תוצאת חיפוש

אירוע חריג מוגדר כהתרחשות במהלך הטיפול הרפואי, הגורמת לתוצאה בלתי צפויה ועלולה לגרום לנזק למטופל. מספר מקרי התמותה כתוצאה מכשלים מגיע בארה"ב ל-253,000 בני אדם בשנה. בישראל, למעלה מ-10,000 מקרי תמותה לשנה נגרמים מטעויות וכשלים בטיפול הרפואי בחולים מאושפזים – הגורם השלישי בשכיחותו לתמותה לאחר מחלות לב ומחלות סרטן. הגורם העקרי לכשלים באבחון וטיפול רפואי הוא מורכבות מקצוע הרפואה. דרוש מספר רב של מטפלים במקצועות רפואיים שונים כדי  לטפל בחולה אחד, לכן רבות הטעויות, בעיקר בכל הקשור לתקשורת בין מטפלים.

מערכת הבריאות בישראל פועלת בחסר תקציבי מזה שנים רבות, ונדרשת תוספת של 20 מיליארד ₪ לפחות כדי  להביאה לתפקוד מיטבי. מספר הרופאים, האחיות ומיטות האשפוז ל-1,000 תושבים קטן באופן משמעותי מהממוצע במדינות ה-OECD. כאשר חלה עלייה של 30% באוכלוסיית ישראל, נדרשה  תוספת של 7,700 מיטות אשפוז לשמירה על הקיים, אך בפועל  נוספו רק 1,400. חוסר זה גרם לירידה מ-2.1 מיטות ל-1,000 תושבים ל-1.8 מיטות ל-1,000 תושבים.

יש לשנות את מרכיבי בטיחות הטיפול בתוכנית האסטרטגית של משרד הבריאות. יש להקים מנהל לאיכות, בטיחות הטיפול, ניהול סיכונים ברפואה ואקרדיטציה שיכלול –בנוסף לאגף לאיכות הטיפול – גם אגף בטיחות ובו יחידות תחקור, תדרוך ופיקוח, כולל הכנת  תוכניות לשיפור אסטרטגיות, ומכון מחקר ברמה אוניברסיטאית עם חוקרים, יחידות מחשוב, סטטיסטיקה ואיסוף מידע. המכון יקבל את כל דיווחי האירועים החריגים, תוצאות התחקירים, ועדות הבדיקה וועדות הבקרה והאיכות, פסקי הדין וסקירות ספרות מתעדכנות בישראל ובעולם, למחקר ולמידה מערכתית. יש להכין תוכניות אסטרטגיות למניעת כשלים וטעויות באבחון ובטיפול הרפואי, אשר יביאו לירידה במקרי התמותה עקב אירועים חריגים, ובהוצאות הגדולות הכרוכות בכך.

איגודים מקצועיים נעשו למוסד חברתי-כלכלי-דתי חשוב ומרכזי בקהילות היהודיות של מזרח אירופה מראשית העת החדשה. איגודים אלו הסדירו באמצעות תקנות המהוות חלק מספרות המשפט העברי, עניינים כלכליים בין חברי האגודה לבין עצמם, בין חברי האגודה למוסדות וגורמים נוספים בקהילה היהודית, ובין בעלי המלאכה היהודים חברי האגודה לבעלי מלאכה לא-יהודים. איגודים אלו שימשו גם כהתארגנות דתית והסדירו נושאים בתחום זה. תופעה דומה במידת מה היא פעילותן של אגודות דתיות-התנדבותיות, בין שמטרתן הייתה לעסוק בפעילות דתית-סוציאלית-קהילתית כמו טיפול במתים ובחולים, ובין בפעילות דתית-ריטואלית מובהקת. גם אגודות אלו נעשו נפוצות בעיקר מראשית העת החדשה – באירופה ובאגן הים התיכון – וגם אלו הסדירו את תנאי החברות בהן ואת ענייניהן הדתיים והכלכליים בתקנות שונות. למרות ההסדרה המקיפה של שלל נושאים ובעיות, לא נמצאו ברשומות ובתעודות של איגודים אלו (מן המאה ה-16 ועד המאה ה-19) עדויות של ממש לטיפול בשאלות של רפואה תעסוקתית ורפואה מונעת בתחומי בריאות העובד. ממצאים אלו עולים בקנה אחד עם המגמות וההתפתחויות הכלליות במודעות ובהסדרה של תחומים אלו. בנוגע לאגודות הדתיות-התנדבותיות, הרי שבתקנותיהן של החברות לטיפול בחולים ובמתים יש עדות לסוגיית בריאות החברים סביב שאלת ההימנעות מטיפול בחולים מסוכנים ומדבקים – נתון המשקף מודעות לסוגיה זו ולאו דווקא עיסוק ממשי בסוגיות מעולם הרפואה התעסוקתית.

