מרס 2022

הקדמה: המיקוד בחינוך הרפואי המסורתי לסטודנטים לרפואה הוא מקצוענות (ידע, מיומנות, התנהגויות וערכים) לצד חמלה. בשנים האחרונות מתעצמת חשיבות תפיסת איכות, הגברת בטיחות ומניעת טעויות בטיפול. הרציונל בהוראת סטודנטים הוא כי הקניית מושגים, כלים ותובנות של איכות כמכלול, לא רק תקדם בטיחות אלא גם תגביר את יעילות הטיפול, שביעות רצון המטופלים, ומחויבות הצוות.

האתגרים בחינוך לשמירת בטיחות המטופל והמטפל עצמו העמיקו בעת מגפת הקורונה, בשל מגבלות הריחוק החברתי וההתמגנות הכבדה של סטודנטים. הקשיים ליישום הוראה מיטבית התבטאו: (1) בהפחתת למידה ליד מיטת החולה; (2) בצמצום סימולציות ודיוני עמיתים בקלרקשיפ; (3) בשימת דגש בהוראה על ניהול סיכונים ומניעת זיהומים במקביל לדגשים קליניים (אנמנזה ובדיקה גופנית).

מטרה: בחינת עמדות כלפי חינוך לבטיחות כחלק מלימודי רפואה בקרב סטודנטים ומלמדיהם.

שיטה: סקר בקרב סטודנטים בשנים פרה-קליניות, מנהלי מחלקות וטיוטורים, ודיון בקבוצת מיקוד של מנהלים.

תוצאות: סטודנטים לרפואה דרגו את למידת עקרונות הבטיחות בטיפול הרפואי בחשיבות מרבית, במקביל לידע אקדמי, מיומנות קלינית וחמלה. מנהלי מחלקות ורופאים מלמדים דרגו חמלה ובטיחות בחשיבות מרבית, יותר מסקרנות מחקרית, ערכים, חוסן, שיתוף המשפחה ומיומנות קלינית, והרבה יותר ממיומנויות טכניות והתחשבות בהעדפות המטופל. בגל המגיפה הראשון דורג החינוך לבטיחות גבוה יותר בקבוצת המיקוד של מנהלים רפואיים בהשוואה לרופאים המלמדים, במקביל לחוסן, חמלה מיומנות וידע. אולם דירוג החשיבות של בטיחות הטיפול בקרב מנהלי המחלקות עלה בגל השני. החשש להדביק משפחה דורג גבוה יותר מהחשש העצמי לחלות/למות.

מסקנות: חשיפת עמדותיהם של סטודנטים לרפואה, הרופאים המלמדים ומנהלים עשויה לסייע בזיהוי הזדמנויות וחסמים לתכנית חינוך מקצועי מיטבי ומותאם לצו השעה.

הקדמה: איכות הטיפול מוגדרת כ"שיפור הסיכוי לתוצא בריאותי רצוי". משמעות ההגדרה היא תוחלת סטטיסטית הניתנת למדידה באוכלוסייה או קבוצה, אך אינה ישימה להערכת הטיפול במטופל פרטני. עם זאת, הערכת הטיפול במטופל פרטני חיונית לצרכים חינוכיים והדרכתיים, להבטחת איכות ולתחקירים. הערכת תהליך טיפול קליני ספציפי במצבים ומחלות מוגדרים הנה חלק משגרת בקרת עמיתים במחלקות האשפוז, למשל בישיבות הבוקר ובסבבים הקליניים.

מטרה: להציע מתווה גנרי להערכת טיפול קליני במטופל הפרטני.

שיטות: המחקר כלל שלושה מרכיבים: (1) תצפיות בישיבות בוקר מחלקתיות והסקת מסקנות כללית; (2) סימולציה של ההסתמנות הקלינית ב-50 אבחנות השחרור הנפוצות ביותר במרכז הרפואי והאתגרים הנגזרים מהם; (3) סבבי דיון התייחסות ועדכון (שיטת דלפי) על ידי מומחים בתחומים קליניים, סיעודיים ופרה קליניים מגוונים. אוכלוסיית היעד היא כלל המאושפזים. הוחלט על הדרת מאושפזות יולדות או אשפוזים הקשורים למיילדות ולידה.

