אפריל 2016

סלמאן זרקא

מרכז רפואי זיו והפקולטה לרפואה, אוניברסיטת בר אילן, צפת

הרפואה המודרנית עוסקת באיכות המשולבת של המקצוע והשירות הרפואי. הכלל הראשון ברפואה הוא לא להזיק, אך המקצוע הכה ייחודי אינו יכול להיעצר במסר הבסיסי והמנוסח על דרך השלילה, אלא להתבסס על עשיית הטוב להצלת חייו של החולה ולהבראתו. במקצוע אקדמי ודינמי שואל עצמו הרופא באופן תדיר, האם הטיפול הניתן הוא המיטבי. הצורך הפנימי במענה על שאלה זו והסקרנות המתלווה לכך, מחייבים את השילוב הנדרש והקריטי בין רופא ובין חוקר היוצרים את השלם. המחקר הרפואי הוא אבן יסוד לקידום המקצוע, ומהווה יעד חיוני למצוינות בשירותי הרפואה.

ריימונד פרח¹, רולה חמיסה-פרח², ניקולא מחול³

¹הנהלת מחלקת פנימית ב', מרכז רפואי זיו, צפת, הפקולטה לרפואה של אוניברסיטת בר אילן בגליל, ²קופת חולים כללית –מחוז חיפה, ³הנהלת טיפול נמרץ כללי, מרכז רפואי לגליל, נהרייה, הפקולטה לרפואה של אוניברסיטת בר אילן בגליל

רקע: מחלת ריאות כרונית מחסימה ("חסימתית") (Chronic Obstructive Pulmonary Disease COPD) היא מחלה כרונית של דרכי הנשימה, המלווה בחסימה כרונית ובלתי הפיכה של זרימת האוויר בסימפונות. מחלת ריאות כרונית מחסימה כוללת דלקת סימפונות כרונית עם חסימה של דרכי הנשימה הקטנים, ונפחת ריאות (אמפיזמה), המתבטאת בהרס המחיצות הבין בועיתיות ובאובדן גמישות של רקמת הריאות. החמרה חדה במחלת ריאות מחסימה עם חמצת נשימה, מובילה לאשפוזים נשנים וקשורה לשיעורי תמותה גבוהים.

יעד: המטרה בעבודה זו הייתה לבדוק תוצאי החולים עם מחלת ריאות כרונית מחסימה שאושפזו בתקופה מוגדרת, נבדק כמה מהם הונשמו, מה היה משך האשפוז הממוצע וזמן ההנשמה, במה טופלו, כמה נפטרו ומה היה שיעור החולים הנשנים.

שיטות: נבדקו 255 אשפוזים של נשים וגברים מעל גיל 18 שנים שאושפזו עם החמרה במחלת ריאות כרונית מחסימה במהלך חצי שנה במחלקות הפנמיות וביחידה לטיפול נמרץ, נבחרו החולים העונים לקריטריונים המוגדרים, נאספו נתונים דמוגרפיים, נלקחו בדיקות דם מלאות כולל דם לגזים, נבדקה תקופת האשפוז וההנשמה בשעות ובימים, ונבדק הקשר בין המדדים לזמן האשפוז, וזמן ההנשמה.

תוצאות: בעבודה זאת נבדקו 255 אשפוזים, מתוכם נפסלו 13, מתוך 242 האשפוזים נכללו 71 חולים שחזרו לאשפוז יותר מפעם אחת תוך חצי שנה. טווח גילאי המטופלים נע בין 97-34 שנים עם חציון של 66.6 שנים. במהלך האשפוז, 194 נבדקים (80%) התקבלו למחלקה פנימית ו-48 מהמטופלים (19.8%) נזקקו להנשמה בטיפול נמרץ. מרבית המאושפזים (60.7%) שהו בבית חולים בין 4-2 ימים. אולם כחצי מקבוצת המטופלים אושפזו קרוב לשבוע ימים.