בשנת 2013 יצאה המהדורה החדשה של ספר האבחנות הפסיכיאטריות – ה-DSM 5. במהדורה זו נוספה אבחנה חדשה: הפרעה מתפרצת בוויסות מצב הרוח (Disruptive Mood Dysregulation Disorder – DMDD), המגדירה ילדים הסובלים מהתפרצויות זעם קשות, כשבין ההתפרצויות מצב הרוח נשאר רגזני. האבחנה כלולה בפרק העוסק בהפרעות במצב הרוח. אבחנה זו נוצרה בין היתר כדי למנוע אבחון יתר של הפרעה דו קוטבית וטיפול מיותר בתרופות נוגדות פסיכוזה ומייצבות מצב רוח בקרב ילדים, בעקבות העלייה הניכרת באבחנה של הפרעה דו קוטבית בקבוצת גיל זו. המחקרים מצביעים על DMDD כגורם סיכון להתפתחות הפרעה אפקטיבית חד קוטבית בשיעור משמעותי יותר מהסיכון להתפתחות הפרעה דו קוטבית. עד כה לא פותחו כלים אבחוניים סגוליים (ספציפיים) להפרעה זו וחסר ניסיון טיפולי בה. מאחר שה-DMDD כרוך בתחלואה נלווית רחבה, הטיפול בתרופות ממוקד לרוב בהפרעות הנלוות. שיטות הטיפול כוללות טיפול בתרופות, התערבות קוגניטיבית-התנהגותית והדרכת הורים.

מונה שחאדה^1,2*, מוטי בן-שבת^1,3*, ז'אנה ליבשיץ⁴, עילם פלצור¹

¹מעבדת המחקר על שם אלישר ²והמכון לפתולוגיה וציטולוגיה, המרכז הרפואי לגליל, נהרייה, ³הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון-מכון טכנולוגי לישראל, חיפה, ⁴הפקולטה לרפואה בגליל, אוניברסיטת בר אילן, צפת

*כל אחד מהמחברים הנ"ל תרמו תרומה שווה למאמר.

מחבר מכותב:  עילם פלצור

מעבדת המחקר על שם אלישר

המרכז הרפואי לגליל, ת.ד. 21 נהרייה, 22100

הקדמה: חבלות ראש מהוות את הסיבה העיקרית לשיעור תמותה גבוה ולנכות חמורה בקרב צעירים. חבלות ראש מאופיינות בנזק ראשוני הנגרם בעת החבלה כתוצאה מפגיעה מכאנית בגולגולת ונזק שניוני, שהוא סדרה של תהליכים מולקולתיים המתפתחים לאורך זמן לאחר החבלה. תאי המוח מגיבים לחבלה בשינוי הביטוי של גנים וחלבונים. שינויים אפיגנטיים מהווים תהליכי מפתח בבקרה על שעתוק גנים וכפי הנראה משתתפים בבקרה של התהליכים המולקולתיים בעקבות חבלת ראש, אולם אופן פעולתו של מנגנון זה אינו ברור.

מטרות: לבדוק האם קיימים שינויים בביטוי הפקטורים האפיגנטיים היסטון אצטיל טרנספראזה 1 והיסטון דה-אצטילאזה 2 במקביל לתהליכי מוות תאי מתוכנת (אפופטוזיס) המתרחשים במהלך הנזק השניוני של חבלת ראש.

שיטות מחקר: השתמשנו במודל חבלת ראש מפושטת בחולדה. 72 שעות לאחר החבלה החיות הוקרבו והמוחות הוצאו, ובוצעו צביעות של חתכים עם נוגדנים כנגד קספאזה 3 פעילה, היסטון אצטיל טרנספראזה 1 והיסטון דה-אצטילאזה 2. ערכנו השוואה של הצביעות הללו בקורטקס הפגוע לעומת הקורטקס התקין באותה חיה.

