נובמבר 2020

נערה בת 16 פנתה עקב התפתחות הדרגתית של כאב בכף רגל מספר ימים לאחר ריצת 2000 מטר. ניסיון טיפול שמרני במשככי כאבים במינון גבוה ומנוחה לא הועיל. בדיקת תהודה מגנטית (MRI) של כף הרגל הדגימה קרע ודמם תוך מדורי של שריר ה- Abductor Hallucis. תחת הרדמה בוצעה מדידת לחץ תוך מדורי, 130 ממ"כ, והשוואה לרגל הבריאה, לחץ של 10 ממ"כ. הנערה טופלה בפסציוטומיה מיידית של המדור. לאחר הניתוח חל שיפור מידי במצבה, ולא נזקקה לאנלגטיקה ושבה בהדרגה לפעילות

תסמונת מדור בדרך כלל מופיעה על רקע אירוע חבלה, במקרים חריגים התסמונת יכולה להופיע מסיבה שונה, כגון בתר-מאמץ. עד כה לא תוארו פרשות חולים של תסמונת מדור בילדים על רקע קרע בשריר. מודעות וחשד קליני גבוה חשובים לאבחון חולים לא שגרתיים אלו והצלת תכולת המדור.

אנו מדווחים כאן על פרשת חולה נדירה זו וסקירת ספרות בנושא

פוליאנגאיטיס מיקרוסקופית היא מחלה דלקתית אוטואימונית נדירה, המתאפיינת בדלקת נמקית בכלי הדם של מערכות שונות עם הסתמנות אופיינית אשר לעיתים מחקה הסתמנות קלינית של מחלות אחרות. התפתחות וחומרת המחלה יכולות להיות מקלה עד קשה מאוד, עם תהליך דרמטי עד למוות לעתים.

אנו מתארים שלוש פרשות חולים שאובחנו וטופלו במחלקה פנימית אחת בארבע שנים.

חולה אחת הציגה הסתמנות קלינית של לייפת ריאתית ראשונית, הפוליאנגאיטיס המיקרוסקופית אובחנה לאחר התפתחות אי ספיקת כליות. טופלה מבחינת מחלת הכליות בהצלחה, אך מחלת הריאות התקדמה עד אי ספיקה נשימתית ותמותה.

פרשת חולה שנייה היא של חולה עם תסמינים כלליים של בצקת ברגליים חולשה ומדדי דלקת שלאחר שירדה במשקל, פיתחה מונונויריטיס מולטיפלקס, אובחנה וטופלה בהצלחה.

פרשת חולה שלישית היא מטופל שלקה בפוליאנגאיטיס מיקרוסקופית ואי ספיקת כליות סופנית שטופל בציקלופוספמיד וריטוקסימאב ללא טיפול מונע ברספרים שהומלץ. הוא פיתח סיבוך של Pneumocystis jirovecii ונפטר למרות טיפול

הקדמה: המרכז לנפגעי תקיפה מינית בבית החולים וולפסון הוא המרכז הראשון מסוגו בישראל. הוא החל לפעול בשנת 2000 ביוזמת אגף נשים ויולדות, ושירת עד כה למעלה מ-4,000 נפגעים ונפגעות. המרכז מאפשר לנפגעים לקבל במקום אחד טיפול מצוות רב-תחומי הכולל רופאים, עובדות סוציאליות, רופאים משפטיים וחוקרי משטרה, באווירה תומכת.

מטרות: לסקור את המאפיינים של נפגעות תקיפה מינית אשר טופלו במרכז לנפגעי תקיפה מינית בבית החולים וולפסון בין השנים 2017-2000.

שיטות מחקר: מחקר תצפית רטרוספקטיבי. הנתונים של כל הנפגעות הוצאו מהתיקים הרפואיים באופן אנונימי. המחקר קיבל את אישור ועדת הלסינקי מוסדית.

