מקצוע עוזר רופא

מבוא ומטרת המסמך

נושא הגדרת מקצוע הרפואה וגבולותיו עומד בשנים האחרונות בראש סדר היום של מערכות בריאות ברחבי העולם, זאת כתוצאה ממספר גורמים עיקריים: קיומם של תמריצים כלכליים אחרים; בריאות מקצועות קידום אינטרסים של שירותי הבריאות; את עלויות להוזיל פעילויות לבצע אחרת ייעודית הכשרה בעלי לעובדים המאפשרות טכנולוגיות התפתחויות התמחויות-על התפתחותן של רפואיות שבעבר בוצעו באופן מסורתי על-ידי רופאים בלבד; בעבר; ביצעו אותן יותר, בסיסיות פעולות מביצוע להתרחק לרופאים גרמו אשר רפואיות, המחסור הגובר ברופאים ובאחיות אל מול העלייה בביקוש לשירותי בריאות.

במסגרת יוזמתה של הקהילה הרפואית בישראל להגדיר את תחום עיסוקה וכחלק ממאמציה לזהות את גבולות המקצוע הרפואי, דנה במהלך שנת 2009 הוועדה להגדרת המקצוע וגבולותיו הוגש בזמנו מסמך זה, בגרסתו המקורית, בישראל. באפשרות לפתח את מקצוע עוזר הרופא לוועדה כחומר רקע לדיוניה בנושא. לאחרונה, לאחר שהרעיון לפתח את המקצוע עלה שוב לסדר היום, הוחלט לעדכן את המסמך בהתאם להתפתחויות בארץ ובעולם בעשור האחרון.

המסמך דן בהיבטים שונים של מקצוע עוזר הרופא, לרבות הרקע להתפתחותו, הכשרתו, מעמדו המקצועי, המסגרת החקיקתית לפעילותו ומגמת התרחבותו בארצות הברית ובעולם. כמו כן יוצגו טיעוני המצדדים והמתנגדים למעמד עוזר הרופא מתוך ראיה מערכתית. יצוין כי המסמך מתמקד בעיקר בנעשה בארצות הברית, בה מקצוע עוזר הרופא הוא המפותח והוותיק ביותר מבין מדינות העולם, בעוד שבמדינות אחרות הוא עודנו בחיתוליו.

עוזר רופא - הגדרה

עוזר רופא ( PA - Physicia Assistent)  הוא איש מקצוע בתחום הבריאות, המוסמך לעסוק ברפואה תחת השגחתו של רופא. עוזר הרופא עוסק במניעה, אבחון וטיפול רפואי באמצעות מתן מגוון רחב של שירותי בריאות, אשר באופן מסורתי ניתנו על-ידי הרופא.[1] 
יש להבדיל בין Physician Assistant ל- Medical Assistant ,המבצע בדרך כלל עבודות פקידותיות.

רקע

בעלי תפקידים המקבילים לעוזרי הרופא של ימינו שירתו כבר במאה ה-17 בצבאות אירופים שונים. במאה ה-18 הוכנס תפקיד זה גם לשורות הצי האמריקני, במטרה לסייע לרופאים הימיים במקביל למקצוע המשיך תפקיד זה להתפתח במהלך המאה ה-19 בטיפול בצוותי האוניות. העתקת תפקיד עוזר הרופא ובעיקר בצבא ארצות הברית. [2] בתוך מסגרות צבאיות, הסיעוד מהמסגרת הצבאית אל החברה האזרחית התרחשה במהלך המאה ה- 20 בעקבות התמורות שחלו במערכת הבריאות האמריקנית כפי שיפורט להלן.

עקב העלייה בביקוש לשירותי בריאות מחד ולנוכח היווצרותו של מחסור באחיות ובעובדי בריאות אחרים מאידך בשנות החמישים של המאה העשרים, החליטה הנהלת המרכז הרפואי של אוניברסיטת Duke שבקרוליינה הצפונית למצוא פיתרון למצוקה הגוברת במערכת הבריאות בהתבסס על מודל 'עוזר רופא' הקיים בצבא האמריקני. ייעודו של עוזר הרופא היה לסייע לרופאים בעבודתם, כמו גם להחליף בתפקידם את אלו אשר אינם מעוניינים להמשיך ולעבוד באזורי הכפר והפריפריה.[3] צורך זה התגבר עם המחסור שהסתמן ברופאי הקהילה ארצות הברית במהלך שנות השישים, בנוסף לפיזורם הלא שוויוני על פני אזורים גיאוגרפיים שונים במדינה. [4] 

מעניין לציין שיוזמי התוכנית הציעו תחילה, כי אחיות הן שימלאו את התפקיד החדש, והן יוכשרו לשם כך במסגרת הכשרה קלינית במרכז הרפואי של Duke . במהלך שנות החמישים והשישים נדחתה הצעה זו מספר פעמים על ידי מערך הסיעוד האמריקני ( National League of Nursing), אשר סירב להכיר בתוכנית לימודים זו, בהדגישו, כי יהיה זה בלתי הולם ואף מסוכן להפקיד בידי אחיות מטלות קליניות. בשל כך הוחלט לבסוף כי המחזור הראשון של עוזרי רופא יורכב מאנשי הצי הימי האמריקני, שזכו להכשרה רפואית ניכרת במהלך שירותם הצבאי. [5] 

מיסוד המקצוע

תוכנית ההכשרה הראשונה בארצות הברית (ובעולם) החלה בשנת 1965 באוניברסיטת Duke, ארכה כשנתיים, והסתיימה בחודש אוקטובר. 1967 תוכנית הלימודים התבססה על הידע האישי של Dr. Stead Eugene, שעמד בראשה, ובחלקה על מסלול ההכשרה המקוצר לרופאים, שהונהג בארצות הברית בימי מלחמת העולם השנייה.[6]

