תוצאת חיפוש

התפשלות מעיים אילאו-קולית (ileocolic intussusception) היא הסיבה השכיחה ביותר לחסימת מעיים חדה בגיל הינקות. ללא אבחון והתערבות מהירים, ושיתוף פעולה של רופאים ממספר דיסציפלינות, מצב החולה עלול להידרדר משמעותית עד כדי איסכמיה ונמק של המעי.  מסמך עמדה זה נכתב על ידי ועדה מטעם האיגוד הישראלי לרפואת ילדים, האיגוד הישראל לכירורגיה ילדים, האיגוד הישראלי לרדיולוגיה (החוג לדימות ילדים), האיגוד הישראלי לרפואה דחופה (החוג לרפואה דחופה ילדים) במטרה לייצר קווים מנחים ועל ידי כך לשפר את הטיפול בילדים. המסמך דן בעקרונות  הערכה הקלינית, האבחנה בעל שמע (US),  הטיפול הלא ניתוחי באמצעות החזרה פנאומטית (חוקן אוויר) או הידרוסטטית (חוקן נוזלים) ובסיבוכים האפשריים של הטיפול. נושאים נוספים שנדונים במסמך זה הם מתן סדציה להפחתת הכאב והחרדה הנלווים לפעולת ההחזרה, ניטור לאחר הפעולה, ועקרונות הטיפול הכירורגי במקרים שבהם כשל הטיפול בהחזרה פנאומטית או הידרוסטטית.

רפואה מודעת מין ומגדר עוסקת בהעלאת המודעות בקרב הקהל הרחב ובקרב אנשי המקצוע לכך שהתפקוד של כל מערכות הגוף באישה ובגבר יכולים להיות שונה. השוני יכול להיות קטן אבל משמעותי לבריאות ולחולי. שינוים אלה לא פוסחים גם על הפרמקוקינטיקה ופרמקודינמיקה. אלה של גברים הפכו למעשה למדד הזהב (Gold standard), אשר מיושם בפועל על שני המינים עד היום, כי רוב התרופות נחקרות על גברים והתוצאות מיושמות גם על נשים – זאת למרות שמשקל הגוף של נשים לרוב קטן יותר וחלוקת שומן, שריר ומים שונה בין המינים, וכך גם תהליכי חילוף חומרים ופינוי תרופות דרך הכליות.

התוצאה מכך היא שנשים מקבלות לעיתים תת טיפול או טיפול יתר של תרופות שונות וסובלות בשיעור הגבוה פי שניים מהשפעות לוואי. המעורבות של מוסדות רגולטוריים כמו ה-FDA בארה"ב אף בה לא היה די כדי לשנות את התמונה באופן מכריע. בסקירה זו אדון בהיבטים שונים של הבעיה, אביא דוגמאות של קבוצות תרופות שונות ואתייחס במיוחד לבעיה של השפעות הלוואי מטיפול תרופתי בקרב נשים.

הקשר בין בוטניקה, רפואה וגינון הוא עתיק יומין. במאה ה-20 הקשר התהדק במיוחד במלחמת העולם הראשונה. הגינון הטיפולי הפך לנדבך חשוב בטיפול ובשיקום חולים ונכים. השהייה מחוץ למחלקה, העיסוק המלמד והמהנה, כל אלה מוסיפים ממד של הרגעה, שיתוף פעולה וקשר בין מטופלים אחרים והצוות. הגינון הטיפולי הצטרף לטיפולים מגוונים כמו הטיפול במוזיקה, בבעלי חיים ובאומנויות.

מטרה: מגפת הקורונה – SARS-CoV-2  (COVID-19) שינתה את מגמת הפניות למחלקות לרפואה דחופה (מלר"ד) בכל העולם. במחקר זה ברצוננו לחקור את השינוי במגמות הפנייה לייעוץ אף-אוזן-גרון במסגרת אשפוז בחדר מיון ילדים בזמן מגפת הקורונה בהשוואה לשנתיים שקדמו למגפה.

שיטות: מחקר רטרוספקטיבי הסוקר ילדים מתחת לגיל 18 שנים שהופנו לייעוץ רופא אף-אוזן-גרון במיון בית החולים לילדים שניידר בין השנים 2020-2018.

