ינואר 1024

 

 

תמהיל "ציבורי" ו"פרטי" במערכות בריאות – השוואה בינלאומית הסדרתם של הכיסוי הביטוחי ושל עבודת הרופאים במדינות שונות

 

 

רקע

 

בכל המדינות המפותחות מתקיים תמהיל מסוים של "פרטי" ו"ציבורי" במערכת הבריאות. תמהיל זה בא לידי ביטוי בהיבטים של מימון, בעלות וארגון של המערכת, אשר משתנים מאוד בין מדינה

ולצידו

 

מרבית מדינות המערב מספקות לאזרחיהן ביטוח בריאות אוניברסאלי,

 

כך,

 

למדינה.

האפשרות לבטח את עצמם בביטוחים פרטיים באופן וולונטרי. מקורות המימון של שירותי הבריאות עשויים להגיע ממיסי מדינה – כלליים או ייעודיים, כמו גם מכיסם של האזרחים, כהוצאות ישירות

והשתתפות בתשלומים1. כמו כן בתי חולים ציבוריים בבעלות המדינה או בבעלותם של ארגונים ללא כוונת רווח, עשויים לפעול

מוסדות אשפוז

 

יתרה מכך,

 

ואף להתחרות בהם.

 

למטרות רווח,

 

לצידם של בתי חולים פרטיים

ציבוריים עשויים לספק שירותים פרטיים למטופלים תחת מסגרת רגולטורים הולמת. רופאים ובעלי

מקצועות בריאות אחרים עשויים לעבוד כשכירים במוסדות הרפואה השונים או כעצמאים. כמו כן,

הם עשויים לעבוד במסגרת ציבורית או במסגרת פרטית ואף לשלב בין שתיהן. תיירות רפואית, כמו גם הפעלת שירותי בריאות נוספים (שב"ן, או "ביטוחים משלימים) בבתי חולים ציבוריים או מתן האפשרות לרופאים לעבוד באופן פרטי בנוסף לעבודתם במערכת הציבורית, הינן דוגמאות מובהקות לאופן בו מערכות פרטיות וציבוריות נמהלות זו בזו, ולא רק פועלות זו לצד זו במנותק. קיומה של מערכת שירותי בריאות פרטיים הפועלת לצידה מערכת ציבורית ובשיתוף עימה עשוי להניב תועלת רבה לשירותי הבריאות, ולהביא לשיפור באיכות הטיפול והשירות, למשל, על-ידי הגברת התחרות בתחום, באמצעות הרחבת נגישות האזרחים לשירותי בריאות, הגדלת חופש הבחירה של המטופלים והקטנת העומסים המוטלים על המערכת הציבורית. הסדרים כגון תיירות רפואית

אף עשויים להכניס מקורות מימון חיוניים למערכת הציבורית.

 

(שירותי  רפואה פרטיים)

 

ושר"פ

מאידך טשטוש הגבולות בין שתי המערכות עלול לפגוע בעקרון השוויון עליו מושתתת מערכת

הבריאות, ולגרום לעלייה בהוצאה הלאומית לבריאות, בין היתר, בשל הקושי של הרגולטור לפקח על ההוצאות בשוק הפרטי. כמו כן יש חשש ממצב בו המערכת הציבורית תסבסד בפועל את המערכת הפרטית בשל תופעת "גריפת השמנת" – המערכת הציבורית תטפל במקרים הקשים והיקרים, בעוד שהרפואה הפרטית תיקח על עצמה את הטיפול במקרים הפשוטים והרווחיים ביותר. נזק נוסף עלול

 

 

1 המכון הלאומי לחקר שרותי הבריאות ומדיניות הבריאות, ביטוחי הבריאות בישראל: התפתחויות, קשרי גומלין,

בעיות ומתווים לפתרון – טיוטה לדיון, כנס ים המלח ה- ,21 דצמבר .1021

להיגרם למערכת הציבורית כתוצאה ממעבר של כוח אדם איכותי ממנה אל המערכת הפרטית בשל

תופעות אלו עלולות לפגוע באיכות

 

שהיא מסוגלת להציע להם.

 

תנאי ההעסקה והשכר העדיפים

 

 

הוא

 

 

 

אפוא,

 

השירות והטיפול הרפואית, כמו גם ביעילותה של המערכת כולה.

 

אחד האתגרים הגדולים העומדים בפני קובעי המדיניות בתחום מדיניות הבריאות,

למערכת הציבורית באופן שתתרום לפעילותם של

 

המערכת הפרטית

 

קשרי הגומלין בין

 

הסדרת

שירותי הבריאות לטובת הכלל, ותקטין את הנזקים הפוטנציאליים הטמונים בתמהיל הפרטי-ציבורי בתחום הבריאות. על כן, מדינות מפותחות שונות פיתחו מנגנונים להסדרת פעילות זו, וקבעו כללים

הן לכיסוי הביטוחי של אזרחיהן והן לעבודתם של רופאים במערכות הציבוריות והפרטיות. בעבודה זו נסקור את הכללים הנהוגים במספר מדינות מערביות בולטות להסדרת הכיסוי הביטוחי

ועבודתם של הרופאים במערכת הציבורית ובמערכת הפרטית. המדינות שיוצגו בעבודה זו הן קנדה,

הולנד, גרמניה, שבדיה, אנגליה וצרפת.

 

 

קנדה

 

מערכת הבריאות הציבורית בקנדה מספקת כיסוי ביטוחי אוניברסאלי לשירותי רפואה לכל תושבי

לכל אחת מעשר הפרובינציות ושלוש הטריטוריות   יש מערכת בריאות משלה,

 

למעשה,

 

המדינה.

המחויבת לעמוד בעקרונות שמציב הממשל הפדראלי בהתאם ל- (CHA) Act Health 2.Canada החוק הפדראלי מטיל על הפרובינציות והטריטוריות לספק לתושביהן "שירותי רפואה הכרחיים" (רופאים ובתי חולים) במימון מלא, ללא השתתפות עצמית coverage( dollar ,)first אך הוא אינו מגדיר את

השירותים הללו. רוב ההחלטות על הכיסוי הציבורי נעשות, אפוא, על-ידי הפרובינציות והטריטוריות, והאחריות לו מוטלת עליהן בשיתוף הפרופסיה הרפואית. בנוסף לשירותים החיוניים, כוללים סלי

הבריאות שלהן שירותים נוספים ברמות משתנות של כיסוי, לרבות תרופות מרשם, רפואה מונעת,

שירותי רפואת נפש, שירותי סיעוד, רפואת עיניים ורפואת שיניים. המימון הציבורי בקנדה מגיע ל-

07% מסך ההוצאות הלאומיות. המימון הפרטי ,)07%( כולל לרוב תרופות מרשם, שירותי סיעוד,

כשני שלישים מהקנדים

 

רפואת שיניים וחדרים פרטיים בבתי חולים.