בשנת 1968 הוקם (AAPA (American Academy of Physician Assistant - הארגון היציג של עוזרי הרופא בארצות הברית. בהמשך שונה שמו ל- American Academy of  Physician Assistants. ה- AMA (American Medical Association) אימץ בשנת 1971 את עקרונות תוכנית הלימודים לעוזרי הרופא בקהילה. עקרונות אלה קבעו לראשונה אמות מידה להכשרתם של עוזרי רופא, ושנה לאחר מכן זכו תוכניות ההכשרה הראשונות להכרה על-ידי AMA .[8]. במהלך שנות השבעים והשמונים התנהל דיון מתמשך בקרב הקהילה הרפואית בארצות הברית בנוגע לעתידו, תפקידיו, תוכנית הלימודים, הרמה המקצועית, ההכרה וההסמכה הנדרשת מעוזר הרופא. בשנים אלה עוצב המקצוע, התגבשו תכניו, והתבסס מקומו של עוזר הרופא כחבר בצוות הטיפולי, כפי שיוצג להלן.

הכשרה

כיום יש בארצות הברית 229 תוכניות הכשרה מוכרות לעוזרי רופא במוסדות לימוד שונים. מספרן צפוי לגדול ל-291 עד שנת 2021.[9] תוכניות ההכשרה משתייכות בדרך כלל לבתי הספר לרפואה, למרכזי בריאות אקדמיים או לפקולטות למדעי החיים / הבריאות במכללות ובאוניברסיטאות. [10] תוכניות רבות מצויות בקשרי הוראה עם בתי הספר לרפואה, וחומר הלימודים שלהן מבוסס על חומר הלימודים הקונבנציונלי של תוכניות ההכשרה לרופאים [11].

בשל קשרי עבודתם ההדוקים עם הרופאים, מוכשרים עוזרי הרופא על-פי מודל לימודי, המותאם הרופא. עוזרי הרופא, כמו הסטודנטים לרפואה, מוכשרים לאבחן ולטפל עבודת להשלים את בבעיות רפואיות. הכשרתם מורכבת מלימודים עיוניים בכיתות לימוד ומהדרכות מעבדה בתחומי מדעי הרפואה וההתנהגות, כגון אנטומיה, פרמקולוגיה, פסיכולוגיה, רפואה קלינית ועוד. לאחר מכן עוברים הסטודנטים סבבי התמחות ברפואה פנימית, רפואת  משפחה, כירורגיה, רפואת ילדים, גניקולוגיה ומיילדות, רפואת חירום וגריאטריה [12]. בנוסף קיימות מספר תוכניות postgraduate לעוזרי רופא, אשר משלבות פרקטיקה עם לימודים מתקדמים בהתמחויות רפואיות שונות [13].

ההכרה בתוכניות ההכשרה ניתנת על-ידי הגוף שהוסמך לכך על-ידי המועצה לאקרדיטציה להשכלה גבוהה (ARC-PA – Accreditation Review Commission on Education for  [14].(the Physician Assistant  תוכנית ההכשרה נמשכת בין 24-32 חודשים, ודורשת לפחות ארבע שנות לימודים במוסד להשכלה גבוהה וניסיון קודם בעולם הרפואה. לרוב הסטודנטים הנרשמים לתוכנית הלימודים יש תארי BS / BA. כל התוכניות מזכות את בוגריהן בתעודת עוזר רופא. רוב התוכניות מזכות את בוגריהן גם בתואר שני, בנוסף לתעודת סיום לימודים [15].

חקיקה

כל מדינות ארצות הברית הסדירו בחוק את מקצוע עוזר הרופא, לרבות הגדרת תחומי העיסוק וקביעת כללי הרגולציה הנדרשים. רוב המדינות מעניקות רישיון לעיסוק במקצוע.
בכל הנוגע להגדרת תחומי העיסוק, ניתן לחלק את החקיקה לשני מודלים עיקריים: [16]

• מודל "האצלת סמכויות כללית" - מודל שבו מציינת החקיקה את זכותו של הרופא הממונה להאציל סמכויות לעוזר הרופא. המשימות המוטלות על עוזר הרופא אינן הרופא. מוסדרות מראש, כי אם נקבעות על-ידי הרופא, בהתאם להכשרתו של עוזר לדוגמא: קליפורניה, דלוויר, קולורדו, אילינוי.

• מודל רגולטורי – על-פי מודל זה גבולות העיסוק של עוזר הרופא ייקבעו על-ידי ועדה מיוחדת (Board of examiners), בהתאם להכשרתו ולניסיונו של עוזר הרופא המועמד לעבודה. לעתים על הרופא הממונה להגיש לוועדה 'הגדרת תפקיד' מפורטת של עוזר הרופא (job description) לדוגמא: [17]
  אלבמה "PA may not perform any medical service, procedure, function or activity which is not approved by the board".
  ג'ורג'יה  "Delegated medical tasks contained in job description and approved by board".

באופן כללי, נראה כי החקיקה במדינות ארצות הברית נוטה להטיל את האחריות על איכות ובטיחות הטיפול, הניתן על-ידי עוזר הרופא, הן על עוזר הרופא עצמו והן על הרופא הממונה עליו כמו יתר מקצועות הבריאות, גם עוזרי הרופא מבוטחים בביטוח אחריות יצוין, כי במשותף. מקצועית [18].

