תוצאת חיפוש

בשנים האחרונות חלה עלייה  משמעותית בתופעת "הדלת המסתובבת", שבה חולים משתחררים מבתי החולים הפסיכיאטריים בישראל ושבים לאשפוז תוך פחות מחודש. תצפיות קליניות במחלקות הפעילות של המרכז לבריאות הנפש באר-שבע במהלך העשור האחרון, העלו את השאלה האם קיימת מגמה דומה בשכיחות אשפוזים חוזרים במרכזנו.

הקדמה: ההוריות לאשפוז של ילדים עם ארגמנת על שם הנוך-שונליין (Henoch Schonlein Purpura) השתנו במהלך השנים, מאשפוז של כל הילדים לאשפוז סלקטיבי. אולם עדיין אין קריטריונים ברורים לגבי הצורך באשפוז של חולים אלו

מטרת העבודה: לבדוק מה היו המאפיינים הקליניים וההוריות לאשפוז של ילדים עם ארגמנת על שם הנוך-שונליין

שיטות מחקר: סקרנו את הרשומות ממחושבות של ילדים שפנו למיון בית החולים שניידר עם אבחנה של ארגמנת על שם הנוך-שונליין בין השנים 2015-2005. השווינו בין חולים שפנו לחדר מיון ואושפזו לחולים שלא אושפזו

תוצאות: נסקרו 116 ילדים שפנו לחדר מיון שניידר בשל ארגמנת על שם הנוך-שונליין. שיעור של 12% מהילדים עם ארגמנת על שם הנוך-שונליין (14 ילדים) אושפזו בפנייה הראשונה למיון, אך בהמשך היו 57 פניות חוזרות למיון, ואושפזו עוד 19% מהילדים (22 ילדים). הגיל הממוצע של הילדים היה 7.4 שנים, 57% היו בנים, ל-10% מהילדים היו מחלות רקע, בעיקר מחלות אוטו-אינפלמטוריות. הסיבות העיקריות לאשפוז היו מעורבות מערכת עיכול (דימום או כאבי בטן), ממצאים בכליות (המטוריה או פרוטאינוריה) וחוסר יכולת ללכת. אולם למעט דמם ממערכת עיכול, סיבות אלו לא היו הוריות מוחלטות לאשפוז

דיון ומסקנות: אושפזו כ-30% מהילדים עם ארגמנת על שם הנוך-שונליין. בפנייה הראשונה לחדר מיון אושפזו 12% מהילדים, בפניות הנשנות אושפזו כמעט כפליים מאשר בפנייה הראשונה (19%). לא נמצאו קריטריונים חד משמעיים לאשפוז הילדים, למעט דמם ממערכת עיכול

במאמר זה מובאים שלושה אתגרים שלדעתי ימקדו את עניינם של מחנכים רפואיים בעתיד. אתגרים אלה הם שיטות המיון של המועמדים לפקולטות לרפואה (האם ניתן לזהות כישורים "לא אקדמיים" כגון חמלה ואוריינטציה חברתית?), סביבת הלמידה הקלינית (האם ההכשרה "ליד מיטת החולה" היא מיטבית גם היום?) ומשך ההכשרה הרפואית (האם היא ניתנת לקיצור?).

אני מנסה לנמק את השערותיי כי במשך העשורים הבאים, ההערכה של כישורים "לא אקדמיים" במיון מועמדים לפקולטות לרפואה תהיה נתונה לבחינה ביקורתית חוזרת, ואולי גם תבוטל; כי המגבלות של סביבת הלמידה בבתי חולים יובילו להעברת ההכשרה הקלינית למרפאות בקהילה; וכי ייעשה מאמץ לקצר את משך ההכשרה הרפואית על ידי פיצול תכנית הלימודים למסלולי קריירה נפרדים, כגון רפואה ראשונית בקהילה, מחקר ביו-רפואי ואבחון באמצעות בדיקות עזר, רפואה קלינית שניונית ושלישונית, ואפידמיולוגיה ובריאות הציבור.

הקדמה: בישראל, המדד האובייקטיבי היחיד המשקף את רמת הידע ויכולות יישום הידע של הסטודנטים לרפואה בסיום שש שנות לימודיהם בפקולטה לרפואה, הוא מדד הישגיהם בבחינות הגמר הארציות. המטרה בעבודה הנוכחית הייתה לבדוק האם קיים קשר בין הישגי הסטודנטים בבחינת הגמר ברפואה פנימית לבין משתנים דמוגרפיים, נתוני קבלה, והישגים בלימודים במהלך ההכשרה, ואם קיים קשר כזה – מה טיבו.