 

רפואת עיניים,

 

שיקום,

מבוטחים בביטוח פרטי המכסה שירותי אלו, ומסופק לרוב על-ידי גופים מסחריים. הביטוח הפרטי

כגון קיצור תורים או בחירת רופא

 

שירותים המסופקים בסל הבסיסי,

 

בקנדה אינו כולל שיפור

3. )"Duplicate private health insurance"

 

(כלומר, מסוג

 

 

 

 

 

 

2 C.M. Flood and A.H. Haugan, Is Canada odd? A comparison of European and Canadian Approaches to choice and regulation of the public/private divide in health care, Special issue of health, economics, policy and law on choice in European systems of health care (Toronto: University of Toronto), 4.

3 S. Thomson et al. International Profiles of Health Care Systems, The Commonwealth Fund, 2011, 21-23.

 

רוב הרופאים עובדים כעצמאים במרפאות שבבעלותם לפי "תשלום עבור שירות" service( for )fee מתוכנית הביטוח הממשלתית. רפואה פרטית בקנדה קיימת, אך ההגבלות החמורות שמטיל עליה

עד מאוד, אם כי אינן מוציאות אותה מחוץ לחוק, כפי שיש הטועים לחשוב

 

המחוקק מצמצמות אותה

לעתים.

:בנושא מומחה דוח קובע כך “Contrary to popular belief, private provision of CHA-insured services is not illegal but providers are prohibited or discouraged from simultaneously operating in public and private domains”.4

חלק מהפרובינציות אינן מאפשרות לרופאים לעסוק גם ברפואה ציבורית וגם ברפואה פרטית, והן

מאלצות את הרופא לבחור באחת מהמסגרות. פרובינציות אחרות קובעות כי מחיריהן של

הפרוצדורות הרפואיות בפרקטיקה הפרטית לא יעלו על המחיר שנקבע להן במסגרת הציבורית. הגבלות נוספות חלות על ביטוחים פרטיים – הללו מותרים על-פי רוב, אך יש פרובינציות שקבעו כי במקרה בו מבוטח בוחר לפנות אל רופא פרטי בכדי לעבור טיפול המכוסה בביטוח הממלכתי, הוא אינו רשאי לקבל החזר מהמדינה על הטיפול. בכך יוצרת המדינה חציצה מוחלטת כמעט בין הרפואה

הציבורית לרפואה הפרטית תוך צמצום משמעותי של זו האחרונה5. בשל מורכבותה של המערכת הקנדית וריבוי התנאים וההגבלות החלים על-פי חוק על הרפואה הפרטית, קשה מאוד להעריך את היקפה המדויק. עם זאת, יש בנתונים הבאים בכדי לשפוך אור על הנושא: פרובינציית אונטריו, כמו גם פרובינציות נוספות, קובעת כי רופא שברצונו לעסוק בפרקטיקה פרטית, חייב לפרוש/להתנתק out( opt )to מתוכנית הביטוח הממלכתית, כך שהוא לא יקבל יותר

מהממשלה תשלום עבור שירותיו במסגרת תוכנית ביטוח זו. לנוכח הגבלה חמורה זו, נכון לשנת ,7770 רק 94 מתוך 70,772 רופאים בפרובינציית אונטריו החליטו לפרוש מהתוכנית הציבורית, ולעבוד אך

ורק באופן פרטי6. מחד יש בכך להעיד על החסמים העומדים בפני רופאים לעבוד באופן פרטי בקנדה, מאידך פירוש הדבר כי פרקטיקה פרטית מותרת, ויש רופאים המבכרים לעסוק בה על אף ההגבלות

הקיימות.

 

אחת הבעיות העיקריות מהן סובלת מערכת הבריאות הקנדית מאז אמצע שנות התשעים היא התורים

הארוכים לקבלת שירותים רפואיים – בעיה שנוצרה כתוצאה מקיצוצים משמעותיים בתוכנית

הביטוח הממלכתית. יש הסבורים בקנדה כי המענה הראוי לבעיה זו הוא פיתוח השוק הפרטי בתחום

הבריאות, על מנת לייצר תחרות ל"מונופול" הממשלתי ולהרחיב את אפשרות הבחירה של המטופל.

 

 

4 G.P. Marchildon, Health Systems in Transition – Canada, European Observatory on Health Systems and Policies (Copenhagen, 2005), 49.

5 C.M. Flood and T. Archibald, “The illegality of private health care in Canada”, Canadian Medical Association Journal 164, no.6 (2001):825-830.

6 Flood, Is Canada odd?, 8.

הטענה היא כי מדיניות זו תיצור לחץ על מערכת הבריאות הממשלתית להתייעל ולקצר את זמן ההמתנה לטיפול. הוויכוח סביב ההפרטה כפיתרון לזמני ההמתנה הממושכים לטיפול רפואי קשור ישירות לצביונה של מערכת הבריאות הקנדית, והוא מתנהל בזיקה לדיון עקרוני על זכויות אדם

החשובים

 

ניתן לומר כי  זהו אחד  הנושאים העקרוניים,

 

והגיע אף לערכאות משפטיות.

 

במדינה,

והטעונים ביותר המלווים את המערכת הקנדית בשנים האחרונות7.

 

 

 

 

 

כל תושבי הולנד מחויבים לרכוש

 

 

 

בעקבות רפורמה במערכת הבריאות,

 

 

הולנד

החל מחודש ינואר ,7772

ביטוח בריאות. חובה זו מעוגנת בחוק – (ZVW) Act Insurance ,Health כאשר הביטוח מסופק על- ידי מבטחים פרטיים. לפני הרפורמה, תושבים בעלי הכנסות הגבוהות מ- 07 אלף אירו לשנה ובני

משפחתם (כ- 03% מהאוכלוסייה,) לא נכללו במסגרת ביטוח החובה שסופק על-ידי קופות חולים, ורכשו ביטוח בריאות על-ידי מבטחים פרטיים. חוסר שביעות רצון הולך וגובר מהמערכת הכפולה של

כיסוי פרטי וציבורי הובילה בסופו של דבר לרפורמה8. המבטחים מחויבים על-פי חוק לספק סל שירותים בסיסי, הכולל שירותים רפואיים הניתנים על-ידי

מומחים, רופאים כלליים, מיילדות ובתי חולים, רפואת שינים, עזרים ומכשירים רפואיים, תרופות, שירותי אמבולנס, שירותים פארא-רפואיים כגון פיזיותרפיה, קלינאות תקשורת ועוד. הביטוח ממומן מתשלומים הקשורים לגובה ההכנסה, אשר מרוכזים יחדיו, ומוקצים למבטחים בהתאם לנוסחת

07%

 

המחזיקים בכ-

 

שוק הביטוח נשלט על-ידי חמישה מבטחים גדולים,

 

קפיטציה מתוחכמת.