בפועל, החוקים והתקנות ברוב מדינות ארצות הברית מאפשרים גמישות רבה בהאצלת הסמכויות לעוזר הרופא. כמו כן בכל מדינות ארצות הברית רשאים עוזרי הרופא לרשום תרופות מסוימות [19]. חשוב לציין, כי למרות כל האמור לעיל, עוזר הרופא כפוף תמיד לרופא הממונה עליו. ברם, עוזר הרופא נהנה מעצמאות רבה יחסית במרפאות כפריות ובאזורים מרוחקים, המתקשים למשוך אליהם רופאים. במקומות אלה נדרש לעיתים עוזר הרופא לערוך ביקורי בית בעצמו, לעקוב אחר מצבם הרפואי של המטופלים, ולדווח על כך לרופא הממונה [20].

רישוי ולימודי המשך

בתום לימודיו על עוזר הרופא לעבור את בחינת הסמכה על מנת שיותר לו לעסוק במקצוע. הגוף National Commission on Certification of Physician האחראי על בחינת ההסמכה הוא ה- .Assistants (NCCPA) חינוכו של עוזר הרופא ממשיך גם לאחר תום ההתמחות. עוזרי הרופא מחויבים בחינוך רפואי מתמשך ,(CME) והם נבחנים מחדש על מיומנויותיהם הטיפוליות דרך קבע: כל מדינות ארצות הברית מחייבות לימודי המשך לעוזרי רופא. בדרך כלל על עוזר הרופא להשלים מאה שעות לימוד לפחות בכל שנתיים. בנוסף, בכל שש שנים על עוזר הרופא לעבור בחינת re-certification על מנת לחדש את רישיונו [21].

שביעות רצון וסיפוק מעבודה

הממצאים מצביעים על תחושות ועמדות מעורבות באשר לשביעות הרצון של עוזרי הרופא מעבודתם.

מחד, על פי סקר משנת ,2018 יותר מ-75% מעוזרי הרופא מביעים שביעות רצון מעבודתם. יחד עם זאת, כ-31% מעוזרי הרופא מסרו כי הם פרשו מעבודתם לפחות פעם אחת בעבר כתוצאה מלחץ ושחיקה. רק כ-45% מסרו כי לא עזבו את עבודתם מעולם, וכ-13% מהרהרים באפשרות לפרוש. שיעורי הפרישה בקרב נשים נמצאו גבוהים יותר בהשוואה לגברים [22].

על פי מחקר אחר, 6.4% מעוזרי הרופא תכננו בשנת 2016 לעזוב את משרתם הנוכחית בתוך 12 חודשים. אמנם, 64% מהם ציינו כי בכוונתם למצוא משרת עוזר רופא אחרת, אך הסיבה השנייה בשכיחותה לעזיבת המשרה הייתה היעדר שביעות רצון מהשכר ביחס לעומס העבודה ולאחריות הנלווית למשרה (36% מהנשאלים). חוסר סיפוק מהעבודה, רצון לעבוד בעבודה שאינה טיפולית ורצון לעזוב את מערכת הבריאות צוינו גם הן כסיבות לעזיבה [23].

נתונים מספריים [24]

נכון לסוף שנת 2017, היו בארה"ב 123,089 עוזרי רופא מוסמכים – גידול של כ- 54% משנת 2010. שיעורם ביחס לאוכלוסייה הוא 37 עוזרי רופא לכל 100 אלף נפש. 68% מעוזרי הרופא הם נשים. כ-79% מעוזרי הרופא הם בני 49 ומטה.

כ-94% מעוזרי הרופא עסקו במקצוע בפועל. הללו מתחלקים לתחומי עיסוק שונים כדלהלן: [25]

באשר למגזרי התעסוקה, כ-41% מעוזרי הרופא בארצות הברית עובדים במרפאות  פרטיות כ-41% בקהילה, כ-40% בבתי חולים. היתר עובדים במגוון מוסדות רפואה, לרבות מרפאות קהילתיות וכפריות, מרכזים ממשלתיים, מוסדות שיקום ועוד.

עוזר רופא הוא מקצוע המתרחב במהירות רבה ברחבי ארה"ב. על-פי תחזית משרד העבודה האמריקני, מספר משרות עוזרי רופא יגדל בין השנים 2016-2026 ב-37%. גידול זה משקף את התרחבותו המהירה של שוק הבריאות האמריקני, כמו גם את שאיפתה של המערכת לבלום את הוצאות הבריאות על-ידי העסקת כוח אדם זול יחסית לרופאים [26].

התפתחות המקצוע במדינות נוספות מחוץ לארצות הברית

אנגליה

בדומה לנעשה בארצות הברית ובמדינות מפותחות אחרות, הביקוש הגובר לשירותי בריאות, שמקורו בשינויים דמוגרפיים (הזדקנות האוכלוסייה) והעלייה בציפיות המטופל מהמערכת הרפואית, הגביר את הצורך במציאת פיתרונות להקטנת העומס על המערכת הרפואית [27].

יש לציין כי בנוסף לתמורות אלה, התפתחותו של מקצוע עוזר הרופא בבריטניה קשורה באופן הדוק ליחסי הרופאים והאחיות במדינה בכל הנוגע לגבולות המקצוע. התמקצעותן של האחיות בבריטניה בתחומים אשר נחשבו לתחום סמכותו הבלעדית של מקצוע הרפואה, כגון רישום תרופות וטיפול במצבים קליניים שונים, היוותה אתגר עבור הרופאים. ההחלטה על הפחתת שעות העבודה של הרופאים המתמחים הגבירה את הביקוש ל- (NP) Practitioners ,Nurse אשר לקחו על עצמן חלק מתפקידי המתמחים. על מנת לעצור מגמה זו החלו לגבור הקריאות בבריטניה לאימוץ המודל האמריקני של 'עוזר רופא'. [28]

כתוצאה  מכך, בראשית שנות האלפיים החלה מערכת הבריאות באנגליה (NHS) לשקול את האפשרות לאמץ את המודל האמריקני של עוזר רופא, ואף יזמה את שילובם והעסקתם של עוזרי רופא אמריקניים במספר מרכזים רפואיים באנגליה במסגרת תוכנית פיילוט [29]. בעקבות הצלחת התוכנית החלו אוניברסיטאות לפתח תוכניות הכשרה לעוזרי רופא (אלה כונו תחילה – MCP - Medical Practitioner Care), והוקם גוף שמטרתו להבטיח את אחידותן של תוכניות ההכשרה השונות ברחבי אנגליה.

