מדינות רבות ברחבי העולם משקיעות מאמצים ניכרים בעשורים האחרונים בניסיון לשפר את ביצועי מערכות הבריאות שלהן תוך ריסון הוצאותיהן המאמירות לבריאות. מאמצים אלה באים לידי ביטוי במגוון פעילויות ארגוניות, מקצועיות ומנהליות המכונות בשם הכולל "קידום איכות ברפואה" (Quality improvement in medicine). קובעי מדיניות, רשויות בריאות, מעסיקים, מבטחים, ארגוני רופאים ועובדי בריאות אחרים מעורבים בתהליכים מורכבים שמטרתם לשפר את איכות הטיפול הקליני ואת תפקוד מערכת הבריאות. [1] אחד הצעדים הבולטים בתחום זה הוא מדידת איכות (quality measurement), שמטרתה למדוד היבטים מרכזיים של הטיפול הרפואי על מנת שניתן יהיה לבחון את יעילותו, ולשפרו במידת הצורך. לצד חשיבותה להערכת הטיפול הרפואי, תפקודה של מערכת הבריאות ובריאות האוכלוסייה, יש המצביעים על הקשיים הרבים שבמדידה ועל הסכנות הכרוכות בה, בעיקר כאשר היא מקושרת לתמריצים כלכליים או לפרסום תוצאותיה ברבים תוך השוואה בין רופאים, קופות חולים או ספקי בריאות אחרים. על אף המחלוקת סביבה, מדידת איכות ממשיכה להתפשט ולהתרחב במהירות במדינות רבות. בתחילת שנות האלפיים החלה גם מדינת ישראל להגביר את מאמציה בפיתוח מדדי איכות ברפואה. זה למעלה מעשור מתקיימת מדידת איכות בקהילה באופן רציף ועקבי, ובשנים האחרונות מאיץ משרד הבריאות את פיתוחם של מדדי איכות בבתי חולים. מדידת איכות נחשבת, אפוא, לאחד מצעדי המדיניות הבולטים שננקטו בעשור האחרון במערכת הבריאות, ושאלות רבות עולות סביב אופן יישומה, יעדיה, יתרונותיה וחסרונותיה.
מדד איכות ברפואה הינו קריטריון המבטא באופן כמותי היבט מסוים של בריאות, כגון תחלואה, מניעה, טיב טיפול ותוצאות טיפול, באוכלוסייה מוגדרת ובנקודת זמן מסוימת. מעצם הגדרתו, המדד הינו משתנה אובייקטיבי בר כימות, וניתן למדידה חוזרת. [2] יש הסוברים כי מדידה הינה הכרחית עבור כל ניסיון להעריך את תפקודה של מערכת הבריאות, ובדרך כלל היא מהווה חלק ממאמץ ארגוני לשפר את איכותם של שירותי הבריאות.[3]
התפתחותה של מדידת האיכות ברפואה מקבילה מבחינה היסטורית להתפתחותם של מדעי האפידמיולוגיה והסטטיסטיקה מאז סוף המאה ה- 19. נהוג לזהות את מקורותיה של מדידת האיכות ברפואה בעבודתה של פלורנס נייטינגייל, אשר נהגה לדווח לפרלמנט הבריטי על שיעורי התמותה בבית החולים הבריטיים במהלך מלחמת קרים. מאמציה המוקדמים לכמת את איכות שירותי הרפואה התמזגו עם לידתו של רעיון בקרת הזיהומים, אשר קיומו תלוי היה במדידה מהימנה של היבטים בריאותיים שונים. מאמצים אלה נמשכו גם בתחילת המאה העשרים, עת התפתח המחקר העוסק בתמותת מטופלים עקב פרוצדורות רפואיות מורכבות. [4]בתחום זה התבלט במיוחד הרופא האמריקני Ernest Codman, אשר בחן בעבודותיו את הקשר שבין טעויות בפעולות כירורגיות בבתי חולים לתחלואה ולתמותה של מטופלים. [5]
ההתפתחות המשמעותית הבאה התחוללה בשנות השישים, כאשר הרופא והתיאורטיקן Avedis Donabedian חילק את מכלול הפעילות הרפואית, ובעקבותיה – את מדידת האיכות, לשלושה מימדים: תשתית ומבנה (/ structure construct), תהליך (process) ותוצא (outcome).
על אף הוויכוחים המתמשכים בספרות לגבי תרומתו ומהימנותו של כל אחד מסוגי המדדים הללו בנפרד, קיימת הסכמה, כי שלושתם יחדיו מספקים את התמונה המלאה והטובה ביותר של איכות ברפואה. [6] עוד נציין כי על אף מגמת הגידול בשימוש במדדי איכות, לרוב קיימת הסכמה כי אין הם מהווים תחליף ליוזמות, לשיטות ולמנגנונים נוספים וחשובים להבטחת איכות ברפואה במישורים שונים: שיפור ברמה המערכתית באמצעות נקיטת צעדים מבניים, כגון עידוד תחרות בין מבטחים ונותני שירות, השקעה בטכנולוגיות רפואיות, יצירת מנגנוני תמרוץ והקצאת משאבים הולמים (קפיטציה) ; נקיטת פעולות ברמת האיגוד המדעי והפרט כגון עידוד התמקצעות בקרב מטפלים (CME), שיפור בטיחות הטיפול, גיבוש הנחיות קליניות ומסמכי עמדה ועוד.
בעשורים האחרונים נעשו מאמצים ניכרים לפתח וליישם גישות שונות למדידת איכות (הן ברפואה והן מחוצה לה בתעשיות שונות) על סמך החלוקה המקובלת לשלושת סוגי המדידה, כמו למשל הגישה הגורסת, כי יש ליישם מדדי תהליך ותוצא למספר תחומים, לגביהם יש הסכמה כי הם בעלי ערך עבור הארגון/המערכת. בתוך כלי המדידה מגולמת ההבנה, כי מדידה של ערכים אינדיבידואליים בלבד הינה מטעה ואפילו מסוכנת, שכן מערכת הבריאות הינה ישות מורכבת אשר ניתן לייחס לה נקודות מבט שונות, ויש לקחת בחשבון את כולן, או לפחות את רובן, בעת תכנון מודל יעיל ומהימן של מדידת איכות. [7]
כאמור, החלוקה המקובלת לשלושת סוגי המדידה נתקבעה בשנות השישים, ומאז היא משמשת במדידת איכות:
מדדי תשתית ומבנה מדדים אלה מתייחסים לצורת ההתארגנות וההיערכות של שירותי הבריאות, הרכב ואופי כוח האדם המטפל, כמו גם לנהלים ולמדיניות הרפואית הננקטת על-ידי הארגון או מערכת הבריאות. הנחת היסוד העומדת בבסיס מדידה זו היא שארגון בריאות בעל כמות ואיכות מספקת של משאבים חומריים ואנושיים אמור להיות מסוגל לספק שירותי בריאות איכותיים. דוגמאות למדדי תשתית ומבנה הן, למשל, זמינותו של ציוד ומכשור הולם בבית חולים או רמת החינוך והניסיון של הצוות הרפואי. בדרך כלל קל יחסית לכמת מדדי אלה משום שארגוני הבריאות מחזיקים לרוב במידע הנוגע לציוד, לאספקה ולמלאי שברשותם, כמו גם במידע לגבי כוח האדם שמועסק על-ידם. [8]
מדדי תהליך מדדי תהליך בוחנים את מידת ההתאמה של הפעולות הרפואיות שננקטו להשגת היעד הרצוי: האם ננקטו הפעולות המתאימות, ומה היה טיב ביצוען?