תוצאות: מתוך 4,213 מטופלים אשר הופנו לייעוץ אף-אוזם-גרןם במהלך שהותם במיון, גורם התחלואה המוביל היה מחלות זיהומיות, בשיעור של 51.1% מהמטופלים במהלך שלוש השנים שבהן התבצע המחקר. בשנת 2020, יחס המטופלים הפונים למלר"ד אשר הופנו לייעוץ אף-אוזן-גרון היה גבוה באופן משמעותי לעומת השנה הקודמת (p<0.001), במיוחד במהלך תקופת הקיץ (P=0.001). בנוסף, נצפו עליות בשיעורי הפניות בגין טראומה, גופים זרים ודלקת בזיז הפיטמתי (מסטואידיטיס) (16% לעומת 13%, p=0.03 ; 13% לעומת 8%, p<0.001 ; 2.4% לעומת 0.9%, p=0.01, בהתאמה).

לסיכום: במהלך מגפת הקורונה, מתן ייעוץ אף-אוזן-גרון למחלקות הרפואה הדחופה עלו בצורה ניכרת, וחלה בנוסף עלייה בשיעור הסיבוכים במחלות השכיחות. ייתכן כי שיפור תנאי הרפואה בקהילה יוכלו להקל על העומס שנוצר בבתי החולים.

הקדמה: במהלך גלי הקורונה הראשונים בשנת 2020, היה הציבור ספון בביתו עקב הנחיות סגר שחלו על התקהלויות, שמחות, מסעדות וכד' והסתגרות מרצון מחשש להידבקות. הסתגרות זו השפיעה בין היתר על שירותי רפואת חירום קדם בית חולים שחוו ירידה כללית בפעילותן למקרי טראומה ולבעיות רפואיות שגרתיות. אירועים נוספים להצלת חיים מיידית הם מקרי האנפילקסיס. השינוי בהתנהגות הציבור עשוי היה להביא לשינוי בהיקף התקפי האנפילקסיס החדים.

מטרות: מטרת מחקר זה היא לקבוע אם חל שינוי במספר קריאות רפואת קדם בית החולים לאנפילקסיס וטיפול באפיפן טרום-אשפוז במהלך תקופת הקורונה.

שיטות: מחקר השוואתי רטרוספקטיבי העריך נתונים למקרי "אנפילקסיס" שאובחנו על ידי צוות שירותי רפואת חירום קדם בית חולים בין שנת 2019 (תקופה טרום-מגפה) לעומת 2020 (תקופת מגפה). המידע שנותח כלל גיל ושימוש באפיפן. כל הנתונים התקבלו ממערכת השליטה והבקרה המשמשת את מגן דוד אדום (מד"א) - מערך המענה הקדם בית חולים הלאומי של ישראל.

תוצאות: במהלך תקופת המחקר, היו בסך הכל 4,089 תגובות חירום לאנפילקסיס עם הבדל זניח בנפח הזנקות רפואת חירום קדם בית חולים מ-2019 לעומת 2020. לעומת זאת, חלה עלייה משמעותית בתדירות ההזנקות שבהן היה הטיפול באפיפן בשיעור של 5.7% בשנת 2019 ושל 5.7% בשנת 2020 (p = 0.02). גיל לא נמצא כמשתנה משמעותי בניתוח זה (p=0.15).

לסיכום: מחקר זה מעלה, כי בניגוד למקרי חירום רפואיים רבים אחרים שבהם חלה ירידה בתגובת רפואת חירום קדם בית חולים במהלך תקופת גלי הקורונה הראשונים בשנת 2020, מספר הפניות עקב אנפילקסיס נותר דומה. עם זאת, חלה עלייה מובהקת סטטיסטית בתגובות רפואת חירום קדם בית חולים המחייבות טיפול באפיפן במהלך המגפה. תוצאות אלו מעלות את הצורך במחקרי המשך אודות התנהגות אוכלוסייה הסובלת מאלרגיה בתקופת מגפה ובתקופות חירום והגברת ההסברה להצלת חיים דווקא בתקופות אלו.

