למרכז, בפריפריה אין תורנים בכירים אחה"צ ויכולת הלמידה מוגבלת וחשוב לתת לכך מענה. חשוב לשים לב כי יש קושי בגיוס והכשרת מתמחים בבתי חולים קטנים יותר.
פרופ' טור כספא: חשוב לבחון האם אפשר להחיל מודלים שונים, כי אין אחידות בפריפריה אך גם אין אחידות במרכז.
פרופ' קלאוזנר: נושא הפריפריה רלוונטי לכל וועדות המשנה וההתמחויות בישראל, אך עולה השאלה האם זה צריך להשפיע על עקרונות ההתמחות. האם מה שמכתיב המלצותנו זה מה בוגר התמחות צריך ומה המתכונת הטובה ביותר להכשרתו?, או שמא תנאי התמחותו צריכים להיות הגורם. ההחלטה צריכה להגיע למכנה משותף, או להתחשב בשוני בין המחלקות ובין המרכז לפריפריה.
רייצ'ל ברנר, מ"מ סמנכ"ל תכנון אסטרטגי וכלכלי, משרד הבריאות: מציגה את תכנון כח האדם והממצאים האחרונים: יש פער בOECD במספר הרופאים בארץ. המודל מאפשר להעריך מה יקרה כאן בעתיד וגם לאפשר הכנסה של כלי מדיניות ולראות איך דברים ישפיעו. למשל רפורמת הרישוי של פרופ' יציב שהשפיעה דרמטית, קיצור תקופת הלימודים, סטאז' /לא וכו'.
עד 2025 אנו חוזים גידול איטי בשיעור הרופאים, אך ב-2025 יהיה שבר בשל רפורמת יציב. צפויה ירידה במספר הרופאים בשל שינויים בשיטת הרישוי ואיסור ללמוד בבתי ספר מסוימים וכן יש הרבה רופאים שיוצאים לפנסיה. ב-2025 יהיה שינוי כי יש איסור ללמוד בבתי ספר בחו"ל ויהיה כנראה חיתוך של 30-40%. ב-2035 נחזור כמעט לאותה נקודה שנמצאים בה היום לגבי רופאים ל-1000 נפש. יש ירידה בפועל ל-2.9 רופאים ל-1000 נפש. זה ישפיע על היכולת להוסיף עוד תקנים כי רופאים אלה חייבים לעבור במשפך ההכשרה אז לא יהיו רופאים שימלאו את התקנים, ואז תהיה "קניבליזציה" של התקנים שתוביל לכך שלא תהיה תועלת בתקנים. היום אנחנו נמצאים במקום הראשון במספר הרופאים שמוכשרים מחוץ לגבולות המדינה. אם נרצה לשמר את המצב ב-2035 כמו היום בארץ (3.1) צריך להגדיל את מספר הרופאים שלומדים בארץ ל-1,200. יש יעד לאומי (לשיקול המנכ"ל) – 2,000 בוגרי רפואה. זה היעד כמשרד ובתקווה כמערכת. כדי להגיע ליעד הזה יש הרבה מאוד צעדי מדיניות. יש פחות רופאים בפריפריה. כשאנחנו מפלחים מספר רישיונות חדשים בין בוגרי חו"ל לבוגרי ישראל – בדרום ובצפון יש שיעור נמוך יותר ואיכות הרופאים שונה.
ד"ר זאב פלדמן: אין צורך לבטל תכניות חו"ל כדי לבטל סבבים קליניים. ניתן לעשות גם וגם.
ד"ר איתן וירטהיים: ההתיחסות הייתה לשימור הצרכים אך לא נלקחה בחשבון הדרישה לעוד מתמחים. מה שרלוונטי אלינו זה לקחת עד 1000 רופאים ולראות מה המשמעות מבחינת ההכשרות.