הנחת היסוד העומדת בבסיס מדדים אלה היא שביצוע הפעולות הנכונות כהלכה מגביר את הסיכוי לקבלת התוצאים הרצויים. דוגמא למדד תהליך המתמקד במטופלים עם אוטם שריר הלב הוא שיעור המטופלים שאושפזו עם אבחנה זו, ואשר קיבלו beta-blockers בתוך 24 שעות מהגעתם לבית החולים (להוציא beta-blockers contraindications). תקפותו של מדד זה נסמכת על ראיות מדעיות מן הספרות, אשר קושרות בין התהליך לתוצאות הרצויות. [9]
מדדי תוצא מדדי התוצא נועדו לשקף שינויים במצבו הבריאותי של המטופל בעקבות פרוצדורה רפואית שעבר. להבדיל מסוגי המדידה הקודמים, במוקד מדידה זו נמצא המטופל (ולא הארגון או הפרוצדורה הרפואית). למשל, על מנת להעריך את איכות הטיפול הניתן למטופלים בעלי אוטם שריר הלב שאושפזו במחלקה קרדיולוגית בית חולים, יתייחסו מדדי התוצא להיארעות חזרתו של אוטם שריר הלב ולשביעות רצון המטופל בנוגע לטיפול שקיבל במחלקה.
מדדי תוצא מספקים מדד עקיף להערכת האיכות הכוללת של הארגון, ואף עשויים לספק אמת מידה (benchmark) למעקב אחר התקדמות. מאידך, תוצאי טיפול עשויים להיות מושפעים על-ידי גורמים אשר אינם נמדדים או שהם מעבר לשליטתו של הרופא, כגון השפעות סביבתיות, רקע סוציו-אקונומי של המטופל או היארעות של מצבים קליניים מעורבים. ככלל, ככל שמדדי תשתית ומבנה ומדדי תהליך בעלי תוקף מעורבים יותר במדידת האיכות, כך גדלה מהימנותם של מדדי התוצא.
מדידת איכות נוטה לעתים להתמקד בראש ובראשונה במדדי תוצא. אולם יש לזכור כי מדדי תשתית ומבנה ותהליך מספקים תובנות משמעותיות, ומאירים תחומים, אשר יש לטפל בהם על מנת לשפר את התוצאות הקליניות. מדדי תשתית ומבנה ומדדי תהליך הם מדדים ישירים של איכות, ועל כן רגישים יותר ממדדי התוצא למצבם של ארגון או מערכת הבריאות. ככאלה הם עשויים להנחות את המטפלים אל הדרכים המועילות ביותר למתן טיפול רפואי.
על מנת לשמור על תקפות המדידה, על מדדי המבנה והתהליך להתאים למדד התוצא – צריכה להיות זיקה ביניהם מבחינה תיאורטית ואמפירית על מנת שיוכלו להצביע בצורה אמינה על השונות בטיפול הרפואי הניתן למטופלים. בכדי לשמור על תקפותם, יש לבקרם ולעדכנם בצורה מתמדת בהתאם להתפתחויות המדעיות.[10]
מדידת איכות ברפואה הינה תהליך רצוף מכשולים. ניתן להצביע על מספר קשיים עיקריים במדידת איכות: [12]
מטרתה הסופית של מערכת הבריאות היא להביא את מצב בריאותו של המטופל לנקודה האופטימלית. על כן מדדי התוצא, המתמקדים במצב בריאותו של המטופל, עשויים להיתפס כ- "gold standard" של מדידת האיכות, וכמדד תחליפי למדדי המבנה והתהליך – שכן אם התוצאה הסופית היא משביעת רצון, מכאן נובע לכאורה, כי המערכת מתפקדת היטב.
יוצא אפוא, כי מדידה מהימנה של מדדי תוצא מייתרת, כביכול, את מדדי המבנה והתהליך. אולם בפועל, למדדי תוצא יש מספר חולשות בסיסיות:[13]
Risk adjustments ספקי בריאות מסרבים לעתים לעשות שימוש במדדי תוצא בשל קושי מתודולוגי בסיסי, הכרוך בסוג מדידה זה: risk adjustment. מדידה ארוכת טווח, הנשענת על השוואות תקופתיות או על השוואות בין ארגונים, מערכות או אזורים גיאוגרפיים שונים, חייבת לכלול התאמות המביאות בחשבון את השונות בכלל גורמי הסיכון של המטופלים, לרבות השונות בחומרת מצבם הקליני, בגילם, במצבם הסוציו-אקונומי במאפייניהם הפיזיולוגיים והאנטומיים וכו'. יש להניח כי תוצאות כגון שיעורי תמותה, מושפעות לא רק מאיכות הטיפול הרפואי שמספק נותן השירות, אלא גם ממאפייניו הפרטניים של כל מטופל, המצויים מעבר לשליטתו של המטפל. ללא ההתאמות הנדרשות באוכלוסיית המטופלים (שעליה להיות בעלת משמעות סטטיסטית), עלולים מדדי התוצאה להטעות, ולספק תמונה מעוותת של המציאות.
הקושי הרב בגיבושו של אלגוריתם אמין ומקובל של risk adjustment המותאם למצבים קליניים שונים, מהווה חסם עיקרי לשימוש יעיל במדדי תוצא. עם זאת, על אף חשיבותן הרבה של התאמות אלה, היעדרן אינו שולל לחלוטין את השימוש במדדי תוצא. לדוגמא: אמנם, ללא risk adjustment לא ניתן להשוות בצורה אמינה בין שיעורי התמותה במחלקה פנימית בבית חולים כללי לשיעורי התמותה במרכז טיפול שלישוני מתקדם, אך לעומת זאת, תחת ההנחה כי לא חל שינוי לאורך זמן בהרכב אוכלוסיית המטופלים ובמאפייניה השונים, ניתן לערוך השוואה עתית בתוצאות הטיפול בתוך המחלקה הפנימית בין נקודות זמן שונות, גם ללא אלגוריתם מורכב של חישוב סיכונים. [14]
היעדר היזון חוזר מדידת התוצאות מספקת מידע לגבי מצבו של המטופל לאחר הטיפול, אך היא לבדה אינה מסוגלת לענות על השאלה: מהן הסיבות לתוצאות שהתקבלו, ומדוע קיים שוני בין תוצאותיהם של מטפלים שונים?
