תוצאת חיפוש

דלקת ריאות נרכשת בקהילה – Community-acquired pneumonia (CAP), היא מחלה זיהומית מדבקת נפוצה ומטופלת לרוב במסגרת הרפואה הראשונית.

בקרב חולים מבוגרים דלקת ריאות חיידקית נגרמת בחלק ניכר על ידי Streptococcus Pneumoniae (חיידק הפנימוקוק), כאשר פתוגנים א-טיפים כגון: Mycoplasma Pneumoniae , Chlamydophila Pneumoniae ולגיונלה אופייניים לאנשים צעירים יותר.

משפחת חיידקי מורקסילה מורכבת מקוקו-בצילות אירוביות , שהן בעלי אוקסידאזה חיובי וצביעה גרם שלילית .

Moraxella Catarrhalis הוא מאכלס שכיח ונחקר באופן רחב והוא מעורב כגורם של זיהומים שונים בדרכי נשימה עליונות ותחתונות כגון, דלקת סימפונות, דלקת ריאות, וזיהומים נוספים כגון דלקת גתות האף (סינוסיטיס), דלקת אוזן תיכונה וכדומה. סוג נוסף, פחות שכיח ממשפחת מורקסילה, הוא Moraxella Osloensis, חיידק מזדמן (אופורטוניסטי) גרם שלילי , אשר נמצא כגורם למספר מחלות זיהומיות (לא רק בדרכי הנשימה) , כגון דלקת קרום המוח, דלקת הלדן (הנרתיק), אלח דם, דלקת פנים הלב ודלקת מפרקים זיהומית.

לנוכח שכיחות נמוכה של פרסומי פרשות חולים על זיהומים שנגרמו על ידי החיידק הנ"ל בעולם והיעדר דיווחים בישראל, ולנוכח חסר בנתונים אפידמיולוגיים, לא הושגו מסקנות אודות משמעותו הקלינית והטיפול הנאות בלוקים בזיהומים הללו.

כאן אנו מציגים את פרשת החולה הראשונה בישראל של אלח דם על רקע חיידק מורקסלה אוסלואנזיס, במטופלת עם מספר תחלואות, כולל נשאות לקלוסטרידיום דיפיצילה (CDI) שהתקבלה עם תמונה קלינית ודימותית של דלקת ריאות, קבלה תחילה טיפול אמפירי על ידי צפלוספורינים דור שלישי ומאקרוליד ובהמשך הטיפול הומר לאוגמנטין לפי רגישות החיידק לתוך הווריד, תוך כדי שיפור קליני ומעבדתי.

רקע: זיהום מוקדם בילוד הוא אחד הסיבוכים הסב-לידתיים המובילים לתחלואה קשה ואף לתמותת ילודים. על כן נכתבו הנחיות עולמיות ולאומיות המחמירות את ההוריות לבירור של זיהומים בילוד הבריא לאם בעלת גורמי סיכון לזיהום.

מטרות: איפיון דמוגרפי של הילודים באזורנו שנלקחו מהם בדיקות דם על רקע גורמי סיכון לזיהום, ובחינה כיצד ניתן להפחית מספר בדיקות פולשניות אלה.

שיטות: מחקר רטרוספקטיבי המתבסס על עיון בתיקים של כלל הילודים במועד ובפגות מאוחרת, שלהם נלקחו בדיקות דם על רקע גורמי סיכון לזיהום בין האחד בינואר 2013 לבין ה-31 בדצמבר 2015.

תוצאות: הוכללו במחקר 583 תינוקות. מכל תינוק נלקחו 4-1 תרביות (ממוצע 1.9). סך הכול נלקחו 1,041 תרביות. מהם נמצאו 11 תרביות חיוביות (1.05%). לא נמצא קשר משמעותי בין תרביות חיוביות לבין משך פקיעת קרומים. לא נמצא קשר משמעותי בין תרביות חיוביות לבין פקיעת קרומים של 18 שעות ומעלה וטיפול אנטיביוטי מתחת ארבע שעות. בקרב אלו שנלקחו להם תרביות דם, גורמי הסיכון לזיהום כגון נשאות לGBS- ושבוע לידה 36-35, נמצאו קשורים בפקיעת קרומים של 14 שעות ומטה. לעומת זאת, חום אם העומד על 38 מ"צ קשור בפקיעת קרומים של 18-14 שעות ואינו קשור לפקיעת קרומים של 18 שעות ומעלה. אין הבדל משמעותי סטטיסטית בשיעור ההכללות בקבוצות בין יהודים לערבים בקרב אלה שנלקחו להם תרביות דם.