סטיגמת המשקל, או הטיה על רקע משקל (Weight bias), הינה תופעה המתייחסת לאמונות מוטות ודעות שליליות כלפי אנשים עם עודף משקל. תופעה זו מתבטאת בדעות קדומות וגישה שלילית כלפי אנשים עם השמנה, המביאות ליחס לא מכבד כלפי אנשים אלה, הצקות, אפליה ואף התעללות, וכן להשלכות שליליות ארוכות טווח על הבריאות הגופנית והנפשית. מטרת הסקירה היתה לבחון האם קיים קשר בין מגדר לביטויים של סטיגמת המשקל. בסקירה זו מובאים מאמרים המראים כי תופעת סטיגמת המשקל הינה שכיחה יותר וחמורה יותר בקרב נשים, בתחומי חיים רבים שכוללים מערכת החינוך, תעסוקה, מערכת הבריאות, מדיה חברתית, תעשיית הספורט, ויחסים בין-אישיים. סיבות אפשרויות להבדלים אלה כוללות את האפליה הקיימת כלפי נשים בתחומי חיים שונים, המשתלבת עם סטיגמת המשקל, ובמיוחד את הדגש על מראה חיצוני ואידיאל הרזון, אשר מתיחסים בעיקר לנשים. לאור השלכות חמורות של סטיגמת המשקל על בריאות ורווחת הפרט והציבור, יש לשאוף למניעת סטיגמת המשקל באמצעות כלים רבים, כולל חינוך כלל האוכלוסיה, שינוי מדיניות במערכת הבריאות, החינוך והתקשורת, וחקיקה למניעת אפליה על רקע משקל.

הקדמה: סמנים רכים בסקירת על שמע/אולטרסאונד (US), כדוגמת מוקד אקוגני בלב, מודגמים באחד מתוך 150 לידות חי וקשורים בסיכון מעט מוגבר לטריזומיה 21 ו-18. במקרה של סמן רך מבודד, ההמלצה על ביצוע בדיקות פולשניות, כדוגמת דיקור מי שפיר או בדיקת סיסי שליה, תלויה במידה רבה בתוצאות של סקר ביוכימי בשליש הראשון והשני. במקרה של שני סמנים רכים או יותר, ההמלצה היא להפנות את הנשים לייעוץ גנטי, ודיקור מי שפיר ממומן על ידי משרד הבריאות.

מטרות: להעריך את הסיכון לממצאים חריגים בבדיקת שבב ציטוגנטי בהריונות עם שני סמנים רכים.

שיטות מחקר: מחקר עוקבה רטרוספקטיבי זה כלל את כל בדיקות שבב ציטוגנטי טרום-לידתי שבוצעו בישראל בין השנים 2021-2013, בהוריה של שני סמנים רכים (כולל מוקד אקוגני בלב, כיסה במקלעת הכורואידית, עורק טבור יחיד, והרחבה קלה של אגני הכליות). שיעור של תוצאות משמעותיות קלינית (פתוגניות ופתוגניות בסבירות גבוהה) בבדיקת שבב ציטוגנטי הושווה לקבוצת בקרה של 7,235 הריונות עם אולטרסאונד תקין, שהודגמו בה 87 ממצאים גנטיים חריגים (1.2%).

תוצאות: מתוך 150 בדיקות שבב ציטוגנטי שבוצעו בשל הדגמת שני סמנים רכים, בשני הריונות הודגמו ממצאים גנטיים בעלי משמעות קלינית (1.3%). שיעור זה לא היה שונה משמעותית מהסיכון הבסיסי לאתר ממצאים חריגים בבדיקת שבב ציטוגנטי בהריונות עם אולטרסאונד רגיל - סיכון יחסי של 1.11 (רווח סמך 95% 0.28-4.40).

מסקנות: שיעור ממצאים חריגים בבדיקת שבב ציטוגנטי בהריונות עם שני סמנים רכים לא היה מוגבר, זאת בהשוואה בהשוואה לקבוצת בקרה של הריונות עם בדיקת אולטרסאונד שפורשה כתקינה.

דיון וסיכום: תוצאות אלה אינן תומכות במדיניות הארצית של מימון דיקור מי שפיר בהריונות עם שני סמנים רכים. ממצאי המחקר חשובים למדינות נוספות בעלות מדיניות דומה, ועשויים להקל על ייעוץ וקבלת החלטות מושכלת במקרים אלה.

