תוצאת חיפוש

אורלי סנה ארביב¹, ירון ניב¹, דורית בליקשטיין²

¹המכון לגסטרואנטרולוגיה, בית חולים בילינסון, מרכז רפואי רבין, ²המכון להמטולוגיה, בית חולים בילינסון, מרכז רפואי רבין

תרופות נוגדות קרישה ונוגדות איגור טסיות דם נמצאות בטיפול נרחב למניעה ראשונית ושניונית במחלות של תסחיפי פקקת בוורידים או בעורקים. דמם הוא סיבוך נפוץ במטופלים הנוטלים טיפול בתרופות אלו, בעיקר סביב פעולות פולשניות. כיום נמצאים בשוק מספר תכשירים פומיים, השונים זה מזה במנגנון הפעולה, דרישות ניטור התרופה, טיפול סותרן Antidote)), והתייחסות לאוכלוסיות מיוחדות כגון חולים שבהם מבוצעות פעולות אנדוסקופיות. דרגת הסיכון לדמם בפעולות אנדוסקופיות של דרכי העיכול מסווגת לפעולות שבהן הסיכוי לדמם גבוה, דהיינו מעל 1.5%, ולפעולות שבהן הסיכוי לדמם נמוך. טרם ביצוע פעולה פולשנית במטופל הנוטל תרופות אלו, יש לבצע הערכה הכוללת את הסיכון לדמם בפעולה מול הסיכון להיווצרות פקקת הטמון בהפסקת התרופה. בהערכה זו נכללים מדדים כגון סוג הפעולה, סוג הטיפול בתרופות וההוריה שבה ניתן הטיפול. במאמר זה ניתנים קווים מנחים לטיפול בתרופות אלו, סביב פעולות אנדוסקופיות ברירניות (אלקטיביות) שונות של דרכי העיכול, במטופלים הנוטלים טיפול זה באופן קבוע בהוריות השונות.

¹מחלקת הרדמה, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה

רקע: טיפול משולב בנוגדי טסיות דם (אספירין וקלופידוגרל) בהוריות שונות הפך נפוץ. הפסקת הטיפול טרם זמנו עלולה להסתיים בתחלואה ובתמותה. בחולים המועמדים לניתוח מופסק הטיפול בנוגדי טסיות דם, מחשש לדימום סב-ניתוחי, והם נמצאים בסיכון מוגבר בתקופה הסב-ניתוחית. לא בכל החולים מוצדק להפסיק את הטיפול בנוגדי טסיות דם לצורך ניתוח.

מטרה: ועדה רב תחומית שהוקמה במרכזנו למדה את הנושא וכתבה פרוטוקול מנחה שיוצג בעבודה זו. הפרוטוקול מדריך את הרופא המטפל להכנת החולה הפרטני המטופל בנוגדי טסיות-דם ומועמד לניתוח לפי השלבים הבאים: (1) ניתוח ההוריה לטיפול בנוגדי טסיות-דם (מחלת לב איסכמית, תומכן כלילי, מחלת כלי דם), ובחינת גורמי הסיכון לפקקת המתקיימים אצל החולה, (2) הערכת נפח הדמם הצפוי בניתוח המתוכנן, (3) לאחר שקלול הנתונים משלב (1) ומשלב (2) מתקבלת המלצה האם להפסיק את הטיפול בנוגדי טסיות דם, באיזו מידה ובאיזה תזמון לצורך ביצוע הניתוח, וכן מתי להחזיר את הטיפול לאחר הניתוח, או האם להמשיך ולנתח תוך כדי טיפול נוגד טסיות דם. קיימים גם מקרי קיצון שבהם ההוריה להמשך הטיפול בנוגדי טסיות דם היא חד משמעית, אך רמת הסיכון לפקקת בהפסקתם גבוהה (לדוגמה, חודשיים לאחר החדרת תומכן כלילי מפריש תרופה), ויחד עם זאת לא ניתן לבצע את הניתוח המתוכנן תחת טיפול נוגד טסיות דם או לדחותו עד לסיום הטיפול לפי ההוריה (לדוגמה, כריתת שאת במוח [Brain tumor]). במקרים אלו מופנה החולה לקבוצת מומחים ייעודית.

השלכות אפשריות: אנו מקווים, כי באיתור נכון של גורמי הסיכון של החולה לפקקת של התומכן מחד גיסא, והערכת הסיכון הניתוחי לדימום מאידך גיסא, על פי הפרוטוקול המוצע, ינוהל הטיפול הסב-ניתוחי בנוגדי טסיות דם באופן מיטבי, ויימנעו אירועי פקקת ו/או דימום ניתוחי.