תוצאת חיפוש

גדי שלומאי, אהוד גרוסמן

המחלקה לרפואה פנימית ד', מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

מובאת במאמר זה פרשת חולה בת 48 שנים, אשר הרקע הרפואי שלה כולל שיתוק גפיים תחתונים על רקע פגיעה בצוואר בילדותה, וכן שאת שלפוחית השתן שהצריכה ניתוח שחזור שלפוחית ודרכי שתן מרקמת מעי. החולה הופנתה לחדר המיון בשל ירידה במצב הכרתה, מלווה בקוצר נשימה, היפוקסיה ועדות בבדיקת מעבדה לאנמיה המוליטית. בהמשך אשפוזה פיתחה החולה חום גבוה שלווה בצמרמורת. התסמינים החלו כיממה לאחר תאונת דרכים קלה, ללא פגיעה משמעותית על פי עדות החולה וללא מימצאי חבלה בבדיקה גופנית. במהלך אשפוזה לא נמצאה עדות מעבדה לזיהום חיידקי או אחר. לנוכח הוריית נגד לביצוע דיקור מותני או בדיקתMRI , לא נשללה באופן ודאי אפשרות של זיהום המערב את מערכת העצבים המרכזית. בנוסף, בוצע בירור מקיף לחקר התסמינים הנשימתיים, אשר לא הניב תוצאות חד משמעיות. אף על פי כן, כעבור כשבועיים חלה הטבה ניכרת בכל המערכות המעורבות והחולה שוחררה עם אבחנה משוערת של תהליך זיהומי שטיבו אינו ברור די צורכו. עם זאת, כעבור זמן קצר, שבה החולה לקבלת טיפול רפואי בשל כאבים, אדמומיות ונפיחות בברכה הימנית. בצילום אובחנו שני שברים ברגלה הימנית. לנוכח מימצאים אלה, נקבעה  לאחר ההחלמה אבחנה משוערת של תסמונת תסחיף שומן.

פלטיאל וינר,  טטיאנה נוביצקי , דרור וינר, מרינלה בקרמן

המחלקה לרפואה פנימית א', מרכז רפואי הלל יפה, חדרה, ¹מרכ"ח – מחלת ריאות כרונית מחסימה. ²שלר"א – שילוב לייפת ריאות ונפחת 

רקע: התסמונת של נפחת, בעיקר באונות העליונות של הריאה, ולייפת אינטרסטיציאלית של בסיסי הריאות, הוכרה בשנים האחרונות כתסמונת סגולית ואף קיבלה את השם "שילוב לייפת ריאות ונפחת". האבחנה מתבססת על המימצאים בריאות בבדיקת טומוגרפיה של בית החזה עם דרגת הפרדה (רזולוציה) גבוהה. מטרה: לחקור את הקשר בין תלונותיהם, ובעיקר תפיסת קוצר הנשימה וכושר תפקודם של חולי מחלת ריאות כרונית מחסימה (COPD) עם שילוב לייפת ריאות ונפחת לעומת חולי COPD עם נפחת בלבד.

חולים ושיטות: גויסו 14 חולים שאובחנו כחולי COPD עם הקריטריונים לתסמונת שילוב לייפת ריאות ונפחת, ובנוסף 16 חולי COPD עם נפחת בלבד. כל החולים עברו בדיקות תפקודי ריאות מלאים ותבחין פעפוע של CO, מבחן מרחק הליכה במשך 6 ד', חוזק שרירי השאיפה, הערכת תפיסת קוצר הנשימה של החולה, מדד קוצר נשימה בסיסי ((BDI והערכת איכות חיים.

תוצאות: חולי שילוב לייפת ריאות ונפחת היו מעט צעירים יותר עם אנמנזה דומה של עישון ועם הפרעת חסימה קלה יותר (p<0.05), RV ו-FRC קטנים יותר (p<0.01) ופעפוע CO קטנה יותר (p<0.05) בהשוואה לחולים עם נפחת בלבד. למרות דרגת הצרות סימפונות קלה יותר, מרחק ההליכה במשך 6 דקות היה משמעותית קטן יותר בחולי השלר"א. חוזק שרירי השאיפה היה דומה בשתי הקבוצות. תפיסת קוצר הנשימה הן במנוחה והן במאמץ, הייתה גבוהה יותר בחולי השלר"א, ומימצא דומה עלה  בבדיקת ה-BDI (מדד קוצר נשימה בסיסי). איכות החיים נמצאה ירודה יותר בחולי תסמונת שילוב לייפת ריאות ונפחת.

