ההיבטים האתיים באירוע רב-נפגעים - 2008*

הנייר נכתב על-ידי קבוצת עבודה מטעם הלשכה לאתיקה בראשות פרופ' זינגר וד"ר הלפרין

פורסם במאי 2008

המאפיין אירוע רב-נפגעים הוא העדר היכולת או האמצעים שבידי הרופא המעורב לעשות את המרב כדי להציל חיים או גפה (life or limb) של כל הנפגעים.

העיקרון המקצועי המנחה הוא "לעשות את המרב האפשרי למרב הנפגעים" ולא את "המיטב לכולם". 

במצב כזה נדרש הרופא לבצע מיון קדימויות לטיפול ולפינוי (- triage טריאז'), הנושא בחובו פוטנציאל של אי טיפול מיטבי בחלק מן הנפגעים ועלול להביא אפילו למותם או לנכותם. 

באירוע כזה מעורבים גם גורמים בלתי רפואיים, כגון בני משפחה, סקרנים, אנשי משטרה ותקשורת, אשר תרומתם למשימה של הצלת חיים או גפה היא מזערית ולעתים אף שלילית ומפריעה. 

מטרת נייר עמדה זה לקבוע את עמדת הלשכה לאתיקה של ההסתדרות הרפואית בישראל בהיבטים שונים הקשורים לאירוע רב-נפגעים. 

הגדרת אירוע רב-נפגעים

אירוע רב-נפגעים הוא תוצאה של אירוע קטסטרופלי, הפוגע במספר רב של אנשים. אירוע מסוג זה ייתכן בזמן מלחמה, מאבק מזוין, טרור או אסון אזרחי. באירוע מסוג זה קיים, בדרך כלל, חוסר איזון, ולוּ חולף, בין צורכיהם של הזקוקים לטיפול לבין יכולתם של נותני הטיפול לספק צרכים אלה בתוך פרק זמן נתון. שירות רפואי במצבים כגון אלה מחייב היבטים ארגוניים וטכניים, בנוסף להיבטים אתיים. נייר עמדה זה יוגבל, עם זאת, לעיסוק בהיבטים האתיים.

קוד אתי לטיפול רפואי באירוע רב-נפגעים ובאסון 

א. עקרונות אתיים של מיון רפואי באירוע רב-נפגעים (אר"ן) ובאסון:
מיון רפואי – טריאז' - מיועד לפתור מצב, רגעי או קבוע, של מחסור יחסי באמצעים ו/או בכוח אדם מול צורכי המטופלים. בטריאז' נדרש הרופא להחליט על סדרי הקדימויות ועל הקצאת משאבים לטיפול בחולים ובנפגעים. בעצם ההגדרה, ייתכן שמתן עדיפות למי מהנפגעים עלול להביא למניעת הטיפול המיטבי מנפגע אחר או, לפחות, לדחייתו. 

ב. העקרונות האתיים המנחים טריאז', במטרה לעשותו הוגן ומיטבי מבחינה מקצועית, כוללים בין השאר את העקרונות האתיים הבסיסיים, כפי שהם מוכרים לנו מהספרות המקובלת: 
 

1. עיקרון עשיית החסד (Beneficence)
2. עקרון העצמאות (Autonomy)
3. העיקרון שלא להזיק (Nonmaleficence)
4. עקרון עשיית הצדק (Distributive justice)
5. בנוסף, כוללים העקרונות את זכויותיהם של המטפלים, כגון:
    

• הזכות לביטחון אישי של המטפל.
• הזכויות של החברה ושל המדינה.
   

1. עיקרון עשיית החסד - חובתו של הרופא לעשות כמיטב יכולתו, ולנסות להבטיח שהמערכת בה הוא עובד תעשה כמיטב יכולתה, על מנת לתת למטופל את הטיפול המיטבי, להאריך את חייו ולמנוע ממנו נכות וסבל. במצב אר"ן ואסון, חוסר ההתאמה בין צורכיהם של פצועים רבים ליכולות המוגבלות הקיימות, ולוּ בשלב ראשון, מחייב קביעת קדימויות טיפול בזהירות המרבית, מצד אחד, אך גם במהירות המרבית, מצד שני. לעתים מתבצע הטריאז' בתנאים פיזיים קשים ומתוך מיעוט נתונים.  הרופא הממיין יקבע מדיניות טריאז' בהתאם לתנאים הקונקרטיים השוררים בעת האירוע.
בעדיפות ראשונה - הרופא יטפל בפצועים ובחולים המצויים בסכנת חיים מיידית, אך נראה שניתן להצילם.
בעדיפות שנייה - יטופלו חולים ופצועים הזקוקים לטיפול מיידי, גם אם הטיפול אינו מציל חיים. 
בעדיפות שלישית – יטופלו פצועים וחולים שניתן לדחות את הטיפול בהם למשך זמן סביר ללא גרימת נזק.
בעדיפות רביעית - יטופלו פצועים וחולים שנראה לרופא הממיין כי הסיכוי להציל את חייהם אפסי בתנאי הזמן והמקום הרלוונטיים. 