תוצאות: המתווה הגנרי להערכת הטיפול כולל למעלה מ-20 נדבכים אותם צריך לבחור ולהתאים לחולה הפרטני ולמצב הנבדק. הערכה בקבלה תכלול, למשל, את ההיגדים הבאים: (1) האם חומרת ודחיפות מצב המטופל הוערכה כראוי? (2) האם התגלו מצבים מסכני חיים מידיים, ואם כן, האם ננקטו אמצעי ייצוב מידיים? האם המטופל תאם להגדרת ה"חולה הנוטה למות"? אם כן, האם זוהה והאם העדפותיו לגבי סוף החיים נשקלו (לדוגמה, הימנעות מהחייאה do not resuscitate DNR)?

דיון ומסקנות: פיתחנו מתווה גנרי להערכת תהליך הטיפול במטופל פרטני בבית חולים למחלות חדות בגישה פרוספקטיבית היסטורית (כלומר, מה שהיה ידוע בזמן מפגש מטפל מטופל הנתון להערכה, בלי קשר לתוצא). המתווה הגנרי אינו מצביע על בדיקה או טיפול ספציפיים, אלא על היעדים והתהליכים שהיו צריכים להילקח בחשבון ואם אכן בוצעו.

לסיכום: ככל הידוע לנו, זהו הניסיון הראשון למסד מתווה כללי להערכת טיפול קליני פרטני.

 

הקדמה: בעבודות רבות נמצא שסוג התביעה השכיח ביותר בתביעות על רשלנות רפואית הוא "כשל או איחור באבחנה".

מטרות: לזהות מאפיינים הקשורים לנזק משמעותי ומוות באירועים הקשורים לעיכוב באבחנה או כשל באבחון בתביעות על רשלנות רפואית.

שיטת מחקר: נערכה בקרת רשומות של תביעות בגין רשלנות רפואית נגד כללית עקב איחור באבחנה בין השנים 2019-2010. נאספו נתונים דמוגרפיים, נתוני המוסד נגדו הוגשה התביעה, משך העיכוב באבחנה, סוג הטעות, האבחנה השגויה והנכונה, מאפייני הרופא שזיהה את האבחנה הנכונה, ונבדק הקשר בינם לבין חומרת הנזק שנגרם.

תוצאות: נותחו 354 אירועים (60.9% גברים, גיל חציוני 48 שנים). בשליש מהאירועים התביעה הוגשה גם נגד מרפאת הקהילה. האבחנות הנכונות השכיחות ביותר היו מחלות לב וכלי דם (20.6%), זיהום (18.9%), וסרטן (15.8%). ל-37.6% נגרם נזק בינוני, 23.9% – נזק חמור ו-24.8% מתו. בניתוח רב משתנים, הגורמים הקשורים לנזק חמור היו גיל המטופל, אבחנת סרטן או מחלות לב וכלי דם, המחלקה המעורבת (ילדים, פנימית ורפואת המשפחה – בסיכון מוגבר לנזק חמור) ומומחיות הרופא שנדרש לשם קביעת האבחנה (נוירולוגיה ונוירוכירורגיה בסיכון מוגבר לנזק חמור). הגורמים הקשורים למוות היו גיל המטופל, אבחנת סרטן או מחלות לב וכלי דם, מעורבות של המחלקה הפנימית ומומחיות הרופא שנדרש לקביעת האבחנה (כאשר הרופא היה פנימאי הסיכון למוות היה מוגבר).

מסקנות: במחצית מהתביעות על רשלנות הכרוכות באיחור באבחנה או כשל באבחון נגרם נזק חמור או מוות. גורמים הקשורים לנזק הם גיל המטופל, האבחנה, והמומחיות הרפואית המעורבת בתביעה.