הסיבה לכך היא שמדדי תוצא, בניגוד למדדי תהליך, אינם מספקים מידע לגבי הפרוצדורות הטיפוליות בהן נעשה שימוש. בהיעדר מידע זה, ארגון הבריאות אינו מקבל היזון חוזר מפעולותיו, ואין ביכולתו לדעת מה עליו לעשות בכדי לשפר את התוצאות שהתקבלו. כך יכולתו של הארגון לקדם יוזמות לשיפור איכות הטיפול נותרות מוגבלות מאוד. [15]
קושי באיסוף הנתונים לעתים קרובות איסוף המידע המתקבל ממדדי תוצא אורך זמן רב. הסיבה לכך היא שמצבים קליניים מסוימים עשויים להיות נדירים יחסית, וכך הצטברות מספר גדול מספיק ומשמעותי של מקרים עלולה לארוך זמן. שנית, תוצאות טיפוליות מסוימות, בעלות חשיבות רבה, לפחות בעיני המטופל, כגון איכות חיים ומצב תפקודי, עשויות להתברר שנים לאחר מתן הטיפול. בכך מתארך מאוד הזמן הדרוש להערכת התוצאות הטיפוליות, וההסתמכות על מדדי התוצא הופכת לבעייתית עוד יותר. [16] זאת ועוד, גם תוצאים העשויים להיחשב מוצלחים מבחינה מעבדתית או רנטגנית ואפילו קלינית אינם נתפסים בהכרח ככאלה בעיני המטופל. מנגד, גם למדדי התהליך יש מספר חסרונות בסיסיים. ראשית, תקפותו של מדד התהליך נסמכת על קיומו של קשר מבוסס ראיות מדעיות בין ביצוע התהליך הרפואי לטיב התוצאות הטיפוליות, אולם לא תמיד קיימות ראיות מספיקות לביסוס זיקה בין התהליך לתוצא.
שנית, גם כאשר קיים קשר מבוסס ראייתית, במקרים רבים בנוי התהליך הטיפולי ממכלול שלם של פעולות. למשל, ההנחיות הקליניות האמריקניות לאסתמה כוללות טיפול תרופתי, הערכה תקופתית של מצב המחלה, חינוך המטופלים לטיפול עצמי וזיהוי והימנעות מגורמי אסתמה. גישה מקיפה מעין זו מייצגת אמנם את הטיפול האידיאלי, אך מתוכה ניתן למדוד בדרך כלל רק את הטיפול התרופתי, אשר מהווה רק חלק אחד ממכלול הטיפול. היתכנותם של המדדים האחרים מוגבלת מאוד בשל היעדר אינפורמציה מלאה לגביהם. כך למשל, נדיר יהיה למצוא ברשומות הרפואיות שיחות, המתעדות את החינוך הרפואי שאמור להינתן למטופל, למרות שזהו חלק אינטגרלי מההנחיות לטיפול באסתמה. הווה אומר, השימוש במדדי תהליך כמו גם במדדים אחרים, מוכתב במידה רבה מהזמינות ומהנגישות לנתונים, ולאו דווקא מחשיבותם היחסית להצלחת הטיפול (מודדים את מה שאפשר ולאו דווקא את מה שצריך). כך, בהיעדר מידע מקיף, המכסה את כל חלקיו של תהליך הטיפול, עלולה מדידת התהליך לאבד ממשמעותה.[17]
מכל האמור לעיל נובע כי קיימים 'רעשי רקע' והשפעות חיצוניות המסבירים מדוע לא ניתן למצוא זיקה ישירה וחד משמעית בין תהליך תקין ונכון לתוצא המקווה. יחד עם זאת, הללו אינם מייתרים את הצורך בתהליך תקין ונכון כביטוי של איכות טיפול.
מרבית היוזמות למדידת איכות פותחו מתחילת שנות האלפיים, בעיקר על-ידי ארגוני-על, כגון ארגון הבריאות העולמי (WHO) והארגון לשיתוף פעולה כלכלי ולפיתוח (OECD) ובמדינות המפותחות, לרבות ארצות הברית, בריטניה אוסטרליה, קנדה ועוד. ארגון הבריאות העולמי היה הראשון לפרסם מדד המדרג מערכות בריאות לאומיות על-פי אינדיקטורים שונים של יעילות, שוויון והערכה עצמית של מטופלים. המדד כלל השוואה של מערכות הבריאות ב-191 מדינות, והוא פורסם באפן חד פעמי בשנת 2000. [18]
שניים מהמדדים המקובלים ביותר, שפורסמו אחריו, ונמצאים בשימוש כיום, הינם:
מדד ה-HCQI (Health Care Quality Indicators) גובש בשנת 2001 על-ידי קבוצת מומחים מ-23 מדינות. מטרתו ליצור מדד השוואתי מערכות בריאות בעולם על בסיס מידע גלוי ומדיד. הוועדה שגיבשה את ה- HCQI בחנה שלושה סוגי מדדים: [19]
מדדי ה- HCQI מהווים כיום חלק אינטגרלי מפרסומי ה-OECD וממסדי הנתונים שלו, אשר מאפשרים להשוות בין נתוניהן של מדינות הארגון. [20]
בארצות הברית, מדד ה- NHQR (National Healthcare Quality Report ) נבנה ב- 2002, והוא מודד את איכות מערכת הבריאות בכל אחת ממדינות ארצות הברית. המדד מתפרסם בתדירות חד-שנתית על-ידי ה- (Agency for healthcare research and quality) AHRQ. המדד מורכב מעשרות אינדיקטורים המודדים מניעה, טיפול ובטיחות טיפול במחלות שונות, לרבות סרטן, סוכרת, מחלות לב ואיידס. [21]
ארגוני בריאות בארצות הברית עושים שימוש נרחב בסט מדדים הנקרא HEDIS) Healthcare Effectiveness Data and Information Set( שפותח על-ידי הוועדה הלאומית להבטחת איכות (NCQA). מדדים אלה פותחו להערכת תפקודם של ספקי הבריאות האמריקנים ואיכות עבודתם. בכל שנה מתפרסמת הוועדה סט מעודכן של מדדים. תוכנית HEDIS כוללת כיום מעל 80 מדדים המכסים תחומי טיפול שונים, בהם חיסונים, בדיקות סקר למחלות ממאירות, מחלות נשימתיות ועוד. [22]HEDIS פותח בשיתוף ההסתדרות הרפואית האמריקנית (AMA). [23]
בבריטניה נעשים מאמצים למדידת איכות במערכת הבריאות מאז שנות השמונים. בשנת 1994 הייתה סקוטלנד הראשונה באירופה שפרסמה השוואה של מדדים קליניים בין מוסדות רפואה. ההשוואה מתעדכנת מאז כל שישה חודשים. [24] בשנת 1996 החל ה- NHS בפיתוח מדדי איכות ברפואת הקהילה. בפיתוח המדדים היו מעורבים רופאים ומומחים מטעם NHS. [25] התהליך הואץ בתחילת שנות האלפיים, והגיע לשיאו בשנת 2004, כאשר 146 מדדים הוכנסו לשימוש ברפואה הראשונית תוך יצירת מנגנון תמרוץ כלכלי הקושר בין מדדי האיכות לשכר הרופאים (על התמריץ הכלכלי יורחב בהמשך). [26]
לאחרונה פרסם ה-NHS מידע על שיעורי התמותה בקרב מטופלים של כ-5,000 מנתחים. שיעורי התמותה של שלושה מהם נמצאו מתחת לקריטריונים שקבע ה-NHS, ושמותיהם פורסמו ברבים. [27]