מסקנות: תסמונת שילוב לייפת ריאות ונפחת המתבססת על המימצאים בריאות המודגמים בטומוגרפיה ברזולוציה גבוהה של בית החזה, היא תסמונת ייחודית המתאפיינת בתפקודי ריאה שמורים יותר, בפעפוע CO ירוד מאוד, ביכולת תפקוד ירודה, בקוצר נשימה בולט ובאיכות חיים ירודה.

ברוך ויינשלבוים¹, מרדכי ר' קרמר^1,2

¹המכון למחלות ריאה – מרכז רפואי רבין, קמפוס בלינסון, פתח תקווה, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

מחבר מכותב: מרדכי ר' קרמר, המכון למחלות ריאה מרכז רפואי רבין, קמפוס בלינסון, פתח תקווה

המסרים הנלמדים מהמאמר:

לייפת ריאות אידיופתית (IPF) פוגעת משמעותית בכושר המאמץ, התפקוד היומיומי ואיכות החיים של החולה.

קיימות עדויות ממחקרים על יעילות שיקום הריאות בקרב חולי לייפת ריאות אידיופתית, עם שיפור בכושר המאמץ והתפקוד, הפחתת התסמינים ושיפור איכות החיים.

בדומה למחלת ריאות חסימתית כרונית (COPD), יש לבנות קווים מנחים לשיקום הריאות בחולי לייפת ריאות .

לייפת ריאות אידיופתית (Idiopathic Pulmonary Fibrosis-IPF) היא המחלה השכיחה ביותר מתוך קבוצת המחלות האינטרסטיציאליות (Interstitial Lung Disease – ILD), המאופיינת בקוצר נשימה במאמץ, במצבי חסר חמצוני ובכושר גופני ירוד. הפתופיזיולוגיה של המחלה מדגימה מגבלה מיצירה בנפחי הריאות ופגיעה בשחלוף הגזים.
מרבית ההוכחות על תועלות שיקום הריאות מקורן בחולי ריאה עם חסימה כרונית  (COPD). יחד עם זאת, בשנים האחרונות עולות העדויות על בטיחות ויעילות שיקום הריאות בחולי לייפת ריאות אידיופתית. נמצא, כי אימון גופני בתוכנית שיקום ריאות מעלה את קיבולת המאמץ התפקודית, מפחית קוצר נשימה ומשפר איכות חיים בקרב חולים אלה.  אף על פי כן, טרם פורסמו הנחיות וקווים מנחים לשיקום הריאות בחולי לייפת ריאות אידיופתית. במאמר זה אנו סוקרים את העדויות הקיימות בספרות המדעית לגבי תועלות שיקום הריאות בקרב חולי לייפת ריאות אידיופתית, וקוראים להמשך חקר תוכניות ההתערבות של שיקום הריאות בעבודות גדולות ומבוקרות, לשם הבנת המנגנונים וייסוד הנחיות וקווים מנחים לחולים אלו.

ארנון גם¹, ישראל פריאל², דוד הנדל¹

¹המח' לכירורגיה אורתופדית, מרכז רפואי וולפסון, חולון, ²המח' למחלות ריאה, מרכז רפואי וולפסון, חולון

תיסמונת הפסקת נשימה בשינה מוגדרת כאירועים נישנים של אפניאה והיפופניאה בזמן שינה, המלווים בעייפות ובהירדמות במהלך שעות היום. התיסמונת שכיחה באוכלוסייה בוגרת, וכרוכה בסיכון מוגבר לסיבוכים משמעותיים, במהלך ניתוח ולאחריו. לעיתים קרובות התיסמונת איננה מאובחנת לפני ביצוע ניתוח. בחולים המיועדים לעבור ניתוחי בחירה קיימת חשיבות רבה לאיבחון מוקדם של תיסמונת זו, ולבחירת הטיפול המתאים למניעת החמרה של מצבם, סמוך לניתוח. למרות שכיחות התופעה, המודעות למאפייניה של תיסמונת זו בחולים העוברים ניתוח, נמוכה.