תוצאות: בתקופת המחקר טופלו במרכז 3,598 (90.5%) נשים ו-376 (9.5%) גברים. הגיל הממוצע של הנפגעות היה 23.0 שנים, מהן 27.1% קטינות. רוב הנפגעות (69.8%) פנו למרכז תוך 24 שעות. במחצית מהמקרים הנפגעת הכירה את התוקף טרם התקיפה. קרוב למחצית מהתקיפות אירעו בסופי שבוע. הנפגעות דיווחו על שיעור גבוה של שימוש באלכוהול ובסמים טרם התקיפה (36.2% ו-8.1%, בהתאמה), שיעור שהלך ועלה במהלך השנים. רוב הנפגעות (70.4%) הגישו תלונה במשטרה, אם כי שיעור הנשים שהגישו תלונה במשטרה הלך וירד עם השנים.

דיון: המרכז לנפגעי תקיפה מינית בבית החולים וולפסון מטפל במספר גבוה של נפגעות מידי שנה. האתגרים העומדים בפנינו בעתיד הם חינוך למניעת שימוש לא אחראי באלכוהול וסמים, והעלאת שיעור הגשת תלונות במשטרה.

רקע: ידוע כי מספר גורמים דמוגרפים ורפואיים משפיעים על התמותה והתפקוד לאחר שברים בצוואר הירך. לעומת זאת, מאפייני שבר וגורמים כירורגים נחקרו פחות לעומק. מחקר זה העריך את ההשפעה של דפוסי שבר מסוימים על התמותה והניידות שנה לאחר שבר בצוואר הירך. נבדקו גם גורמים אחרים הכוללים את סוג הניתוח, סיבוכים משמעותיים ושברים קודמים בצד השני.

שיטות: נסקרו הנתונים במרשם שברי צוואר ירך מוסדי. דרגת הניידות נקבעה שנה לאחר הניתוח.

תוצאות: שיעור התמותה תוך 30 יום מהניתוח עמד על 4.6% והתמותה תוך שנה הייתה 19.9%. לא הודגמה השפעה של סוג השבר על שיעור התמותה. במטופלים שעברו החלפה חלקית של מפרק הירך נצפו שיעורי תמותה גבוהים משמעותית (28.1%) ממטופלים שעברו קיבוע שבר (18.6%) או החלפה מלאה של המפרק (4%). הודגמו דרגות ניידות גבוהות יותר לאחר שברים תוך-קופסיתיים לעומת שברים חוץ-קופסיתיים. למטופלים שעברו החלפה שלמה של מפרק הירך הייתה דרגת ניידות גבוה משמעותית מאשר מטופלים שעברו החלפה חלקית או קיבוע השבר. לסיבוכים משמעותיים או שבר קודם בצד השני לא הייתה השפעה על התוצאות.

מסקנות: לגורמים החשובים לאורתופד המנתח לצורך קביעת החלטות הטיפוליות יש השפעה פחותה על התוצאות הסופיות.

רקע: הטיפול במגנזיום סולפט במשלב עם תרופות נוגדות יתר לחץ דם ברעלת היריון (פרהאקלמפסיה) הוא שכיח.

מטרת המחקר: מטרתנו הייתה לבחון את השפעת מגנזיום סולפט ולבטלול על תגובתיות של כלי הדם של השליה, בעקבות הזרקה של אנגיוטסין II.

שיטות מחקר: המחקר בוצע במודל הזילוח של קוטילדון מבודד. שליות נאספו מהריונות תקינים. הקוטילדונים שנבחרו עברו צנטור וזילוח דואלי. המרווח האינטרווילוסי עבר זילוח למשך 60 דקות בשלושה פרוטוקולי הזלפה: מגנזיום-סולפט (7 מ"ג/ד"ל), מגנזיום סולפט (7 מ"ג/ד"ל) במשלב עם לבטלול (1×10^-5 מילימול/ל') ותמיסת ביקורת ללא כל תרופה. לאחר הזלפה במשך 60 דקות, בוצעה הזרקה של אנגיוטסין II לעורק הכוריוני אשר גרם לתגובת התכווצות במדור העוברי. לחץ הזילוח נמדד לאורך כל שלב ההתכווצות וההרפיה.

תוצאות: בוצעו בסך הכול 20 ניסיונות – תשעה ניסיונות ביקורת, שבעה ניסיונות זילוח עם מגנזיום-סולפט (7 מ"ג/ד"ל), ארבעה ניסיונות זילוח עם תמיסה הכוללת מגנזיום סולפט (7 מ"ג/ד"ל) במשלב עם לבטלול (1×10^-5 מילימול/ל'). לחץ הזילוח הבזלי לא היה שונה משמעותית בין הקבוצות. השטח שמתחת לגל ההתכווצות (AUC), האמפליטודה של תגובת ההתכווצות ופקטור ההרפיה לא היו שונים משמעותית בהשוואה בין הקבוצות, בתגובה למתן אנגיוטנסין II.