הבעיות האינהרנטיות במדידת איכות אשר תוארו בפרק הקודם, אינן פוסחות, כמובן, על בריטניה. מנתחים חברי החברה לכירורגיית לב-חזה, אשר יזמה את פרסום התוצאים לפני מספר שנים, מבקשים כעת מהרשויות לשקול מחדש את הפרסום השמי, בטענה כי הוא מרתיע מנתחים מלקחת על עצמם את הטיפול במטופלים בסיכון גבוה מחשש לפגיעה בתוצאותיהם. השונות בסיכון לתמותה בקרב מטופלים יוצרת שונות בתוצאות הניתוחים. הפרסום בתקשורת גורם עוול לחלק מהמנתחים ושוחק את אמון הציבור במערכת. [28] מדידת האיכות בבריטניה נוגעת לא רק לרופאים מטפלים אלא גם לבתי חולים. בשנת 2001 החל משרד הבריאות הבריטי להנהיג שיטת דירוג של בתי חולים המכונה "star rating". לפי שיטה זו, כל בית חולים מקבל דירוג בין אפס לשלושה כוכבים בהתאם למידת עמידתו בעשרות יעדים שנקבעו מראש. בתי חולים שקיבלו דירוג של שניים או שלושה כוכבים זכו בתוספת תקצוב ובחופש מסוים של ניהול כלכלי. [29] השיטה זכתה לביקורת קשה מצד רופאים וארגוני בריאות, אשר טענו כי המערכת אינה משקפת את איכות הטיפול הניתן למטופלים במוסדות הרפואה השונים. כך למשל, חוקרים מצאו כי בבתי חולים מסוימים בהם התמותה נמוכה, יש מלכתחילה פחות חולים במצב חמור. באופן כללי, לטענתם, התוכנית מסתמכת יותר מדי על מדדי תמותה גולמיים, ואינה מביאה לידי ביטוי מספק את השונות במאפייני המטופלים. עוד טענו החוקרים כי בתי חולים עם דירוג של כוכב אחד או ללא כוכבים בכלל מספקים טיפול באיכות זהה לזה הניתן בבתי חולים עם שלושה כוכבים. [30] בעקבות הביקורת הגואה שונתה שיטת "דירוג הכוכבים" בשנים האחרונות, אך לא נזנחה לחלוטין. [31]
גם בארצות הברית נמתחת ביקורת על תכניות המדידה. טענות מושמעות נגד העומס הבירוקרטי שיוצרת מדידת-יתר. העומס אשר נופל על כתפי הרופא "בשטח", תורם לשחיקתו וגוזל נתח גדול מזמנו היקר.[32] זאת ועוד, מספרן של תכניות המדידה וההערכה השונות בארצות הברית כה גדול, עד כי לא פחות מ-1,600 בתי חולים שונים יכולים לטעון כי הם בעלי דירוג גבוה עבור תכונה נמדדת אחת לפחות בתכנית כלשהי. באזור בולטימור לבדו, 19 מתוך 22 בתי חולים זכו בפרס כלשהו. עודף המדידה, מזהירים מומחים, כפי שהוא מבוצע כיום, אינו מאפשר להעריך בבהירות את איכות הטיפול במוסדות הרפואה השונים, ועוד פחות מכך – להעביר כראוי את המידע הדרוש למטופלים. [33]
התיאוריה הכלכלית המקובלת מדגישה את חשיבות התמריצים הפיננסיים להשגת מטרות רצויות. מכאן הקשר בין מדדי איכות למנגנוני תמרוץ כלכליים לארגוני בריאות ולרופאים, הנפוצים בשנים האחרונות בעיקר בארצות הברית ובבריטניה. במדינות אלה מתומרצים ארגונים ורופאים לעמוד בסטנדרטים של איכות, הנמדדים על-ידי מדדי תהליך ותוצא, באמצעות גמול פיננסי. מנגנון זה ידוע בשם "תשלום תמורת ביצוע", והוא עומד במרכזו של פולמוס ציבורי ומקצועי נוקב באשר להשפעתו על איכות הרפואה. [34]
חוזי עבודה הקושרים בין שכר לביצועים נהוגים בארצות הברית משנות התשעים. באנגליה החל השימוש בשיטה זו ברמה הלאומית בשנת 2004, כאשר הוסכם בין ה- NHS לרופאים הכלליים, כי חלק משכרם יהיה כפוף לעמידה ב-146 מדדי איכות קליניים, ארגוניים ואחרים. [35] בשנה לאחר יישום התוכנית עמדו הרופאים ביעדים שנקבעו עבור 83% מהחולים, והרוויחו 97% מסך הסכום שיכולים היו להרוויח, לעומת תחזית של 75%. כבר בשנה הראשונה לתוכנית גדלה משכורתו הממוצעת של רופא המשפחה האנגלי בכ- 30%. נראה כי היעדים שנקבעו היו נמוכים מידי או דרשו רק שיפור הדיווח של הרופאים. יש לציין כי התוכנית הרשתה לרופאים להחריג מטופלים שלהם מחישוב תוצאות המדדים. נמצא כי רופאים ניצלו זכות זו לרעה, והחריגו מטופלים שהממצאים עבורם היו פחות טובים כדי לקבל ציון גבוה.[36]
יש מספר ביקורות עיקריות בנוגע ל-PAP:[37]
בנוסף, סקרים שנערכו בקנדה ובארצות הברית בקרב רופאים, העלו תחושות ועמדות שליליות של רופאים באשר לשיטה. בשל כך ולאור החסרונות הגלומים בשיטת P4P נכתבו עבודות העוסקות בהשפעתה על איכות הטיפול הרפואי. סקירת ספרות מעלה תוצאות שאינן חד משמעיות. ברם, עבודות מעטות בלבד הצביעו על קיומו של קשר בין התמרוץ הכלכלי לשיפור איכות הטיפול. יש לציין כי קיים קושי מתודולוגי מרכזי במחקרים אלה: התוכניות המפעילות P4P, נוקטות בדרך כלל במקביל ביוזמות נוספות להבטחת איכות, ולכן קשה מאוד לבודד את השפעת התמריץ הפיננסי. [38]
הקושי לבודד את השפעת התמריץ הפיננסי עולה במחקר שבחן את הישגיה של התכנית הבריטית "Advancing Quality" המתבססת על עיקרון של "תשלום תמורת ביצוע". תכנית זו, שהחלה בשנת 2008, הינה יוזמה נרחבת למדידת איכות בבתי חולים. איסוף התוצאות הקליניות במסגרת התוכנית החל ב-34 בתי חולים בצפון מערב אנגליה ופורסם לראשונה בשנת 2009. התוכנית מתמקדת בחמישה תחומים: התקפי לב, אי ספיקת לב, ניתוחי מעקפים בלב, דלקת ריאות והחלפת מפרק הירך והברך.[39] ה-S מפרסם על בסיס קבוע את שמות בתי החולים המשתתפים בתכנית ואת תוצאותיהם. כך ניתן לערוך השוואה ביניהם ולעקוב אחר תוצאיהם לאורך זמן.[40]
מחקר שבחן את תוצאות התוכנית הראה כי ב-18 החודשים הראשונים של התכנית חלה ירידה אבסולוטית של 1.3% (=890 מטופלים) בתמותת המטופלים בהשוואה לתקופה המקבילה שלפני השקתה.[41] הירידה בתמותה לוותה גם בהפחתת 22,802 ימי אשפוז ובחיסכון של כ- 4.4 מיליון ליש"ט.[42]
הצלחת התכנית הבריטית מתבלטת על רקע המחסור בראיות להצלחתן של תכניות P4P דומות בארצות הברית. על-פי החוקרים, לא ברור כי התמריצים הפיננסיים שנקבעו בתכנית הם אלה שהביאו להצלחתה. התכנית כללה גם פגישות פנים אל פנים של הצוותים הרפואיים שהשתתפו בתכנית, בהן הם חלקו מידע ודנו בבעיות משותפות. ייתכן כי התקשורת האישית, ההשתתפות הכלל-אזורית והיקפה הקטן יחסית של התכנית – כל אלה היוו פלטפורמה מוצלחת יותר ללימוד ולהחלפת מידע חיוני מניסיונות ההתקשרות תחת התכניות האמריקניות.