מסקנות: תועלת בדיקות הדם הנלקחות בילודים בריאים לאם בעלת גורמי סיכון נמצאת בספק, שכן מתוך 583 ילודים עם גורמי סיכון, רק ב-11 ילודים (1.05%) נמצאה תרבית חיובית. באף ילוד לא הייתה צמיחה בשתי תרביות. מדיניות מתן אנטיביוטיקה לאחר 14 שעות מרגע פקיעת הקרומים אינה מונעת באופן משמעותי את הצורך בבירור זיהומי שנעשה היום לאלה היולדות 18 שעות ומעלה לאחר פקיעת הקרומים. מחקר זה מצטרף למחקרים נוספים בעולם התומכים במסקנה שקיימת תועלת קטנה מאוד בבדיקות דם לילוד הבריא שנולד לאם עם גורמי סיכון לזיהום. יש למצוא דרכים אחרות להערכת היתכנות לרכישת זיהום מלידה בילוד הבריא לאם בעלת גורמי סיכון.

זיוונית ארגז¹, שמואל בננסון², נעה אופק-שלומאי¹, סינאן אבו-ליל¹, בנימין בר-עוז¹

¹מחלקת ילודים ופגים, ²מחלקה למיקרוביולוגיה קלינית, המרכז הרפואי של האוניברסיטה העברית, הדסה ירושלים

הקדמה: טיפול מוקדם באלח דם מאוחר בפגים הוא תנאי להפחתת שיעור התמותה וסיבוכים ארוכי טווח. מאחר שהחמרה במצב הילוד עלולה לגרום לנזק ואף לתמותה, מקובל שלא לחכות לתוצאות מעבדה, אלא להתחיל מיידית בטיפול ניסיוני המתבסס על הזיהומים השכיחים במחלקה המטפלת. סימני תחלואה בילוד אינם ייחודיים לאלח דם, אלא משותפים למצבי עקה שונים בגיל זה. ניסיונות לפיתוח מידרגים המעידים על אלח דם, המתבססים על סימני תחלואה ותוצאות מעבדה המתקבלות תוך זמן קצר מהופעת התסמינים, נוסו בעבר, אך לא שיפרו משמעותית את יכולת הניבוי של הצוות הרפואי.

מטרות: הערכת יכולת ההתראה לקיום אלח דם של תוכנה המתבססת על שקלול נתונים קליניים והשוואתה לחשד קליני של הצוות הרפואי המטפל, ולתוצאת תרבית דם ונוזל השידרה.

שיטות מחקר: משקל, קצב לב, קצב נשימה, אירועי ברדיקרדיה, ירידה בריווי חמצן הדם וחום גוף, נאספו מהתיק הרפואי והוזנו למערכת מידי יום עד גיל חודש על ידי אחות מוסמכת, כשהאלגוריתם המתקבל חסוי. ההחלטה לגבי בירור לאלח דם וטיפול אנטיביוטי נעשתה על פי המקובל במחלקה. בתום תקופת המחקר הוסר החסם, וההתרעות הושוו לחשד קליני ולתרביות עם צמיחה ("חיוביות").

תוצאות: הוערכו 45 ילודים עוקבים שנולדו במשקל נמוך מ-1,500 גרם, שלא פיתחו אלח דם מוקדם, מתוכם ל-17 היו תרביות דם עם צמיחה. הסיכוי להתראת תוכנה בנוכחות תרבית דם חיובית היה 6%, 23% ו-31% תוך 12, 24 ו-48 שעות משעת לקיחת התרבית עם צמיחה, בהתאמה. יכולת הניבוי של תרבית דם עם צמיחה על ידי הצוות הרפואי הייתה 28%, אך היא עלתה מ-25% בחשד קליני נמוך ל-34% בחשד קליני גבוה.