מהשוק. גובה התגמולים לספקי הבריאות נקבע על-ידי רשויות הבריאות, אולם נתח מסוים מהטיפול בבית החולים נקבע באמצעות משא ומתן בין המבטחים לספקי הבריאות. הביטוח הפרטי התחליפי בוטל, כאמור, בשנת .7772 כיום, לרוב האוכלוסייה יש בנוסף לביטוח הציבורי, גם תוכנית ביטוח

0%-3%

 

והם מהווים

 

התעריפים והשירותים הניתנים בביטוח הפרטי אינם תחת רגולציה,

 

פרטי.

מההוצאה השנתית לבריאות. הללו כוללים בדרך כלל ביטוח מרחיב לשירותים כגון רפואת שיניים וטיפולי פיזיותרפיה, אך הביטוח הפרטי אינו מאפשר גישה מהירה יותר לשירותים רפואיים, ואינו מרחיב את האפשרות לבחירת רופא מומחה או בית חולים. הרופאים הכלליים עובדים ברובם באופן

כשכירים או

 

המומחים עובדים כמעט כולם בבתי חולים,

 

לבד או במרפאות משותפות.

 

עצמאי,

במרפאות משותפות9.

התחרות בין ספקי הבריאות ובין

 

"תחרות מנוהלת."

 

נוקטת הולנד מדיניות של

 

7772

 

מאז שנת

המבטחים ומתן אפשרות בחירה למבוטחים מתאפשרת תחת רגולציה ממשלתית בשיתוף הפרופסיה.

 

 

 

 

7 Flood, Is Canada odd?, 5.

8 Thomson, International Profiles of Health Care Systems, 87.

9 Thomson, International Profiles of Health Care Systems, 87-70.

מנגנוני התחרות והבחירה נועדו לאפשר תחרות על מחיר תוך שיפור איכות, אם כי עדיין לא הצטברו

עדויות מספיקות על מנת לבחון את הצלחת הרפורמה10.

 

 

 

 

                                                                                                                                    גרמניה עד לשנת ,7774 ביטוח חובה חל על רוב אזרחי גרמניה, אך לא על כולם: אזרחים שהכנסתם נמוכה מכ- 94 אלף יורו בשנה חויבו לרכוש ביטוח בריאות חובה על-פי חוק מדינה, שהגדיר את סל שירותי הבריאות, המסופק על-ידי קופות חולים. לאזרחים שהכנסתם גבוהה מרף זה, ניתנה האפשרות לפרוש מהתוכנית הציבורית, ולרכוש תוכנית ביטוח פרטית מקיפה יותר מחברות מסחריות, או שלא לרכוש ביטוח כלל. בעקבות רפורמה שערכה גרמניה בתחום, מאז תחילת שנת 7774 חל ביטוח בריאות חובה על כל אוכלוסיית המדינה – ציבורי 47%( מהאזרחים) או פרטי 27%( מהאזרחים, בעיקר עצמאים

ופקידי מדינה11.) תוכנית הביטוח הממלכתית מסופקת על-ידי 239 קרנות מתחרות (קופות חולים.) הן ממומנות על-ידי

תשלומי חובה המתחלקים בין המעסיקים למועסקים, וכוללים גם את בני משפחתם של המבוטחים. תוכנית הביטוח הממלכתית כוללת רפואה מונעת, טיפול רפואי, שירותי אשפוז בבתי חולים, שירותי בריאות הנפש, בדיקות שגרתיות של בריאות השן ועוד12. כ- 22% הגרמנים מחזיקים בביטוח משלים עבור שירותים שאינם מכוסים במלואם על-ידי הביטוח הממלכתי, לרבות טיפולי שיניים, חדר פרטי

בבית חולים ואפשרות בחירה ברופאים בכירים13. הביטוח הפרטי בגרמניה ממלא תפקיד משמעותי במערכת הבריאות, שכן הוא מהווה חלק בלתי נפרד מהרובד הביטוחי הבסיסי והמחייב של האזרחים, והוא משרת קבוצות אוכלוסייה גדולות. לחברות הביטוח הפרטיות אסור לדחות אזרחים המבקשים להצטרף אל תוכניות הביטוח שלהן, והן מחויבות להציע להם לפחות את הסל המינימלי הקבוע בחוק, אשר מסופק על-ידי קופות החולים במערכת הציבורית14. פרמיות הביטוח הפרטי אמנם קשורות לרמת הסיכון של המבוטח, אך יחד עם זאת הן

חברות הביטוח הפרטיות מחויבות לקחת חלק בתוכניות

 

כמו כן,

 

מפוקחות על-ידי הממשלה.

קפיטציה adjustment( )risk נפרדות מתוכנית הביטוח הממלכתית, על מנת שניתן יהיה לבטח גם את

החולים ביותר15. בתי החולים בגרמניה פועלים ברובם ללא מטרת רווח (ממשלתיים או מלכ"רים.) חלק קטן מהם הינם

מוסדות פרטיים למטרת רווח (כשישית מכלל מיטות האשפוז.) הרופאים העובדים בהם הם שכירים.

 

 

 

 

10 Flood, Is Canada odd?, 21-21.

11 Thomson, International Profiles of Health Care Systems, 18-17.

12 Thomson, International Profiles of Health Care Systems, 17.

13 Flood, Is Canada odd?, 21.

14 Flood, Is Canada odd?, 21.

15 Thomson, International Profiles of Health Care Systems, 17.

לעומת זאת, רוב רופאי הקהילה עובדים במרפאות עצמאיות – לבד או בשיתוף, ומקבלים תגמול

בדרך כלל לפי "תשלום עבור שירות16." בשל המבנה הבסיסי שלה, סובלת מערכת הבריאות הציבורית בגרמניה מבעיות שאפיינו את מערכת

הבריאות בישראל, ובעיקר של "קופת חולים כללית," טרם חקיקת חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד:2449- הנטל על המערכת הציבורית הוא כפול, משום שראשית, לאזרחים האמידים ביותר יש את האפשרות לפרוש ממנה, ולכן היא מאבדת מקור מימון חשוב - תשלומי הפרמיות של בעלי

הכנסות גבוהות. שנית, היא נותרת עם המבוטחים העניים יותר, שהם בדרך כלל גם הבריאים פחות,

קיים חשש להעדפתם של המבוטחים בביטוח פרטי על פני

 

בנוסף לכך,

 

ולכן הוצאותיה גבוהות.