מסקנות: למגנזיום סולפט וללבטלול אין השפעה על תגובתיות כלי הדם של השליה.

מקובל כי סרטן אנפלסטי בבלוטת התריס נוצר כהתמרה (transformation) בסרטן פפילרי קודם. שינוי אנפלסטי בגרורה צווארית של סרטן פפילרי הוא נדיר. מאמר זה דן במטופל שלגביו ציר זמן מפורט ויוצא דופן של הישנות סרטן פפילרי בקשרית לימפה צווארית שעברה התמרה אנפלסטית. בשנת 2010 מטופל בן 68 עבר כריתה שלמה של בלוטת התריס, בתירה צווארית דו-צדדית וטיפול ביוד רדיואקטיבי (150 mCi) בגין סרטן פפילרי וגרורות צוואריות (Stage III/Stage II 7th/8th AJCC, בהתאמה). בשנת 2012 קיבל החולה טיפול נוסף ביוד רדיואקטיבי (150 mCi) לאחר מיפוי שהדגים ממצא חשוד בצד ימין של הצוואר. בשנת 2013, סקירת על שמע הדגימה קשרית לימפה חשודה בגודל 2.3 ס״מ ברמה צווארית II-III מימין. רק בשנת 2017, ולאחר גדילת הממצא ל-2.7 ס״מ, נאות החולה לעבור דיקור במחט עדינה. התוצאות הוכיחו סרטן פפילרי גרורתי, אך המטופל סירב לכל התערבות נוספת. ביוני 2018, הגוש בצוואר ימין גדל במהירות וכלל את רמות II-III, הקיף את עורק התרדמת ועירב את הווריד הג'וגולרי. דגימת מחט עבה הראתה תהליך ממאיר, סביבו נמק, חיובי לצביעות לציטוקרטין

(CK MNF 116), ולסמן מקור תריס (PAX8), ושלילי ל TTF-1 ותירוגלובולין. קרי, מתאים לסרטן אנפלסטי. המטופל נפטר בנובמבר 2018.

בהשוואה, מטופלת עם סרטן פפילרי בדירוג (staging) זהה טופלה בהפניה לאותו ניתוח וביוד רדיואקטיבי. בתכשיר הצווארי נמצאה באקראי אחת מהגרורות הצוואריות עם התמרה אנפלסטית. במעקב של 12 שנים אחר המטופלת לא היו סימני הישנות של המחלה.  

לצד שתי פרשות חולים אלו, סקירת הספרות מראה שלהתמרה אנפלסטית מאוחרת בצוואר או בגרורה מרוחקת פרוגנוזה גרועה יותר בהשוואה להתמרה אנפלסטית בצוואר כממצא אקראי בניתוח ראשוני.

לסיכום, התמרה בגרורה פפילרית צווארית היא נדירה, אך עלולה להוות סכנה משמעותית. לפיכך, יש לשקול טיפול בגרורות צוואריות של סרטן פפילרי גם בשל הסיכון להתמרה

הקדמה: מחלות מעי דלקתיות הכוללות את מחלת קרוהן ודלקת כרכשת מכייבת הן מחלות הגורמות להתקפים של דלקת עם פוטנציאל להיווצרות נזק מבני כרוני במעי, וכפועל יוצא לגרום למוגבלות בקרב החולים בהן. 

מטרות: מטרת המחקר הייתה לבדוק את דרגת המוגבלות בקרב חולים עם מחלות מעי דלקתיות בישראל במגוון תחומים באמצעות שאלונים מתוקפים, ולאתר גורמים המשפיעים על חומרת מגבלות זו. מטרה נוספת של העבודה היא למצוא קשר בין איכות החיים של החולים לבין המוגבלות. 