רייצ'ל ברנר, מ"מ סמנכ"ל תכנון אסטרטגי וכלכלי, משרד הבריאות: מה אנחנו צריכים לעשות כדי לגדול ל-1,200. לא יודעת להיות אופטימית לגבי תוספת של 700-800 רופאים אך צריך לכוון אליה ברמה הלאומית וזו המדיניות שלנו. זה לא משהו שאנחנו יודעים להבטיח אלא אם נעשה מאמץ לאומי גדול מאוד.
פרופ' קלאוזנר: בד"כ יש פער משמעותי ברמה הרפואית בין בוגרי חו"ל לבוגרי הארץ. כמופקדים על חינוך הרופא ורמתו, לא נוכל להתעלם מכך. בישראל יש צורך, למה יש צורך בהרבה יותר רופאים, מסך בוגרי הרפואה בארץ. אם אכן זה המצב יש להיערך שבתיה"ס לרפואה בארץ יגדילו את מספר תלמידי הרפואה.
ד"ר מעיין גלבוע: לא הייתה התייחסות לפילוח התמחויות – האם יש דרישה לתחומים שונים. מה המשמעויות לגבי השינוי המגדרי – האם הייתה התייחסות לירידה בהיקף עבודה.
רייצ'ל ברנר, מ"מ סמנכ"ל תכנון אסטרטגי וכלכלי, משרד הבריאות: לגבי המגדר אנחנו רואים מגמות בצורה ברורה ויש לנו נתונים של נפח עבודה ואנחנו מכניסים זאת למודל. לגבי פילוח ההתמחויות אנחנו רואים במועצה המדעית כשותף פעיל לחיזוי ואנחנו תקווה שנקבל את הנתונים בהקדם. מגמת בוגרי חו"ל תשפיע ותפגע יותר – במיוחד במקצועות כמו משפחה וילדים.
פרופ' עידית מטות: יש מקצועות שלא תמצא בהם עבודה עם סיום ההתמחות. יש חשיבות לכוון למקצועות מסוימים כדי שלא תהיה הצפה בסקטורים מסוימים.
פרופ' ענת לבנשטיין: פתרון נוסף לעוזרי רופא וטכנאים רפואיים יכולים לעשות הרבה מהעבודה הרפואית. יש ביוטכנולוגיים רפואיים שמוכשרים לעשות חלק גדול מהעבודה של הרופא.
ד"ר זאב פלדמן: אני חושב שלשים כמטרה תוספת של 1,200 רופאים זה לא מספיק וצריך להתאמץ להגיע ל-1,800 בצורה מדורגת. יש היום מחסור ברופאי משפחה שמחציתם לא מומחים, ויש הרבה מה לעשות בהכשרת הרופאים. צריך להגדיל מספר כדי לקצר זמני המתנה ולתת שירות טוב יותר.
פרופ' אמתי זיו, מנהל מסר, המרכז הארצי לסימולציה רפואית: סימולציה ככלי משלים להעלאת איכות ההכשרה ואיכות הטיפול - הסימולציה לא חלופית אלא משלימה. יהיה אימון מבוסס מיומנויות. סדנת הכנה לסטאז' – שילוב ימי סימולציה מרוכזים בצמתי ההתקדמות המקצועית; שילוב מתמחים בכירים בהדרכת הצעירים.
משמעויות ותמורות באשר לרווחתם של הרופאים והמתמחים בפרט: דגש על עבודת צוות, ניהול קונפליקטים, חיזוק האחריות הניהולית באשר לרווחתם של המתמחים וכלל הצוות, קידום ארגון לומד, סיוע לחוסן ותפקוד המתמחים והבכירים כאחד, שיפור אווירת הלמידה כחלק בלתי נפרד משגרת החיים הקליניים.
פריפריה ומרכז – תכניות וימי סימולציה מרוכזים שאליהם מגיעים מתמחים מכל הארץ; מפגש מעשיר בין פריפריה למרכז וחשיפה לכמה מקרים שלא רואים בכל מקום.
