פברואר 2019

בגיליון הנוכחי של 'הרפואה' אנו מזמינים את הקוראים לביקור הצצה בעולם רפואת העיניים, באמצעות מספר מאמרים המעידים על מחקר בסיסי וקליני מתקדמים ומאמרי סקירה המסכמים כמה מהנושאים שהם חוד החנית ברפואת העיניים. הטיפול ברפואת עיניים מניב לרוב תוצאות מיידיות: שיפור בראייה או שמירה על הקיים במחלות עם נזקים בלתי הפיכים ובעיקר מניעת המשך החמרה, במיוחד במחלות רשתית, באמצעות הזרקות תוך עיניות.

מטרת המחקר: הערכת שיעור הימצאות אסטיגמטיזם של הקרנית בקרב מועמדים לניתוח כריתת ירוד. בחינת ההבדלים במדדי העיניים בין האוכלוסיה היהודית והבדואית בדרום הארץ.

שיטות: מחקר סקירת תיקים רטרוספקטיבי במטופלים שהיו מועמדים לניתוח כריתת ירוד במרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, באר שבע בין השנים 2016-2015. המדידות הביומטריות בוצעו באמצעות מכשיר מסוג .(Carl Zeiss Meditec AG) IOLMaster

תוצאות: אסטיגמטיזם הקרנית הממוצע בדיופטר (D) בקרב כלל אוכלוסיית המחקר היה D0.83±1.2, בקרב מטופלים ממוצא בדואי – D0.84 ± 1.26, ובקרב מטופלים ממוצא יהודי – D0.82 ± 1.17 (p value = 0.08). בקרב 20% מהאוכלוסייה נמצא אסטיגמטיזם של הקרנית הנמוך מ-D0.5. בקרב 72% מהאוכלוסייה נמצא אסטיגמטיזם של הקרנית הנמוך מ-D1.5. בקרב 9% מהאוכלוסייה נמצא אסטיגמטיזם של הקרנית הגבוה מ-2.5D. בהשוואת אורך גלגל העין ונתוני קרטומטריה בין אוכלוסייה ממוצא בדואי לאוכלוסייה ממוצא יהודי נמצאו הבדלים מובהקים. בקרב מטופלים ממוצא בדואי נמצא אורך גלגל עין קצר יותר (23.41mm± 1.62 vs. 23.67mm± 1.55, p=0.01) וקרנית שטוחה יותר בשני הצירים: (p<0.01, 43.18D ± 1.76 vs. 43.62D ± 1.79) (44.44D ± 1.84 vs. 44.77D± 1.89,(p<0.01. נמצא אסטיגמטיזם גבוה יותר באוכלוסיות הגברים לעומת נשים (1.24D vs.1.15D , p-value=0.04).

מסקנות: במחקר זה נמצאו הבדלים בעלי מובהקות סטטיסטית במדדים הביומטריים בהשוואה בין מטופלים ממוצא יהודי למטופלים ממוצא בדואי בקרב אוכלוסיית המועמדים לניתוח כריתת ירוד בדרום. כמו כן, בקרב גברים נמצא ממוצע אסטיגמטיזם בשיעור גבוה יותר מנשים, אך בפער בעל משמעות קלינית זניחה. אסטיגמטיזם של D1.50 ומעלה נצפה ברבע לערך מהמועמדים לניתוח. מועמדים אלו יכולים להפיק תועלת מתיקון האסטיגמטיזם במעמד הניתוח לכריתת הירוד באמצעות השתלת עדשות מתקדמות או בשיטות אחרות.

הקדמה: במחקרים קודמים הוכח קשר פתוגני בין הטפיל דמודקס לבין דלקת עפעפיים כרונית, בעוד שבמחקרים אחרים נשלל קשר שכזה והטפיל הוגדר כפלורה טבעית בעפעפיים ובטפולות העור.

מטרות: במחקר זה בדקנו את הימצאות הטפיל דמודקס בדגימות ריסים של נכללים מישראל הלוקים בדלקת עפעפיים כרונית ושל קבוצת בקרה ללא דלקת עפעפיים, כדי לבחון האם מתקיים קשר פתוגני שכזה באוכלוסייה המקומית.

שיטות: מחקר מקרה-בקרה שבו קבוצת הלוקים בדלקת עפעפיים מנתה 60 נכללים וקבוצת הבקרה מנתה 50 נכללים. לכל נכלל נמרטו 8-6 ריסים ונבדקו במיקרוסקופ אור להימצאות טפילים. כאשר לא זוהו טפילים בדגימה, הוסף הצבע פלורסצאין לדגימה בכדי להדגיש את קווי המתאר של הטפילים לצמצום טעויות זיהוי.