שיטות המחקר: המחקר כלל 96 מטופלים הנמצאים במעקב במרפאה ייעודית למחלות מעי דלקתיות (71 עם מחלת קרוהן, 22 עם דלקת כרכשת מכייבת ו-3 עם מחלת מעי דלקתית לא מוגדרת), שהשיבו על שאלון שכלל 5 פרקים: שאלון דמוגרפי, שאלון איכות חיים ייעודי IBDQ, שני שאלונים מתוקפים למוגבלות/נכות בתחומים שונים WSAS ו-WHODAS 2.0 ושאלון ייעודי לדרגת פעילות המחלה בחצי שנה האחרונה Manitoba IBD index. 

תוצאות: בקרב 20% מן הנכללים במחקר נמצאה מוגבלות משמעותית (WSAS≥17). נמצא קשר מובהק בין מוגבלות משמעותית לבין איכות החיים נמוכה (p<0.001) והכרה של ביטוח לאומי בנכות (p=0.005). בנוסף נמצא קשר מובהק בין רמת מוגבלות לפי שאלון WHODAS 2.0 לבין איכות חיים (r=-0.763,  p<0.001). לא היה קשר בין מוגבלות לאבחנה של מחלת קרוהן לעומת דלקת כרכשת מכייבת. 

דיון וסיכום: כחמישית מהחולים במחלות מעי דלקתיות לוקים במוגבלות משמעותית המקושרת לרמת איכות חיים נמוכה ולהכרה בנכות מהמוסד לביטוח לאומי. אין הבדל ברמת המוגבלות בין החולים במחלת קרוהן לבין החולים בדלקת כרכשת מכייבת במחקר זה

זאבת בעור היא מחלה אוטואימונית שיכולה להסתמן באופן פרטני או כחלק מהמחלה המערכתית, זאבת אדמנתית מערכתית. הסתמנות ראשונה של חולים עם ביטויים בעור, כגון חרלת כרונית, צריכה להעלות את האפשרות שמדובר במחלה פעילה ממוסכת כמו זאבת אדמנתית מערכתית. למרות אבחנה מבדלת רחבה לחרלת כרונית, האבחנות צריכות להישלל באמצעות אנמנזה מלאה הכוללת אנמנזה משפחתית אוטואימונית, חשיפה לחומרים וטיפול תרופתי חדש וקבוע, בדיקות דם סרולוגיות ואימונולוגיות, ביופסיה אבחונית של העור ובדיקת דימות לפי הצורך לשלילת ממאירות. אנחנו מציגים פרשת חולה עם אנמנזה משפחתית אוטואימונית ענפה, שהסתמנה עם חרלת כרונית וכאבים במפרקים עם תגובה חלקית לטיפול בסטרואידים במשך תקופה של מספר חודשים

הממשק שבין האם לעובר, מתבצע כבר למעלה מ-150 שנים, עם מספר גילויים מרכזיים בהבנה של הקשר שבין האנטומיה והפיזיולוגיה לפתופיזיולוגיה של התסמונות המיילדותיות הגדולות –פרה-אקלמפסיה, המכונה טרום רעלת היריון, האטה בגדילה תוך רחמית של העובר, לידה מוקדמת, ירידת מים מוקדמת, הפלות מאוחרות והיפרדות שליה.

ניתוח לכריתת ירוד (קטקרט) הוא אחד הניתוחים השכיחים בעולם (הניתוח השכיח ביותר במטופלים אמבולטוריים). ניתוח כריתת הירוד והשתלת עדשה מלאכותית עבר בשנים האחרונות מהפכה בשל התקדמות טכניקות הניתוח, הכנסת חומרים מיוחדים המגנים על אברי העין הסמוכים במהלך הניתוח (חומרים ויסקואלסטיים), שיפור בחומרים ועיצוב העדשות התוך עיניות המושתלות במהלך הניתוח, התקדמות רבה בשיטות המדידה והחישוב של העדשות התוך עיניות המושתלות במהלך הניתוח וגם כניסת עדשות מיוחדות כגון עדשות טוריות (לתיקון אסטיגמטיזם) ועדשות מולטיפוקליות (לצמצום תלות במשקפי קריאה). לאחרונה הוחל שימוש בלייזר פמטוסקונד ככלי עזר בניתוח המחליף חלק מהפעולות הידניות של המנתח. מטרתו לשפר את הדיוק, בטיחות וגם את תוצאות הרפרקציה. בסקירה זו נסקור את הספרות ונבדוק האם אכן יש יתרונות לשימוש בלייזר לעומת השיטה הידנית