מובאת בזאת פרשת חולה שלקתה בקשיי נשימה לאחר ניתוח החלפה של מיפרק הברך, עקב תיסמונת הפסקת נשימה בשינה.

פלטיאל וינר, רסמי מגדלה, מרינלה בקרמן, נועה ברר-ינאי

המח' לרפואה פנימית א', המרכז הרפואי הלל-יפה, חדרה

המטרות במחקר שתוצאותיו מובאות להלן היו להעריך את השפעת הזמן החולף על השינוי בתפיסת קוצר-הנשימה בעקבות שאיפת מרחיבי-סימפונות ארוכי-טווח.

למטרה זו נבדקו 32 חולים עם גנחת-סימפונות בדרגת חומרה בינונית. הנבדקים עברו ספירומטריה ובדיקת תפיסת קוצר-הנשימה לפני ואחרי שאיפה של מרחיבי-סימפונות ארוכי-טווח ושל אינבו. תפיסת קוצר-הנשימה נמדדה בעת נשימה כנגד התנגדויות, והנבדקים דירגו את תחושת הנשמת (dyspnea), תוך הסתייעות בסולם המתוקן בורג.

שעה לאחר שאיפה של מרחיבי-סימפונות ארוכי-טווח נמדדו ערכי FEV₁ הגבוהים ביותר, ותפיסת קוצר-הנשימה היתה הנמוכה ביותר. למרות שהערך הממוצע של FEV₁ נשאר קרוב לערך הגבוה ביותר לפחות שש שעות לאחר השאיפה, נצפתה עליה הדרגתית אך משמעותית מבחינה סטטיסטית בתפיסת קוצר-הנשימה.

לסיכום, קיימת שחיקה בתפיסת קוצר-הנשימה לאורך זמן לאחר מתן מרחיבי-סימפונות, גם בהיעדר שינוי בדרגת היצרות דרכי-הנשימה בחולי גנחת-הסימפונות.

בן-עמי סלע

המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא תל-השומר, החוג לביוכימיה קלינית, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

מאז דווח עליו לראשונה בשנת 1989, מתגבר והולך העניין בפפטיד המשתן BNP, מעבר לפעילותו הפיסיולוגית המוכרת בהפרשה מוחשת של מלחים בשתן והשפעתו כמרחיב כלי-דם. הנתונים על השינויים ברמת BNP במצבי מצוקה של הלב, בעיקר בהגברת העקה על דופן חדר שמאל, מקנים ל- BNP יתרון איבחוני חשוב באיתור מצבי אי-ספיקה והבדלתם מתסמינים של קוצר-נשימה חד, לדוגמה, על רקע כשל בריאות שאינו קשור לאי-ספיקת חדרים. בסקרים רבי-היקף מודגמים יתרונותיו של BNP אף בניטור הטיפול התרופתי באי-ספיקת-לב, משמעותו כמדד פרוגנוסטי, ולאחרונה אף בניטור הנזק ללב בחולי סרטן כתוצאה מכימותרפיה. התחלת ההסתייעות במדידת BNP כבדיקה 'ליד-מיטת-החולה' שתוצאותיה זמינות תוך 15 דקות ושאושרה לאחרונה על-ידי ה-FDA, תתרום ללא ספק להגדלת ההסתייעות במדד זה במערך החירום של הלב.

פלטיאל וינר, רסמי מגדלה, נועה ברר-ינאי, מרינלה בקרמן

המח' לרפואה פנימית א', מרכז רפואי הלל-יפה, חדרה

ידוע שקיימים הבדלים גדולים בקרב חולי גנחת-הסימפונות בתפיסת קוצר-הנשימה (תק"ג). הסיבה להבדלים אלו אינה ברורה עדיין, אך נודעת לה חשיבות רבה בשל היותה מכוונת את הטיפול העצמי במרחיבי-סימפונות ואת הפנייה של החולה לסיוע רפואי.