הקדמה: סולם Functional Independence Measure (FIM) הוא כלי המשמש להערכה תפקודית במהלך השיקום. עד היום לא נבדק הקשר בין הציון בסולם FIM בתום השיקום לאחר אירוע מוח (Stroke) לבין רמת התפקוד של קשישים לפי הגדרות משרד הבריאות בישראל.

מטרות: חקר הקשר בין הציון בסולם FIM בתום השיקום לאחר אירוע מוח לבין רמת התפקוד של קשישים לפי הגדרות משרד הבריאות בישראל.

שיטות מחקר: מחקר חתך רטרוספקטיבי. נסקרו התיקים הרפואיים של קשישים (גיל ≥65), שאושפזו במחלקה גריאטרית-שיקומית במרכז הרפואי שיבא בין השנים 2020-2018 בשל אירוע מוח, ועברו שיקום באשפוז. תועדו הנתונים הבאים: גיל, מין, הציון הכללי בסולם FIM בתום השיקום, רמת התפקוד בתום השיקום לפי הגדרות משרד הבריאות, והאם הקשישים שוחררו לביתם או למוסדות סיעודיים בתום השיקום.

תוצאות: המדגם כלל 119 קשישים: רובם גברים (n=63, 52.9%); הגיל הממוצע היה 80.5 שנים (סטיית תקן: 7.6 שנים). רוב הקשישים הוגדרו בתום השיקום כסיעודיים (n=97/119, 81.5%) – רובם שוחררו לביתם (n=81/97, 83.5%), ומיעוטם שוחררו למוסדות סיעודיים (n=16/97, 16.5%). הציון הכללי החציוני בסולם FIM בתום השיקום היה 109 (טווח בין-רבעוני: 106-116) בקשישים תשושים, 69 (טווח בין-רבעוני: 48-84) בקשישים סיעודיים ששוחררו לביתם, ו-34 (טווח בין-רבעוני: 25-45) בקשישים סיעודיים ששוחררו למוסדות סיעודיים (p<0.001). לציון כללי 100 (ומטה) בסולם FIM בתום השיקום הייתה הרגישות הגבוהה ביותר (93.8%) והסגוליות הגבוהה ביותר (95.5%) להבדיל בין קשישים תשושים לבין קשישים סיעודיים. תסוגה (רגרסיה) לוגיסטית בינארית הדגימה קשר מובהק בין תפקוד סיעודי לבין הציון הכללי בסולם FIM בתום השיקום בתקנון לגיל ולמין (יחס סיכויים: 0.53, רווח בר-סמך 95%: 0.30-0.92, p=0.025).

מסקנות: ממצאים אלה עשויים לסייע לרופאים גריאטריים בישראל לקבוע רמת תפקוד של קשישים בתום השיקום לאחר אירוע מוח לפי הגדרות משרד הבריאות, תוך היעזרות בציון הכללי בסולם FIM.

במאמרנו הנוכחי, אנו מתמקדים במניעת החלפת זרע ו/או ביצית מופרית, כפי שהתרחש במחדל החלפת העוברים במרכז הרפואי אסותא. המאמר נפתח בתיאור הצורך החד (אקוטי) במניעת המחדל הבא של החלפת גמטות וזיגוטות, לאחר מכן הוא יתאר את ההבטחה הגדולה בצד החששות הגדולים של יישום הבינה המלאכותית בעולם הרפואה. בהמשך, אנו סוקרים את הצעדים הננקטים כיום במצב הרפואי הקיים בארץ, אך עיקר חידושו הוא תיאור יישומי הבינה המלאכותית האפשריים למניעת מחדל החלפת הזרע והביצית המופרית הבאה.

נושא היריון כתוצאה מאונס בעת שבי אויב הוא אירוע קשה להכלה והתמודדות בקרב הקורבנות משפחותיהם והצוות הרפואי, ומעורר בקרב רופאים שאלות אתיות וקליניות מורכבות. הספרות בנושא דלה. נשים שנכנסו להיריון כתוצאה מאונס בשבי בהיסטוריה הקרובה, במיוחד נשים יזידיות בשבי דעאש, סבלו ממגוון בעיות נפשיות כגון הפרעת דחק בתר חבלתית (PTSD) בשכיחות גבוהה מאוד, תסמונות חרדה, דיכאון,  הפרעה דיסוציאטיבית קשה, הפרעה סומטופורמית והפרעות בתפקוד המיני. השכלה גבוהה והיעדר תחלואה נפשית קודמת ניבאו צמיחה בתר חבלתית (פוסט טראומטית) טובה יותר.