שיטות מחקר: המחקר התבסס על נתונים שהתקבלו במערכות המידע של הטכניון. אוכלוסיית המחקר כללה סטודנטים שהתקבלו לפקולטה לרפואה בהליך הרגיל בלבד בין השנים 2014-2005. ניתוח הנתונים כלל את סיווג אוכלוסיית המחקר לשלוש רמות הצלחה על פי הציון בבחינת הגמר הארצית ברפואה פנימית. הסיווג לרמות הצלחה התבסס על ממוצע וסטיית התקן של ציוני בחינת הגמר באוכלוסייה הנחקרת.

ממצאים: בהשוואת ציון פסיכומטרי של אוכלוסיית המחקר, נמצא הבדל משמעותי סטטיסטי בין רמת הצלחה נמוכה לגבוהה (p=0.02) והבדל גבולי סטטיסטי בין רמת הצלחת ביניים לגבוהה (p=0.07). ניתן לראות התאמה בין ההישגים לבין רמת ההצלחה בבחינת הגמר בפנימית לגבי כל המקצועות וגם לגבי ממוצע ההישגים הכללי בשנים הטרום-קליניות (0.0001 p values).

ההישגים שנמצאו כמשפיעים באופן המובהק ביותר על הסיכוי לעלות לרמת הצלחה גבוהה יותר (גם בינונית וגם גבוהה) הם בקורס שילוב מערכות, שנמצא כמשפיע החזק ביותר, סבב קליני ברפואה פנימית שנה ד', וכן מקצועות פיזיקה 1 ופיזיקה 2.

המסקנות מהמחקר הנוכחי: (1) ציון בבחינה הפסיכומטרית וציון מבחן המיון לרפואה (מו"ר) הם משתנים המסייעים לנבא רמת הצלחה כבר בשלב המיון והקבלה של הסטודנטים לפקולטה לרפואה; (2) סטודנטים שנבחנו בבחינת הפסיכומטרית בשפה הערבית הם בעלי הישגים נמוכים יותר בבחינות הגמר ברפואה פנימית מאלה שנבחנו בשפה העברית; (3) ההישגים בקורסי הליבה בשנים הטרום-קליניות ובעיקר הקורס לשילוב מערכות בשנה הרביעית ללימודים, הם מנבאים חזקים יחסית למידת ההצלחה בבחינת הגמר בפנימית.

חגי מעוז, ישראל קריגר

המרכז לבריאות הנפש שלוותה, הוד השרון, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

מבוא: כרבע מהאשפוזים הפסיכיאטריים במדינת ישראל הם אשפוזים כפויים. בשנת 2004 בוצע תיקון לחוק לטיפול בחולי נפש, המאפשר ייצוג משפטי לכל מטופל בבואו לדיון בפני הוועדה הפסיכיאטרית המחוזית בשאלת המשך אשפוזו בכפייה. תיקון זה העלה חשש בקרב הפסיכיאטרים, כי הייצוג המשפטי יגרום לשחרור מוקדם מידי של חלק מהחולים המאושפזים בכפייה ולהחמרה של תופעת ה 'דלת המסתובבת', אשר לפיה חולים רבים חוזרים במהרה לאשפוז נוסף.

מטרות: לבדוק האם כניסתו של התיקון לחוק והייצוג המשפטי בוועדות הפסיכיאטריות גורם לחזרה מהירה יותר של מטופלים לאשפוז נוסף.

שיטות: נבדקו שתי קבוצות של חולים שאושפזו בבית החולים שלוותה בין התאריכים 1.6.2003-31.5.2004 (n=108) ו-1.1.2005-31.12.2005 (n=167) – לפני ואחרי כניסתו של התיקון לחוק. נערכה השוואה של משכי הארכת האשפוז הממוצעים על ידי הוועדה הפסיכיאטרית ומשכי הזמן עד חזרה לאשפוז.

תוצאות: לא נמצא הבדל משמעותי בין משכי האשפוז של חולים אשר הובאו בפני הוועדה הפסיכיאטרית לצורך הארכת אשפוזם הכפוי, הן מבחינת משך ההארכה על ידי הוועדה והן מבחינת משך הזמן עד חזרה לאשפוז. נמצא, כי בחולים שהובאו בפני הוועדה בתחילת אשפוזם לצורך ערעור על החלטת הוועדה ואשר שוחררו על ידה, התקצר משך הזמן עד חזרה לאשפוז באופן מובהק.