מסקנות: בעבודתנו זו, הצגנו תוצאות מעניינות ומרשימות הזהות לאלו שפורסמו בספרות. בנוסף, מספר הגורמים הקשורים להחמרה במהלך המחלה הם עישון ממושך, מחלת לב איסכמית ומחלות ממאירות – שכולם שכיחים יותר בחולים אלה.

ריימונד פרח¹, חוסאם עאסלה¹

¹מחלקה פנימית ב', מרכז רפואי זיו, צפת, הפקולטה לרפואה של אוניברסיטת בר אילן בגליל

מובאת במאמר זה פרשת חולה בת 80 שנים הלוקה בסוכרת, עם ניתוח מעקפים בעברה, כריתת שתי הגפיים מתחת לברכיים ופרפור פרוזדורים כרוני. החולה הופנתה לחדר מיון בשל כאבים עזים בבית החזה הימני שקרנו לגב אחורי ומותן ימין עליון, חום, ללא חבלה, נפילה שיעול או קוצר נשימה. בחדר המיון בוצע בדיקות ראשונות אשר לא העלו אבחנה ברורה, כמו כן, בדיקת האק"ג לא העלתה עדות לאירוע כלילי חד מלבד פרפור פרוזדורים ותגובת חדרים של 113 לדקה. בוצע צילום בית חזה לבדיקת תסנין דלקתי או אוורת בית החזה (Pneumothorax). בשל מימצאים לא ברורים בצילום, בוצעה מיד טומוגרפיה מחשבית (CT) של בית החזה שהודגמה בה הסתמנות המתאימה לדלקת חיתולית נמקית Necrotizing fasciitis)) של בית החזה הימני, שהתבטא בנפחת (Emphysema) בתת עור. זמן קצר לאחר האבחון נפטרה החולה בהיותה עדיין בחדר המיון. לא בוצעה נתיחת הגופה שיכלה לאשש את האבחנה הסופית. לנוכח עובדה זו, האבחנה של דלקת חיתולית נמקית היא הסבירה ביותר.

נגיב דלי¹, מרט קשליקוב¹, ריימונד פרח²

¹המכון להמטולוגיה ובנק הדם, מרכז רפואי זיו, צפת, ²מחלקה פנימית ב', מרכז רפואי זיו, צפת, הפקולטה לרפואה של אוניברסיטת בר אילן בגליל

אנמיה המוליטית מיקרואנגיופתית עשויה להיות תסמונת פארא-ניאופלסטית המתאפיינת בתרומבוציטופניה משמעותית ובאנמיה המוליטית לא חיסונית, עם הופעת שברי תאים במשטח דם היקפי. במאמר זה, אנו מדווחים על פרשת חולה שבהגעתו לבית החולים אובחן כלוקה באנמיה המוליטית מיקרואנגיופתית, שהייתה הסימן הראשון לאדנוקרצינומה עם גרורות. גילוי מוקדם ומתן כימותרפיה בהקדם יכולים להציל את חיי המטופל לנוכח הפרוגנוזה העגומה של מחלה זו.

נעמה מרקוס בראון*, עינבר בן שחר

מחלקת נשים-יולדות, המרכז הרפואי זיו, הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת בר אילן, צפת