חשובה ביותר הכנה של הצוותים המטפלים לכל תרחיש, כולל תרחישים שאינם כוללים הפסקת היריון אוטומטית מסיבה רגשית או דתית. יש חשיבות עצומה של כבוד להחלטת הקורבן ללא פטרנליזם או הנחה מוקדמת כלשהי של הצוות הרפואי, אך גם לסיוע בקבלת החלטה. יחד עם זאת, המעבר מחוסר אוטונומיה מוחלט (שבי) לחופש החלטה מוחלט לגבי סיום היריון עלול להיות מבלבל, ונדרשת גם עמדה מייעצת של הצוות במקרה שהנפגעת מתקשה להחליט.

מספר הרישיונות לקנביס רפואי בישראל גדל בהתמדה (120,000 לערך נכון לאוקטובר 2022 על פי פרסומי משרד הבריאות-יק"ר), ועבר את שיעור 1.5% מהאוכלוסייה הבוגרת בישראל. מוצרי קנביס רפואי זמינים כיום לשימוש בישראל בשתי צורות  עיקריות, תפרחת (לצריכה דרך עישון או אידוי) ותמצית (או בשמה המוכר יותר, שמן קנביס) במתן תת לשוני. נתוני משרד הבריאות באשר לכמות המרשמים לקנביס רפואי מלמדים על העדפה גדולה לתפרחת על פני התמצית – שמנים במתן תת לשוני – ויתרון זה של שיעור התפרחות מכלל מוצרי קנביס רפואי הנרשמים, גדל והולך במהלך השנים. נתונים נוספים  מלמדים כי חלקו של השמן מכלל  כמות הקנביס הנרכשת בפועל קטן אף יותר.

במאמר זה, נסקרים ההבדלים המרכזיים בין צריכת קנביס בשאיפה (עישון, אידוי) ובין צריכתו כשמן במתן תת לשוני, והשפעותיהם על איכות הטיפול. המסקנה היא, כי במרבית הטיפולים המאושרים היום יש להעדיף את השמנים, וכי הקהילה הרפואית ממלאת תפקיד חשוב בהכנסת השינוי הנדרש ובהדרכה של קהילת המטופלים.

שני סטודנטים יהודים לרפואה נאלצו לעזוב את גרמניה מיד עם עליית הנאצים לשלטון. שניהם עברו לפלשתינה/ארץ ישראל והשלימו כאן את חובת הסטאז'. הם נאלצו לחזור לאחר שנים אחדות לבירת הרייך השלישי, כדי לעמוד בהצלחה בבחינת הגמר ולקבל תואר דוקטור לרפואה. הסטודנט השלישי, למרות הקשיים והמכשולים הרבים שהערימו בפניו שלטונות האוניברסיטה, נשאר בברלין כדי לסיים את המטלות האקדמיות, כולל בחינת הדוקטורט  ואז חזר לפלשתינה/ארץ ישראל. בכך נסללה דרכם של שלושתם לקבל רישיון עבודה קבוע ברפואה משלטונות הבריאות של המנדט הבריטי. במאמר זה מפורטים

נתוני הרקע השונים של כל אחד מהסטודנטים שאִפשרו להם לעמוד בבחינה, למרות המגבלות והחוקים. מעקב אחרי השלושה מעיד שהם פיתחו קריירה רפואית מרשימה בפלשתינה/ארץ ישראל ובמדינת ישראל הצעירה. הגשת עבודות הדוקטורט לבחינה לוותה בחתימה וליווי של שלושה מהפרופסורים מהמובילים בפקולטה בברלין. לשניים מאותם פרופסורים נמצאו "עננים שחורים" בעברם המקצועי.