סיכום - הרעיון הוא שילוב דרך האיגודים בצורה מסודרת ומשלימה. מאפשר תוספת של "שדות קליניים"; גמישות רבה; שיפור חוסן ותחושת המסוגלות של המתמחים; הפחתת שחיקה; תרומה לבטיחות ואיכות הטיפול. 
המצגת של פרופ' זיו
פרופ' יורם קלוגר: יש לזה עלות לא מבוטלת ואין מקורות תקציב לממן זאת בשגרה. צריך לבחון מהיכן מקבלים מקורות לזה.
פרופ' קלאוזנר: ההוראה השולייתית נעשית תוך כדי טיפול בחולים ואין לזה תחליף. הזמן שדרוש לסימולציה ותירגול עדיין לא טבוע בתכנית ההתמחות כשיגרה – במחלקות המכשירות להתמחות אין לכך זמן מוקצה ולא משאבים ומימון. ראוי לציין שחלק מהמחלקות כן מקפידות לשלוח את בוגריהן לסימולציה מסודרת.
הצגת מודלים של ועדות המשנה
פרופ' יורם קלוגר, ועדת המשנה למקצועות הכירורגיים:
היו כמה עקרונות מתחילת הדרך שהנחו את הוuעדה: ההכשרה לא תיפגע, לא יתווספו תורנויות, לא תתארך ההתמחות. תוספת התקינה תהיה מתונה, עבודת היום לא תהיה על ידי התורן של הלילה. מתמחה לא יבצע יותר מ-6 תורנויות בכל מקרה ולפי זה תפותח התקינה. מסקנות הוועדה: ההתמחות, משכה והרכביה חייבים בשינוי מהותי. בכל מודל חייב להיות תקן מתמחה קבוע.
עוזרי רופא, מזכירות רפואיים, אקדמאיים רפואיים וביו-טכנאים הם מקצועות חובה בתחום הבריאות כשהם באים להקל על העומס בתורנות ובשגרה. חשוב יהיה להקצותם בהתבסס על בדיקת עומסים פרטנית ולרתום את הר"י להליך הזה כי מטרתם להקל על העומס.
מודלים –
- תורנות מפוצלת - 15:00-23:00 - תורן הלילה מגיע בבוקר אך יכול לפרוש למנוחה בין 15:00-23:00 כך לא מאבד בוקר וגם מקבל יום מנוחה.
- תורן חצי מרחף במיון משעה 15:00-23:00 ומאפשר לתורנים במיון לפרוש לשינה מוגנת.
- התמחות ברפואה דחופה היא חלק מהפתרון.
המודל אינו חובה ויישום לפי דרישת המחלקה. צריך לחשב תקינה לפי תוספת זו והתוספת אינה גדולה. המצגת של פרופ' קלוגר
יתרונות – אין צורך בהארכת התמחות, התוספת של המתמחים מתונה וסבירה ואין פגיעה בהכשרה.
תוספת תקנים פרה-רפואיים אינה בגדר חובה ומבוססת על עומסים, גם תורנות חצי לא חובה ובכך הנטל יפחת ורווחת המתמחה משתפרת.
המודל קל ליישום חשבונאי.
הדרישות – תורנויות במקצועות הכירורגיים יוגדרו כתורנויות מיון.
במחלקות בהן קיים טיפול נמרץ, אחד התורנים יתוגמל כתורן טיפול נמרץ.
במיון ובשגרה - תוספת עוזרי רופא, ביו טכנאים, מזכירות רפואיות אשר פועלים לצד הצוות הרפואי.
מתמחה לא יבצע יותר מ-6 תורנויות ותוספות תקינה תהיינה בהתאם לנוסחה המוצעת על ידי הוועדה.
יאפשרו תורנויות חצי בכל המקצועות לכל הרופאים הרשאים לשחרר מהמיון (כולל מתמחים), לאחר בדיקה פרטנית.
כונן המיון זכאי לחופשה בתשלום למחרת הכוננות בהתאם לפעילותו.
יש להתאים את הסכמי השכר למודל ולא את המודל להסכמי השכר.