תוצאות: הטפיל זוהה ב-44 נכללים מקבוצת הלוקים בדלקת עפעפיים (73.3%) וב-20 נכללים מקבוצת הבקרה (40%) (p<0.001). לאחר שבוצע תקנון לגיל נמצא כי דלקת עפעפיים כרונית הייתה עדיין גורם סיכון להימצאות טפילים בדגימה, ללא קשר לגיל (OR=2.96, CI 95% 1.2-7.3)

סיכום ומסקנות: במחקר זה הודגם קשר מובהק בין הימצאות הטפיל דמודקס לבין סימנים קליניים של דלקת עפעפיים באוכלוסייה בישראל, גם לאחר תקנון לגיל. שימוש בצבע פלורסצאין עזר במקרים ספורים לזהות טפילים שלא זוהו בדגימות ללא הצבע. המחברים ממליצים על מריטת מספר ריסים לבחינה תחת מיקרוסקופ אור בחולים עם דלקת עפעפיים עמידה לטיפול למטרת זיהוי טפילים בדגימה ושקילת טיפול מתאים.

הקדמה: חוש הראייה הוא בעל חשיבות מרובה, ואובדן ראייה גורם לפגיעה קשה בתפקוד ובאיכות החיים. מחלות רשתית תורשתיות גורמות לאובדן הראייה עקב חוסר תפקוד או מוות הדרגתי בטרם עת של תאי הקולטנים. מחלות אלו הן הטרוגניות הן מבחינה גנטית והן מבחינת ביטויין הקליני.

מטרות העבודה: הקונסורציום הישראלי למחלות רשתית תורשתיות שם לעצמו כמטרה למפות את הגורמים הגנטיים ואת ההסתמנות הקלינית של מחלות אלו באוכלוסייה בישראל.

שיטות המחקר: האבחון הקליני מתבצע במרכזים אלקטרופיזיולוגיים ובמחלקות עיניים וכולל מדידת חדות ראייה, רפרקציה, בדיקת עיניים מלאה, דימות של הרשתית ומבחנים אלקטרופיזיולוגיים. האבחון הגנטי מתבצע תוך שימוש בריצוף סנגר, אנליזה של מוטציות מייסד (founder mutations) וריצוף אקסומי.

תוצאות: עד כה גויסו למחקר מעל 2,000 משפחות ישראליות ובהן מעל 3,000 חולים עם מחלות רשתית תורשתיות. דרך ההורשה הנפוצה ביותר היא אוטוזומית רצסיבית (כ-65% מהמשפחות), ובמיעוט המקרים ההורשה היא שולטנית (דומיננטית) או בתאחיזה לכרומוזום ה-X. מחלת הרשתית התורשתית הנפוצה ביותר היא רטיניטיס פגמנטוזה (45%) ולאחריה פגיעה בתאי המדוכים מסוג cone / cone-rod dystrophy, סטרגרדט ותסמונת אשר. הגורם הגנטי למחלה אותר ב-51% מהמשפחות, וחמשת הגנים העיקריים למחלות הרשתית באוכלוסייה בישראל הם ABCA4, USH2A, FAM161A, CNGA3 ו- EYS. בנוסף, חוקרי הקונסורציום היו מעורבים עד כה בזיהוי 16 גנים חדשים למחלות רשתית. במקביל למחקר הגנטי, מעורבים חוקרי הקונסורציום בפיתוח דרכי ריפוי למחלות אלו שכיום הן חשוכות מרפא.

מסקנות: הקונסורציום הישראלי פועל בשיתוף פעולה הדוק בין המרכזים השונים במטרה להמשיך ולגייס למחקר הגנטי את מרבית החולים, לאתר את הגורמים הגנטיים שטרם אותרו עד היום, ולהנגיש לחולים המתאימים טיפולים שיפותחו בישראל ובעולם על ידי איתור קבוצות חולים שיתאימו לטיפולים אלו.