2. עיקרון העצמאות -  גם לפצוע המטופל במסגרת אר"ן יש זכות להחליט על גורלו, כגון: יעד הפינוי והרופא המטפל בו. כמו כן, רשאי המטופל לסרב לקבל טיפול רפואי בכלל או טיפול ספציפי בפרט. הרופא המטפל יתחשב, במידת האפשר, ברצונו של המטופל. הרופא יהיה כפוף קודם כל לצורך בחלוקה נאותה של משאבים ושל מניעת העדפה של מטופל זה או אחר.

לדוגמה: ייתכן שצוות המפנה מהשטח לבית חולים לא יתחשב ברצונו של הפצוע להגיע לבית חולים מסוים. כמו כן, ייתכן שהמטפל יקבע עדיפות טיפול שונה מזו שמעוניין בה המטופל. 

3. העיקרון שלא להזיק – הרופא המטפל ישתמש בשיטות רפואיות מקובלות לפי הסטנדרטים המקובלים באותה עת. 

4. עיקרון עשיית הצדק - הרופא יעניק טיפול רפואי בהתאם לקדימויות שיקבע הוא או מי שהוסמך לכך, על פי קריטריונים רפואיים, ללא כל שיקולים אחרים, כגון: גיל, מין, דת, לאום, מעמד חברתי או כלכלי של הנפגע. ככלל, המטפל ינסה להציל את מספר הנפגעים הרב ביותר הניתן להצלה, גם במחיר אפשרי של צמצום הסיכויים להצלת היחיד. 

5. בטיחות וביטחון לצוות המטפל - חובות/ זכויות של הצוות המטפל לעומת איום פוטנציאלי 

הצוותים המטפלים בנפגעים נמצאים בשעת חירום בדרגות שונות של סיכון אישי, כחלק מתפקידם (שוטרים, חיילים, אנשי מד"א, רופאים ואחיות). במהלך האירוע, מחויב הרופא לקחת על עצמו סיכון רלוונטי ומידי, ככל שיביא הדבר לקיום חובתו המקצועית לטפל בחולים ובנפגעים. 

עם זאת, צוות רפואי אשר נפגע בעצמו אינו מביא תועלת למטרה שלשמה הוא קיים. היפגעות צוות רפואי עלולה לבוא מן המעשה אשר גרם לאירוע או מן האנשים אשר גרמו לאירוע. 

במצבי סיכון הניתנים לחיזוי מראש (מלחמה, מגיפה, עבודה בסביבה מסוכנת) חובה על הצוות הרפואי ועל מנהליו ליזום ולבצע את ההכנות הסבירות (אימונים, ציוד מגן, חיסון וכו'), כדי להיות מסוגלים לפעול בסביבה עוינת. 

בהעדר הכנה ראויה מראש למצב שאליו נקלע צוות רפואי (למשל, העדר ציוד מגן מפני מחולל ביולוגי מדבק), יפעל הצוות לפי מיטב שיקוליו לעזור לנפגעים, מבלי לקפח את יכולתו לעזור גם לנפגעים אחרים. 

מצבי חירום רבי-נפגעים מתנהלים בזירות שונות. 
 

1. תחילת האירוע הוא, בדרך כלל, בשטח שאינו מתקן רפואי.
2. ייתכן גם שלב ביניים - מתקן רפואי זמני מאולתר ברמה פחותה ממיטבית.
3. המשכו הוא בתהליך העברת הנפגעים.
4. הסיום הוא במתקן רפואי מסודר. 

המיוחד בשלושת המצבים הראשונים הוא, שהפוטנציאל להיפגעות אלימה של הצוות ממשי יותר מאשר במתקן מסודר, ויש להביא זאת בחשבון. 

כניסת צוות רפואי ל"קו האש": במקרה של סכנת חיים, יעריך הרופא יחד עם גורמים ביטחוניים את הסכנה שבכניסה למקום האירוע מול הצורך המחייב להציל חיים. כאשר מדובר בפוטנציאל היפגעות שאינו מעשה ידי אדם, חל אותו עיקרון. 