כאבים כרוניים באגן הם אחת הסיבות השכיחות לביקורים נשנים במירפאות נשים, לאשפוזים ולניתוחים במחלקות הנשים. המימצאים הבולטים בניתוחים אלו הם אנדומטריוזיס והידבקויות, בעוד שב-50% מהחולים לא נמצאת סיבה נראית לעין המסבירה את הכאבים. אלן ומסטרס תיארו בשנת 1955 תסמונת כאבי אגן בנשים, בהקשר לטראומה מילדותית. בכל הנשים נמצא שהרחם היה בכפיפה אחורית, צוואר הרחם היה יתר תנועתי (היפר מובילי), ובניתוח נצפו קרעים בעלה האחורי של הרצועה הרחבה. פורסמו בספרות מספר טיפולים, בהם גם תיקון הקרעים, אך לא נמסרו תוצאות הטיפול לטווח ארוך. בשנת 1972 פורסם בצרפת מחקר על קבוצת חולות בתסמונת שעברו תיקון הקרעים וקירוב הרצועות האוטרו-סקרליות לאחר קילוף צפק כיס הדוגלס בניתוח בטן פתוח, והוכחה הפחתה בכאבים במעקב ארוך טווח. בשנת 1997 דיווח רופא צרפתי בשם פיטר ואן תאובלד על הליך הביצוע של אותו ניתוח, אך הפעם בגישה לפרוסקופית, והוכיח את יעילותו כטיפול ארוך טווח בנשים הלוקות בתסמונת זו. במאמר זה, אנו מדווחים על שלוש פרשות חולות שאובחנו עם התסמונת, הניתוח שעברו והמעקב ארוך הטווח הבתר ניתוחי. כמו כן נדונות במאמרנו דרכים לאבחון התסמונת וטיפול הבחירה בחולות אלו.

ג'האד אבו סאלח¹ , אוסאמה חוסין^2,1, סלמאן חמזי³, ג'מאל זידאן^3,2

¹מחלקה פנימית א', מרכז רפואי זיו, צפת, ²הפקולטה לרפואה בגליל, צפת, אוניברסיטת בר אילן, ³המכון לאונקולוגיה, מרכז רפואי זיו, צפת

רקע: סרטן הכרכשת ("המעי הגס") הוא מהמחלות הממאירות השכיחות במדינות המערב בכלל ובישראל בפרט. רוב החולים מאובחנים בגיל מעל 50 שנים. אין תמימות דעים בספרות בנוגע להבדלים בהתנהגות המחלה בצעירים (< לגיל 50) לעומת מבוגרים. המטרה בעבודתנו הנוכחית היא להשוות את כל הנתונים הקליניים והפתולוגיים של חולים צעירים לעומת הנתונים של חולים מבוגרים עם סרטן הכרכשת.

שיטות: סוכמו נתוני 200 חולים עם סרטן הכרכשת שטופלו במכון לאונקולוגיה במרכז הרפואי זיו בצפת בין השנים 2006-2001. מתוכם, 25 חולים (12.5%) היו צעירים בעת האבחון הראשוני (41 שנים בממוצע) והשאר מבוגרים. הנתונים הקליניים והפתולוגיים נלקחו מתיקי החולים במכון לאונקולוגיה.

תוצאות: מתוך קבוצת החולים הצעירים, 56% היו גברים לעומת 60% בחולים מבוגרים. מבחינה אתנית, 52% מהחולים הצעירים היו מהמגזר הערבי, כאשר סך כול החולים הערבים בעבודה זו היה 35 והשאר מהמגזר היהודי. לא נמצא הבדל מובהק בנוגע לשלב המחלה הראשונית בין הצעירים למבוגרים. בקרב 20% מהחולים הצעירים נמצאו גרורות בעת האבחון לעומת 26.5% במבוגרים. בקרב 33.3% מהחולים הצעירים נמצאו שאתות בדרגת התמיינות נמוכה (Grade 3) לעומת 7.7% בחולים מבוגרים (p<0.0001). 96% מהחולים הצעירים ו-95.4% מהחולים המבוגרים עברו ניתוח. 88% מהצעירים עברו כימותרפיה לעומת 69.7% במבוגרים. לאחר זמן מעקב ממוצע של 96 חודשים, 35% מהחולים הצעירים נפטרו ממחלתם בהשוואה ל-33.1% בחולים מבוגרים.