השערה נוספת קשורה לאופן בו נבחרו בתי החולים לתכנית. בארצות הברית הצטרפו לתכנית בתי חולים שמלכתחילה נטו להשקיע בקידום איכות, ועל כן השפעת התמריצים עליהם הייתה קטנה יחסית. באנגליה, לעומת זאת, צורפו כל בתי החולים באזור מסוים אל התכנית, לרבות בתי חולים שנחשבים לבינוניים או "חלשים", בהם צפוי היה שהשפעת התכנית תהיה גדולה יותר.
יחד עם זאת, החוקרים אינם מבטלים את האפשרות כי לתמריצים הכלכליים הייתה השפעה על התוצאות. הם מציינים כי הבונוסים בתכנית הבריטית היו גבוהים יותר מאלו שהוצעו למוסדות הבריאות האמריקניים, וכך גם הסיכויים לזכות בהם.[43]
מאמר שהתפרסם ב- Harvard Business Review מעלה אף הוא ספקות באשר להשפעתם של מנגנוני P4P ומסכם את יתרונותיהם ואת חסרונותיהם באופן הבא:[44]
PRIS AND CONS OF PAY-FOR PERFORMANCE IN HEALTH CARE
Source: Andrew M. Ryam and Rachel M. Werner. HBR.ORG
על אף המחסור בראיות להצלחתם של מנגנוני P4P, שיטת תגמול זו ממשיכה להתפשט במהירות. במסגרת רפורמת שירותי הבריאות שיזם הנשיא אובמה, החלו תכניות מדיקייר ומדיקייד לקדם עוד ועוד תכניות הקושרות בין תקציבי בתי חולים לתוצאיהם של אינדיקטורים שונים. כך למשל, החל מחודש אוקטובר 2012, תחת ה- Affordable Care Act, מפחית מדיקייר את התשלומים המועברים לבתי חולים בהם נרשם אשפוז חוזר מעבר לרמה מסוימת במספר מצבי תחלואה: התקפי לב, כשל לבבי ודלקת ריאות.[45]
בשנת 1995 נכנס לתוקפו חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994. החוק קובע סל שירותים אחיד המסופק על-ידי ארבע קופות החולים לכל תושבי המדינה. חיוניותה של איכות הטיפול הרפואי משתקפת בנוסח החוק, הקובע כי הוא מושתת על ערכי צדק, שוויון ועזרה הדדית, וכי "שירותי בריאות הכלולים בסל השירותים יינתנו לפי שיקול רפואי, באיכות סבירה תוך זמן סביר ובמרחק סביר ממקום המגורים של המבוטח". [46] על משרד הבריאות הוטלה האחריות לבקרה על יישום החוק.[47]
בפועל, בישראל יש פער גדול בין רפואת הקהילה לבתי החולים בכל הנוגע למדידת איכות. עדות לכך ניתן למצוא בדוח ארגון ה-OECD על מערכת הבריאות בישראל משנת 2012. בדוח זה שיבח הארגון את רפואת הקהילה וייחס חשיבות רבה לתכנית המדדים שנקבעה לה. לעומת זאת, בניגוד למצב בקהילה, נכתב כי אין בישראל מידע מספק באשר לאיכות הטיפול במטופלים בבתי החולים, ואין בנמצא תכנית מערכתית לשיפור איכות הטיפול בהם.[48] יש לציין כי בשנים האחרונות משרד הבריאות האיץ מאוד את פיתוחן של תכניות מדידה בבתי החולים.
תוכנית מדדי האיכות ברפואת בקהילה
תוכנית מדדי האיכות לרפואת הקהילה בישראל החלה כיוזמה מחקרית של חוקרים מאוניברסיטת בן גוריון. בהמשך הורחב מחקר זה לתוכנית כלל ארצית בשיתוף ארבע קופות החולים, בתמיכת ההסתדרות הרפואית ובחסות המכון הלאומי לחקר מדיניות הבריאות ושירותי הבריאות בישראל. בשנת 2004 הכריז משרד הבריאות על פעילות זו כתוכנית לאומית, קבועה וממוסדת. מטרותיה של התוכנית הלאומית הן לשפר את איכות שירותי רפואת הקהילה בישראל, ולספק מידע לציבור ולקובעי המדיניות בנושא איכות שירותי הבריאות.[49]
סט המדדים מתעדכן מעת לעת בהתאם לספרות המדעית בתחום. בשנת 2014 התפרסם דוח תכנית מדדי האיכות לשנים 2011-2013 (העדכני ביותר נכון להיום), אשר מתבסס על נתונים שנמסרו על-ידי קופות החולים. הדוח התמקד בשבעה תחומים מרכזיים: קידום בריאות, בדיקות סקר לגילוי מוקדם של סרטן, ילדים ובני נוער, מבוגרים בני 65 ומעלה, מחלות נשימתיות, לב וכלי דם וסוכרת.[50]
כל מדדי הדוח מוגדרים כמדדי יחס, כלומר שיעור האנשים מתוך קבוצה מוגדרת שמתקיים לגביהם תנאי מסוים. בבחירת המדדים התחשבו מחברי הדוח במספר גורמים – חומרת המחלה ושכיחותה, הידע הרפואי העדכני וכן היכולת להפיק את המדד ממערכות המידע הקיימות.[51] מערכת מדדי HEDIS היוותה השראה למערכת המדידה הישראלית. למעשה, 11 אינדיקטורים משותפים כיום לשתי התוכניות.[52]
הנתונים המצטברים מתחילת התכנית מראים על שיפור עקבי ברובם המוחלט של המדדים משנה לשנה. כך למשל, בשנת 2010 עמד שיעור הביצוע של ממוגרפיה על כ- 68% בנשים לעומת כ- 65% בשנת 2008. שיפור חל גם בביצוע בדיקות לגילוי מוקדם לסרטן המעי הגס. לעומת זאת, במהלך שנות המעקב חלה עלייה של כרבע אחוז בשנה בשכיחות הסוכרת בקרב המבוטחים, ובשנת 2010 היא הגיעה ל- 5% מכלל האוכלוסייה (נמדדת לפי היקף רכישת תרופות לסוכרת). עם זאת, חל שיפור מסוים בשיעור חולי הסוכרת המאוזנים.[53]