דיון: המאמר סוקר פתרונות אפשריים על מנת לצמצם כשל באבחון או איחור באבחנה.

סיכום: חשוב להכיר את נושא הכשל באבחון כגורם משמעותי בתביעות ואת הדרכים להקטנתו.

הקדמה: תהליך "ההסכמה מדעת" לקראת טיפול רפואי נמצא בימים אלה בבחינה של ועדת היגוי במשרד הבריאות, במטרה לבחון היבטים שונים התהליך, ולהמליץ על דרכים לשיפור שביעות הרצון של המטופלים והמטפלים. במסגרת ועדה זו, התגבשה היוזמה לבחון את עמדות המטופלים ותפיסותיהם, בדגש על ההיבטים הטכניים והלוגיסטיים של תהליך ההסכמה.

מטרת המחקר: לתאר את תפיסות המטופלים מתהליך קבלת הסכמה מדעת לניתוח, על ידי בחינה סובייקטיבית של משתנים שונים בהליך ההסכמה.

שיטות המחקר: ראיון טלפוני מבוסס על תסריט שיחה בנוי, עם 100 מטופלים, אשר עברו הליך של קבלת הסכמה מדעת לקראת ניתוח אלקטיבי מתחום הכירורגיה הכללית בבית החולים אסותא רמת החייל בחודש ינואר 2020.

תוצאות: כל המרואיינים ציינו כי הרופא המנתח הוא שהחתים אותם על טופס ההסכמה, וכי ההחתמה בוצעה בתום מפגש ההסבר. רוב המטופלים במחקר (70%) העידו כי הפגישה עם ההסבר על הניתוח ארכה 20-10 דקות. רק 35% דיווחו כי הרופא השתמש באמצעי עזר. כמעט כל הנשאלים (96%-99%)  ציינו כי ההסבר שניתן על ידי הרופא היה ברור, מספק, ונמצא בהלימה לתהליך הניתוח וההחלמה בפועל.

מסקנות ודיון: לנוכח הנתונים שעולים ממחקר זה, נראה כי תהליך קבלת הסכמה מדעת בקרב מטופלים המנותחים בבית החולים אסותא רמת החיל, מתקיים בצורה יעילה, טובה ובהתאם להנחיות החוק. ניתוח ממצאי המחקר לפי הגורם המממן את הניתוח, לא העיד על הבדלים משמעותיים בחוויית המנותחים, פרט לשאלת ההסתייעות בעזרים נוספים במהלך ההסבר על תכנית הטיפול והניתוח, היבטים אלה ייבדקו במחקר המשך שבכוונתנו לערוך.

סיכום: תוצאות מחקר זה מצביעות על שיעור גבוה מאוד של ביצוע תהליך של קבלת הסכמה מדעת, בהתאם להוראות החוק והנחיות משרד הבריאות על ידי הרופאים המנתחים.

הקדמה: הדרכת צוותים רפואיים ובכללם רופאים היא כלי משמעותי מאוד בהטמעת ניהול סיכונים בבית החולים. אסטרטגיות למידה במבוגרים, ובפרט ברופאים אשר ביססו לעצמם אסטרטגיות למידה, הן מאתגרות. במחקר שערכנו, בדקנו את העדפתם של רופאים ממקצועות שונים בנוגע לשיטות למידה שונות של ניהול סיכונים ובטיחות המטופל, וכן את האפקטיביות של שיטות הדרכה שונות בנושא זה לאורך זמן.

מטרות: לבדוק איזו שיטת הדרכה המועדפת על ידי הלומד תביא ללמידה משמעותית ואפקטיבית יותר בטווח המידי והארוך.