יתר לחץ תוך גולגולתי סוער (fulminant intracranial hypertension) הוא מצב רפואי נדיר וחד (acute), שבו לוקה החולה בהסתמנות של יתר לחץ תוך גולגולתי ובפרק זמן קצר מהופעת התסמינים מתרחשת ירידה קשה בראייה, העלולה להוביל עד עיוורון. מאחר שמצב הראייה מחמיר במהירות ולרוב באופן בלתי הפיך, טיפול להפחתת הלחץ התוך גולגולתי חייב להתבצע מיד. בפרשת החולה במאמרנו מוצג גבר בן 18 שנים שהגיע עם תסמינים חדשים של כאבי ראש ואירועים של טשטוש ראייה דו עיני לשניות ספורות. בתוך ימים ספורים חלה החמרה מהירה במצב ראייתו, עם עדות לבצקת קשה של עצבי הראייה. בחשד ליתר לחץ תוך גולגולתי בוצעה בדיקת דימות של המוח ששללה תהליך תופס מקום ופקקת (תרומבוזיס) של גתות הוורידים ("סינוסים ורידיים"). דיקור מותני אישש את האבחנה ובשל ההסתמנות הסוערת החולה עבר, תוך זמן קצר מאבחנתו, פנסטרציה של עצבי הראייה עם שיפור בראייתו. פרשת החולה במאמרנו מדגישה את החשיבות בהכרה וזיהוי מצב נדיר זה ואת הצורך בניתוח מהיר כדי לשמר את הראייה ולמנוע עיוורון.

מטרה: מדווח במאמרנו על שבע פרשות חולים הלוקים ב"תסמונת הסינוס השקט" (גת שקטה) ומובאת סקירת ספרות של ביטויי התסמונת בעיניים.

שיטות: נערכה סקירה רטרוסקפטיבית של שבע פרשות חולים עם "תסמונת הסינוס השקט" (תסמונת הגת השקטה) שנראו על ידי המחברים בין השנים 2017-2005.

תוצאות: בכל החולים היו ממצאים של עין שקועה והיפוגלובוס, שניים לאחר חבלה, והשאר ללא אנמנזה רלוונטית. בשלושה מהחולים היה ביטוי של כפל ראייה ורטיקלי. שלושה מהמטופלים עברו ניתוחים לאוורור הגתות (סינוסים) ואחד גם להעלאת רצפת הארובה.

מסקנות: "תסמונת הסינוס השקט" היא תהליך איטי, מתקדם, לרוב חד צדדי והשינויים בו עשויים להתרחש לאורך שנים. רוב המטופלים מסתמנים עם עין שקועה וצנוחה בשל מחלת גת הלסת העליונה (סינוס מקסילרי) וללא תסמינים קודמים של דלקת גתות פנים (סינוסיטיס) כרונית. התהליך קשור לחסימת הניקוז של הגת וחוסר איוורור, הצטברות הפרשות בתוכו, ויצירת לחץ שלילי המוביל לתמט דפנות הגת.

מובאת פרשת חולה, מטופלת הלוקה בדלקת מבודדת של כלי הדם ברשתית שהייתה במעקב במשך שש שנים. מדווח במאמרנו על תהליך האבחון, המעקב והניסיון הטיפולי, עם תגובה טובה לטיפול בקורטיקוסטרואידים מערכתיים בלבד ותגובה חלקית בלבד לכל טיפול נוסף נוגד חילוף חומרים (מתוטרקסט ומיקופנולייט מופטיל) וטיפול ביולוגי בנוגדי TNF (אדלימומב).

מובאת לדיון ההתלבטות לגבי המשך הטיפול בהתחשב בקשיים של המטופלת לעמוד בטיפול במחלה פעילה ברמה הניתנת להדגמה בבדיקת אנגיוגרפיה מחד גיסא, עם ראייה שמורה יחסית והיעדר תסמינים ברורים המקשים על חיי היום יום של המטופלת מאידך גיסא.

מטופלת בת 49 שנים לאחר טיפול בברכיתרפיה למלנומה דמית (כורואידית) הופנתה בדחיפות לחדר מיון לבירור הישנות המחלה בשל פיזור צבען (פיגמנט) בחלל הזגוגית. בבדיקה הודגמו פיזור צבען נרחב לזגוגית שהיה משני להיפרדות זגוגית ומשיכה מאזור השאת המדולדל, כביטוי להיפרדות זגוגית פתולוגית, ללא עדות להישנות השאת (tumor).