תוכניות ההכשרה באנגליה אורכות כשלוש שנים בדרך כלל. חומר הלימודים מורכב ברובו מהתנסות של  הסטודנטים בפעילויות קליניות תחת השגחת רופאים בכירים. בנוסף לומדים הסטודנטים גם חומר עיוני, לרבות קורסים בהערכה רפואית וקבלת החלטות קליניות. בשנת 2007 החל רישום לאומי של עוזרי רופא (national registration).

בהתאם להוראות GMP(Good Medical Practice), רשאי הרופא להאציל סמכויות לעוזר הרופא, בדומה לנעשה בארצות הברית. בנוסף, מתוכננת הכרה מחדש בעוזר הרופא בכל שש שנים, כמו גם לימודיCME, כנהוג בארצות הברית. בשנת 2007 הגיע מספרם של עוזרי הרופא באנגליה לחמישים, והם מאוגדים ב- Assistants Physician of Association [30].Uk כיום עובדים בבריטניה כולה כ- 350 עוזרי רופא, וכ-550 נמצאים בשלב ההכשרה.[31]

קנדה

תוכנית ההכשרה הראשונה לעוזרי רופא החלה בשנת 1984 בצבא קנדה. מאז שזכתה להכרה על- ידי ה- CMA (Association Medical Canadian), היא משמשת עד היום כמקור העיקרי בקנדה להכשרת עוזרי רופא. מאז שנת 2000 סיימו 200 בוגרים תוכנית הכשרה זו, ופורשי צבא רבים החלו לעבוד במערכת הבריאות האזרחית. כיום אין בקנדה רישום לאומי של עוזרי רופא. בשנת 2005 הוקם בקנדה הגוף היציג של עוזרי הרופא ( CAPA - Canadian Association of Physician), שאימץ את הגדרות המקצוע האמריקניות. בשנים האחרונות מתפתחת בקנדה  חקיקה נפרדת לרגולציה של המקצוע בפרובינציות ובטריטוריות השונות. [32]

כיום, עבודתם של עוזרי רופא מותרת כמעט בכל הפרובינציות הקנדיות, והמקצוע מתפתח בקצב המהיר ביותר מבין מדינות העולם33. כ-500 עוזרי רופא עובדים כיום ברחבי קנדה, ופועלות בה ארבע תכניות הכשרה לעוזרי רופא [34].

אוסטרליה

הדיונים לגבי יצירת מקצוע עוזר רופא באוסטרליה החלו לפני כעשור. במהלך שנות האלפיים החליטה אוסטרליה להתחיל בתוכנית פיילוט להכשרת עוזרי רופא, לאחר שבחנה את הניסיון האמריקני בתחום [35]. כיום פועלת באוסטרליה תכנית הכשרה אחת לעוזרי רופא. מספר עוזרי הרופא במדינה אינו ידוע [36].

הולנד

המחזור הראשון של עוזרי רופא החל את לימודיו בשנת 2002. תוכניות הלימוד במדינה מבוססות ברובן על התוכנית האמריקנית, עם התאמות מסוימות למערכת הבריאות המקומית. תוכנית ההכשרה אורכת שלוש שנים, והיא כוללת גם עבודת מחקר ( master'sproject ). בהולנד אין כיום מערכת רשמית של רישוי עוזרי רופא (licensure). בוגרי תוכניות ההכשרה רשאים לעסוק במקצוע עם סיום לימודיהם. . עוזרי הרופא בהולנד אינם רשאים לרשום תרופות, אך מלבד זאת מתוך הכרה בכך כי פעילותם של עוזרי הרופא בנוגע לגבולות מגלה הממשלה גמישות רבה המקצוע מצוי כעת בשלבי התהוות [37]. כיום מתקיימות בהולנד חמש תוכניות הכשרה לעוזרי רופא במוסדות לימוד שונים, ועובדים במדינה למעלה מאלף עוזרי רופא [38].

מדינות נוספות

בהודו נפתחה תוכנית להכשרת עוזרי רופא בעיר מדרס בשנת 1992. במסגרת התוכנית הוכשרו למעלה מ-300 עוזרי רופא [39]. בשנת 1998 הוקם הארגון היציג של עוזרי הרופא בהודו [40]. כיום פועלות בהודו 47 תכניות הכשרה, ועובדים בה למעלה מ-1,110 עוזרי רופא [41].

בדרום אפריקה ש כיום שלוש תוכניות הכשרה, וכ-920 עוזרי רופא [42]. מדינות נוספות בהן מתפתח המקצוע בשנים האחרונות הן ערב הסעודית, טייוואן, גאנה, ליבריה ועוד [43].

מקצוע עוזר רופא – 'בעד ונגד'

להלן טיעונים עיקריים של המצדדים והמתנגדים למקצוע עוזר הרופא. טיעונים אלה לוקטו מתוך הספרות שנסקרה ומתוך דיוני הוועדה להגדרת המקצוע וגבולותיו.