שיטות מחקר: המשתתפים במחקר זה סווגו לשלוש קבוצות, לכל אחת מהקבוצות הועבר תוכן זהה בשיטה שונה. האחת הודרכה בהרצאה, השנייה השתתפה בסדנת לימוד והשלישית הודרכה בביצוע לומדה במחשב. בסיום כל הדרכה התבקשו המשתתפים למלא שאלון שבדק הן את שביעות רצונם והן את מידת הטמעת החומר הנלמד. המשתתפים חזרו על מילוי השאלון שבועיים לאחר ההדרכה ושלושה חודשים לאחר ההדרכה, על מנת לבדוק שינוי או התמדה הן בהעדפת שיטת הלמידה והן בהטמעת החומר הנלמד.

תוצאות: ממצאי העבודה מראים שוני בהעדפת שיטת לימוד של ניהול סיכונים בין רופאים ממקצועות שונים. ממצא נוסף בעבודה הראה, כי למידה באמצעות לומדת מחשב מביאה לרכישת הידע המהירה יותר, אך ידע זה נוטה להתפוגג מהר יותר בהשוואה לשיטות למידה אחרות.

מסקנות: יש שוני בין העדפותיהם של רופאים בהתאם למקצועם ולוותק שלהם באשר לשיטות ההדרכה הרצויות. נמצא, כי לומדות מועדפות על ידי רופאים בכירים ומביאות לרכישת ידע מהיר יותר אך גם להתפוגגות מהירה יותר של ידע.

דיון וסיכום: הדרכה היא חלק בלתי נפרד מניהול סיכונים ברפואה והינה למעשה למידת בוגרים בה יש משמעות רבה ליצירת הינע וענין אצל הלומדים. הדרכת ניהול סיכונים צריכה להיות מותאמת למקצוע ולוותק הלומדים על מנת להשיג הדרכה יעילה.

הקדמה: בית החולים הוא מערכת מורכבת ורוויית סיכונים, הכוללת תהליכים ופעולות בעלי פוטנציאל לסיכון ולפגיעה בבריאותם של המטופלים. באופן מסורתי, צוותי הרפואה והסיעוד נתפסים כתורמים העיקריים ואולי היחידים לבטיחות הטיפול. מחקר זה מנסה לתאר את חשיבות תרומתם של צוותי המזכירות הרפואיות, לשמירה על בטיחות הטיפול ברשת 'אסותא מרכזים רפואיים'.

מטרות המחקר: הערכה של השפעת תפיסת בטיחות הטיפול בקרב מזכירות רפואיות, על בטיחות הטיפול, ברשת 'אסותא מרכזים רפואיים' ובבית החולים 'אסותא אשדוד הציבורי', לאורך זמן, לפני ואחרי התערבויות.

שיטת המחקר: נערך מחקר עוקבה רטרוספקטיבי.

אוכלוסיית המחקר: 610 מזכירות רפואיות משבעה מרכזים רפואיים ברשת 'אסותא מרכזים רפואיים' ומבית החולים 'אסותא אשדוד ציבורי'. (500 ו-110, בהתאמה).

קבוצת המחקר: הוכללו 200 מתוך 500 מזכירות רפואיות מרשת 'אסותא מרכזים רפואיים', קבוצה שנחשפה להתערבויות ופעילויות לקדום בטיחות הטיפול. קבוצת הבקרה כללה 40 מתוך 110 מזכירות רפואיות מבית החולים 'אסותא אשדוד הציבורי'. קבוצה שלא נחשפה.

המחקר מבוסס על נתונים, שנאספו באמצעות שאלונים להערכת תפיסת הבטיחות. משך המעקב אחרי קבוצת המחקר הוא שנתיים ותשעה חודשים, בין אוקטובר 2015 ליוני 2018.

תוצאות: נמצא קשר משמעותי וחיובי בין רמת תפיסת הבטיחות לבין הנכונות לדיווח של צוותי המזכירות הרפואיות בקרב קבוצת המחקר, במיתאם (קורלציה) Spearman (R=0.54762, p=0.1600). ציוני רכיבי תפיסת בטיחות הטיפול, בקרב קבוצת המחקר, לאחר התערבויות, נמצאו גבוהים יותר בהשוואה לקבוצת הבקרה.

