תוצאת חיפוש

נדב סלייפר, ג'ורג' מוגילנר, איגור סוחוטניק

הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, המחלקה לכירורגיית ילדים, מרכז רפואי בני ציון, חיפה

עבודה זו הוצגה בכינוס המשותף של BAPS-EUPSA ברומא, יוני 2012.

הקדמה: כריתה לפרוסקופית של התוספתן בילדים מקובלת כיום כגישת טיפול בדלקת תוספתן פשוטה, אך בחולים שמצבם מורכב (התנקבות, נמק) הנושא עדיין פתוח. המטרה בעבודתנו הנוכחית היא להעריך את תוצאות הגישה הלפרוסקופית לעומת הגישה הפתוחה, בטיפול בדלקת פשוטה ובדלקת מורכבת של התוספתן.

שיטות: ביצענו סקירה רטרוספקטיבית של תיקי הילדים (עד גיל 18 שנים) שעברו כריתה של התוספתן במחלקתנו בשנים 2011-2008. חולים שעברו כריתה אקראית של התוספתן לא נכללו בסקירה. החולים סווגו לארבע תת קבוצות על פי חומרת המחלה והגישה הניתוחית, ומידע אודותם הושווה ונותח בהתייחס לנתונים דמוגרפיים, נתונים טרום-ניתוחיים, תוך-ניתוחיים ובתר-ניתוחיים.

תוצאות: בתקופת הזמן של הסקירה עברו במחלקתנו 335 ילדים כריתה של התוספתן. שיעור הילדים עם דלקת מורכבת של התוספתן היה 26.9%. הגישה הניתוחית הייתה פתוחה ב-57.3% מהילדים (n=192) ולפרוסקופית ב-42.7% (n=143). לא נמצא הבדל משמעותי במשך הניתוח ובשיעור הסיבוכים בין הקבוצה הלפרוסקופית והקבוצה הפתוחה בשתי דרגות החומרה של המחלה. משך האשפוז לאחר הניתוח היה קצר יותר בקבוצה הפשוטה (0.17±2.14 ימים לעומת 0.14±3.15, p<0.01). בשני ילדים בקבוצה של הדלקת הפשוטה היה צורך במעבר מניתוח לפרוסקופי לניתוח פתוח עקב דימום (שיעור של 1.36%). בילד אחד שעבר ניתוח פתוח עקב דלקת מורכבת של התוספתן, זוהתה פגיעה המעי הסומא (Cecum). לא היו אירועי תמותה בקבוצת המחקר.

מסקנות: כריתה לפרוסקופית של התוספתן במקרים של דלקת מורכבת היא גישה אפשרית ובטוחה, אשר אינה כרוכה בסיכון מוגבר בהשוואה לגישה הפתוחה, ומאפשרת ראות טובה יותר של חלל הבטן, גמישות לגבי זווית העבודה ותוצאות קוסמטיות משופרות.

יניב ברגר¹, אנדרו פול זבאר¹, אלכסנדר לבדב¹, יוסף לוי¹, אבינועם נבלר¹, דן אדרקה², טליה גולן², עופר פורים³, ברוך ברנר³, מחמוד נאטור¹, מרדכי גוטמן¹

¹מחלקה לכירורגיה ב', ²המערך לאונקולוגיה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ³מרכז דוידוף, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה, ^1,2,3מסונפים  לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

הקדמה: בשנים האחרונות התפתחה תפישה חדשה לטיפול בגרורות של הצפק  שמקורן בסרטן הכרכשת והחלחולת או התוספתן: כריתה מרבית של השאתות הנראות לעין (Cytoreduction, או טיפול מפחית תאים),  ושטיפת חלל הבטן בכימותרפיה היפרתרמית תוך צפקית המכונה HIPEC (Hyperthermic intraperitoneal chemotherapy). המטרה בעבודתנו זו היא להציג בפני הקוראים את ניסיוננו הראשוני בטיפול משולב ומורכב זה.

שיטות: נכללו במחקר כל החולים שעברו טיפול מפחית תאים +HIPEC  במרכז הרפואי שיבא, מאפריל 2009 ועד דצמבר 2011. HIPEC  בוצע בשיטת "הקולוסאום" באמצעות מכונת לב-ריאה, בטמפרטורה של 41 מ"צ. כתרופה כימותרפית טיפלנו ב- Mitomycin-C . משך ההזלפה היה 90 דקות.