תוצאות: בקורטקס הפגוע חלה עלייה במספר התאים שנצבעו כנגד קספאזה 3 פעילה לעומת הקורטקס התקין. חלה עלייה בביטוי של היסטון אצטיל טרנספראזה 1 לעומת ירידה בביטוי של היסטון דה-אצטילאזה 2 בקורטקס הפגוע לעומת הקורטקס התקין.

מסקנות: בעקבות חבלת ראש חלים שינויים בביטוי של גורמים אפיגנטיים במקביל לעלייה במוות תאי מתוכנת. המיטוכונדריה המשתתפת בתהליך מוות תאי מתוכנת זה מהווה מטרה לבקרה אפיגנטית מחד גיסא ומשפיעה על שינויים אפיגנטיים מאידך גיסא.

דיון וסיכום: מחקר זה מוסיף נדבך נוסף בהבנה של השינויים האפיגנטיים בעקבות חבלת ראש. כדי לפתח תרופות וטיפולים לחבלות ראש, יש להעמיק את המחקר על קשרי הגומלין שבין פעילות מיטוכונדרית ובקרה אפיגנטית.

זוהר יהלום¹, שגב שני^3,2

¹משרד עורכי דין, ²חטיבת רפואה ורגולציה, קבוצת ניאופרם, ³המחלקה לניהול מערכות בריאות, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון, באר שבע

* הבהרה: הדעות המובעות במאמר זה הן דעותיהן האישיות של המחברים ואינן מייצגות בהכרח את עמדת מקום עבודתם.

הרגולציה של טיפול בתרופות ("תכשירים" בלשון החוק) הופכת בשנים האחרונות מורכבת יותר ויותר. כיום, אין הרגולציה עוסקת רק בשאלה האם ניתן להתיר את הטיפול בתרופות, אלא אף יותר מכך – בשאלה באילו תנאים ניתן להתיר את הטיפול התרופות: המחלות שבהן יש הוריה לטיפול בתרופה מסוימת, אוכלוסיית המטופלים המיועדת לטיפול, המינונים המתאימים, השפעות הלוואי העיקריות של התרופה וכדו'. בהקשר זה, ניתן להגדיר את העלון לרופא כתוצאת המיפגש בין שני סוגי רגולציה. סוג אחד הוא הרגולציה הממשלתית, המתבצעת על ידי משרד הבריאות, ונשענת על סמכותו החוקית להסדיר את הטיפול בתרופות. סוג אחר הוא הרגולציה העצמית של חברות התרופות, הקובעות משיקולי ניהול סיכונים הנחיות והמלצות לגבי ההוריות של המוצרים המשווקים על ידן.

ה"עלון לרופא", הנקבע כיום למרבית התרופות המשווקות בישראל, הוא התוצאה העיקרית של איסוף המידע האמור. העלון לרופא הוא ביטוי מובהק לרגולציה של שוק התרופות, בהיותו כולל הן את הנחיות משרד הבריאות בנוגע לטיפול בתרופה, והן הנחיות מטעם היצרן. ה"עלון לרופא" הוא גם הביטוי הרשמי הממצה את עיקר המידע התרופתי ביחס לכל תרופה – החל מתיאור התרופה ומנגנון הפעילות שלה, ההוריה לה היא מאושרת ואופן הטיפול, המשך בתוצאות המחקרים הקליניים שנערכו בה, וכלה בדיווחים על השפעות לוואי. לנוכח זאת, ה"עלון לרופא" הוא מסמך בעל חשיבות עצומה עבור ציבור הרופאים, ולאופן בו הוא מנוסח יש השפעה גדולה על אופן ההוריה של תרופות במדינת ישראל.

לפיכך, המטרה במאמרנו הנוכחי היא להגדיר מהו ה"עלון לרופא" בהתאם להוראות החוק המסדירות את פרסומו, תוך עמידה על השאלות המעשיות המתעוררות בנוגע לאופן יישומו לנוכח המצב החוקי הקיים, בהתחשב בעשייה הרפואית הנהוגה בישראל.