דיון: התערבויות בשגרה ופעילויות לאורך זמן, לקידום תחום הבטיחות, בקרב המזכירות הרפואיות ב'אסותא מרכזים', הביאו לעלייה משמעותית בכמות הדיווחים על 'כמעט אירועים' שדווחו על ידן.

מסקנות: התוצאות משקפות את החשיבות והתועלת שבהתערבויות ובפעילויות לקדום נושא הבטיחות, בהעלאת רמת בטיחות הטיפול בבתי החולים גם בקרב המזכירות הרפואיות.

סיכום: המחקר הנוכחי תרם להבנת החשיבות והתרומה של המזכירה הרפואית לבטיחות הטיפול בבית החולים.

הקדמה: תחום ניהול סיכונים ובטיחות הטיפול ברפואת שיניים נמצא בפער ניכר מהתפתחות תחום זה ברפואה הכללית. יעידו על כך פרסומים מעטים בלבד בנושא בספרות המקצועית, היעדר התייחסות של הרגולטור להסדרה ספציפית של פעילות תחום זה ברפואת שיניים בישראל, היעדר פעילות מקצועית בנושא ברמה הלאומית: כנסים, קורסים והשתלמויות ועוד. למרות שסבבי בטיחות הם פרקטיקה מקובלת לקידום בטיחות הטיפול ברפואה הכללית, אין עדויות ממחקרים על יישומם ברפואת השיניים.

מטרה: לפתח וליישם תהליך וכלי סטנדרטי לביצוע סבבי בטיחות הטיפול במרפאות כללית סמייל.

שיטות מחקר: התהליך וכלי הסבב פותחו בהתבסס על ההתוויות הכלליות של משה"ב, ניתוח אירועים חריגים שדווחו לש.ל.ה בשנים 2018-2012, על מנת לאתר תחומי סיכון אופייניים לפעילות הקלינית במרפאות השיניים של ש.ל.ה ותחקירי אירועים. הכלי שפותח הוא כלי אקסל, שבו נעשה שימוש לתיעוד הסבב וחישוב ציוני התחומים השונים.

תוצאות: צוות הסבב, התקבל באופן חיובי ומנהלי המרפאות ציינו את הערך שהם מיחסים לביצוע הסבב. מבנה הכלי מאפשר לזהות באופן קל את הפריטים אשר בגינם ירד הציון בכל תחום ותחום ולאפשר את תיקונם המהיר. טווח הציונים שהתקבלו הוא מצומצם יחסית: 53.5%-60%. יחד עם זאת, ניכרים הבדלים בין המרפאות בתחומים שנבדקו, וכן אותרו תחומים שבהם כל חמש המרפאות צריכות להשתפר כגון: הנחיות ונהלים, ניהול רשומה, תכניות טיפול וטיפול במכשור רפואי.

מסקנות: התהליך והכלי הייעודי לעריכת סבבי בטיחות במרפאות ש.ל.ה הוכיחו את עצמם במסגרת הפיילוט כישימים ומצליחים לאתר כשלים מערכתיים העלולים להשפיע על בטיחות הטיפול.

דיון וסיכום: סבבי בטיחות אפשרו איתור בעיות ספציפיות למרפאה העלולות לסכן את בטיחות הטיפול, זאת בנוסף לכשלים מערכתיים. שימוש נרחב בסבבי בטיחות, כך שכל מרפאה תשתתף בסבב בטיחות אחת לשנתיים, יאפשר איתור סיכונים ספציפיים למרפאות ותיקונם מיד, וכן איתור בעיות מערכתיות שיאפשר הגדרה של תכניות התערבות מערכתיות לשפור הבטיחות הכוללת בארגו

מאמר זה עוסק במקרים שבהם נגרמו נזקים ניתנים למניעה, שבהם חולים נחנקו ונגרם להם נזק בלתי הפיך, למרבה הצער ולפי מיטב הבנתנו, בשל אוזלת יד של הצוות הרפואי שלא ידע כיצד לפעול. האסונות קרו כתוצאה מחסימת קנה הנשימה של החולים על ידי קריש דם שהתפתח כסיבוך לאחר ניתוח צווארי קדמי או לאחר חבלה חדה בצוואר.