בעד: 

• לנוכח העלייה בביקוש לשירותי רפואה והמחסור ברופאים, עוזר הרופא מהווה פיתרון יעיל וחסכוני, המקל את העומס המוטל על מערכת הבריאות.
• תקופת הכשרתו של עוזר הרופא קצרה יותר מהכשרתו של הרופא באופן ניכר, ועל כן משמש עוזר הרופא פיתרון מהיר לבעיות מיידיות וחריפות של מערכת הבריאות.
• עוזר הרופא מתחנך בתוך מקצוע הרפואה, ועל כן הוא בעל אוריינטציה קלינית, החיונית למתן טיפול רפואי, בניגוד למקצועות בריאות אחרים, הלוקחים לעצמם כיום סמכויות רפואיות.
• עוזר הרופא אינו פועל באופן עצמאי, והוא נתון לפיקוח מתמיד של הרופא הממונה – הטיפול הרפואי נותר תמיד תחת אחריות הרופא הממונה.

נגד: 

• החלפת הרופא בעוזר רופא או בבעלי מקצוע אחרים בשל שיקולים כלכליים מהווה פגיעה באיכות הטיפול. אין להעדיף את השיקול הכלכלי על השיקול הרפואי.
• במדינות המפותחות, להבדיל ממדינות מתפתחות, אין בעיה אמיתית של מחסור מוחלט ברופאים – המחסור ניתן לפתרון על-ידי הקצאת משאבים וקבלת החלטות מתאימה של מערכות המדינה. בעוד פתרון בדמות עוזר רופא עשוי לסייע למדינות מתפתחות, שבהן הגדלת מספר הרופאים אינה אפשרית כלל, אין הצדקה לאימוצו במדינות מפותחות, המסוגלות לפתרון את מצוקות כוח האדם שלהן באמצעות מדינות הולמת.
• יצירת מקצוע עוזר הרופא הינה צעד נוסף להרחקת הפעילויות הקליניות המסורתיות מהרופא - התפתחות המסכנת את הטיפול הרפואי. אם לא די בכך, בסופו של דבר מוטלת האחריות לפעולותיו של עוזר הרופא גם על הרופא עצמו.
• קיים חשש כי עוזר הרופא ישמש בידי הרשויות המעוניינות לחסוך בעלויות 'מסלול עוקף' רופא, וכך תקנים ותקציבים המיועדים לרופאים יועברו לעוזרי הרופא, "הזולים" יותר.סדרי עדיפויות בעולם הרפואה, בעל תפיסת עולם, חדש שחקן מהווה
• עוזר הרופא ואינטרסים משלו – מגמה המסבכת עוד יותר את היחסים המורכבים ממילא של חברי הצוות המטפל, ואינה מקלה על תפקודה של מערכת הבריאות.
• קיים חשש כי הכפיפות המתמדת של עוזר הרופא לרופא והיעדר סולם קידום משמעותי יגרמו בטווח הארוך לשחיקה ולחוסר שביעות רצון של עוזר הרופא ממקצועו. מגמה זו עלולה להביא לירידה ברמת הטיפול ולנטישת המקצוע באופן שיפגע ברמת הרפואה.
   

עוזר רופא בישראל

בשנים האחרונות העלו גורמים מקצועיים את האפשרות לפתח ולמסד את המקצוע בארץ במספר הזדמנויות, לרוב בהקשר רחב יותר ובמסגרת דיון מקיף סביב יחסי הגומלין בין מקצועות הבריאות, הגדרת גבולות תחום עיסוקם וחלוקת הסמכויות והמשימות ביניהם.

דיון מקצועי בנושא נערך במהלך שנת 2008 במסגרת "כנס ים המלח התשיעי". נושא הכנס היה "משאבי אנוש במקצועות הבריאות", והרחבת סמכויותיהם של עובדי בריאות שאינם רופאים, לרבות יצירת מקצוע עוזר רופא, הייתה אחת הסוגיות העיקריות שעמדו על סדר היום תחת הכותרת "יחסי הגומלין והממשקים בין מקצועות הבריאות."[44] צוות המומחים שדן בנושא זה קבע כי אחת הדרכים לשפר את איכות הטיפול האקוטי והכרוני הוא שילוב בין רופאים למטפלים שאינם רופאים. [45] המומחים סברו כי הגדרות התפקידים במערכת הבריאות אינן סטטיות, ומערכת הבריאות היא מערכת דינאמית, ועל כן לא מן הנמנע שייתכנו שינויים גם בהגדרות התפקיד של מקצועות שונים ותזוזה של יחסי הגומלין והממשקים בין מקצועות הבריאות השונים. הסרתם של חסמים בשילוב מקצועות עזר לרפואה ושל מגבלות חוקיות, יסייעו להגביר את איכות הטיפול בישראל ויעילותו על-ידי מיקוד תפקידי הרופא במתן טיפול רפואי ובניהול הצוות הרפואי למתן טיפול מיטבי בחולים [46]. עוד נכתב כי ביצוע המהלך דורש מחקר מלווה שיבחן את כדאיותו מבחינה קלינית וכלכלית ומבחינות נוספות, לרבות הכשרה מתאימה, מערכות מידע נאותות, חקיקה הולמת ופיקוח הדוק של משרד הבריאות. זאת ועוד, ראוי כי מהלך זה יבוצע בתיאום ובשיתוף עם הר"י, בהליך שמקובל ומוסכם על מקצועות הבריאות הרלוונטיים [47]. הצוות נשען על הנעשה בארצות הברית כדוגמא להרחבה ניכרת של סמכויות האחיות ויצירת מקצוע עוזר רופא כפיתרון למצוקות המערכת [48]. בסופו של דבר הצוות לא קבע מהן הסמכויות שיש להעביר למקצועות העזר, ולא המליץ המלצות פרטניות בדבר תחומי הטיפול, התפקידים והמשימות בהם יש לשלבם, אלא הסתפק בהבעת עמדה שאיננה שוללת באופן עקרוני את הרחבת סמכויות כצעד לייעול מערכת הבריאות ולשיפור איכות הטיפול והנגישות אליו [49].