יצוין כי קופת החולים "שירותי בריאות כללית" הייתה הראשונה לפתח מערכת מדידת איכות. היא עשתה זאת באופן עצמאי בשנת 1998, ובכך הקדימה את המדינה. תכנית מדדי האיכות ב"כללית" החלה לפעול כנגזרת של תהליך הביזור הניהולי של מרפאות הקופה. תהליך ההערכה של ביצועי המרפאות היה חלק ממגמת הביזור, וכך התפתחה מערכת מדדי האיכות של קופה זו בהדרגתיות. התכנית הראשונה לפעול הייתה תכנית הסוכרת, בעקבות אימוץ הצהרת סנט-וינסנט משנת 1989 על-ידי ה"כללית" (המדובר בהצהרה משותפת למדינות אירופה על מחויבותן למאבק במחלת הסוכרת). הקופה מפעילה את תכנית מדדי האיכות שלה בנוסף להשתתפותה בתכנית המדידה הלאומית.[54]
מן ההיבט הכלכלי, במחקר שערכה "הכללית" בשנת 2008 נבדקה השפעתה של מדידת האיכות בקהילה על ההוצאה לבריאות. במחקר נבחן קיומו של קשר ברמת המרפאה בין ביצוע מדדי האיכות לבין עלות לנפש. נבדקו מדדי איכות שונים, לרבות איזון סוכרת, טיפול תרופתי ורפואה מונעת תוך התחשבות בשונות בגיל החולים, במצבם החברתי-כלכלי וברמת התחלואה הנלווית (מטופלים רבים חולים במחלות נוספות, מלבד למצב החולי אליו מכוון מדד האיכות). המחקר כלל 345 מרפאות, בהן למעלה מ- 3,000 מבוטחים. נמצא כי במרפאות שבהן ציון המדדים גבוה יותר, קיימות עלויות נמוכות יותר של צריכת שירותי אשפוז ועלויות גבוהות יתר של צריכת שירותים אמבולטוריים (בנטרול הגיל ורמת המורכבות של החולים). עוד נמצא קשר שלילי מובהק בין שיעור הביצוע במדדי האיזון (איזון סוכרת, איזון שומנים בדם ואיזון יתר לחץ דם) לבין העלות הכוללת של השירותים הרפואיים (אשפוזי ואמבולטורי). מסקנת המחקר הייתה כי מרפאות שקיימת בהן רמת ביצוע גבוהה של מדדי איכות ברפואת הקהילה, מתאפיינות בעלויות נמוכות ובצריכה נמוכה של שירותים, ובפרט שירותי אשפוז.[55] ממצא זה מרמז על כדאיות ההשקעה במדידת איכות ברפואת הקהילה, לא רק מההיבט הרפואי אלא גם מן ההיבט הכלכלי. גילוי מוקדם של מחלות וטיפול בהן בשלב ההתחלתי עשויים למנוע או לעכב את החמרתן ואת הסיבוכים הנלווים אליהן, ובכך להקטין את עלויות הטיפול בטווח הארוך.
בישראל התירה הלשכה לאתיקה של הר"י מתן גמול כספי לרופאים המצטיינים באיכות הטיפול האבחנתי והרפואי וביחסי האנוש שלהם. יחד עם זאת הדגישה הלשכה כי מתן תמריצים לרופאים ייתכן רק לאחר שהמעסיקים, לרבות קופות החולים ומשרד הבריאות, יכירו בצורך ובחובה לספק לרופאים סביבת עבודה אשר תאפשר שירות רפואי איכותי.[56] טענות כנגד תוכנית מדדי האיכות בקהילה:
מטרתה העיקרית של התוכנית היא לקבוע מדדים אחידים, שיאפשרו להעריך את איכות הטיפול הרפואי הניתן בקופות החולים, ולבצע השוואה מושכלת בין המרפאות הקהילתיות. אולם הטענה העיקרית המושמעת נגד התוכנית היא כי בפועל, הפכה התוכנית למיזם שמנוהל על-ידי הנהלות הקופות באופן שאינו עולה תמיד בקנה אחד עם טובת המטופלים. זאת ועוד, ההנהלות מפעילות לחץ על הרופאים לעמוד ביעדים שנקבעו תוך התעלמות מחוסר ההלימה בין העמידה ביעדים אלה למציאות הקלינית בשטח.[57]
כאמור, המדדים בודקים את איכות הטיפול הרפואי הניתן במרפאות הקהילתיות בכמה תחומי טיפול. כל מרפאה מקבלת ציון על הישגיה בהתאם ליעד שנקבע לה, וכל רופא יכול לראות את הישגיו ביחס לרופאים העמיתים בקופה. העבודה נעשית במערכת ממוחשבת הפועלת תחת אבטחה גבוהה, שדואגת להשאיר את הנתונים זמינים לעיני ההנהלות. במהלך שנת 2008 פורסם בתקשורת, כי רופאי מרפאות מחוז דן בקופת חולים "כללית" הגיעו לציונים נמוכים במדדי האיכות. בעקבות זאת פרץ סכסוך יוצא דופן בין רופאי המחוז להנהלה. ההנהלה דרשה לשנות את אופי העבודה של הרופאים כדי להשתפר במדדים ביחס למחוזות אחרים, ולעסוק באופן יזום בזימון מטופלים למרפאה לשיפור מדדי האיכות. עוד דרשה להקדיש זמן עבודה רב יותר לצפייה בדוח המדדים המופיע במחשבו של הרופא. נציגי ארגוני הרופאים הורו בתגובה להתעלם מההנחיות החדשות, ולחדול מהעיסוק בדוח על התקדמות המדדים.[58]
מומחים לגריאטריה, המטפלים בקשישים חולים, טוענים כי יש לבטל מדדי איכות המעודדים טיפול תרופתי מיותר בקרב קשישים. גם בתחום הטיפול בסוכרת מתעוררים ספקות לגבי התועלת שבמדדי האיכות הלאומיים. בדוחות מדדי האיכות נמצא שיפור באיזון חולי הסוכרת בישראל, אולם מומחים לסוכרת מעלים את השאלה: האם מספר זה כולל בתוכו גם מטופלים קיבלו טיפול מיותר, שאף עלול לסכן אותם? הטענה היא כי היעדים הקשיחים והאחידים שמציבים מדדי האיכות עלולים לפגוע בקבוצות רגישות, כגון חולים קשישים וחולי לב.[59]