מאמרו של אשל בנושא השואה, המתפרסם בגיליון הנוכחי של 'הרפואה', הוא מלאכת מחשבת של מחקר היסטורי בעל חשיבות רבה. מחקר זה, יחד עם מחקרם הקודם של אשל וחב',  מביא לידיעתנו את הקשר הבלתי נתפס בין רופאים יהודים ומערכת ההכשרה הרפואית הגרמנית בתקופת השלטון הנאצי. סיפורם של הרופאה ושני הרופאים היהודים מלמד אותנו על אומץ ליבם ונחישותם כאשר נסעו לגרמניה הנאצית כדי להשלים את הכשרתם תוך סיכון חייהם. אנו למדים מהמאמר גם על נכונותם של שלושת המדריכים הגרמניים לעזור לרופאים היהודים לסיים את הכשרתם המקצועית ולקבל תואר דוקטור לרפואה. אף כי חלפו למעלה משמונים שנים מהאירועים בגרמניה הנאצית, המאמר רלוונטי גם לימים אלה ומלמד אותנו על יכולתם של בודדים העוסקים ברפואה להצליח ולפעול בהגינות ובאנושיות מול כוחות גדולים ואפלים. 

ברקית (גלאוקומה), המכונה גם "הגנב השקט של הראייה", היא מחלת עיניים כרונית המחוללת נזק הולך ומתקדם לעצב הראייה והיא הגורם המוביל בעולם לעיוורון  בלתי הפיך הניתן למניעה. הברקית פוגעת בשדה הראייה של המטופל ועלולה להביא לפגיעה משמעותית באיכות חייו. הטיפול במחלה מבוסס על הפחתת הלחץ התוך-עיני תוך שימוש בטיפות, לייזר או ניתוח. מבחינה היסטורית, הטיפול בברקית התנהל בגישת "צעד אחר צעד", כאשר הניתוחים נשמרו לשלבים המתקדמים של המחלה. בשני העשורים האחרונים ננקטת מגמה של התערבות מוקדמת יותר במהלך מחלת הברקית, בין אם באמצעות לייזר כטיפול ראשוני לפני שימוש בטיפות, בין אם בהפניה לניתוח בשלבים מוקדמים ובין אם באמצעות משתלים מפרישי תרופה. השינויים הללו הם דרמטיים, ובכוחם להביא לשיפור של ממש באיכות חיי המטופלים וביכולת לשמור על תפקודי הראייה שלהם. המטרות בסקירתנו הנוכחי הן להציג את הרקע לשינוי הפרדיגמה, את הצורך בו, את המקומות שבו הוא מתבטא כיום ואת המשמעויות הפוטנציאליות לאוכלוסיית המטופלים.

הקדמה: שימוש במנורת Ultra violet C (UVC) הוכח כיעיל בחיטוי אוויר, מים ומשטחים ללא חרירים ונמצא יעיל כנגד SARS-Corona. עקב ההנחה כי אותו אורך גל יעיל גם כנגדSARS-CoV-2 , הנגיף המחולל של COVID-19, נעשה בו שימוש גם במגפה הנוכחית. במאמר זה מוצגת סדרה של ארבעה מטופלים שהסתמנו עם פוטוקרטיטיס דו-צדדי כתוצאה משימוש ללא אמצעי הגנה במנורות UVC לצורך חיטוי אוויר החדר.

מטרות: העלאת המודעות לשימוש בטוח במנורות UVC.

שיטות מחקר: מדווח על ארבע פרשות חולים שאובחנו עם פוטוקרטיטיס דו-צדדי לאחר שימוש במנורות UVC לצורך חיטוי אוויר החדר, במהלך החודשים מאי-דצמבר 2020 – תקופת הגל הראשון של התפרצות פנדמית הקורונה.

תוצאות: ארבעה מטופלים אשר התקינו מנורות UVC לצורך חיטוי אוויר החדר במהלך מגפת הקורונה, לא השתמשו במשקפי מגן ואובחנו עם פוטוקרטיטיס דו-צדדי.

מסקנות: חשיפה למנורות באורך גל UVC, גם למשך חשיפה קצר עשויה לגרום לפגיעה בקרנית ויש לנקוט באמצעי זהירות והגנה בעת שימוש בהן.

דיון וסיכום: חשיפה חדה (אקוטית) לקרני UVC עשויה לגרום ל"כוויה" בקרנית, הידועה כ"פוטוקרטיטיס". סימני פוטוקרטיטיס מופיעים לרוב מספר שעות לאחר החשיפה גם לאחר זמן חשיפה קצרה. יש להשתמש במשנה זהירות במנורות אלו וכן לפעול למען חינוך האוכלוסיה לשימוש נכון במשקפי מגן בכל חשיפה למנורות UVC.