במהלך שנת 2009 יזמה הר"י דיון מקיף ומעמיק בקשיים ובאתגרים שמזמן עתיד הרפואה. במסגרת יוזמה זו, שנקראה "נערכים לרפואת המחר", הוקמו עשר ועדות מקצועיות, שדנו בהיבטים שונים של הרפואה בעתיד, ביניהן הוועדה להגדרת מקצוע הרפואה וגבולותיו. במסגרת מאמציה של ועדה זו להגדיר את תחום עיסוקה של הקהילה הרפואית ולזהות את גבולות מקצוע הרפואה, הועלתה האפשרות לפתח את מקצוע עוזר הרופא בישראל. הוועדה התייחסה בדיוניה להתפתחותו של המקצוע בעולם, כפי שהוצגה במסמך הרקע שהונח לפניה, ושקלה את הטיעונים המצדדים והשוללים את המהלך בהקשר למצבה ולצרכיה של מערכת הבריאות בישראל ובמסגרת דיון נרחב יותר בהעברת סמכויות רפואיות לבעלי מקצועות שאינם רופאים כגון אחיות ורוקחים. על רקע המחסור בכוח אדם ובתקנים במקצועות הרפואה והסיעוד, התריעה הוועדה מפני כניעה ללחצים כלכליים חיצוניים על-ידי יצירת פתרונות קבע דוגמת העברת הסמכות לביצוע פעולות רפואיות לידי מי שאינם רופאים.[50] הוועדה ראתה בפתרונות אלה השלמה עם המצב הקיים, אשר אימוצם עלול לאלץ את המערכת להסתגל למחסור הקיים, במקום לשאוף לפיתרון אופטימלי ארוך טווח כגון הגדלת משאביה. על כן המליצה הוועדה "להימנע מיישום בישראל של מקצוע 'עוזר הרופא'  הוועדה גורסת, שפיתרון זה אינו ראוי בעת הזו. לחילופין הוועדה ממליצה על בחינה מחודשת ורציפה של השקות עם מקצועות הרפואה הקיימים." [51]

גם משרד הבריאות בחן את האפשרות למסד את מקצוע עוזר הרופא. ועדה מטעם המשרד, אשר בחנה את צרכי כוח האדם הרפואי והסיעודי במערכת הבריאות בשנת 2010, מצאה כי "מקצועות כגון עוזר רופא ואחות מומחית עשויים במקרים מסויימים להגביר את יעילות העבודה במרפאה ואת הפרודוקטיביות בעבודת הרופא והמרפאה/בית החולים ולפנות זמן רופא. הוועדה ממליצה לבחון את האפשרות ליישם מודל זה בישראל, ובמידה ויימצא מתאים להגדיר את מסלול ההכשרה והמודל הרצוי, בין מסלול עוזר רופא (Physician Assistant), מסלול אחות מומחית (Nurse practitioner) ועוזר מרדים באמצעות וועדת יישום בהנהגת מינהל רפואה ובהשתתפות מינהל סיעוד, בהשתתפות נציגי המועצה להשכלה גבוהה, דיקני בתי הספר לרפואה, הר"י ואיגוד האחיות."[52]

במקביל לדוח הוועדה, החלו ניצנים ראשונים של פיתוח מקצוע עוזר רופא בישראל במסגרת פעילותה של רשת המרכזים לרפואה דחופה "טרם" בתחום. הרשת מקדמת תהליך בנייה, מיסוד והכשרה לעוזרי רופא בישראל.[53] רשת "טרם" אף יזמה תוכנית הכשרה ראשונית, אשר הכשירה עשרה אנשי צוות רפואי, פאראמדיקים ואחיות בעלי ניסיון בתחום הרפואה הדחופה, ובתחום הרפואה הדחופה בקהילה בפרט, לשמש כעוזרי רופא. [54]

בהקשר זה הוקם גם "איגוד עוזרי הרופא בישראל", שמטרתו להוביל את הכשרת עוזרי הרופא בארץ ולאגדם, למסד את המקצוע, ולעגנו בחוק.[55] בפעילותו נשען האיגוד על המלצת ועדת משרד הבריאות בנושא.[56] התפתחות משמעותית נוספת בנושא זה בשנים האחרונות הייתה הקמתה של ועדת 'מקצוע עוזר רופא' שהקים משרד הבריאות בשנת 2013 , ואשר המליצה על הסדרת המקצוע בישראל.[57]

בעקבות המלצתה תוקנו בשנת 2014 תקנות "כשירויות לביצוע פעולות חריגות" לפקודת הרופאים, כך שיתאפשר ביצוע פעולות רפואיות ל"עוזרי רופא מרדים" ול"עוזרי רופא ברפואה דחופה." [58] חוזר מנכ"ל משרד הבריאות שיצא בשנת 2015 הגדיר קווים כלליים למיסוד המקצוע בישראל, לרבות הגדרת הכשרה מתאימה וסמכויות מקצועיות. [59]

בהתאם להמלצות הוועדה, הוחלט על יצירת תפקיד של עוזרי רופא בישראל בשלושה תחומים: רפואה דחופה (מלר"ד כללי ומלר"ד ילדים), הרדמה ופתולוגיה, תוך התבססות על בעלי מקצועות בריאות קיימים.[60] בפועל, נראה כי רק מסלול הרפואה הדחופה מקודם בימים אלה.[61] עד כה הוכשרו בישראל כ-100 עוזרי רופא. רובם ככולם עוסקים בתחום הרפואה הדחופה. [62]

קורס ההכשרה לעוזרי רופא ברפואה דחופה [63]

לפי אתר האינטרנט של משרד הבריאות, קורס ההכשרה של עוזרי רופא במלר"ד נמצא באחריותו של אגף ההדרכה והפיתוח של המשרד.