פרופ' יורם קלוגר: נושא השכר צריך בירור כי נראה לא סביר שמי שיוצא לביתו באמצע היום יקבל שכר כמו מתמחה שעושה תורנות מלאה. צריך לבנות את הסכמי השכר בהתאם.
ד"ר אלה קיטרוסר: האם גם לתורנים המלאים יש מנוחה מוגנת?
פרופ' יורם קלוגר: כשתורן החצי נמצא התורן המלא ישן.
פרופ' מייק דרשר – ועדת המשנה ברפואה דחופה
השינויים בעבודת המלר"ד ישפיעו על כולם ולא רק על המלר"ד. מצד אחד יהיה טיוב של הטיפול ומצד שני יהיה טיוב התנאים של מי שמטפל – להפוך למשמרות. התמקצעות ויכולות רחבות במלר"ד יאפשרו הטבה ושינויים קלים ומשמעותיים בתורנויות של תורנים יועצים.
אנחנו מדברים על אסטרטגיה – שינוי שיטת הניהול של המחלקה בד בבד עם שינוי בעבודת התורנים, כך שהמלר"ד ינוהל על ידי רופאי המלר"ד 24/7. מקסימום חופש לפתרונות טקטיים. שינוי עבודת התורנויות למשמרות.
קיצור התורנויות במלר"ד – לחלק כל שתי תורנויות ל-4 "חצאים" של (בוקר + ערב) ועוד לילה.
תורנות 1 – מתמחה א' עושה בוקר + ערב ולמחרת בוקר (10-18)
מתמחה ב' בא למשמרת לילה 22:00 עד 8 בבוקר – יום חופש למחרת
תורנות 2 – מתמחה א' ו-ב' מתחלפים.
מודלים אלה ניתנים ליישום מיידי למתמחים ברפואה דחופה.
יישום בטווח הרחוק – המתמחים בפנימית כל עוד זקוקים להם ניתן לקבץ את הזמן שלהם ואז הם לא יראו את המלר"ד מעבר לנדרש. בילדים יש צפי שיהיו תורני המחלקות. במקצועות אחרים (אורתופדיה, כירורגיה) – יהיו יועצים למלר"ד.
לגבי הבכירים צריך להגביר נוכחותם אך זה עדיין פתוח מבחינתנו. אנחנו נעבוד עם חברת דלויט לגבי המספרים והדרישות בהתאם להצעה שהעלנו. חשוב כי עוזרי רופא יכללו במשוואה הזו כמקצוע ויהיו כ"א במלר"ד. המצגת של פרופ' דרשר
פרופ' קלאוזנר: המלר"ד מהווה גם במה לחינוך של פנימאים וכירורגים ולא ניתן לנתק את השהות שלהם לפחות בחלק חשוב של כמחצית מהתורנויות שלהם. אני מניח שלקחתם זאת בחשבון בחלוקת כ"א של התורנים במלר"ד.
פרופ' מייק דרשר: אני בטוח שככל שאנחנו נשאיר דברים בידי ההתמחויות עצמן - יגיעו לפתרונות הטובים.
פרופ' גולדמן – ועדת משנה ברפואת ילדים
יש 23 חטיבות ילדים בתוכן 30 מח'.
700 מתמחים בארץ וביממה 120 עמדות תורנות ש-20 מאוישות ע"י תורני חוץ. מבצעים כ-6 תורנויות בחודש ובפריפריה מבצעים יותר.
קיצור משך התורנות פוגע במשך ההכשרה – מוריד כ-10 חודשים. בפועל המתמחים מבצעים 50% מתקופת החובה בילדים. פגיעה ברצף הטיפול עם קיצור התורנות; עשויה להיות גם פגיעה בשכר. מתוך החסר של 10 חודשים יש להשלים 8 חודשים.
קיצור ל-16 שעות תורנות צריך 100 תקנים חדשים ואולי חלק מהתקצוב יבוא ע"ח הירידה בשכר.