מסקנות: ייצוג משפטי של חולים על ידי עורכי דין בוועדות הפסיכיאטריות בשאלת אשפוזם הכפוי, לא הביא לחזרה מהירה יותר של החולים לאשפוז ולא החמיר את תופעת 'הדלת המסתובבת', פרט לחולים ששוחררו על ידי הוועדה במהלך השבוע הראשון לאשפוזם בעקבות ערעור על החלטת הפסיכיאטר המחוזי לאשפזם בכפייה.

מנואל כץ(1), שילה ורשבסקי(1), שירלי רוזן(1), נורית ברק(1), יוסי פרס(2) 

(1)היחידה לרפואה ראשונית, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב,  (2)מח' מיון ילדים, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, באר-שבע

המטרות במחקר הנוכחי היו לפתח וליישם הנחיות להתקבלות ילדים לאישפוז, תוך התאמה מקומית, לצורך יישומן במחלקה למזון ילדים ולהערכת מידת ההצדקה של ההתקבלות לאישפוז בהתאם להנחיות אלה.

לשם כך נקבעו על-ידי רופאי ילדים בכירים הנחיות להתקבלות ילדים לאישפוז, תוך הסתייעות בשיטת דלפי להשגת קונסנזוס, לצורך יישומן של ההנחיות במחלקת מיון ילדים של המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה. כן הוערכה מידת ההצדקה של ההתקבלות לאישפוז במחלקות הילדים במהלך 33 ימים שנבחרו באופן אקראי בשנים 2000-1999, לפני יישום ההנחיות, ובמהלך 30 ימים שנבחרו באופן אקראי בשנת 2001 לאחר יישומן. סך-הכל הוערכו 1,037 תיקים.

נמצא שיעור של 12.4% התקבלויות לא-מוצדקות לאישפוז, בהתבסס על ההנחיות להתקבלות ילדים לאישפוז שהותאמו מקומית. לא נמצא הבדל בשיעור ההתקבלויות הלא-מוצדקות לאישפוז לאחר יישום ההנחיות במחלקת מיון ילדים.

נמצא שהתקבלויות לא-מוצדקות קשורות לגיל מעל 3 שנים, לעונה ולאישפוז במשך יומיים ופחות. הסיבות העיקריות לכך שהתקבלות לאישפוז הוגדרה כלא-מוצדקת היו שההתקבלות לא התאימה להנחיות ושניתן היה לטפל בבעיה במיסגרת אמבולטורית. נמצאו הבדלים מובהקים במאפיינים של האוכלוסיות היהודית והבדואית שבמידגם, אבל לא נמצא הבדל ביניהן בשיעור האישפוזים הלא מוצדקים.

לסיכום, העבודה הרפואית במחלקת מיון ילדים של המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה מותאמת לתנאים המיוחדים של מרכז רפואי זה ולמאפיינים המיוחדים של האוכלוסייה שהוא משרת. ההנחיות להתקבלות לאישפוז שפותחו במיסגרת מחקר זה משקפות את התנאים המיוחדים הללו. לא נמצא הבדל בשיעור ההתקבלויות הלא מוצדקות לאחר הנהגת ההנחיות להתקבלות לאישפוז. תוצאות אלו מצביעות על כך, שההנחיות משקפות את החשיבה הרפואית שהייתה נהוגה במחלקת מיון ילדים בסורוקה עוד לפני יישומן.

יש מקום לשלב הנחיות להתקבלות לאישפוז במערכת הבריאות, אך חשוב להתאים את ההנחיות כך שתשקפנה את התנאים והצרכים המקומיים.

שמי קרסו (1), טלי שמואלי (1), רונן ארנון (1), יצחק אשכנזי (1,2)

(1) המרכז לשירותי הרפואה והציוד הרפואי חיל הרפואה, צבא הגנה לישראל (2) אוניברסיטת בן-גוריון, נגב

רקע: שיעור האישפוז של חולים מחדר מיון, תלוי במשתנים דמוגרפיים, קליניים ואחרים. ממעקב רב-שנים עולה הרושם כי קיימת שונות בין בתי-החולים במאפייני אישפוז חיילים, וייתכן שבחלקם אף קיים אישפוז-יתר.

מטרות: לאפיין את מדיניות האישפוז של חיילים בבתי-החולים השונים, לאתר אם קיים אישפוז-יתר ולהעריך את עלותו הכספית.