השאלה המרכזית שעולה מהמקרים שיתוארו להלן, האם ניתן היה למנוע את המוות המיותר ו/או את הנכות הקשה שנותרה אצל החולה על ידי בחירת טיפול רפואי שונה. אין מדובר כאן ב"חוכמה שבדיעבד" אלא ביישום, פשוטו כמשמעו, של פרקטיקות טיפוליות נהוגות, תוך העלאת חשיבות החשש והדאגה המיידית לנתיב האוויר בחולים אחרי ניתוח בצוואר מלפנים, הן מצד הצוות הסיעודי והרפואי המטפל והן על ידי מנהלי הסיכונים. מקרי רשלנות רפואית מהווים חומר לימוד חשוב במעלה ראשונה לצוות הרפואי והסיעודי במטרה שמקרים אלה לא יישנו.

לנגד עיננו מתרחשת מהפכה של ממש בתחום הרפואה הדיגיטלית שעשויה לשנות את ההבנה הקיימת כיום בקרב הרופאים, בנוגע להחלטות רפואיות, אבחון ובחירת טיפול ממוקד בחולה. כל זה נעשה כמובן באמצעות המשאב הנדיר שקיים אצלנו הוא המשאב האנושי. אולם במצבים רפואיים רבים, בדומה למקרים (לפרשות החולים) שנתאר במאמר זה, הרפואה הדיגיטלית לא תתרום לשיטת הטיפול בחולה, הגם שבאותם מקרים כמובן אנו תלויים במשאב האנושי.

מטרת עבודה זו היא בעיקר לגרום לשינוי מחשבתי-התנהגותי של אנשי צוות רפואי, אחיות ורופאים, בכל הנוגע לתלונות כמו קושי בבליעה או בנשימה לאחר ניתוח בצוואר הקדמי. אלו הם מצבי חירום שהזמן ממלא בהם תפקיד מכריע, כך שנדרשים מלוא הרצינות והזהירות וביצוע מהיר של פעולות לפתיחת נתיב האוויר בנסיבות המתוארות.

רקע: אם עד ראשית המילניום המוקד של הרפואה בכלל ושל בטיחות הטיפול בפרט היה המטופל, הרי שבשני העשורים האחרונים, הדיון ברווחת המטפל כחלק בלתי נפרד מהדיאדה מטפל-מטופל הולך ותופש מקום משמעותי יותר בספרות המקצועית.

מטרות: במאמר זה אתמקד במטפל המבטא אותות מצוקה, דיכאון ושחיקה עד כדי טראומה. מטפל זה הוא הקורבן (או הנפגע) השני (second victim) לאירוע חריג או טעות.

שיטות: נסקרת הספרות מהעשור האחרון העוסקת בתופעה, שרבים מתייחסים אליה כאל תסמונת, בשגרה וגם במצב החירום עקב מגיפה, תוך הגדרה ותיאור התסמינים של הקורבן השני, ותיאור היקף התסמונת וגורמי הסיכון לה.

דיון: אתמקד בארבעת מקורות התעוקה (סטרס) של התסמונת: הפיסי-סיכולוגי, הארגוני-תרבותי, הקוגניטיבי, והאתי-מוסרי. אדגיש במיוחד את האחרון, שראוי לדיון ומחקר נוסף לאור הראיות לתרומתו המשמעותית למצוקת הצוותים. אדון בכלים ובתוכניות הקיימות לתמיכה בקורבן השני תוך התייחסות לכל אחד מארבעת המקורות.

מסקנות: מועלות בסקירה זו מספר הצעות מעשיות לתמיכה במטפלים במערכת הבריאות בארץ שנהוגות בעולם הוכחו כיעילות להתמודדות עם התופעה.