מסקנות ודיון: שקלול התסמינים לכדי אלגוריתם מתמטי באמצעות התוכנה לא שיפר את יכולת ניבוי הצוות הרפואי, אך לאחר פיתוח נוסף ייתכן שיהווה נדבך חשוב בהחלטתו.

תום לייבסון¹*, שלום בן שימול¹*, גיא חזן¹, יריב פרוכטמן², יוסף קפילושניק², דוד גרינברג¹

¹היחידה למחלות זיהומיות בילדים, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, ²המחלקה להמטו-אונקולוגיה ילדים, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב

*שני המחברים תרמו באופן שווה למאמר.

רקע: זיהומים מחיידקים מהווים איום ממשי על חייהם של ילדים חולי סרטן המפתחים חום גבוה וניטרופניה. הטיפול המקובל כיום הוא מתן אמפירי של אנטיביוטיקה רחבת טווח ובירור מקור החום. בעבר דווח, כי הפרוטוקול המיושם במחלקה לאונקולוגיה בבית החולים סורוקה (מתן אמפירי של פיפרצילין/טזובקטם + אמיקצין) לטיפול בילדים אלה, מכסה את החיידקים השכיחים ביעילות המתקרבת ל-100%.

מטרת העבודה: תיאור המאפיינים של חיידקים שבודדו מתרביות הדם של ילדים במחלקה להמטו-אונקולוגיה, שהתקבלו עקב חום וניטרופניה, בין השנים 2010-2008, והערכת יעילות הפרוטוקול הנוכחי ששונה לפיפרצילין+אמיקצין.

שיטות: נערך מחקר פרוספקטיבי, שבו נכללו ילדים (חודשיים עד 18 שנים) אשר התקבלו לאשפוז עקב חום וניטרופניה. מכל החולים נלקחו בהתקבלותם תרביות דם מצנתר ורידי מרכזי ותרבית מדם היקפי. נקבעה רגישות החיידקים שבודדו בתרביות הדם לאנטיביוטיקות שונות.

תוצאות: במהלך המחקר אושפזו במוסדנו 105 ילדים חולי סרטן עם 195 אירועים של חום וניטרופניה, בשליש לערך מהחולים הייתה צמיחה של חיידק בתרביות הדם. בכמחצית מתרביות הדם החיוביות נמצאו חיידקים גראם חיוביים, בעיקר סטפילוקוקוס קואגולזה שלילי ((CONS. החיידקים הגראם שליליים השכיחים ביותר היו אצינטובקטר וקלבסיאלה, וב-7% מהתרביות  החיוביות נמצאה פטריה. שיעור הרגישות הכללי של החיידקים הגראם שלילים לטיפול האנטיביוטי לפי הפרוטוקול במוסדנו היה כ-90%. בשנים האחרונות נמצאה עלייה בשיעור תרביות הדם החיוביות ל- 4% CONS בשנים 2002-2000 לעומת 29% בשנים 2010-2008.

מסקנות: הטיפול האמפירי המקובל כיום במוסדנו הוא קו-ראשון מיטבי (אופטימאלי), בהתחשב בטווח הרגישויות של הפתוגנים המאפיינים את הילדים המתקבלים לאשפוז במחלקה להמטו-אונקולוגיה עקב חום וניטרופניה. יש לקבל באופן מושכל החלטה לגבי טיפול בקרבפנמים במצבים של בקטרמיה מחיידקים גראם שליליים ובגליקופפטידים (ונקומיצין) או תרופות מתקדמות אחרות במקרים של בקטרמיה מ-CONS. 