מבנה ההכשרה

הליך ההכשרה נמשך כשנה, חמישה ימים בשבוע, ומתקיים בשני מישורים מקבילים: לימודים עיוניים והתנסות מעשית. בחלק העיוני מקבלים החניכים את הידע הרלוונטי לעבודת המלר"ד הכולל תכנים רפואיים מקצועיים ונושאים אדמיניסטרטיביים שונים. ההתנסות המעשית מהווה חלק חשוב ואינטגרלי מההכשרה עצמה. התנסות זו מתקיימת בבית החולים בו יועסקו עוזרי הרופא. ההכשרה התיאורטית מתבצעת במרכז ההדרכה הארצי של משרד הבריאות בתל השומר ואילו ההכשרה המעשית מתבצעת במחלקות לרפואה דחופה בבתי החולים, בפיקוחו של רופא חונך ושל צוות ההדרכה מטעם משרד הבריאות.

תפקידי בוגרי ההכשרה

עוזרי הרופא במחלקות לרפואה דחופה (מלר"דים) מסייעים לרופאי המחלקה במגוון משימות,לרבות בקבלת מטופלים, בביצוע בדיקה פיזיקאלית, בביצוע פעולות אבחוניות וטיפולים שונים, בסיוע בטיפול במטופלים ופצועים מורכבים בחדרי ההלם, בהשגחה וליווי מטופלים ובניהול הטיפול בהם בהתאם להנחיות הרופאים המטפלים.

תנאי קבלה לתכנית ההכשרה

עוזרי רופא נדרשים ללמוד בתוכנית הכשרה שקיבלה אישור מטעם משרד הבריאות. להכשרה של עוזרי רופא ברפואה דחופה רשאים להתקבל:

• פרמדיקים בעלי תואר אקדמי וניסיון מעשי
• בוגרי תואר דוקטור לרפואה (MD) מטעם מוסד מוכר בחו"ל, שאושרה זכאותם על ידי אגף רישוי מקצועות רפואיים במשרד הבריאות לגשת לבחינה הממשלתית לקראת סטאז'  או לבחינה הממשלתית לרישוי ברפואה.
• עוזרי רופא בעלי השכלה אקדמית מחו"ל, אשר השכלתם הוכרה על ידי משרד הבריאות

הליך הרישום והקבלה

משרד הבריאות הקצה לכל אחד מבתי החולים בישראל, שיש להם מלר"ד כללי או מלר"ד ילדים, מספר תקנים לעוזרי רופא. גיוסם נעשה על ידי בתי החולים עצמם בהתאם לתקנים שאושרו לכל מלר"ד.


סיכום

עוזר רופא הוא מקצוע חדש יחסית בתחום הבריאות, אשר נוסד בארצות הברית בשנות השישים של המאה העשרים. מקצוע זה מתרחב במהירות בתוך ארצות הברית, ומתפתח גם במדינות נוספות.

עוזר הרופא מספק מגוון רחב של שירותי בריאות, אשר בעבר ניתנו באופן מסורתי רק על-ידי הרופא עצמו. הכשרתו קצרה יחסית ועלות העסקתו נמוכה בהשוואה לעלותו של רופא. על כן הוא מספק פיתרון מיידי וחסכוני לבעיית המחסור בכוח אדם רפואי בארצות הברית ובמדינות נוספות, לנוכח העלייה בביקוש לשירותי בריאות בעולם המערבי. יחד עם זאת קיימים סימנים בספרות המדעית לכך כי היעדר סולם קידום מקצועי עלול להוות מקור עיקרי לחוסר שביעות רצון ולשחיקה בקרב עוזרי הרופא.

תוכניות ההכשרה של עוזרי הרופא קשורות באופן הדוק למקצוע הרפואה – הן מבוססות על תוכניות הלימודים של הרופאים, ועקרונותיהן זכו להכרת ה- AMA. עוזר הרופא פועל תמיד בכפיפות לרופא ממונה ותחת פיקוחו. עם זאת, החוקים והתקנות ברוב מדינות ארצות הברית מאפשרים גמישות רבה בהאצלת הסמכויות מהרופא הממונה לעוזר הרופא. כמו כן בכל מדינות ארצות הברית רשאים עוזרי הרופא לרשום תרופות, אמנם תחת מגבלות. יודגש כי האחריות המקצועית לפעולותיו של עוזר הרופא מוטלת במשותף על עוזר הרופא ועל הרופא הממונה.

אל מול היתרונות שבמקצוע עוזר הרופא, בהם החיסכון הכלכלי שבהכשרתו ובהעסקתו וזמינותו, קיימות טענות המצביעות על חסרונותיו, לרבות פגיעה באיכות הרפואה מטעמי חיסכון כלכלי והמשך הרחקת הפעילויות הקליניות המסורתיות מהרופא.

עד כה הסתייגה הקהילה הרפואית בישראל ממיסוד המקצוע בארץ, מחשש כי הדבר ישמש כפיתרון קבע למצוקותיה של מערכת הבריאות, ויאלץ אותה להסתגל למצב הקיים, במקום להוסיף משאבים למערכת. משרד הבריאות, לעומת זאת, מקדם בשנים האחרונות את מיסוד המקצוע, בהתבסס על מסקנות הוועדה שעסקה בנושא, ובהתאם לצעדי חקיקה ולחוזרים שיזם על מנת לאפשר את פעילותם של עוזרי רופא בישראל. כיום הולך ומתבסס המקצוע בתחום הרפואה הדחופה.