טענות דומות נגד האופן בו מתבצעת המדידה עולות גם מנייר עמדה שפרסם האיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד בנושא: שילוב של קולונוסקופיה ובדיקת צואה לדם סמוי. בדיקת צואה לדם סמוי נחשבת כמדד איכות, ורופאי המשפחה בקופות החולים נדרשים להפנות את המטופלים לעבור אותה. הנחייה זו עלולה להתעלם מההוריות המקובלות, ולגרום לכך שתתבצענה בדיקות צואה לדם סמוי ללא הצדקה, אף לאחר קולונוסקופיה המפורשת כתקינה. מצב זה עלול לגרום בלבול בקרב הרופאים והמטופלים. האיגוד קובע כי אין מקום לבצע בדיקת צואה לדם סמוי לאחר קולונוסקופיה - אלה הם מסלולים שונים שאין צורך לערבם זה בזה. בדיקה שמתגלה בה דם סמוי עלולה להביא לבדיקת קולונוסקופיה נשנית מוקדם מהרצוי, לאחר בדיקה תקינה, ולהעמיד את הנבדק בפני סיכון מיותר.[60]
גם בכירי רפואת המשפחה מתחו ביקורת על מדדי האיכות. האיגוד מתריע מפני הפיכת המדד למטרה העומדת בפני עצמה - מגמה העלולה לגרום לרופאים לתת טיפול משיקולים שאינם רפואיים (למשל, לתת טיפולים תרופתיים מיותרים). בנייר עמדה שהוציא איגוד רופאי המשפחה בשנת 2008, הודיע האיגוד כי הוא מתנגד נחרצות לשימוש במדדי איכות כבסיס שעל-פיו יידונו רופאים, ויושוו לעמיתים, ושיפגע בזכותם לעצמאות מקצועית או בשכרם. יעדי האיכות, כך נכתב, צריכים להוות אתגר אישי שאותו יציב לעצמו כל רופא על ציר הזמן. מרכיבי האיכות ברפואה מבוססים על המבנה (מאפייני הרופא, זמינותו וכד'), התהליך (ניהול המפגש, תקשורת, הפעלת מיומנויות שונות) והתוצאה (השפעה על בריאות המטופל, שביעות הרצון של המטופל ושל הרופא). על מנת להביא לרפואה איכותית יש לשלב את מכלול המרכיבים. לכן, לצורך קידום איכות ברפואת המשפחה יש ליצור, ראשית כל, סביבת עבודה מתאימה, הכוללת, בין היתר, הארכת משך זמן המפגש רופא-חולה ועבודה בצוות שיכלול אחות, מזכירה רפואית ובעלי מקצוע אחרים. כמו כן כל הערכת איכות חייבת לעבור תקנון על-פי מאפייני האוכלוסייה: דמוגרפית, סוציו אקונומית ובריאותית, ולעבור עדכונים עתיים על-פי שינויים החלים במשך הזמן בהיבטים מדעיים, טכנולוגיים וממסדיים של הידע הרפואי.[61]
יש לשים לב לכך כי טענותיהם של הרופאים מופנות בדרך כלל כלפי אופן ביצוע התכנית, ואינן שוללות אותה באופן עקרוני. הן מתמקדות בדרך כלל בתקפותו של מדד זה או אחר (כמו במקרה של המומחים לגריאטריה או לגסטרואנטרולוגיה) או בצורך בתנאים ובסביבת עבודה מתאימים, אך לא מתנגדות לעצם הניסיון למדוד. אכן, שני מחקרים שהתפרסמו לאחרונה מראים כי רופאים דווקא תומכים עקרונית במדידת איכות, אך בה בעת גם מבקרים את אופן ביצועה.
מחקר שהתפרסם בשנת 2012, מגלה כי רוב רופאי הקהילה תומכים בתכנית המדדים. 87% מתוך 605 הרופאים מכל ארבע קופות החולים שהשתתפו בסקר, סברו כי מדידת איכות הינה פעילות חשובה. כשני שלישים מהם סברו כי תהליך המדידה שיפר את איכות הטיפול מידה רבה. 71% מהרופאים תומכים בהמשך התכנית. יחד עם זאת, רופאים רבים מתלוננים על עומס עבודה רב, לחץ גדול מצד המנהלים והיסח דעת מבעיות קליניות אחרות. חלקם גם הביע ביקורת על איכות המדדים שנבחרו.[62] מחקר דומה שפורסם באותה שנה בחן את עמדותיהם של רופאי משפחה ביחס למדדי איכות בקהילה. הסקר, אשר כלל 91 רופאי משפחה מקופות חולים שונות, גילה כי 94% מהרופאים רואים במדדי איכות חלק משגרת עבודתם, ו- 72% ציינו כי העיסוק במדדי איכות חשוב בעיניהם. יחד עם זאת, גם במחקר זה, מדידת האיכות אינה חפה מביקורת הרופאים, אשר ציינו ברובם כי הם חשים שמדדי האיכות פוגעים בעצמאותם המקצועית וכי מופעל עליהם לחץ מצד הקופה לעסוק במדידת איכות.[63] פרופ' שלמה וינקר, ראש איגוד רופאי המשפחה, מברך על רעיון המדידה אך בה בעת מתריע מפני הגדלה בלתי מבוקרת של מספר המדדים. דברים דומים אומר גם ד"ר ברוך יצחק, ממלא מקום יו"ר חטיבת המרפאות בארגון רופאי הכללית, אשר לדבריו, מספר הפעולות שעל הרופא לעשות בזמן ביקור המטופל הולך וגדל מבלי שיתארך זמן הביקור עצמו בהתאם.[64] ברי כי כאשר מספר המדדים הולך ועולה עם השנים, הדבר מטיל עומס כבד על הרופא. התרשים הבא מבטא את הגידול במספר המדדים ברפואת הקהילה לאורך השנים:
הנתונים בגרף: 2002-2004 - 24, 2005-2007 - 45, 2007-2009-44, 2008-2010 - 35, 2010-2012-34, 2011-2013 - 49 עם השנים חלו שינויים במספר המדדים שנכללו בדוחות המדידה ברפואת הקהילה. כמו כן ניתן לראות כי מספר המדדים לשנים 2011-2013 גדול פי שניים ואף למעלה מכך ביחס למספרם בדוח לשנים 2002-2005.