בגיליון הנוכחי של ׳הרפואה׳ מתפרסם מחקרם של לבני וחב׳ אודות המצאות הטפיל דמודקס (Demodex) במטופלים בישראל הלוקים בדלקת עפעפיים כרונית לעומת קבוצת בקרה. במחקר זה מתואר הקשר הכמותי בין מספר הטפילים הנמצאים על 8-6 ריסים הנלקחים כדגימה לבין דלקת עפעפיים כרונית (chronic blepharitis) – מחלה הנחשבת לאחת השכיחות באוכלוסייה הכללית ובעיקר שכיחה בקרב מטופלים המבקרים אצל רופאי העיניים. תסמיני דלקת העפעפיים נעים בין מחלה אי תסמינית, דלקת עיניים כרונית, יובש בעין ולעיתים אף פגיעה משמעותית בשטח פני העין העלולה לפגוע קשות באיכות חיי המטופל.  

בעשורים האחרונים התפרסמו מספר מאמרים כולל מטה אנליזה הקושרים את כמות טפיל הדמודקס לדלקת עפעפיים כרונית, ומצוין בהם הטיפול בשמן עץ התה, שהוכחה יעילותו כנגד טפיל הדמודקס. כמו כן, זוהו בעיקר שני סוגים שונים של טפיל הדמודקס המעדיפים אזורים שונים בעפעפיים.

אך בעוד שהנתונים אכן מצביעים על קשר כמותי בין דמודקס לבין דלקת עפעפיים כרונית, האם קיים קשר נסיבתי בין השניים? דהיינו, האם טפיל הדמודקס גורם לדלקת עפעפיים כרונית או טפיל אי-תסמיני ששוכן דרך קבע בעור וניזון מההפרשות והתוצרים של דלקת העפעפיים? האם זהו שילוב של השניים? התשובה לפי הספרות הרפואית עדיין לא בנמצא וגם המחברים מעלים שאלה זו, אך הקונצנזוס היום לפחות בנושא הטיפולי הוא לכלול חומרים נוגדי דמודקס בתכשירים או בתרופות לטיפול בדלקת העפעפיים. 

"ברקית בילדים" היא קבוצה הטרוגנית של מחלות שהמשותף לכולן הוא לחץ תוך עיני גבוה ונזק נלווה לעין. אבחון המחלה מותנה בקיום שניים או יותר מהממצאים הבאים: לחץ תוך עיני גבוה, פגיעה בעצב הראייה, קרנית גדולה מהרגיל או קרעים בשכבת הדסצמט של הקרנית Haab's striae) ), עין ארוכה מהרגיל, קוצר ראייה גבוה או פגם בשדה הראייה. ברקית היא המחלה היחידה בעין המוגדרת כברקית ראשונית (primary congenital glaucoma), היכולה להיות מלידה ("מולדת") או להתפתח בילדים ובמבוגרים צעירים. כאשר הברקית מתרחשת יחד עם מחלות אחרות בעין או בגוף היא מוגדרת כמחלה משנית. ברקית משנית כוללת חריגויות מלידה בעיניים הגורמות לברקית, לסיבוכים של דלקות תוך עיניות (אובאיטיס), לחבלות בעיניים, להתפתחות ברקית לאחר ניתוחי ירוד (קטרקט), לתסמינים מערכתיים מלידה כגון נירופיברומטוזיס (Neurofibromatosis) ו- Sturge-Weber, וכן טיפול בסטרואידים מערכתיים או מקומיים.

סימני ברקית בילדים תלויים בגיל הופעתה. בילודים ניתן למצוא עין גדולה וקרנית גדולה ועכורה, ובילדים קטנים ניתן למצוא עין גדולה עם תסמינים של דמעת, מצמוץ וסנוור. בילדים גדולים לרוב אין כלל סימנים והמחלה מתגלה בזמן בדיקות עיניים לבעיות עיניים אחרות.

הטיפול בברקית בילדים קשה ותובעני. ברוב סוגי הברקית דרוש ניתוח להפחתת הלחץ התוך עיני, בעוד שהטיפול בתרופות נועד לתמיכה בלבד. קיימים סוגים שונים של ניתוחי ברקית בילדים, המותאמים לסוגי הברקית השונים. הטיפול בילד חולה ברקית צריך להימשך למשך כל חייו כדי להשיג ראייה טובה ולשמרה. טיפול כזה כולל איזון לחץ תוך עיני ושמירה על איזון זה, וטיפול למניעת התפתחות עין עצלה.