המירפאה המשלימה לילדים, מרכז רפואי וולפסון, תמורות - המרכז ללימודי רפואה סינית 

רפואת צמחים מסורתית נגזרת מטיפול בצמחים שעברו עיבוד מזערי במטרה לטפל במחלות ולשפר את הבריאות. המחקר בצמחי מרפא בעיצומו, ונעשים מאמצים לגלות רכיבים לא מוכרים שונים בצמחים אשר יכולים להוות תשתית לתרופות חדשניות [1]. חברות בינלאומיות משקיעות משאבים רבים בהכנת תרופות או תוספים מצמחים. לנוכח עובדה זו, בצד שיפור הכללים הנהוגים באישור תרופות, נדרש תהליך חקיקה מחודש באירופה ובמדינות מערביות אחרות, לשם פיקוח על איכות, בטיחות ויעילות הצמחים [2].

יורם אפשטיין^1,2, יאיר שפירא^1,3

¹מכון הלר למחקר רפואי, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב, ³המרכז האוניברסיטאי אריאל

ויסות טמפרטורת גרעין גוף בתחום ההומאוסטטי מהווה גורם יסוד בשמירה על יציבות הסביבה הפנימית ותפקוד תקין של מערכות הגוף. בסקירה הנוכחית אנו מתרכזים בשאלה האם ניתן להגדיר נפגעי כוויה עמוקה, המצויים בשלב הכרוני של הפגיעה (חודשים רבים עד שנים רבות), כלוקים באי סבילות לחום כאשר הם חשופים לעומס חום, והאם מצב זה – הנרכש בעקבות הכוויה – הוא זמני או קבוע. הממצאים בספרות המדעית נשנים לאורך השנים ומצביעים על כך, שיכולתם של נפגעי כוויה לאזן את טמפרטורת גופם, כאשר הם חשופים לעומס חום, נפגעת במידה משמעותית. לכן, ניתן לקבוע בבירור שנפגעי כוויה הם בעלי סבילות ירודה לחום.

מידת הפגיעה בוויסות החום תלויה בהיקף שטח הכוויה, ככל שהכוויה נרחבת יותר, כך קטנה היכולת לווסת את חום הגוף. הסיבה לפגיעה בוויסות החום המלווה כוויה נרחבת ועמוקה, היא חוסר במצע כלי דם ובבלוטות זיעה בשטח הפגוע, וכן באזורים שבהם מושתל שתל עור בעובי חלקי. בנוסף, כלי הדם באזור השתל (עד כמה שהם מצויים) אינם מגיבים לגירוי העצבי הבתר-סינפטי. הפגיעה ביכולת להפיג חום אינה חולפת עם השנים. תהליך של אקלום לחום באנשים בעלי כוויה נרחבת, הוא חלקי ביותר ואינו משפר במידה רבה את הסבילות לחום.

אבישי מלכיאל1, דוד חיניץ2, ליסה סולמני להמן3, מאיר ברזיס2

1אגף נשים ויולדות, המרכז הרפואי שערי צדק, ירושלים, 2בית הספר לבריאות הציבור ולרפואה קהילתית על שם בראון, האוניברסיטה העברית, ירושלים,3המרכז לביו אתיקה, בית החולים בריגהם והפקולטה לרפואה, אוניברסיטת הארוורד, בוסטון

רקע: בשנים האחרונות חלה התקדמות ביכולת הקפאת ביציות להשגת פוריות. טכניקות מתקדמות ובהן שיטת הוויטריפיקציה, הובילו לעלייה בשיעור ההצלחות. ההתפתחות הטכנולוגית מחייבת דיון ציבורי מחודש. שאלות רבות עולות: באילו מצבים יש להקפיא ביציות? מי המממן? מהי הרגולציה המועדפת?

מטרות: המטרה במחקר הייתה בחינת עמדות והעדפות ביחס להקפאת ביציות בהוריה מורחבת בקרב מספר קבוצות: רופאים מומחים, וחוקרים מתחום הביו אתיקה והרגולציה של מערכת הבריאות בישראל. 

שיטות: שאלונים שנבחנו בהם עמדות ביחס להקפאת ביציות הוצגו לכל מנהלי יחידות ה-IVF בישראל, ולמומחים בתחום הביו אתיקה והרגולציה של מערכת הבריאות.