בדוח שפרסמה הר"י בשנת 2009, אשר עוסק במצב הרפואה בישראל, ומפרט שורה של עמדות והמלצות של הארגון בנושאים שונים, לרבות מדידת איכות, מכירה הר"י בכך כי מדידה היא "כלי הכרחי להערכת תפקודה של מערכת ועל כן יש לה חשיבות רבה בשיפור איכות הטיפול...". יחד עם זאת, קוראת הר"י להיזהר ממדידה המונעת משיקולים כלכליים על חשבון הארגון המטפל, המבטח או הרופא. היא מזהירה מפני הטלת האחריות על רופא הבודד לתוצאות המדידה מבלי הסקת מסקנות מערכתיות לשיפור המערכת כולה, ומבהירה כי אין מדידת איכות מעידה בהכרח על איכות עבודתו של הרופא הבודד.[65]
מדידת איכות בבתי חולים
כאמור, בשנים האחרונות, חלה התקדמות רבה במדידת איכות בבתי החולים. בשנת 2012 פורסם לראשונה בישראל סקר השוואתי שערך משרד הבריאות בין 11 בתי חולים ממשלתיים. סקר זה לא כלל נתונים על תמותה ותחלואה של המאושפזים במחלקות, אלא התמקד ב"חוויית המטופל". הסקר, אשר נערך בקרב 5,500 מאושפזים בבתי חולים בארץ, כלל שאלות הנוגעות לשביעות הרצון הכללית שלהם מבית החולים, יחס הרופאים והאחיות וכן תפיסתם באשר למקצועיות הרופאים ותנאי האשפוז שלהם.[66]
בתחילת שנת 2015 פרסם משרד סקר מקיף שכלל 24 בתי חולים כלליים בשם "סקר חווית המטופל במחלקות אשפוז בבתי חולים כלליים". סקר זה אמור להיות הראשון בסדרה של סקרים, שמטרותיו, על-פי משרד הבריאות, הן שיפור איכות השירות וחווית המטופל במערכת הבריאות ועידוד שקיפות כתרבות ארגונית. הסקר מתמקד בשאלות של שביעות רצון כללית, יחס הצוות המטפל ותנאים פיזיים, ואינו עוסק במדדי תוצא כגון שיעורי תמותה ותחלואה.[67]
בחודש יוני 2015 פרסם משרד הבריאות דוח ראשון של מדדים קליניים השוואתיים בין בתי חולים כלליים. הדוח כלל ארבעה מדדים: ביצוע צנתור לבבי תוך 90 דקות מהכניסה לבית החולים בחולים עם אוטם לבבי חד ; מתן המלצה לנטילת אספירין בשחרור לאחר אוטם חד בלב ; ניתוח תוך 48 שעות של שברים בצוואר הירך ; מתן טיפול אנטיביוטי מניעתי לפני ניתוחי קולון ו/ או רקטום אלקטיביים ב"זמן החלון" של שעה לפני ביצוע החתך הניתוחי.[68] בדומה למדידה ברפואת הקהילה, גם בבתי החולים חל עם השנים גידול משמעותי במספר המדדים שנוספו לתכנית. גידול זה עלול להגביר עוד יותר את העומס המוטל כיום על הרופאים בבתי החולים.
הנתונים בגרף: בשנת 2013 - 5, 2014 - 10, 2015 - 14, 2016 - 20 ניתן לראות כי בין השנים 2013-2016 חלה מגמה עקבית של גידול במספר המדדים. מספרם כיום גדול פי ארבעה ביחס לשנת 2013. יתרה מכך, התרשים שלעיל כולל רק את המדדים המצוינים בדוח המפורסם לציבור. במסמך שהכין מינהל איכות, בטיחות ושירות במשרד הבריאות, צוין כי מספר המדדים לשנת 2014 במסגרת התכנית עמד על 22 מדדים, ומספרם הגיע ל-53 מדדים בשנת 2015.[69] בנוסף לכך מקדם משרד הבריאות מספר תוכניות מדידה בתחומים נוספים: רפואת הנפש, האוכלוסייה הקשישה, טיפות חלב ושירות טרום בית חולים.
מדד איכות ברפואה הינו קריטריון המבטא באופן כמותי היבט מסוים של בריאות, כגון תחלואה, מניעה, טיב טיפול ותוצאות טיפול. מאז שנות השישים של המאה העשרים נהוג לסווג את מדדי האיכות לשלושה סוגים: מדדי תשתית ומבנה, מדדי תהליך ומדדי תוצא. למדידת האיכות ברפואה שתי מטרות עיקריות: אספקת מידע למערכת הבריאות ויצירת תמריץ לשיפור הטיפול הרפואי. השימוש במדדי איכות ברפואה נמצא במגמת התרחבות מהירה ברחבי העולם בשנים האחרונות. עם זאת מדידת האיכות מלווה במספר קשיים בסיסיים כגון הקושי לכמת היבטים חיוניים של רפואה ובריאות; הקושי המתודולוגי לתקנן את מצבם הבריאותי והסוציו-אקונומי של המטופלים; יצירת תמריץ לברירת מטופלים ועוד. עם התרחבות השימוש במדדי איכות, הולך ומתרחב בעולם השימוש במנגנוני תמרוץ כלכלי, הקושרים בין שכר הרופאים לעמידה ביעדים טיפוליים, בעיקר בארצות הברית ובבריטניה. מטרתם של מנגנוני התמרוץ היא לגרום לרופאים ולארגוני בריאות לשפר את איכות הטיפול הרפואי, אולם יש לציין כי קיימת הסתייגות בקרב הקהילה הרפואית בעולם מהשימוש במנגנון זה. בספרות המדעית קיימות עדויות סותרות בנוגע להשפעתו של מנגנון זה על איכות הטיפול. בישראל מונהגת תוכנית מדדים לאומית ברפואת הקהילה מאז תחילת שנות האלפיים. התוכנית מקיפה עשרות מדדים הבודקים היבטים שונים של איכות הטיפול בקופות החולים. מצדדי התוכנית מצביעים על השיפור במדדים במהלך השנים, ואילו מבקריה מצביעים על חולשותיה האינהרנטיות של מדידת האיכות ועל המעמסה הבירוקרטית המתלווה למדידה. תוכנית דומה מפותחת בשנים האחרונות עבור בתי החולים הכלליים ומגזרים נוספים במערכת הבריאות. מדידה היא אמנם כלי הכרחי להערכת תפקודה של מערכת, ועל כן יש לה חשיבות רבה בשיפור איכות הטיפול, אולם לנוכח חולשותיה, נראה כי קיימת הסכמה בקרב הקהילה הרפואית העולמית, שהשימוש במדדים אינו מהווה תחליף למנגנונים אחרים להבטחת איכות, כגון עידוד תחרות, גיבוש הנחיות קליניות, המשך התמקצעות ועוד. כמו כן יש להיזהר ממדידה המונעת משיקולים כלכליים, ואשר מטרתה העיקרית היא להביא לחיסכון כספי עבור הארגון המטפל או המבטח. זו עלולה להביא בסופו של דבר לתוצאה ההפוכה, ולפגוע בטיפול הרפואי. לבסוף, על אף חשיבותה, לא תשיג המדידה את יעדיה, מבלי שיילקחו בחשבון גורמים נוספים, המשפיעים ישירות על איכות הטיפול, כגון תנאי עבודתו של הרופא והעומס המוטל עליו. מדדי איכות הטיפול עשויים להביא תועלת לרפואה, רק אם יכללו בתוכם את סביבת עבודתו של הרופא, את תפקודו של הארגון בו הוא מועסק ואת הנסיבות המערכתיות בהן הוא פועל. מכאן ניתן להבין את החשיבות הרבה בשיתוף הקהילה הרפואית, ובראשה הר"י והאיגודים המדעיים, בבנייתן של תכניות למדידת איכות בתחומי הרפואה השונים.