דנה יהודאי¹, זהבה ודס²

¹מחלקה פנימית א', מרכז רפואי בני ציון, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה, ²המכון לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית, מרכז רפואי בני ציון, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

חשיבות הנוגדנים הטבעיים האוטוריאקטיביים מסוג IgM במערכת החיסונית הגבירה את המודעות לחשיבותה של התגובה החיסונית המוטבעת, והועלו לדיון אפשרויות טיפוליות חדשות – בעיקר במחלות אוטואימוניות ובאלח דם. בהיותם נוגדנים בעלי אפיניות (Affinity) נמוכה וסגוליות רחבה, הם מתפקידים כנוגדנים מגנים, תכונה זו הובילה לגישה טיפולית חדשה של מתן אימונוגלובולינים מועשרים ב- IgMאו מתן תרכיז של אימונוגלובולינים מסוג IgM (IVIgM בדומה ל .(IVIgG-בסקירה זו נפרט את המאפיינים של נוגדנים אלה, נדון במנגנוני פעילותם, ונבהיר מהי היעילות הטיפולית שלהם באלח דם ובמחלות אוטואימוניות.

יעל שחור-מיוחס^1,3, חנה שפרכר^2,3, עמאד קסיס^1,3,4

¹היחידה למחלות זיהומיות בית חולים מאייר לילדים, ²המעבדה למיקרוביולוגיה, ³הקריה הרפואית לבריאות האדם, ⁴הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון – מכון טכנולוגי לישראל, חיפה

מחלה פולשנית הנגרמת מהחיידק סטרפטוקוקוס פנימוניה (Streptococcus pneumoniae, SPn) היא מחלה שכיחה בילדים. אלח דם קשה בילדים עלול להתפתח מכשל ראשוני או משני של מערכת החיסון, וחסר טחול מעלה את הסיכון להתפתחות זיהום קשה מחיידקים בעלי קופסית ( Encapsulated bacteria) כגון  SPn , Haemophilus influenzae Type B) -HIB) ו-Neisseria meningitidis.

מבין הסיבות השכיחות ביותר להיעדר טחול, ניתן למנות כריתת טחול בעקבות תאונה או כטיפול במחלות המטולוגיות שונות. פגיעה בתפקוד הטחול עקב אירועי נמק נשנים הנגרמים ממחלות של מערכת הדם, כמו אנמיה חרמשית, מלווה אף היא בסיכון גבוה לזיהומים פולשניים קשים. לעיתים נדירות חסר הטחול הוא ראשוני, מלידה, ולעיתים יכול היעדר טחול להיות חלק מתסמונת על שם Ivemark – הכוללת מומים שונים בנוסף לחסר בטחול. נדיר ביותר היעדר טחול מלידה כממצא יחיד, ולעיתים חולים אלה מאובחנים רק לאחר שפיתחו אלח דם סוער או דלקת מעטפת המוח (Meningitis), או לאחר שנפטרו באופן פתאומי. עד כה דווח בספרות המדעית על 31 חולים עם חסר טחול – 17 על רקע של אנאמנזה משפחתית והשאר מבודדים. עם זאת, הבסיס התורשתי למחלה זו אינו ידוע עדיין. מובאת להלן פרשת חולה, תינוק בן שנה, שפיתח אלח דם קשה מחיידק SPn. החולה הובא לבית החולים במצב של הלם וכישלון רב מערכתי. בעקבות זיהוי חיידק  SPn כגורם המחלה, נערכה בדיקה להערכת תפקוד מערכת החיסון אשר אובחן בה חסר מבודד מלידה של הטחול. החולה החלים ומטופל כמקובל במצב של היעדר טחול.
 

ברק גורדון^1,2, יהודה שינפלד^2,3,

¹המח' לרפואת המשפחה, חיל הרפואה, צבא ההגנה לישראל, ²המרכז למחלות אוטואימוניות, המח' לרפואה פנימית ב', מרכז רפואי שיבא, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, ³מופקד הקתדרה לחקר מחלות אוטואימוניות על-שם לאורה שוורץ-קופה, אוניברסיטת תל אביב