המבוטחים בביטוח ציבורי על-ידי ספקי הבריאות. אלה וגם אלה מטופלים על-ידי אותם רופאים

תשלומי החברות הפרטיות לרופאים גבוהים יותר מתשלומי

 

כאשר לעתים,

 

ובאותם בתי חולים,

קופות החולים, מה שעלול לתמרץ רופאים להעדיף מטופלים פרטיים על-פני ציבוריים17.

כגון זו

 

בעלת שני רבדים,

 

בריאות

 

בגרמניה ערים לבעיות המתעוררות במערכת

 

קובעי המדיניות

הגרמנית, ולכן הם עושים מאמצים בשנים האחרונות לצמצם את האפשרות לפרוש מהתוכנית

הציבורית, ולהקשות על הפורשים. למשל, החל מחודש פברואר ,7770 פרישה מהתכנית הציבורית מותרת רק למי שעבר את רף ההכנסה הקבוע בחוק במשך שלוש שנים ברציפות. עוד קבעה הממשלה

כי מי שפורש מהתוכנית הציבורית יוכל לחזור אליה רק בנסיבות יוצאות דופן, ואף ביטלה את

האפשרות לעשות זאת עבור בני 33 ומעלה, בניסיון להרתיע מבוטחים מלעזוב את התוכנית הציבורית

מלכתחילה18.

 

 

 

 

הממומנת באמצעות מיסי מדינה ומסים

 

שבדיה

מערכת הבריאות השבדית היא מערכת אוניברסאלית,

מקומיים, והיא מוסדרת ברמה המקומית על-ידי מחוזות המדינה. כל תושבי שבדיה זכאים לשירותי בריאות ציבוריים תחת החוק 1982 Act Services Medical and Health .The הסל השבדי נדיב מאוד ואיכותו גבוהה. הוא כולל שירותי רפואה בקהילה ובבתי החולים, שירותי רפואת נפש, רפואת

שיניים, שיקום וסיעוד. כמו כן ההשתתפות העצמית נמוכה, ונקבעה לה תקרה של 277 אירו בשנה.

מהאזרחים מחזיקים

 

7.3%

 

בשל כך שוק הביטוחים הוולונטריים בשבדיה מצומצם ביותר. רק

שירותים שאינם נמצאים בסל וקיצור תורים לניתוחים

 

ביטוח זה כולל

 

בביטוח בריאות פרטי.

מתוכננים. ההוצאה על ביטוחים פרטיים בשבדיה אינה מגיעה לאחוז אחד מכלל ההוצאה הלאומית לבריאות. יש לציין כי מבחינה זו מערכת הבריאות השבדית שונה לחלוטין מזו הקנדית, שכן כשני

מההוצאה הלאומית

 

אשר מהווה כ- 27.3%

 

מחזיקים בביטוח פרטי,

 

שלישים מאוכלוסיית קנדה

לבריאות. למרות זאת, יש חוקרים הרואים במערכת הבריאות השבדית מקבילה לזו הקנדית – שתי

 

 

16 Thomson, International Profiles of Health Care Systems, 15-10.

17 Flood, Is Canada odd?, 21-28.

18 Flood, Is Canada odd?, 28-27.

 

מערכות שאולי באופן רשמי ניתן לכנותן systems” tiered ,“two אך בפועל, הפעילות הרפואית הפרטית בהן מצומצמת ביותר. בשבדיה הדבר מתבטא בהיקפו השולי של השוק הפרטי. בקנדה, הדבר מתבטא בכך שהביטוחים הפרטיים מסבסדים בעיקר תרופות מרשם, שאינן נכללות בסל הבסיסי

(אלא אם כן המחוזות והפרובינציות בוחרים לסבסדן, לפחות באופן חלקי) ושירותי בריאות נוספים, שאינם נחשבים להכרחיים, לפי ההגדרות הקנדיות. בפועל, קנדה מצמצמת מאוד את פעילותם של

רופאים ובתי חולים בכל הנוגע לליבת שירותי הרפואה, ומכאן הדמיון בפועל בין שתי המערכות,

המתבססות בסופו של דבר כמעט לחלוטין על רפואה ציבורית. רוב הרופאים בשבדיה עובדים כשכירים בשירות הציבורי של מחוזות המדינה. שבדיה אוסרת על

רופאים העובדים בשכר במערכת הציבורית לעבוד במרפאות פרטיות המקבלות מימון ממקור ציבורי. המחוז אינו יכול למנוע מרופא לפתוח מרפאה פרטית, אולם הוא יכול למנוע מימון ציבורי מרופאים פרטיים. המחוזות אף מסדירים את מספר המטופלים של הרופאים הפרטיים, וקובעים את התעריפים

המשולמים להם מהתקציב הציבורי19. בניגוד לאנגליה ולאירלנד, למשל, אין בשבדיה מיטות פרטיות בבתי חולים ציבוריים. מאידך, בדומה לאנגליה, מנסה הממשלה השבדית להרחיב את אפשרות הבחירה של המטופלים ברפואה ראשונית

ובבתי חולים במסגרת המערכת הציבורית20.

 

 

אנגליה מערכת הבריאות האנגלית )NHS( מעניקה לתושבי המדינה כיסוי ציבורי אוניברסאלי של שירותי בריאות נרחבים. 03% מתקציב ה- NHS מגיעים ממיסי מדינה, 77% נוספים כדמי ביטוח ממלכתי

ויתר המימון מגיע מדמי השתתפות עצמית של

 

כל המועסקים במשק,

 

הנגבים ממשכורתם של

המטופלים, מתשלומיהם של מטופלים פרטיים המשתמשים בשירותי ה- NHS וממקורות נוספים.