_____________________

הערות:

[1] אתר האינטרנט של  AAPA -  American Academy of Physician Assistant תאריך כניסה: 8 ביוני 2009
[2] המרכז להיסטוריה של עוזרי רופא. תאריך כניסה: 8 ביוני 2009
[3] RD. Carter and J. Strand, "Physician Assistant: A Young Profession Celebrates the 35th Anniversary of Its Birth in North Carolina", North Carolina Medical Journal 61, no. 5 (2000): p. 249
[4] ראו כאן
[Carter, ibid [5
[6] ראו כאן
[7] ראו כאן
[8] Carter, op. cit., 250
[9] National Commission on Certification of Physician Assistants (NCCPA), 2017 Statistical Profile of Certified Physician Assistants – annual report, 2018, p. 6.  
[10] United States Department of Labor – Bureau of Labor Statistics [Accessed on 20 August 2012].
[11] ראו כאן
[12] ראו כאן
[13] ראו כאן
[14] ראו כאן
[15] ראו כאן
[16] אתר האינטרנט של Grand Valley State University  
[17] ראו כאן
[insurance [18
[19] ראו כאן
[20] http://www.bls.gov/oco/ocos081.htm#emply  [Accessed on 8 June 2009]
http://www.bls.gov/oco/ocos081.htm [21] 
[22] B. Coplan et al., Burnout, job satisfaction, and stress levels of PAs, Journal of the American Academy of Physician Assistants 31, no. 9(2018).
[23]NCCPA, 2016 Statistical Profile of Certified Physician Assistants - an Annual Report of the National Commission on Certification of Physician Assistants, 2017.
[24] National Commission on Certification of Physician Assistants (NCCPA), 2017 Statistical Profile of Certified Physician Assistants – annual report, 2018, p. 6.
[25] ראו כאן, [Accessed on 20 August 2012].
[26] Bureau of Labor Statistics. [Accessed 10 April 2019].
[27] J. Parle and N. Ross, "The medical care practitioner: developing physician assistant equivalent for the United Kingdom", The Medical Journal of Australia 185, no. 1(2006): p.13
[G. Scambler, Sociology as Applied to Medicine, (Elsevier Health Sciences, 2003), p. 244 [28
[29] R. Hooker and K. Hogan, "The Globalization of the Physician Assistant", Journal of Physician Assistant Education 18, no. 3 (2007): 79
[Ibid [30
[31] The Physician Assistant Life. [accessed 10 April 2019].
[Ibid, 78 [32
[33] ראו כאן
[34] [Accessed on 20 August 2012].  The Physician Assistant Life. [accessed 10 April 2019].
[35] Ibid
[36] The Physician Assistant Life. [accessed 10 April 2019]
[37] Ibid, 79-80 
[38] The Physician Assistant Life. [accessed 10 April 2019]
[39] Indian Physician Assistant Association .[Accessed on 20 August 2012]
[40] ראו כאן
[41] The Physician Assistant Life. [accessed 10 April 2019]
[42] The Physician Assistant Life. [accessed 10 April 2019]
[43] G. Hamilton and M. Decloe, "Reviewing the Evidence for Canada's Physician Assistant Initiative", University of Toronto Medical Journal 88(2), 2011: 88.
[44] המכון הלאומי לחקר שירותי הבריאות ומדיניות הבריאות בישראל, כנס ים המלח התשיעי: משאבי אנוש במקצועות הבריאות, יוני ,2008 עמ' 9-12.
[45] קבוצת העבודה כללה רופאים ואחיות, ביניהם נציגי הר"י ומערך הסיעוד, נציגי קופת חולים וחוקרי מדיניות בריאות.
[46] שם, 15.
[47] שם, 15-16.
[48] שם, 23-24.
[49] שם, 34.
[50] ההסתדרות הרפואית בישראל, נערכים לרפואת המחר – יוזמת הר"י להתמודדות עם אתגרי מערכתהבריאות, עמ' 20.
[51] שם, 78-79.
[52] משרד הבריאות, דו"ח הוועדה לתכנון כוח אדם רפואי וסיעודי בישראל, יוני 2010, עמ' 7.
[53] http://physicianassistant.co.il/homePage.aspx?Sel = תכניות לעתיד (תאריך כניסה: 21 באוגוסט 2012).
[54] http://physicianassistant.co.il/Products.aspx (תאריך כניסה: 21 באוגוסט 2012).
[55] http://physicianassistant.co.il/homePage.aspx (תאריך כניסה: 21 באוגוסט 2012 ). לא ברור אם האיגוד עדיין קיים. נראה כי אתר האינטרנט של הארגון איננו פעיל.
[56] http://physicianassistant.co.il/homePage.aspx?Sel = המצב בישראל (תאריך כניסה: 21 באוגוסט 2012).
[57] ועדת עוזר רופא בישראל, דוח הוועדה, ע' 3.
[58] תקנות הרופאים (כשירויות לביצוע פעולות חריגות), התשס"א - 2001.
[59] משרד הבריאות, חוזר המנהל הכללי 7/2015 "עוזרי רופא במערך האשפוז והקהילה", 12 במאי 2015.
[60] אתר האינטרנט של משרד הבריאות (תאריך כניסה 10 באפריל 2019).
[61] ה. ויסברג, "במקום לבנות עוד בתי ספר לרפואה, צריך לקדם את המקצוע עוזר רופא", גלובס, 3 בינואר 2019
https://www.globes.co.il/news/article.aspx?did=1001267505 (תאריך כניסה: 10 באפריל 2019).
[62] ויסברג, שם.
[63] אתר האינטרנט של משרד הבריאות (תאריך כניסה 10 באפריל 2019).