זרחן הוא יסוד נפוץ בגוף האדם. הזרחן נמצא בגוף האדם כמולקולה בה הוא קשור לחמצן – הזרחן. ללזרחן חלק בתהליכים רבים בגוף האדם. הוא מהווה חלק משלד הסליל הכפול של החומר הגנטי וממעטפת התאים, וכן נוטל חלק במשק האנרגיה הזמינה בצורת מולקולת Adenosine-tri-phosphate (ATP). הזרחן מהווה מרכיב במיבנה מולקולת ההידרוקסיאפטיט בשלד, ובמנגנוני ויסות ובקרה תוך- וחוץ-תאיים. רובו של הזרחן בגוף האדם, כ-80%, נמצא בשלד בצורת הידרוקסיאפטיט, כ-20% נמצאים בתוך הרקמות. בעיקר ברקמות השריר והאיברים הפנימיים, ומיעוטו, כ-0.1%, נמצא בנוזל החוץ-תאי. זרחן נמצא בדם בצורתו האורגנית, קשור לפחמימות, שומנים או חלבונים, או בצורתו הלא-אורגנית, שריכוזו נמדד ברוב המעבדות הקליניות.

עימאד מחול¹, טטיאנה סמולקין¹, רים חנא-אליאס^*1, עימאד קסיס², עדה תמיר³, פולו סוחוב¹,

ניאונטולוגיה¹, מחלות זיהומיות בילדים² ואפידמיולוגיה³, בית-חולים מאיר לילדים, מרכז רפואי רמב"ם, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

* עבור רים חנא-אליאס, מחקר זה היווה עבודת מדעי יסוד כחלק מדרישות ההתמחות של המועצה המדעית בהסתדרות הרפואית בישראל.

כאשר עולה חשד לאלח-דם מאוחר (אד"מ)¹ בילוד, נהוג לערוך עיבוד אלח-דם ולהתחיל במתן טיפול אנטיביוטי אמפירי. אולם עשוי להתברר בדיעבד, כי הטיפול שניתן אינו מתאים למיגור המחולל הזיהומי.

המטרה במחקר הנוכחי הייתה להעריך את המנבאים הקליניים, ההתערבותיים והמעבדתיים של אד"מ, ולאמוד את ההתאמה של הטיפול האנטיביוטי האמפירי באד"מ בילודים.

לשם כך, נסקרו תיקיהם הרפואיים של כל הילודים שהתקבלו במשך שנה אחת ביחידה לטיפול נמרץ פגים וילודים. מתוך 352 ילודים שהתקבלו, ב-84 הודגמו 96 אירועים המחשידים לאד"מ מעבר לגיל 3 ימים, ואלה היוו את אוכלוסיית המחקר. אד"מ הוגדר כסימנים קליניים המחשידים לאלח-דם בנוכחות תרבית מדם או שתן או נוזל עמוד-שידרה שהתגלה בו מחולל זיהומי. עבור כל ילוד שבמחקר נרשמו הנתונים הדמוגרפיים והסב-לידתיים, האבחנות וההתערבויות שבוצעו,  סימנים קליניים וחריגות מעבדתיות בעת הופעת אלח-דם, הטיפול האנטיביוטי האמפירי שננקט, ונתונים מיקרוביולוגיים.

מתוך 96 ילודים עם חשד לאד"מ, ל-26 (27%) היו תרביות הדם עם מחולל זיהומי, כאשר 22/26 (84.7%) נגרמו על-ידי סטפילוקוקוס קואגולזה-שלילי, קלבסיאלה וקנדידה. בארבעה מתוך 75 אירועים (5.3%) התגלה בתרביות השתן מחולל זיהומי. בתסוגה לוגיסטית רבת-משתנים הודגם שמשקל לידה (OR=0.9, 95%CI: 0.82-0.99; P=0.031), דום-נשימה (Apnea)-ברדיקרדיה (OR=3.16, 95%CI: 1.08-9.25; P=0.036), ורמת טסיות-הדם < 100,000/מ"מ³ (OR=7.04, 95%CI:1.21-40.9; P=0.03) היו קשורים באופן משמעותי להופעת אד"מ. מתוך 29 אירועי אד"מ מוכחים, 14 (48.3%) קיבלו אנטיביוטיקה במהלך שלושת הימים שקדמו להופעת אד"מ, וב-26 (89.7%) הוחל טיפול אנטיביוטי אמפירי לאחר עיבוד אלח-דם, לרבות ונקומיצין (62%), Imipenem (48.3%) ואמפותיריצין-B (31%). המחולל שגרם לאד"מ היה רגיש לטיפול האנטיביוטי האמפירי שניתן ב-24 מתוך 26 (92.3%) מאיבחוני אד"מ המוכחים. 