מימונם של שירותי הבריאות הציבוריים מגיע לכ- 09% מההוצאה הלאומית לבריאות, והיתר –

הוצאות פרטיות. רוב ההוצאות הפרטיות לבריאות הן על תרופות OTC (ללא מרשם רופא,) רפואת

שיניים וטיפול בבתי חולים. תשלומים ישירים )out-of-pocket( מהווים כ- 27% מההוצאה הלאומית לבריאות, כאשר שוק ביטוח פרטי קטן מתמקד בעיקר בניתוחים מתוכננים בבתי חולים21. כ- 22% מאזרחי בריטניה מחזיקים בביטוח בריאות משלים המאפשר בחירת מומחה וסטנדרטים גבוהים יותר של נוחות ופרטיות בעת קבלת השירות הרפואי. השוק הפרטי באנגליה מתואר לעתים בספרות כמערכת סימביוטית, המתקיימת בהדדיות לצד ה- ,NHS ולעתים כמערכת פרזיטית הניזונה ממנה. הוא מאפשר בחירה ונגישות גדולה יותר לאלו שיכולים לשלם עבור שירותיו, והוא גם מאפשר

בבתי החולים

 

להתפרנס מרפואה פרטית בנוסף לשכרם הציבורי.

 

ובעיקר למומחים,

 

לרופאים,

 

19 Flood, Is Canada odd?, 27-10.

20 Flood, Is Canada odd?, 12.

הרופאים עובדים בשכר ובקהילה עובדים רוב הרופאים במרפאות עצמאיות, ומתקשרים בחוזה עם

הממשלה, והכנסתם מורכבת מתמהיל של שכר, "תשלום תמורת שירות" וקפיטציה22.

בדומה למצב בקנדה, המערכת האנגלית סובלת זה שנים ארוכות מתורים ארוכים לשירותי בריאות. על מנת להתמודד עם בעיה זו, הממשלה לא פנתה לפיתוחו של ביטוח פרטי, אלא נקטה במספר צעדים לשיפור המגזר הציבורי, כגון הגדלת מימונו והצבת יעדים לזמני המתנה תוך פרסום תוצאות והטלת סנקציות על ספקי בריאות אשר נכשלים להשיג יעדים אלה. בנוסף לכך, אפשרה אנגליה את פעילותן של מרפאות פרטיות למטרת רווח לצד המוסדות הציבוריים. מצדדיה של מדיניות זו טוענים שהיא מייצרת תחרות ומשפרת את איכות השירות והטיפול הרפואי. מבקריה טוענים שהיא גורמת להגדלת ההוצאות לבריאות ופוגעת באיכות הטיפול בשל "גריפת שמנת" של המוסדות הפרטיים23.

בניגוד לקנדה ולמדינות אירופיות אחרות, אנגליה לא נוקטת ברגולציה ישירה שמטרתה לדכא את

התפתחותו של מגזר פרטי. למשל, היא איננה מפקחת על המחירים שדורשים רופאים בשוק הפרטי. עם זאת, בשנים האחרונות הביעה הממשלה האנגלית את דאגתה מהשפעתו של השוק הפרטי על

המערכת הציבורית, ובעיקר התייחסה לכך שרופאים מקדישים זמן רב יותר  לטיפול במטופלים

פרטיים, על חשבון זמן הטיפול במטופלים ציבוריים. על מנת לתת מענה לבעיה זו, ולמשוך רופאים אל השירות הציבורי, נקטה הממשלה בשנת 7770 בצעד שנחשב למרחיק לכת במיוחד במערכת הבריאות הבריטית. הממשלה החלה להציע לרופאים מומחים חוזי עבודה חדשים במשרה מלאה ב- NHS 97( שעות שבועיות,) כאשר עבודה נוספת בשוק הפרטי או דרך ה- NHS מותרת להם. אבל, אם מוצעת להם עבודה נוספת ב- ,NHS עליהם לקבלה לפני העבודה בשוק הפרטי. עדיין מוקדם להעריך את השפעתו את צעד זה על מערכת הבריאות, והראיות הקיימות מעטות ואינן חד משמעיות24.

 

 

 

מיסים ומימון פרטי

 

צרפת

מערכת הבריאות הצרפתית היא מכלול מורכב של ביטוח בריאות ממלכתי,

ותפקיד משמעותי לספקי בריאות פרטיים. זאת ועוד, היא מתאפיינת ברגולציה נרחבת, כך שלעתים, מה שעשוי להיראות "פרטי" הוא בעצם קרוב יותר ל"ציבורי למחצה." ביטוח הבריאות הממלכתי מהווה 07% מההוצאה הלאומית לבריאות, והוא ממומן בעיקר ממס המוטל על מעסיקים ומועסקים וממס כללי. הביטוח הממלכתי מסופק על-ידי קרנות ציבוריות, שהן גופים סטטוטוריים ( Social Funds Insurance )Health שהחברות בהן נקבעת על בסיס של השתייכות מקצועית, ועל כן לא

מתקיימת ביניהן תחרות על מבוטחים. רמת השירותים וגובה תשלומי הביטוח משתנה בין הקרנות. שלוש קרנות מרכזיות מכסות יחדיו כ- 47% מאוכלוסיית צרפת לפי שלוש הקבוצות המקצועיות

 

 

 

22 Flood, Is Canada odd?, 12-11.

23 Flood, Is Canada odd?, 11-11.

הבאות: שכירים, עובדי חקלאות ועצמאים25. לצידה של המערכת הציבורית מתקיים שוק בריאות

וולונטרי, המכסה

 

מהאוכלוסייה מחזיקים בביטוח פרטי

 

מעלה ל- 47%

 

כאשר

 

פרטי נרחב למדי,

בעיקר את דמי ההשתתפות המוטלים על המבוטח בביטוח הממלכתי ואת תעריפי הרופאים הפרטיים, אשר עשויים להיות גבוהים יותר מהתעריף הציבורי. הביטוח המשלים אינו פועל תחת רגולציה, ועל כן לא נקבעו אמות מידה לתוכניות הביטוח. חלק גדול מהביטוחים המשלימים מסופקים על-ידי המעסיקים, והם שונים מאוד זה מזה באיכותם ובהיקפם26. ביטוחים אלה מסופקים על-ידי קרנות

הפועלות גם הן על בסיס השתייכות

 

ללא כוונת רווח,

 

)mutual associations(

 

לעזרה הדדית

מקצועית27.

שירותי רפואה ניתנים בצרפת על-ידי בתי חולים ציבוריים ופרטיים ועל-ידי רופאים העובדים במוסדות ציבוריים ופרטיים. רופאים פרטיים מקבלים "תשלום תמורת שירות" ורופאים העובדים

מטופלים צרפתים

 

שבניגוד למקובל בקנדה,

 

יש לציין,

 

בבתי חולים ציבוריים עובדים כשכירים.