תוצאות: בקרב שתי הקבוצות (רופאים/ביו אתיקאים ורגולטורים) קיימת תמיכה רחבה (כ-80%) בהקפאת ביציות, גם בהוריות של שימור פוריות מסיבות אישיות שאינן רפואיות טהורות. למרות זאת, מניתוח התשובות עולה הבדל בסיבות לתמיכה: בעוד שרוב הרופאים התומכים אינם מבינים מדוע למנוע מאישה החפצה בכך להקפיא את ביציותיה, הרי שבקרב העוסקים בביו אתיקה נובעת התמיכה מתחושה שאין ביכולתנו כחברה להגביל את חופש הפרט. התמיכה מלווה בהבעת חששות מההשלכות החברתיות והאתיות של יישום טכנולוגיה זו. גם בשאלת הרגולציה נחשף פער בין הקבוצות: רופאים תומכים ברגולציה באמצעות תקנות מנהלתיות, בעוד שחוקרים מתחום הביו אתיקה תובעים רגולציה קשיחה המתבססת על חקיקה ראשית.

מסקנות: למרות התמיכה בקרב שתי קבוצות המרואיינים בהקפאת ביציות מסיבות אישיות, הסיבות לתמיכה או להתנגדות נובעות ממניעים שונים. הטמעת טכנולוגיות רפואיות מתקדמות בתחום הפוריות מחייבת דיון בינתחומי מעמיק, תוך כדי שקלול נקודות הסתכלות רפואיות אתיות וחברתיות, ושקילת ההיבטים וההשלכות הרחבות של יישום טכנולוגיות אלו.
 

אורלי טמיר¹, נעמי פרידמן¹, שרון פורמן-אסף¹, אלי מרום², מיקי אריאלי², יהושע שמר^4,3,1

¹המרכז הישראלי להערכת טכנולוגיות בשירותי הבריאות, מכון גרטנר לחקר אפידמיולוגיה ומדיניות בריאות, ²אגף הרוקחות, משרד הבריאות, ³אסותא מרכזים רפואיים, ⁴בית הספר לבריאות הציבור, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

זיוף תרופות הוא תופעה עולמית משמעותית ומדאיגה, אשר מתרחבת והולכת, ותובעת מחיר בריאותי וכלכלי כבד מצרכני התרופות ומהחברה כולה. על מנת להילחם בתופעה, חשוב להעלותה למודעות הצוותים הרפואיים בפרט ולמודעות הציבור בכלל. במאמר זה, המהווה חלק ראשון מתוך שניים העוסקים בזיוף תרופות, מוגדר מהן תרופות מזויפות ומתוארות הסכנות לבריאות הציבור הנובעות מנטילתן. כמו כן, נדונים במאמר סוגי התרופות שאותן נוטים לזייף, מדוע בחלק מהמדינות הזיוף נפוץ יותר ומהם הגורמים המאפשרים את זיוף התרופות.

אלכס לבנטל^1,2, זהר מור³

¹המחלקה ליחסים בינלאומיים, משרד הבריאות, ²בית הספר לבריאות הציבור, הפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה בירושלים, ³נפת רמלה, מחוז מרכז, משרד הבריאות

בסוף חודש אפריל 2009, לאחר סיום פעילות השפעת העונתית של החורף, נודע לעולם על התפרצות שפעת מזן חדש ולא מוכר של שפעת מסוג A/H1N1 בארה"ב ובמקסיקו. זו התפשטה במהרה ברחבי העולם והפכה לשפעת פנדמית, הראשונה מסוגה מאז שנת 1968.

במאמר זה נדונים היבטים בינלאומיים של התפרצות שפעת פנדמית חדשה זו, החל מהאירוע הראשון של "שפעת עופות" בהונג-קונג בשנת 1997, המשך במגפת הסארס בשנת 2003, בשפעת העופות שהחלה בשנת 2003 ועדיין נמשכת, וכלה בקביעת תקנות הבריאות הבינלאומיות בהנהגת ארגון הבריאות העולמי (אב"ע).