היבטים חינוכיים 

1. היכולת לטפל בנפגעים באירוע רב-נפגעים צריכה להיות חלק מהכשרתו המקצועית הבסיסית של הרופא. 
2. מעורבותם של אנשי סגל בתי הספר לרפואה בעיצוב תוכנית הלימודים ובעדכונה היא חיונית, כמו גם של רופאים העוסקים בתחום יום-יום. 
3. על בתי הספר לרפואה להציע תוכניות לימודי המשך בנושא הטיפול באירועים רבי נפגעים לאנשי רפואה, לאחיות ולאנשי המקצועות הפרא-רפואיים. 
4. בתי הספר לרפואה ומוסדות הקהילה הרפואית מחויבים לחינוך הקהילה ואנשי הסגל הפרא-רפואיים בהיבטים הרפואיים של ההתמודדות עם אירוע רב-נפגעים. רופאים יובילו  את כתיבת פרוטוקולי הטיפול ואת עיצוב תוכניות החינוך בנושא. 
5. רופאים יפעלו לקידום יכולות המערכת והקהילה לטפל בנפגעים באירוע רב-נפגעים ולקידום הבנת פעילותה של המערכת הרפואית בעת אירועים כאלה.  

עקרונות אתיים באירוע ביולוגי 

א.  הקצאת משאבי טיפול מונע בתוך מערכת הבריאות 

רופא לא יהיה שותף להחלטות על הקצאת משאבים מוגבלים על בסיס שאינו רפואי כגון גיל, מין, גזע, דת, לאום, מצב כלכלי או סוציאלי. 

במצבים שיש טיפול מונע (למשל, חיסון) לאירוע הביולוגי, מחובתה של המערכת להציע טיפול כזה לצוות הרפואי. באם אין מספיק אמצעי טיפול מונע לכל הצוות הרפואי, תקבע מערכת הבריאות את סדרי העדיפויות למתן הטיפול, בהתייעצות עם מומחים רפואיים בתחום ותוך נקיטת הכלל: הטיפול יוצע למי שנמצא בדרגת הסיכון הגבוהה ביותר; לדוגמה, חוקרים ועובדי מעבדה רלוונטיים, צוות רפואי החשוף ביותר לחולים המדבקים וצוותי אפידמיולוגיה.  

ב.  חובת הרופא לטפל בחולים מדבקים 

1. היה וסירב הרופא לקבל את הטיפול המוצע לו, ואינו לוקה בהוריית נגד, אין בכך כדי לפטור אותו מחובתו להתייצב למקום עבודתו ולטפל בנפגעי האירוע. 
2. היה והרופא לוקה בהוריית נגד לטיפול, רשאי הוא להחליט אם הוא רוצה לטפל בנפגעי האירוע ובאילו תנאים.

ג. גבולות הסיכון שהרופא מחויב לקחת בטיפול בחולים מדבקים

1. אם המערכת סיפקה לרופא את אמצעי המגן הדרושים, אימנה אותו וסיפקה לו את הידע הנחוץ לתפקוד אופטימלי במצב הנתון, יהיה הרופא חייב לתפקד כנדרש, כמטפל.
2. היה והמערכת אינה מסוגלת או אינה רוצה לספק אמצעים כנ"ל, על הרופא אינה מוטלת חובה לסכן עצמו מעבר לגבולות שיקבע בעצמו וולונטרית ועם חבריו ומומחים לנושא.  

ד.  חולה המסכן את הציבור ו/או את הצוות הרפואי

יש להבחין בין חולה המסכן את החברה לבין חולה המסכן רק את הצוות המטפל. חוקי המדינה והתקנות הרלוונטיות חייבים לתת את הכלים הדרושים להתמודדות בשני המצבים; היינו, למנוע מחולה להפוך סיכון לחברה או לצוות המטפל.  
פקודת בריאות העם קובעת את ההוראות הנוגעות לדיווח על מחלה מידבקת ולמניעת התפרצות המחלה בקרב האוכלוסיה. הלשכה לאתיקה של הר"י פרסמה נייר עמדה באשר להעברת מידע לצוות רפואי על מחלה מידבקת. 

הוראות אלו תקפות גם לגבי איש צוות רפואי שנדבק במחלה ראשונית או ממטופל. הלשכה לאתיקה של הר"י פרסמה נייר עמדה העוסק ברופא הבלתי כשיר ובחובת הדיווח הנוגעת אליו. 

ה. סודיות רפואית

החוקים והכללים הנוגעים להגנה וחיסיון של מידע רפואי חלים גם בעת מגיפה.