סיכום ומסקנות: חולים צעירים אובחנו בשלב דומה של המחלה בהשוואה לחולים מבוגרים. סרטן הכרכשת היה בדרגת התמיינות נמוכה יותר בחולים צעירים. חולים ערבים היו צעירים יותר בזמן אבחון המחלה מאשר יהודים. אנו ממליצים להמשיך ולחקור נושא מעניין זה במספר יותר גדול של חולים.

אנתוני לודר

מחלקת ילדים, מרכז רפואי זיו, הפקולטה לרפואה בגליל, אוניברסיטת בר אילן, צפת

מחבר מכותב:  אנתוני לודר, מחלקת ילדים, מרכז רפואי זיו, צפת 13100

הקדמה: גורמים שונים עשויים להשפיע על מידת הנוכחות של סטודנטים לרפואה בהרצאות. הראיות להשלכות של נוכחות חובה הן מעטות.

מטרות: השפעת נוכחות חובה בהרצאות על הציונים ועל ההתנהגות של סטודנטים, נבדקה ודווחה.

שיטות: הנוכחות של סטודנטים בהרצאות נבדקה ונוטרה, וציוניהם הושוו. הזירה הייתה הפקולטה לרפואה חדשה עם מסלול ארבע שנתי. המשתתפים היו סטודנטים לרפואה בשנתם הראשונה של תוכנית ארבע שנתית לבוגרי תואר ראשון מהארץ. בשנה הראשונה ניתנו חמישה קורסים בהם לא הייתה חובת נוכחות. בהמשך, ניתנו שני קורסים נוספים שהנוכחות בהם הייתה חובה.

תוצאות: הנוכחות בשני הקורסים בהם הייתה נוכחות חובה עלתה באופן משמעותי. לא הייתה השפעה על ההישגים האקדמיים, גם בקרב הסטודנטים עם שיעורי אי נוכחות גבוהים.

דיון וסיכום: בעבודה ראשונית זו, חובת נוכחות העלתה את שיעורי הנוכחות בקורס, אך טווח וממוצע הציונים של סטודנטים שלא נוכחו היו דומים לאלה של הכיתה כולה. ייתכן כי יש סטודנטים אשר יכולים ללמוד מחוץ לכיתה במידה ששווה או עולה על מידת הלמידה בכיתה. תופעה זו מעמידה את הסגל האקדמי בפני אתגרים ואחריות נוספים, ונדרש מחקר נוסף בנושא חשוב זה.

שמואל רייס

הפקולטה לרפואה של אוניברסיטת בר אילן בגליל, צפת

אנתוני לודר בוחן במאמרו [1] המתפרסם בגיליון הנוכחי של 'הרפואה', את הקשר בין נוכחות סטודנטים בהרצאות בפקולטה החדשה לרפואה בגליל של אוניברסיטת בר אילן, לבין הישגיהם בבחינות. על פי ניתוח הנתונים שבידיו נמצא, כי אין קשר בין נוכחות בהרצאות לבין הישגים בבחינות. כתוצאה מעובדה זו, תוהה לודר במאמרו האם יש עדיין מקום כיום לחייב סטודנטים לרפואה להיות נוכחים בהרצאות. מכיוון שלחובה כזאת אין תרומה להישגיהם, תהייה זו נראית לגמרי במקומה. לודר בוחן משתנים המשפיעים על נוכחות הסטודנטים בהרצאות, קושר את הנוכחות החלקית גם לאופי דור ה-Y – דור הסטודנטים הנוכחי [2] וגם מציף את הסוגיות המשמעתיות שניטור הנוכחות כרוך בהן. במאמר מערכת זה, ארחיב במעט את זווית ההתבוננות ואזמין את הקוראים לבחון את הסוגיות המועלות במאמרו של לודר: (1) מהו מקומן של הרצאות בחינוך רפואי כיום ובעתיד? (2) האם יש חלופות ראויות להרצאה המסורתית? (3) מהי המשמעות החינוכית של חיוב נוכחות בהרצאות? (4) ולבסוף, השאלה המקורית, כאשר יש הרצאות כמרכיב במערכת הלימוד, האם יש מקום לחייב בהן נוכחות?