ממליצים – בעד הטמעת CBME אך לצד תק' הכשרה מינימאלית נדרשת ולא במקום.
הרוב בעד תורנות של 16 שעות אך ורק בתוספת תקנים, עידוד הפריפריה ולהשלים 8 חודשי הכשרה.
אפשרות של הישארות במצב הקיים עם תוספת של 150 תקנים שיאפשרו מקסימום 6 תורניות, הפחתה במשימות ומנוחה מתוכננת. אנחנו נגד קיצור ל-21 שעות ו- night floats. חשוב מאוד לאפשר גמישות.
פרופ' קלאוזנר: ציינת שקיים חוסר אמיתי ברופאי ילדים ולכן התוספת היא צורך אמיתי במקצוע שלכם.
ד"ר דרור דולפין – ועדת איזון בין עבודת הרופא לבריאותו ואיכות חייו
אנחנו רוצים לקבל את המודלים של כולם ולתת חו"ד מקצועית שלנו לגבי כל אחד מהמודלים.
לצורך כך פנינו עם שאלות כדי לקבל פידבק שנרכז ונעביר לוועדה.
ד"ר לילך מלצקי: הכי בריא זה לישון 6-8 שעות. מכיוון שאי אפשר בלי משמרות ואי אפשר להמשיך במתווה הקיים צריך למצוא פתרון. מקווים להציע מתווה בריא ביותר נערוך סקר, נבחן מודלים באירופה וכד'.
פרופ' קלאוזנר: יש גורם נוסף שראוי אולי להתחשב בו. יש מקצועות שיש בהן תגמול נפשי משמעותי ומנגד כאלה שהן יותר שגרתיות וייתכן יותר שוחקות. יש התמחויות שיש בהן מתח מתמיד ואחרות שהן שקטות ושלוות. מניח שזה גורם משפיע בשחיקה.
ד"ר לילך מלצקי: צריך מידה נכונה של סטרס שתיתן תועלת בלי נזק.
ד"ר פישל – ועדת משנה למקצועות ייחודיים:
האמירה הכללית היא שיש להוריד עול שאינו של רופאים. בשיקום אין להם בעיה להשאיר את אורך התורנויות על כנן ובחלק מהמקצועות כן רוצים לקצר. יש כמה מקצועות שמעלים שאלה האם שינוי אורך התורנויות ישפיע על המומחים והמקצוע הספציפי. קיצור תורנויות יוביל להארכת ההתמחות ויש לתת על זה את הדעת ואולי צריך להתייחס לרוטציות.
פרופ' יעקב סוסנה: האם מוכנים לוותר על רוטציות/ שינוי בשכר / הארכת התמחות? לא בטוח שהם מבינים את המשמעויות.
פרופ' גיל פייר – ועדת משנה למקצועות פנימיים
המטרה - הבטחה של טיפול טוב ובטוח, שימור ושיפור איכות ההתמחות והבטחת תנאי עבודה הולמים.
נבחנו כל מיני הצעות –
2 תורנים במחלקה (לא ישים), קיצור ל-16 שעות (פגיעה נוספת ברצף הטיפול ובאיכות ההתמחות), פיצול תורנות (מוסיף עומס).
כאשר לא ניתן "לוותר" על התורנויות, נדרש יישום המלצות ועדת טור-כספא ובפרט העלאת התקינה ופעולות להקלת עבודת התורן כתנאי לנסות לשפר.
מתמקדים במודל ה-night floats (16/32) – יעבדו באופן רצוף בבקרים ללא תורנות במשך 3 שבועות. בשבוע אחד יהיו 2 תורנים. תדירות ההוצאה של 2 מתמחים ממצבת כ"א בבוקר תלויה במספר הרופאים במחלקה.
יתרונות – פגיעה פחותה ברצף הטיפולי וההכשרתי; אין הרבה העברות מקל; תקופות ארוכות של עבודת בוקר רצופה; מצב משופר מבחינת איכות חיים; המחלקה והמתמחה מתכננים לטווח ארוך.