הזרקות תוך עיניות הן הפעולה הטיפולית השכיחה ביותר כיום ברפואת עיניים. באמצעות הזרקה תוך עינית ניתן להכניס לעין תרופות בעלות יעילות גבוהה בטיפול במגוון רחב של מחלות רשתית. הפעולה קצרה ופשוטה, בעלת פרופיל בטיחות מקומי ומערכתי מצוין, ומאפשרת שיפור ושימור של חדות ראייה במספר רב של מטופלים. הזרקות אלה נכנסו לשימוש שגרתי ברפואת עיניים רק לפני מעט יותר מעשור, אך הביאו למהפכה של ממש בזכות יעילותן הגבוהה וכיום הן חלק בלתי נפרד מהטיפול במחלות עיניים. בסקירה זו נדון בהתפתחות הטיפול בהזרקות תוך עיניות, נתאר את התרופות המוזרקות, את טכניקת ההזרקה וסיבוכיה האפשריים, וכן את פרוטוקולי הטיפול המקובלים כיום.

במהלך ניתוח בן זמננו לסילוק ירוד, העדשה הטבעית שלנו מוחלפת בעדשה תוך עינית מלאכותית המפצה על אובדן אופטי בעת הסרת העדשה. העדשה הקונבנציונלית היא חד מוקדית (מונו-פוקלית) ומחייבת הרכבת משקפיים כדי לראות באותה עין בטווחים שונים. בשנים האחרונות פותחו מספר אפשרויות נוספות של עדשות המלאכותיות הכוללות: עדשות רב מוקדיות (מולטי-פוקליות: Bifocal, Trifocal) עדשות "טוריות" המתקנות אסטיגמטיזם של הקרנית, ועדשות עם אורך מוקד מורחב EDOF ( (Extended Depth of Focusושילובים שלהם. בניתוח בן זמננו לסילוק ירוד מתקנים לא רק את איכות הראייה, אלא גם את איכות החיים, ומפחיתים את התלות במשקפיים לאחר הניתוח לראייה חדה בכל טווח, רחוק, בינוני או קרוב.

מחלת העין היבשה ("עין יבשה") היא מחלה מרובת גורמים של משטח העין. עין יבשה היא מחלת העיניים השכיחה ביותר, המשפיעה על 5%-50% באוכלוסייה הכללית בכל הגילים. עדויות רבות מראות שדלקת משנית בעין יבשה והיפר-אוסמולריות של הדמעות נחשבות למנגנון הליבה העיקרי הגורם להסתמנות הקלינית בעין יבשה. היפר-אוסמולריות גורמת ליצור ציטוקינים, כימוקינים, אנזימי MMP (matrix metalloproteinase) וחומרי דלקת אחרים. מתווכי דלקת אלו גורמים לנזק במשטח העין של הלוקים בעין יבשה, מובילים לתמס (Lysis) במעטפות התא וצמתים בין תאיים בתאי האפיתל. בסופו של דבר תהליכים אלו גורמים למוות של תאי אפיתל בקרנית ובלחמית, וגם לפגיעה ומוות של תאי הגביע בלחמית.

התרופות נוגדות הדלקת לעין יבשה כוללות: קורטיקוסטרואידים במתן מקומי, תכשירים אימונומודולטוריים וחומצות שומן חיוניות. לאחרונה, אנטגוניסט ל-integrin lymphocyte function-associated antigen-1 (LFA-1), lifitegrast במתן מקומי (Xiidra) אושר בארה"ב ובישראל לטיפול בעין היבשה. lifitegrast חוסם את החיבור של הליגנד intercellular adhesion molecule-1 (ICAM-1) אל LFA-1. במאמר סקירה זה מוצגות כל התרופות נוגדות הדלקת הנוכחיות לטיפול בעין יבשה.

במהלך שנות עבודתי במתן חוות דעת לרשלנות רפואית, שהצטברו במהלך השנים ליותר מ-500, לא יכולתי שלא לתמוה משכיחות התיאור "בטן רכה" במהלך הבדיקה הרפואית של המטופל הנדרש לחוות דעת זו.

כמעט שלא היה תיק רפואי אחד שדן בנושא ניתוחי הבטן (והסביבה) שבו לא הייתה התייחסות לממצאי הבדיקה בבטן, ואני דן הן בממצאים טרם ניתוח דחוף או מתוכנן, והן בממצאים לאחר ניתוח ולמשך כל ימי האשפוז.

מצאתי לנחוץ לסקור תופעה זו של "בטן רכה" ומשמעויותיה לרופא המטפל ולסביבתו הרפואית וכמובן למטופל שבו אובחן סימן זה.