שיטות: נסקרו שלושה בתי-חולים בצפון הארץ: מרכזי (א') ושני היקפיים (ב' ו-ג'), בתקופה שבין מאי 2002 ואפריל 2003. נבחרו, באופן אקראי, כ-20% מסיכומי האישפוז ונסקרו, ולכל אישפוז נקבעה הערכת סיכון לפי המימצאים הקליניים של חדר המיון. מימצא חריג הצדיק את האישפוז. נערכה השוואה בין בתי-החולים, על פי מדד הסיכון, של הנתונים כדלקמן: מספר הפונים למיון ולאישפוז, משך זמני האישפוז, האיבחונים, והאמצעים לאיבחון.

תוצאות: בתקופת הסקירה ביקרו בחדר המיון בבית-החולים המרכזי: 65+-1105, ב-ב': 39+-536, וב-ג': 54+-485 חיילים לחודש. מתוכם אושפזו 1.0%+-6.5%, 1.4%+-12.6. ו-2.7%+-11.8%, בהתאמה. לגבי כ-25% מהחיילים שאושפזו בבית-החולים המרכזי, לא אובחן בחדר המיון סיכון, לעומת לגבי כ-50%, בהיקפיים. אישפוז לא מוצדק היה קצר ביממה בית-החולים המרכזי, לעומת מישכו בשני האחרים. לא היה הבדל במשך תקופות האישפוז שהוגדר כמוצדק. עלות אישפוז ללא סיכון בכל אחד מבתי-החולים ההיקפיים היתה כפולה מעלותו במרכזי, והגיעה ל-5 מיליון ₪ לשנה, בשלושת בתי-החולים.

מסקנות: שיעור האישפוז מחדר המיון בבית-החולים המרכזי, קטן במחצית משיעורו בהיקפיים. שיעור האישפוז של חיילים ללא סיכון, בבית-החולים המרכזי (על פי המדד שתואר לעיל) נמוך ב-27% מאשר שיעורו בהיקפיים. הנטייה בבתי-החולים ההיקפיים לאישפוז-יתר, מוכפלת על ידי נטייתם להאריך את משך האישפוז. הסיבות לשיעור הגבוה יותר של אישפוז בבתי-החולים ההיקפיים, אינן ברורות. כנראה שהן קשורות בניסיון ובידע קליניים, ברצון להתחשב במרחק ממגורי הפונים, במדיניות אישפוז כלכלית וכיוצ"ב.

גל שובל (1), צבי זמישלני (1,2)

(1) מחלקה ג', המרכז לבריאות הנפש "גהה", פתח-תקווה, (2) הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

הפסקת טיפול תרופתי היא תופעה מוכרת בקרב חולים לוקים במחלות ממושכות. בקרב חולי נפש ההיענות לטיפול היא חשובה במיוחד, שכן אלו מחלות עם החמרות נישנות, הגורמות סבל לחולה ולמשפחתו, ומלוות באישפוזים נשנים ובעלות רבה למערכת הבריאות. לדוגמה, 700% מהלוקים בסכיזופרניה המפסיקים את הטיפול התרופתי, לוקים בתוך שנה באירוע פסיכוטי נישנה: בעבודה זו נסקרות הסיבות לאישפוז והאבחנות שנקבעו ל-100 חולים עוקבים, שהתקבלו לאישפזז במחלקה סגורה במרכז לבריאות הנפש גהה מה-1.4.2000 ועד ה-23.6.2000.

מתוך 100 חולים שאושפזו ל-54% היתה אנמנזה של הפסקת הטיפול התרופתי על-ידי המטופל בשנה האחרונה. הפסקת הטיפול לא היתה קשורה לאבחנה שנקבעה, למין החולה, לתרופה או לצורת מתן התרופה.

בעיית חוסר ההיענות לטיפול צריכה להיעשות בשתי רמות: ברמת המטפל-מטופל וברמה המערכתית של אירגון שירותי בריאות הנפש. ברמת מטפל-מטופל יש צורך בהתאמת הטיפול באופן יחודי לכל חולה, כך שההשפעה תהיה מרבית והשפעות הלוואי מיקטיות, תוך יצירת קשר טיפולי ואמון עם החולה ובני-משפחתו. ברמה המערכתית חייבת בריאות הנפש להיכלל בחוק הבריאות הממלכתי ולעבור לאחריות הקופות המבטחות, בדומה למקצועות הרפואה האחרים.
בצורה זו יוכלו חולי נפש להיות בטיפולו של רופא המשפחה, תוך שמירת הרצף המערכתי עם בית-חולים. בנוסף, יש להעתיק את מרכז הכובד של הטיפול מבתי-החולים אל הקהילה. הזמינות והנגישות של השירות בקהילה, והצמדתו למירפאות רפואיות, יסייעו להגברת ההיענות ולהורדת אות הקלון (STIGMA) בחולים הלוקים במחלות נפש.