לראשונה בהיסטוריה התכוננו מדינות העולם לקראת השפעת הפדנמית, אף שלא ידעו מתי תפרוץ, על ידי יצירת תוכניות חירום לאומיות והכנת מאגר תרופות נגד שפעת.

תקנות הבריאות הבינלאומיות מעניקות סמכויות לאב"ע לפעול ולהוביל באופן מרכזי את התמודדות העולם עם השפעת החדשה, החל מדיווחים וניטור, המשך בהדרכות ובהוראות, כולל הודעות על העלייה בשלבי המוכנת לפנדמיה, וכלה בשלב השישי והפנדמי ב-11 ביוני 2009. למרות המוכנות והאמצעים שעמדו לרשות אב"ע והמדינות החברות, התפשט הנגיף ברחבי העולם ליותר מ-230 מדינות וטריטוריות, וגרם לתחלואה של מיליונים ולמותם של 6,770 בני אדם במהלך שבעת החודשים הראשונים של המגפה.

במאמר זה נבחנת התנהלות אב"ע והמנכ"לית העומדת בראשו, אשר הפעילו לראשונה את תקנות הבריאות הבינלאומיות והנהיגו מקצועית את האירוע, תוך התאמה למהלך ההתפרצות, באופן מתוזמן ולאחר שיקול דעת מקצועי, תוך התייחסות למצבן של המדינות שנפגעו. אולם הפנדמיה, שפרצה ביתר עוז ודעכה בחצי הכדור הדרומי, ועתה נמצאת בהתפרצות נשנית בחצי הכדור הצפוני, טרם הסתיימה. עדיין ניכרים סימני שאלה בקשר לאופי התפשטותה והשפעותיה בעתיד. יש בהשפעות אלו כדי לקבוע את ניהול המערכה הבאה ואת מוניטין אב"ע כולו. שיתוף הפעולה האזורי עם הרשות הפלשתינאית וירדן לפני התפרצות ובמהלכה, מצוין בנפרד. 

חן גולדשמיט, יונה תדיר, מרק גלזרמן

בית חולים לנשים בילינסון, מרכז רפואי רבין, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

הגישה הניתוחית לפתרון בעיות ברפואת נשים, אשר עברה שינוי משמעותי במהלך השנים האחרונות, מחייבת שינוי שיטת הלימוד והתרגול. כחלק משינוי זה מוצגת כאן מערכת תרגול מחלקתית פשוטה ובעלות נמוכה, המאפשרת לשפר את יכולת הקואורדינציה ברמות קושי שונות, לצד מערך הדרכה הכולל גם רקע תאורטי. ברקע הדברים עומדת סקירת שיטות אחרות הקיימות כיום לתרגול גישה ניתוחית זו.
 

יובל חלד, יורם אפשטיין, יאיר שפירא, דני מורן,

חיל הרפואה, היחידה לפיזיולוגיה צבאית ומכון הלר למחקר רפואי, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר

מרבית הספרות המדעית הדנה בנושא ויסות חום הגוף במנוחה ובמאמץ התמקדה במהלך השנים בעיקר בגברים. יחד עם זאת, כבר בשנות ה-40 דווח על הבדלים בין המינים בנושא ויסות החום. ההתעניינות בנושא גברה החל משנות ה-70 במקביל לשילובן של נשים במקצועות התובעים מאמץ גופני בתנאי אקלים קשים (בעיקר בהקשר הצבאי אך גם בתחום הספורט), בסקירה הנוכחית נתמקד בשווה ובשונה בין המינים במנגנון ויסות החום, בהמשך לסקירתנו בנושא "שילוב נשים במערך הלוחם – היבטים פיזיולוגיים".

עמירם כ"ץ, יאיר שפירא

המח' לשיקום ד', ביה"ח "לוינשטיין", רעננה, ביה"ח "אסותא", תל-אביב

לאדם, כמו ליונקים אחרים, מנגנון ויסות-טמפרטורה שנועד לשמר את טמפרטורת הגוף בטווח המאפשר פעילות פיזיולוגית תקינה. בגיל הזיקנה, משתבש מנגנון זה ואיננו יעיל כמו בגיל צעיר. לשיבוש זה סיבות אפשריות אחדות, וקיימים חילוקי דעות בין החוקרים על המשמעות של חלק מהן.