תפיסת קוצר-הנשימה וצריכת מרחיבי-סימפונות נבדקו ב-80 חולי גנחת-הסימפונות (ג"ס) הלוקים בגנחת קלה-בינונית (FEV₁>60% מהצפוי לפחות בשני ביקורים), בתקופה יציבה של מחלתם, שאובחנו על-פי המדדים של החברה האמריקאית למחלות ריאה. כל החולים טופלו באופן קבוע בקורטיקוסטרואידים בשאיפה ובמרחיבי-סימפונות בשאיפה, אך ורק על-פי הצורך. בדיקה של תק"נ בוצעה הן במנוחה והן בזמן נשימה באמצעות התנגדויות גדלות והולכות שבמהלכן החולה מדרג את התק"נ שלו לפי סולם דירוג קוצר-נשימה מקובל. דרגת קוצר-הנשימה הושוותה לנתוניהם של 60 נבדקים בריאים שגילם תואם את גיל החולים.

תשעה חולים הוצאו מן המחקר, ולכן התוצאות המדווחות מתבססות על נתוניהם של 71 חולים. בשלושים-ותשעה מהחולים (55%) נמצא תק"נ תקין, ב-12 חולים (17%) תק"נ משמעותי בין דרגת ה- FEV₁לדרגת התק"נ. נמצאה צריכה ממוצעת של 2.9+-0.4 (טווח 0-7.2) שאיפות ליום ממרחיבי-סימפונות. כמו-כן, נמצא הבדל סטטיסטי משמעותי בין צריכת מרחיבי-הסימפונות בקבוצת החולים במחלה בדרגה קלה לבין החולים במחלה בדרגה בינונית (0.01>p). בשתי הקבוצות היתה צריכת מרחיבי-הסימפונות גבוהה משמעותית בחולים עם תק"נ גבוה לעומת החולים עם תק"נ תקין (0.05>p) ולעומת החולים עם תק"נ נמוך (0.01>p).

לסיכום, במחצית לערך מהלוקים בגנחת-סימפונות בדרגה קלה-בינונית נמצא תק"נ הדומה לזו של בריאים, ובמחציתם השנייה נמצא תק"נ גבוה או נמוך מהתקין. כצפוי, נמצא שחולי גנחת במצב קשה יותר צורכים יותר מרחיבי-סימפונות, אך בכל דרגת חומרה של המחלה קיים מיתאם ישיר בין דרגת התק"נ לבין צריכת מרחיבי-סימפונות.

יששכר בן-דב

למרות הבנתנו את האופי הדלקתי של גנחת הסימפונות ולמרות שיפור הטיפול בפרט (בעיקר במתן תכשירי סטרואידים בשאיפה), דווח על גלי עלייה בשיעור התמותה מהמחלה גם במדינות המפותחות. במרבית הנפטרים היה מהלך מחלה ממושך ויציב לטיפול, אך חלקם נפטרו בסמוך לתחילת ההתקף לחולים שהיו על סף מוות ושרדו (גם לנפטרים) היו מאפיינים משותפים ומכאן התקווה כי מרבית מקרי המוות ניתנים למניעה), וביניהם מיעוט טיפול בסטרואידים, ריבוי טיפול במרחיבי-סימפונות, ריבוי ביקורים בחדרי-מיון, הפרעות פסיכיאטריות ותנודות יומיות גדולות בתיפקודי הריאות. אולם הסמן הייחודי יותר לניבוי סיכון לתמותה הוא אירוע על סף מוות בעבר. אין הצלחה רבה באיתור סמנים גנטיים לסיכון, ואולם הירידה בתיפקודי ריאות ביחס לריכוז התגר (מטילכולין) היא גבוהה, תחושת הנשמת בתגובה לגירוי נתון והתגובה הנשימתית להיפוקסיה הן נמוכות. שני המאפיינים האחרונים אינם רק סמנים, אלא ככל הנראה תורמים לקטלניות האירוע. כאשר מאותר חולה בסיכון מן הצורך להתאים טיפול מיטבי על-פי קווים מנחים, לשאוף לתיפקודי ריאה תקינים (כמקובל), וככל הנראה, אם כי גישה זו עדיין לא הוכחה, גם להגביר את הטיפול, וזאת למטרות נוספות הכוללות מיזעור התנודות היומיות בתיפקודי הריאות ואת יתר-התגובתיות של הסימפונות (מטרות שאינן מהוות קו מנחה ברור בחולה הרגיל).

יש לצייד את החולה במכשיר למדידת peak flow ולהדריך את החולה ומשפחתו בהעלאת מינון הסטרואידים בשאיפה, ליטול סטרואידים בדרך פומית, להזריק באופן עצמאי אפינפרין ולפנות לביקורת רפואית דחופה, כל אחד בנסיבות שיוגדרו היטב (רצוי בכתב) על-פי המהלך וערכי ה- peak flow. צורת טיפול זו מצריכה קשר הדוק בין המטופל לרופא, קשר שאינו תמיד בר-השגה בקבוצה זו.