חגית שני, נועם פינק, מאיר מועלם

מח' לרפואה פנימית ה', מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

סטרפטוקוקים מקבוצת C הם מזהמים ידועים של חיות הבית והמשק, אך הם פתוגנים נדירים בבני-האדם. זיהום העוצבה על-ידי חיידקים מקבוצה זו הוא חד ובעל תוצאות הרסניות. מדווח בזאת על חולה צעיר שלקה באלח-דם מישני לחיידק זה, עם הסתמנות של זיהום העוצבה. מובאת סקירת ההתבטאויות הקליניות המישניות לזיהום בחיידק זה, הטיפול והפרוגנוזה.

אורן שריג (1), יעקב אמיר (2), חנה תמרי (3), בנימין וולוביץ (2), משה נוסינוביץ (2)

(1) אוניברסיטת זמלוויס, בודפשט, (2) המח' לרפואת ילדים ג', (3) היח' להמטולוגיה, מרכז שניידר לרפואת ילדים, פתח תקווה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

עגבת מלידה היא מחלה זיהומית רב-מערכתית. ניתן לטפל במחלה באופן יעיל ופשוט במת פניצילין. בפרשת-החולה המובאת במאמר זה היו אלח-דם והפרעות קרישה והביטויים הראשוניים למחלה. על-פי הנתונים בספרות הרפואית זהו הדיווח הראשון על מחלה זו בילוד בגיל 6 שבועות.

במאמר זה נדונים תסמיני עגבת מלידה, תוך התמקדות בתסמינים ההמטולוגיים, באיבחון ובטיפול.

ערן סגל

ההודעה של ה-FDA על מתן אישור לתרופה קטיגריס (xigris) של חברת לילי לטיפול באלח דם קשה, היא מהחדשות המרשימות ביותר הנוגעות לטיפול בחולים במצב קשה. הודעה זו באה לאחר פירסום תוצאות מחקר רב-מרכזי, כפול סמיות שלב III, שנערך מטעם חברת לילי ופורסם ב-New England Journal of Medicine בחודש מרס 2001. במחקר זה נמצא, כי התרופה קטיגריס מפחיתה את שיעור התמותה מאלח דם ב- 6% - מ-30% ל-24%.

ערן סגל, יהודה שינפלד,

היח' לטיפול נמרץ כללי, המערך להרדמה וטיפול נמרץ, המח' לרפואה פנימית ב' והמרכז למחלות אוטואימוניות, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, הפקולט הלרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

אלח-דם (sepsis) הוא התגובה המערכתית לזיהום על ידי גורמים שונים. הלם אילחי הוא ביטוי קשה יותר של אותה תיסמונת. לעתים קרובות אירוע של אלח-דם או הלם אילחי יופיעו בחולים עם מצבים רפואיים קשים, כמו לאחר פגיעה קשה או מחלות קודמות, ושכיח מאוד שאלח-דם יתהווה לכדי הסתמנות קריטית המחייבת ניטור וטיפול תוקפניים. הביטוי המערכתי לזיהום יכול להופיע בעקבות זיהום חיידקי, פטרתי, נגיפי או טפילי, אך לרוב מדובר באלח-דם על רקע זיהום בחיידקים, בבתי-חולים עולה השכיחות של אלח-דם על רקע חיידקים עמידים לאנטיביוטיקה מסוגים שונים נוכח הטיפול הנפוץ באנטיביוטיקה רחבת-טווח בחולים מאושפזים. עובדה זו מעלה גם היא את החשיבות של טיפול המכוון כנגד התהליך האילחי עצמו בקרב חולים שלוקים באלח-דם מאטיולוגיות שונות.