אמיר קופרמן^1,2, איתי און¹

¹הפקולטה לרפואה בגליל, אוניברסיטת בר אילן, צפת, ²השירות לקרישת דם והמירפאה להמטולוגית-ילדים, המרכז הרפואי לגליל, נהריה

ביואינפורמטיקה היא תחום מדעי העוסק בעיבוד אינפורמציה ביולוגית בכלים חישוביים. בשנים האחרונות כלים ביואינפורמטיים החלו לשמש לניתוח מאגרי מידע רפואיים במטרה לשפר את יכולת האבחון והטיפול הרפואי. רפואה מותאמת אישית נשענת על כלים ביואינפורמטיים. למרות הערכות מוקדמות, הביואינפורמטיקה טרם שינתה את המציאות הקלינית הרווחת, ככלל, ובכיוון רפואה מותאמת אישית, בפרט. אחד ההסברים לכך שהמהפכה הביואינפורמטית טרם מיצתה את מלוא כוחה במציאות הקלינית הוא חוסר הכשרה מספקת של מרבית הרופאים בתחום. משימה זו מוטלת במידה רבה על כתפיהם של רופאי העתיד. כחלק מהחדשנות החינוכית של הפקולטה לרפואה בגליל, היא נטלה על עצמה אתגר זה והחלה בתוכנית חדשנית להוראת ביואינפורמטיקה, בדומה לפקולטות לרפואה מובילות בעולם.

בסקירה זו מובאות דוגמאות לפניה השונים של הביואינפורמטיקה בסביבה הקלינית. בנוסף מובאים מטרות הקורס, תכניו, לקחים שהצטברו מאז החל ומבט לעתיד.

מנחם פישר¹, עידו שולט² , יזהר בן שלמה^4,2, אורלי תיבון-פישר¹

¹שירותי בריאות כללית, מחוז צפון והפקולטה לרפואה בגליל, אוניברסיטת בר אילן, צפת, ²המכללה האקדמית צפת, ³רמב"ם, הקריה הרפואית לבריאות האדם והפקולטה לרפואה, הטכניון, ⁴המרכז הרפואי על שם פדה והפקולטה לרפואה בגליל, אוניברסיטת בר אילן, צפת

בישראל, משתקף פער ניכר בכל מדדי הבריאות בין צפון ודרום ישראל לבין מרכזה. למרות שמשרד הבריאות מוביל מדיניות של צמצום הפערים הקיימים בשירותי רפואה בכלל, בפריפריה בפרט, לא נעשה עדיין די, ומסקנות ועדות שונות שהוקמו על מנת לצמצם את הפערים הללו לא יושמו. במאמר זה אנו מציעים שנוי בפרדיגמה, איגום משאבים והצעות קונקרטיות נוספות, על מנת לשפר את שרותי הבריאות בצפון ובדרום הארץ.

פיטר גילבי^3,1, יוסף פיקל^3,2, אבירם נצר^5,4, אבישי גולץ<sup>5,4



1יחידת אף-אוזן-גרון וניתוחי ראש וצוואר, 2מרכז רפואי זיו, צפת, מחלקת עיניים, מרכז רפואי זיו, צפת, 3הפקולטה לרפואה בגליל של אוניברסיטת בר-אילן, צפת, 4מחלקת אף-אוזן-גרון וניתוחי ראש וצוואר, רמב"ם - הקריה הרפואית לבריאות האדם, חיפה, 5הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון- מכון טכנולוגי לישראל, חיפה</sup>

בית החולים שבנה הברון רוטשילד בצפת נחנך אמנם כבר בשנת 1910, אולם לא שימש כבית חולים עד למלחמת העולם הראשונה, אז החרימו אותו הטורקים לצורך אשפוז נפגעי מגפת טיפוס הבהרות שפרצה בעיר, ובהמשך הפכו אותו לבית חולים צבאי. חנוכתו המחודשת של בית החולים נערכה ביוני 1919 והפעילות הרפואית חודשה בו על ידי אנשי 'קבוצת עזרה מדיצינית של ציוני אמריקה לארץ ישראל' (קעמצ"א), לימים 'הסתדרות מדיצינית הדסה'.