פלטיאל וינר ופריד מסארווה

ידוע שגברים ונשים מגיבים באופן שונה לתסמיני גנחת-הסימפונות. הסיבה להבדלים אלו עדיין אינה ברורה, אולם חשיבותה רבה מאחר שהיא מכוונת את הטיפול העצמי במרחיבי-סימפונות ואת פניית החולה לסיוע רפואי.

נבדקו במחקר זה חוזק שרירי הנשימה, תפיסת הנשמת (dyspnea), איכות-החיים ונטילת מרחיבי-סימפונות ב-40 חולים בגנחת-הסימפונות (20 גברים ו-20 נשים). החולים שנכללו במחקר לקו בגנחת קלה-בינונית (60%<FEV₁ מהצפוי לפחות בשני ביקורים), היו בתקופה יציבה של מחלתם, אובחנו בהתאם למדדים של החברה האמריקאית למחלות ריאה וטופלו באופן קבוע בקורטיקוסטרואידים, ועל-פי הצורך במרחיבי-סימפונות בשיאוף. דרגת הנשמת הושוותה לנתוני קבוצת בקרה שנכללו בה 40 נבדקים בריאים גיל התואם לגיל החולים.

מתוצאות המחקר עלה, כי חוזק שרירי-הנשימה, הן שרירי השאיפה והן שרירי הנשיפה, יה גבוה משמעותית בגברים לעומת הנשים (p<0.001). תפיסת הנשמת היתה גבוהה משמעותית בקרב הנשים לעומת הגברים (p<0.01). ממוצע +- שגיאת התקן של צריכת מרחיבי-הסימפונות היה גם הוא גבוה יותר בקרב הנשים (3.2+-0.6 לעומת 2.0+-0.4 שאיפות.יום, p<0.01). נמצא מיתאם חיובי, הן בנשים והן בגברים, בין ה-FEV₁  לבין תפיסת נשמת. כמו-כן נמצא שהנשים דיווחו על איכות-חיים ירודה יותר לעומת הגברים.

לסיכום, נשים הלוקות בגנחת-הסימפונות מגיבות למחלתן בשונה מגברים. למרות שלא נמצא הבדל בין המינים בדרגת היצרות הסימפונות, נשים דיווחו יותר על נשמת, נטלו יותר מרחיבי-סימפונות להקלת התסמינים והתלוננו על איכות-חיים ירודה יותר. כמו-כן נמצא ששרירי הנשימה בנשים חלשים יותר, ורק במחקרים בעתיד יובהר אם חולשה זו גורמת לשינויי התנהגות בנשים.

Effect of Specific Inspiratory Muscle Training on Dyspnea and Exercise Tolerance in Congestive Heart Failure

Paltiel Weiner, Joseph Waizman, Rasmi Magadle, Noa Berar-Yanay, Benny Pelled

Depts. of Medicine A and Cardiology, Hillel Yaffe Medical Center, Hadera

It has been shown that the inspiratory muscles of patients with congestive heart failure (CHF) are weaker than normal. This weakness may contribute to dyspnea and limit exercise capacity. But respiratory muscles can be trained for increase in both strength and endurance. This study was designed to evaluate the effect of specific inspiratory muscle training (SIMT) on muscular performance, lung function, dyspnea and exercise capacity in moderate heart failure.

10 patients with CHF (NYHA functional class II-III) received 1/2 hour of SIMT daily, 6 times/week, for 3 months. They started breathing at a resistance 15% of their Pimax for 1 week and the resistance was then increased incrementally to 60%. Spirometry, inspiratory muscle strength and endurance, and the 12-minute walk test were performed before and after the training period. All showed an increase in inspiratory muscle strength and endurance. This was associated with a small but significant increase in FVC, a significant increase in the distance walked (458±29 to 562±32 m, p<0.01), and improvement in the dyspnea index score.

SIMT resulted in increased inspiratory muscle strength and endurance. This increase was associated with decreased dyspnea and an increase in submaximal exercise capacity. SIMT may prove to be useful complementary therapy in CHF.