רחל לוינזון, משה הורוביץ ומיכה י' רפופורט

המח' לרפואה פנימית ג', מרכז רפואי אסף-הרופא, צריפין

כשל הכבד המתבטא בצהבת, היפוגליקמיה, אנצפלופתיה, הפרעות בקרישה ועליי הניכרת בטרנסאמינזות, הוא סיבוך מאוחר מוכר של אלח-דם. פחות מוכרת היא פגיעה כולסטטית בכבד שיכולה להקדים אלח-דם. במקרים אלה, אופיינית עלייה של בילירובין ישיר עם עליי הפחותה יותר באנזימי הכבד. עבודות בחיות-מעבדה מראות שעימדון מרה על רקע אלח-דם מתווך על ידי האנדוטוקסין של חיידקים גראם-שליליים ומיגוון ציטוקינים, המשפיעים על ביטוי ותיפקוד נשאים שונים של חומצות מרה ואניונים אורגאניים בתא הכבד. חרף שכיחות התופעה, קיים חוסר בהירות לגבי המאפיינים הקליניים והפרוגנוסטים שלה. אי-בהירות זו גורמת לא פעם לקושי איבחוני ולביצוע הליכים מיותרים. מובאת בזאת סקירת ספרות בנושא הפתופיזיולוגיה והמאפיינים הקליניים של עימדון מרה על רקע של אלח-דם.

דניאל אלבירט, מרב פרנקל-רובין, דויד ארגז, זאב שטגר

המח' לרפואה פנימית ב', המרכז הרפואי קפלן, רחובות, מסונף לפקולטה של האוניברסיטה העברית והדסה, ירושלים

בעבודה הקלינית עומדים הרופאים, פעמים רבות, בפני התלבטויות איבחוניות וטיפוליות של חולים במצב קשה, לגביהם האבחנה אינה. וכך, קיימים מצבים בהם לא ניתן לקבוע בוודאות, האם הבסיס למחלה או זיהומי-חיידקי, מחלה זיהומית אחרת (לדוגמה, מחלה נגיפית) או מחלה דלקתית שאינה זיהומית. לדוגמה, בחולה הלוקה במחלה אוטואימונית, לא תמיד ניתן לקבוע האם האבחנה היא התפרצות של המחלה הבסיסית המצריכה טיפול בסטרואידים או בתרופות מדכאות-חיסון, או שהחולה לוקה בזיהום חיידקי חד או באלח-דם המצריכים גישה טיפולית שונה לגמרי (אנטיביוטיקה). באופן דומה ניתן לתאר מצבים נוספים, כמו האבחנה בין דחיית שתל לבין זיהום מישני לצורך הערכת התגובה הדלקתית בחולה שמצבו קשה מבוססים על הערכה קלינית סובייקטיבית ובדיקות דם כגון נוסחת-דם. שקיעת-דם ורמות CRP (C-reactive protein) או ציטוקינים אחרים בנסיוב כדוגמת IL-6 – כולם מדדים בעלי סגוליות נמוכה יחסית. כמו כן, תרביות (דם,שתן, כיח וכד') המהוות מרכיב חיוני לאיבחון זיהומים, מצריכות זמן (בדרך כלל ימים) עד לקבלת תוצאה. בנוסף, תרביות עקרות אינן שוללות תהליך זיהומי (טיפול חלקי באנטיביוטיקה, חיידקים מיוחדים וכד'). מכאן, שקיים צורך במדד מעבדתי זמין מהיר וטוב יותר, שיאפשר איבחון מהיר וגישה טיפולית נכונה.

Severe Pneumonia Caused by Bordetella Bronchiseptica

Taufik Zuabi, Adir Faivisevitz, Michael L. Alkan

Yoseftal Hospital, Eilat; Soroka Medical Center, Tel Hashomer; and Ben Gurion University Center for Health Sciences, Beer Sheba

Bordetella bronchiseptica rarely causes disease in man, and is an unusual pathogen in animals. It causes a pertussis-like syndrome, but pneumonia and sepsis have been described in the immunocompromised as well as in the immunocompetent. A 53-year-old man with adult-onset diabetes and healed pulmonary tuberculosis presented with lobar pneumonia and rapidly developed septic shock with adult respiratory distress syndrome. He responded well to the combination of piperacillin-tazobactam.