חסרונות / אתגרים – לא מתאים בקרדיולוגיה וגריאטריה; טרם נבחנה אינטגרציה עם תורנויות המלר"ד; מחייב לפחות 10 תקנים מאוישים; עלייה קלה במספר סופי שבוע למתמחה; הארכת התמחות ב-4 חודשים? המצגת של פרופ' פייר
ד"ר איתן וירטהיים: זה מודל טוב. לא צריך להאריך התמחות כי יורד מספר התורנויות, אך הוא מאתגר את הסכמי העבודה. אני מודאג מריכוז המשמרות לשבוע אחד.
פרופ' אבישי אליס: יש 32 שעות מנוחה בין התורנויות.
פרופ' טור כספא: אם הם יעשו 3.5 תורנויות שכרם ייפגע.
פרופ' ענת לבנשטיין: זה מפריע להמשכיות במחלקה כי שבוע שלם לא נמצא.
פרופ' טור כספא: 3 תורנויות זה מספיק להכשרה?
פרופ' גיל פייר: לא מקטינים זמן שהייה במחלקה אך יש הרבה עבודה לעשות.
פרופ' אבישי אליס: תתווסף עוד תורנות אחת לפחות בשל המלר"ד. עדיף 4 תורנויות מצוינות ולא 6 תורנויות ארוכות ומתישות.
פרופ' גיל פייר: אם נעשה אינטגרציה עם המלר"ד ניתן לשלב חצי תורנות במלר"ד ביום של עבודת בוקר.
ד"ר שלומי שגיא – ועדת משנה גינקולוגיה ומיילדות
במודל של 16 שעות - תחילת תורנות ב-15:30 וסיום בשעה 8:00 כאשר בין 8:00 ל-9:00 יש ישיבת בוקר / העברת מחלקה. במצב כזה יש פחות העברות מקל ויותר זמן פנוי למתמחים. הבעיה היא שיש יותר סופי שבוע ונדרשת תוספת תקנים של 17%. הבעיה המרכזית היא שמתמחה ייעדר 3-4 ימים בחודש וזה מוביל לתוספת של 11 חודשי התמחות.
Night Floats לסירוגין – זו האופציה המועדפת. קיצור משך התורנויות ל-12 שעות. תורן לילה מתחיל תורנות מ-21:00 עד 9:00, פעם ביומיים. המתמחים מתחלקים ל-2 קבוצות ואז נוצר רצף של תורנויות ואז רצפים של עבודת בוקר. 2 טורי תורנויות שמתחלקים רק על תורנויות - חשוב לשמר 6 תורנויות וזה חשוב.
שבועיים ברצף תורנויות ו-4 שבועות רצופים במחלקה (עבודת בוקר מ-8:00 עד 16:00). כל יום חלק מהתורנים נשאר גם לתורנות ערב (עד 21:00 + חצי שעה להעברה) וזה מבצוע אחת לשבוע בממוצע. המתמחים בקבוצת הלילות לא מגיעים בבקרים ומחלקים ביניהם גם את סוף השוע (עד 12 שעות לתורנות).
גם כאן יש צורך בתוספת תקנים של 17% ובתוספת של 11-14 חודשי התמחות.
יש יתרון בתוספת תקינה כי יש מחסור כולל של גינקולוגים.
וריאציה של night floats – במקום 4 לילות, יעשו 2 לילות ברצף במתכונת של 6 תורנויות בחודש.
כאן יצטרכו תוספת תקינה של 6%. לדעתנו ה-night floats לסירוגין זה מה שעדיף. גם אנחנו בעד גמישות וחושבים שיש להשאיר לכל מחלקה את ההחלטה בידיה, כאשר המטרה היא לקצר תורנות ולהשאיר אופציות למחלקות איך לפעול. לגבי המומחים – יש מחשבה להוריד 3 שעות עבודה למי שמבצע כוננות פעילה. המצגת של ד"ר שגיא