בין הרופאים הראשונים שנשלחו לצפת על ידי קעמצ"א היה גם רופא העיניים ואא"ג, ד"ר אריה לייב שמעוני-מֶקְלֶר, שעבד בבית החולים במהלך השנים 1921/2.

ספי מנדלוביץ¹, הילה ברש^3,2, הדר ירדני⁴, יונית בנט-לוי^3,2, חגית יונת^3,5,6, אניק רז-רוטשילד^2,3,6

¹משרד הבריאות, ² המכון למחלות נדירות ³והמכון הגנטי, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, ⁴המחלקה להתפתחות הילד, משרד הבריאות, ⁵פנימית א', מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ⁶הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

מחלות גנטיות נדירות הן מחלות כרוניות, מתקדמות (פרוגרסיביות), הפוגעות ב-8%-6% מכלל האוכלוסייה. מכאן, ניתן להעריך כי בישראל יש כ-500,000 ילדים ומבוגרים הלוקים באחת ממחלות אלו. החולים במחלות נדירות ומשפחותיהם מהווים אתגר למערכת הבריאות לא רק בהיבט הטיפולי, אלא גם בשל המורכבות הכרוכה בניהול הרפואי של כל מקרה ובעול המשפחתי והחברתי הנלווה. עד לאחרונה, היכולת לאבחן מחלות אלו לוותה בקושי רב, אולם בשנים האחרונות, פיתוח ושימוש בשיטות גנטיות מתקדמות וחדישות, כגון ריצוף אקסום, מהווים מהפיכה ביכולת האבחון הרפואית ונותנים תקווה לחולים במחלות נדירות. לפיכך, המטרה בסקירה זו היא בראש ובראשונה העלאת המודעות לקיום מחלות אלו בקרב רופאים ומטפלים, תוך הצגת דוגמאות אשר מבטאות את ההתפתחויות הטכנולוגיות האחרונות. לקביעת אבחנה חשיבות רבה לנוכח ההכרה הגוברת והולכת, כי טיפול בתרופות מהווה רק מרכיב אחד בתמיכה אשר לה חולים אלו זקוקים. בהקשר לכך, מאמר זה מספק חשיפה למספר כלים המאפשרים לחולה ולמשפחתו סיוע ותמיכה, בדמות מאגרי מידע וארגונים בינלאומיים ומקומיים העוסקים בתחום.

בנוסף, המטרה בסקירה זו היא להדגיש את הצורך באבחון מהיר בקרב הלוקים במחלות אלו תוך התמקדות במספר נקודות: (1) סיוע באבחון מהיר עשוי למנוע אשפוזים ובירורים רפואיים מיותרים ובמקרים נדירים, בהם מוצע טיפול, אף למנוע החמרה, (2) אבחון מהיר מסייע רבות לחולה ולבני משפחתו בכך: א. מקצר את הסבל הנפשי והכלכלי הכרוך באבחון מחלה נדירה. ב. מאפשר לבני משפחתו להיעזר בתוצאות הבירור לתכנון משפחה ומניעת הישנות, (3) אבחון מדויק ומהיר מאפשר סיוע לחולה בתחומים שאינם קליניים, כגון קבלת תמיכה משירותי הרווחה ומארגוני החולים. לאור כל האמור לעיל, ברצוננו להדגיש את הצורך בבניית מירפאות/מערכות המסוגלות לנהל את הטיפול והמעקב הרפואי של חולים במחלות נדירות בישראל.