משלמים לרופא עבור רוב השירותים האמבולטוריים באופן ישיר בזמן הטיפול, ולאחר מכן משופים

על-ידי תוכנית הביטוח בגין הוצאותיהם28. חיוב ישיר של המטופלים כמו גם דמי השתתפות עצמית נועדו על מנת למתן את היקף השימוש

בשירותי בריאות ולשפר את יעילותו,  אולם השפעתם קטנה עקב שכיחותו של הביטוח המשלים

המכסה את תשלום המטופלים. בניסיון למתן את היקף השימוש בשירותי בריאות, קבעה הממשלה בשנת 7770 דמי השתתפות אשר אינם ניתנים לשיפוי בסך אירו אחד פר ביקור אצל רופא. תשלום זה לא יכוסה על-ידי ביטוח פרטי והוא מגיע לתקרה של 37 אירו בשנה (אוכלוסיות חלשות פטורות

מתשלום זה29.) הכנסתם של רופאים פרטיים מתבססת, כאמור, על "תשלום עבור שירות." הם מסווגים ל"סקטור "2

מותר לדרוש תעריף הגבוה מהתעריף שהוסכם בהסדר

 

"סקטור "7

 

כאשר לרופאי

 

,"7

 

ו"סקטור

 

הקיבוצי, זאת בנוסף לדמי השתתפות עצמית. סיווג זה הוכנס לשימוש בשנת ,2407 וההרשאה לחייב מעבר לתעריף הציבורי ניתנה בתמורה לוויתור הרופאים על הטבות פנסיה ומחלה. ההנחה הייתה כי כוחות השוק ייצרו תחרות על מחיר, ירתיעו רופאים רבים מלהצטרף ל"סקטור ,"7 וימנעו עלייה מוגזמת של תעריפים בסקטור זה. עוד הונח כי המחיר הגבוה של ביקור רופא "סקטור "7 יתבטא באיכות גבוהה יותר של טיפול, כך שזמן הטיפול יתארך ואולי אף תירשם ירידה במספר מרשמי התרופות. בסופו של דבר, קרה ההיפך הגמור: תעריפי "סקטור "7 עלו עד מעל ל- 93% מהתעריף הציבורי, זמן הטיפול לא התארך ומספר המרשמים לא ירד. כתוצאה מכך הגבילה הממשלה בשנת 2447 את כניסתם של רופאים חדשים לסקטור זה, והוא מהווה כיום 73% מהרופאים בצרפת – 23% מהרופאים הכלליים ו04%- מהמומחים (כולל 03% מהמנתחים.) הגבלת מספר הרופאים ב"סקטור "7

25 Thomson, International Profiles of Health Care Systems, 49.

26 Flood, Is Canada odd?, 11-11.

27 Thomson, International Profiles of Health Care Systems, 48.

28 Flood, Is Canada odd?, 11-18.

29 Flood, Is Canada odd?, 18.

סייעה בהבטחת הנגישות לשירותי רפואה בכך שהיא צמצמה את שיעור הרופאים הנגישים רק למי שיכולים לשלם תעריפים גבוהים (הן על-ידי תשלומים ישירים "מהכיס" והן באמצעות כיסוי ביטוחי

לתעריפים גבוהים30.) הרגולציה על מחיר השירות הרפואי בצרפת באה לידי ביטוי, אפוא, בקביעת תעריף התשלום לרופא באמצעות משא ומתן קיבוצי – תעריף שאסור לאף רופא לגבות יותר ממנו, אלא אם כן הוא משתייך ל"סקטור ."7 בנוסף, ההגבלה הממשלתית המוטלת על היקפו של "סקטור "7 מהווה עדות למעורבות הרגולטורית בה נוקטת צרפת במה שעשוי להיראות במבט ראשון שוק תחרותי. על פניו נראה כי יש לאזרחי צרפת אפשרות בחירה נרחבת של מטפלים, אך בפועל, רק שתי קבוצות יכולות בדרך כלל

ליהנות משירותיהם של רופאי "סקטור:"7 בעלי האמצעים, שיכולים לעמוד בתעריפים הגבוהים, והעניים, אשר רופאי סקטור זה אינם מורשים לחייבם בתעריף הגבוה מהתעריף הציבורי או לגבות מהם תשלום ישיר. המפסיד העיקרי מהסדר זה הוא מעמד הביניים, אשר אינו יכול להרשות לעצמו לשלם תעריפים גבוהים, ומאידך גם אינו נהנה מההגנות שמקבל המעמד הנמוך31.

 

שיעור המבוטחים בביטוחים פרטיים לסוגיהם באוכלוסייה, 32*0202

 

 

)*( הכוונה היא לכל סוגי הביטוחים הפרטיים, לרבות ביטוח פרטי חלופי ,)substitutive( למי שאינו מחזיק

בביטוח ציבורי.

 

 

30 Flood, Is Canada odd?, 17-15.

31 Flood, Is Canada odd?, 15-10.

32 ט. חורב ו-נ. קידר, סוגיות במדיניות ואסדרה של ביטוחי בריאות פרטיים, משרד הבריאות, נובמבר ,1021 .8

בעבודה זו ניתן למצוא הגדרות מפורטות של סוגי ביטוחים פרטיים שונים.

התרשים שלעיל מבטא שונות גדולה מאוד בין המדינות בהיקף החדירה של הביטוח הפרטי – בין אחוז אפסי ועד לשיעור של כמעט מאה אחוזים מהאוכלוסייה. כמו כן ניתן לראות את שיעור החדירה הגבוה של ביטוחי בריאות פרטיים בישראל, הנמוך יותר רק משיעורי החדירה בצרפת ובהולנד. חשוב להדגיש כי השוואה זו אינה משקפת הבדלים בין מדינות בעומק הכיסוי הביטוחי (מספר פוליסות ממוצע לאדם) ואינה מעידה על איכות הכיסוי הביטוחי מבחינת היקף השירותים הכלולים בפוליסות

השונות.

 

 

דיון ומסקנות תוך השוואה למקרה הישראלי

 

תמהיל מסוים של רפואה ציבורית ורפואה פרטית מתקיים בכל המדינות שנסקרו, אולם הרגולציה

המופעלת להסדרתן ולוויסותן של המערכות הללו משתנה ממדינה למדינה. מדינות רבות עושות

שימוש בכלים המאפיינים את השוק הפרטי בתוך המערכת הציבורית, ובה בעת נוקטות לעתים

מבטחים מסחריים

 

בהולנד,

 

כך למשל,

 

בצעדים למיתון התפתחותה של מערכת פרטית נפרדת.

הפועלים למטרת רווח הם הגופים המספקים ביטוח בריאות לאזרחים, אך הם עושים זאת בהתאם לעקרונות שנקבעו על-ידי הממשלה. כמו כן, הממשלה ההולנדית אינה מפקחת אמנם על תעריפי הביטוח הפרטי, אולם מאידך ביטוח זה אינו מאפשר גישה מהירה יותר לשירותי רפואה, ואינו מרחיב

את האפשרות לבחירת רופא או בית חולים. מבין המדינות שנסקרו, קנדה מתבלטת באופן מיוחד במאמציה להפריד בין המערכת הציבורית לשוק הבריאות הפרטי ולנסות לצמצמו כל האפשר, אך יחד עם זאת, היא איננה יוצאת דופן. גם מדינות אחרות נוקטות ברגולציה ממשלתית להשגת יעדים אלה, אם כי במידה מתונה הרבה יותר. בקצה השני של הספקטרום ניתן למקם את אנגליה. מדינה זו מפעילה מערכת בריאות מרכזית המספקת

בין קנדה

 

בתווך,

 

ברגולציה חזקה לדיכוי השוק הפרטי.

 

מבלי לנקוט

 

שירותים אוניברסאליים

לאנגליה, ניתן למקם את מדינות אירופה הקונטיננטלית, המפעילות צורות שונות של רגולציה למיתון

השוק הפרטי.

 

 

הטבלה הבאה מסכמת את עיקר ההגבלות החלות על השוק הפרטי במדינות הנסקרות על רקע אחוז ההוצאה   הפרטית   מסך   ההוצאה   הלאומית   לבריאות   ושיעור   המחזיקים   בביטוחים   פרטיים

וולונטריים. מהנתונים שבטבלה ניתן ללמוד על קווי הדמיון והשוני בין המערכות השונות.

 

היקף שוק הבריאות הפרטי והרגולציה שחלה על פעילותו במדינות שנסקרו בתוספת ישראל

 

הגבלות בולטות על שוק הבריאות הפרטי	שיעור המחזיקים בביטוח פרטי	שיעור ההוצאה הפרטית לבריאות33	המדינה
עבודת רופאים: הפרדה בין עבודה במגזר הציבורי לפרקטיקה פרטית מחירי השירותים: הגבלת תעריפי פרקטיקה פרטית שוק הביטוח: טיפול פרטי לא יכוסה על-ידי תוכנית ביטוח ממלכתית ; ביטוח פרטי לא כולל "שירותי רפואה הכרחיים המכוסים בתוכנית הביטוח הציבורית"	20%	07%	קנדה
שוק הביטוח: אין קיצור תורים ובחירת מומחה או בית חולים בביטוח הפרטי	04%	29%	הולנד
שוק הביטוח: הגבלת מעבר מבוטחים מהביטוח הציבורי לביטוח הפרטי החלופי	*22%	70%	גרמניה
עבודת רופאים: הפרדה בין עבודה במגזר הציבורי לפרקטיקה פרטית; קביעת מכסות מטופלים לרופאים פרטיים המעוניינים להתקשר עם המערכת הציבורית מחירי שירותים: קביעת תעריפים לרופאים פרטיים המעוניינים להתקשר עם המערכת הציבורית	7.3%	20%	שבדיה
עבודת רופאים: תחת החוזים החדשים, על רופאים מומחים במערכת הציבורית לתת קדימות לעבודה נוספת בתוך המערכת על פני עבודה נוספת בשוק הפרטי.	**22%	22%	אנגליה
מחירי השירותים: הגבלת מספר הרופאים הפרטיים הרשאים לנקוב בתעריף הגבוה מהתעריף הציבורי	42%	70%	צרפת
עבודת רופאים: אין הגבלה או הפרדה בין עבודה במגזר הציבורי לפרקטיקה פרטית מחירי שירותים: אין הגבלה על תעריפי רופאים פרטיים שוק הביטוח: אסדרת תעריפים ושירותים לשב"ן ; ביטוחים מסחריים – אסדרה פיננסית (היבטים של יציבות כלכלית ועידוד תחרות,) מעט מאוד אסדרה מהותית (מעורבות ממשלתית במחירים ושירותים.)	02%	04%	ישראל

 

)*( ביטוח וולונטרי בלבד, לא כולל ביטוח פרטי חלופי, המכסה את סל השירותים הבסיסי. זאת בשונה מהתרשים הקודם, הכולל גם מבוטחים בביטוח חלופי.

)**( שיעור המחזיקים בביטוח פרטי מתייחס לבריטניה כולה.

 

 

 

 

33 OECD Health Data 2013.

 

 

מהנתונים שלפנינו עולה כי דווקא בקנדה, בה ההגבלות החלות על השוק הפרטי הן הנרחבות ביותר, שיעור ההוצאה הפרטית הוא הגבוה ביותר בין המדינות הנסקרות, וגם שיעור המחזיקים בביטוח פרטי גבוה יחסית. זאת משום שבעוד שהרופאים עובדים תחת רגולציה חמורה, שוק פרטי נרחב מתקיים עבור שירותי בריאות אחרים כגון תרופות מרשם, שירותי סיעוד, שיקום, רפואת עיניים ורפואת שיניים. לעומת זאת, באנגליה, בה הרגולציה היא הקלה ביותר, הן שיעור ההוצאה הפרטית והן שיעור המחזיקים בביטוח פרטי הם מהנמוכים ביותר, וזאת משום שהדרך בה בוחרת המדינה להתמודד עם קשיי המערכת היא בהשקעה ובחיזוקה של המערכת הציבורית תוך שימוש במנגנונים של שוק פרטי כגון הפעלת גופים למטרות רווח ויצירת תחרות בין ספקי בריאות בתוך המערכת

הציבורית. המערכת השבדית משלבת סל בריאות ציבורי נדיב ואיכותי, ועל כן היא מצטיינת בשיעורים נמוכים של הוצאות פרטיות ושל המחזיקים בביטוח פרטי, זאת בדומה לאנגליה. בנוסף, היא מפעילה הגבלות חמורות לדיכוי השוק הפרטי, בדומה לנעשה בקנדה, ובכך משמרת את צביונה הציבורי והאוניברסאלי

של המערכת הבריאות שלה.

כי התחום העיקרי בו מתמקדת הרגולציה הממשלתית הוא שוק

 

נראה

 

הן בגרמניה והן בהולנד

הביטוח, כאשר עבודת הרופאים ומחירי השירותים מוגבלים פחות בהשוואה למדינות אחרות. השוני בין שתי המדינות מתבטא בכך שבעוד שבהולנד ההגבלות חלות על היקף הכיסוי הביטוחי, מתמקדת

מדיניותה של צרפת,

 

מתוכנית הביטוח הציבורית לשוק הפרטי.

 

גרמניה בהגבלת מעבר מבוטחים

לעומתן, שונה בכך שהיא אינה מתמקדת במבטחים (הולנד) או במבוטחים (גרמניה,) כי אם ברופאים. היא אמנם אינה מתערבת ישירות בתעריפים או בהיקפי העבודה של הרופאים בשוק הפרטי, אך היא

מגבילה את מספר הרופאים הפרטיים הרשאים לקבוע תעריף גבוה יותר מהתעריף הציבורי. בהקשר הישראלי, ניתן לראות כי בישראל התפתח שוק בריאות פרטי בהיקף משמעותי תחת רגולציה

קלה יחסית. הן שיעור ההוצאה הפרטית והן שיעור החדירה הם מהגבוהים ביותר בין המדינות

הנסקרות תחת הגבלות מועטות. נראה כי התפתחותו נובעת מהשילוב של השקעה מועטה יחסית במערכת הציבורית ושל היעדר מנגנונים מרסנים משמעותיים של המגזר הפרטי, הן של שוק הביטוח

והן של עבודת הרופאים. בשל כך אנו עדים לחדירה נרחבת של הביטוחים המשלימים בקרב הציבור, ולעתים אף לכפל ביטוחים, ולהוצאות ישירות של האזרחים על בריאות, הן כתשלומי השתתפות על

שירותים במסגרת הסל והן כהוצאות "מהכיס" בשוק הפרטי.

 

 

לסיום, אחת הנקודות הבולטות שעולות מעבודה זו היא כי אין בהכרח קשר בין גודל השוק הפרטי

ההסדרים החקיקתיים

 

מכאן ברורה חשיבות

 

להיקף הרגולציה הממשלתית המופעלת להסדרתו.

כפי שטוענים חוקרים

 

של אספקת השירותים וארגונם לחקר מערכות בריאות.

 

והבירוקרטיים

מסוימים, אנו נוטים לעתים להזניח את המימדים הללו, ולהתמקד בהיבטים הכלכליים של מערכות

לסווגן כ"ציבוריות"  או

 

על מנת

 

הבריאות,

ההשוואה

 

נראה כי

 

בהתאם לאינדיקטורים פיננסיים הקשורים להוצאות לבריאות34.

 

"פרטיות"

הבינלאומית המוצגת בעבודה עולה בקנה אחד עם טענה זו, ומדגישה את חשיבותם של מנגנונים

רגולטוריים להבנת פעילותן של מערכות בריאות.

 

 

 

 

ניתן להצביע, אם כן, על מספר מסקנות עיקריות העולות מעבודה זו:

 

בחירה

 

הרחבת אפשרות

 

·    מדינות מפותחות עושות שימוש במנגנוני שוק כגון תחרות,

למבוטחים ושילוב גופים למטרות רווח בתוך מערכת הבריאות הציבורית, הן בתחום הביטוח

והן בתחום אספקת שירותי הבריאות.

·    מדינות מפעילות רגולציה לוויסות פעילותו ולמיתון התפתחותו של שוק הבריאות הפרטי ואף

וכך גם

 

היקפה משתנה ממדינה למדינה,

 

להפרדתו מהמערכת הציבורית במידת האפשר.

הכלים שבהם נעשה שימוש להשגת מטרות אלה.

·    הרגולציה הממשלתית עשויה להתמקד במבטחים, ברופאים ובמבוטחים, זאת על-ידי הגבלת הכיסוי הביטוחי הוולונטרי, על-ידי הגבלת עבודתם ותעריפיהם של הרופאים בשוק הפרטי והגבלת אפשרות המבוטחים לעבור מהביטוח הציבורי אל הביטוח הפרטי (במערכות בהן

הביטוח הפרטי משמש חלופה לביטוח הציבורי) או אפשרות הבחירה שלהם בספק בריאות.

לעתים ייתכן שילוב של כל המנגנונים הללו או של חלקם במערכת הבריאות.

ההגבלות

 

·    קנדה מתבלטת במיוחד בחומרת הרגולציה המופעלת לצמצום השוק הפרטי.

במערכת הבריאות שלה באות לידי ביטוי הן בעבודת הרופאים, הן במחירי השירותים והן בשוק הביטוח הפרטי. באנגליה, לעומת זאת, הרגולציה היא הקלה ביותר. ניתן למקם את

יתר מדינות אירופה שבסקירה זו בתווך שבין קנדה לאנגליה.

·    ישראל מתבלטת בהיקפו של שוק הבריאות הפרטי, אשר מתנהל תחת רגולציה קלה יחסית.

נראה כי התפתחותו נובעת מהשילוב של השקעה מועטה יחסית במערכת הציבורית ושל

היעדר מנגנונים מרסנים משמעותיים. בשל כך אנו עדים לחדירה נרחבת של הביטוחים

הן כתשלומי

 

המשלימים בקרב הציבור ולהוצאות ישירות של האזרחים על בריאות,

השתתפות על שירותים במסגרת הסל והן כהוצאות "מהכיס" בשוק הפרטי.

·    מדינות נוטות לאמץ רפורמות ושינויים המותאמים למבנה המערכת שלהן וצרכיה, למסורת

גם במקרה

 

ובהתאם לבעיות עמן הן מתמודדות.

 

לתרבות ולערכים שלהן,

 

הבירוקרטית,

הישראלי, אימוץ פתרונות לבעיות הקיימות - עליו להיעשות בהתאם לתנאים המאפיינים את

המערכת הישראלית ועל פי צרכיה.

 

 

34 M. Moran: Governing the Health Care State: A Comparative Study of the United Kingdom, the United States and Germany. Manchester: Manchester University Press; 1999.

·    השוואה זו מלמדת כי הישענות על מדדים מאקרו כלכליים לסקירתן ולסיווגן של מערכות

עשויות לנקוט דווקא

 

בעלות שוק פרטי מפותח

 

מדינות

 

בריאות עלולה להטעות לפעמים.