תוצאות: הוכללו במחקר 45 חולים (מתוכם 18 גברים) עם שאת ראשונית שמקורה בכרכשת ובחלחולת או תוספתן בקרב 42 חולים ותסמונת פסאודו-מיקסומה צפקית בקרב שלושה חולים. כריתה מלאה של כל השאתות (CC-0) הושגה בקרב 37 חולים (82%). משך האשפוז החציוני לאחר הניתוח היה שמונה ימים (טווח 5-43). חולה אחד נפטר 90 ימים לאחר הניתוח. שיעור הסיבוכים הסב ניתוחיים (Peri operative) היה 31.1%. משך המעקב החציוני היה 12 חודשים לאחר הניתוח (טווח 36-2), אשר במהלכו 13 חולים נפטרו, בניתוח קפלן-מאייר ההישרדות הכוללת החציונית בקרב חולי סרטן כרכשת חלחולת או תוספתן הייתה 20.2 חודשים ומשך הזמן החציוני להתקדמות המחלה (Progression free survival) היה 16.4 חודשים. במהלך תקופת המעקב נצפתה התקדמות של המחלה בקרב 23 חולים. 

מסקנות: טיפול מפחית תאים במשלב עם כימותרפיה היפרתרמית תוך צפקית לטיפול בגרורות בצפק שמקורן בכרכשת, בחלחולת ובתוספתן, שבוצע ב-45 חולים, הוא ישים, בטוח ומלווה בתחלואה סבירה ובשיעור תמותה נמוך.

¹ ג"צ – גרורות של הצפק/צפקיות.

² סכ"ח – סרטן הכרכשת והחלחולת (Colorectal cancer).

³ פמ"צ – פסאודו מיקסומה צפקית (פריטונאית).

⁴ טמ"ת – טיפול מפחית תאים. 

רם אלעזרי¹, סנטיאגו הורגן², מארק א' טאלאמיני², אברהם י' ריבקינד¹, יואב מינץ¹

¹המח' לכירורגיה כללית, בית-חולים הדסה עין-כרם והאוניברסיטה העברית, ירושלים, ²המח' לכירורגיה כללית, בית-החולים האוניברסיטאי של קליפורניה, סן-דייגו, ארה"ב

מזה כארבע שנים מתפתחת גישה חדשנית לניתוחים זעיר-פולשניים. גישה זו נחשבת על-ידי מובילי דעת בכירורגיה הזעיר-פולשנית כמהפכה הבאה בכירורגיה הכללית וזכתה בשםNatural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery (NOTES), ובתרגום לשפתנו, ניתוחים אנדוסקופיים דרך פתחי גוף טבעיים. בגישה זו ניתן לבצע ניתוח בחלל הצפק שלא דרך חתך בדופן הבטן.

שיטת הניתוח מבוססת על הסתייעות במכשירים אנדוסקופיים המוחדרים דרך פתחי גוף טבעיים ומשם מועברים דרך האיבר החלול אל תוך חלל הצפק. באמצעות מכשירים אנדוסקופיים מתוחכמים ניתן כיום, לדוגמה, לכרות את המרירה בגישה אנדוסקופית, דרך חתך המבוצע בקיבת המנותח. היתרונות הבולטים בגישה זו הם דרגת כאב פחותה בעקבות הניתוח, היעדר בקעים בתר-ניתוחיים, ירידה בשיעור הזיהומים בפצעי הניתוח ותוצאה קוסמטית טובה יותר. לעומת זאת, קיימים מספר חסרונות: צימצום תמונת שדה הניתוח, קשיים בסגירת החתכים שבוצעו באיברים החלולים וקושי בלמידה של שיטת הניתוח המורכבת.

לסיכום, בסיפרות הרפואית דווח על מספר בני אדם שנותחו בגישה זו, ופורסמו דיווחים רבים ומגוונים על ביצוע ניתוחים בגישה זו בחיות מעבדה. התפתחות מהירה של גישה זו תושג לאחר פיתוח טכנולוגיות שתאפשרנה טיוב איכות התמונה המופקת, ולאחר שיפותחו מכשירים אנדוסקופיים ייעודיים שיאפשרו לבצע פעולות אנדוסקופיות תוך-צפקיות באופן קל ובטוח יותר. 

ג'ורג' מוגילנר, נדב סלייפר, יפים קנדליס, איגור סוחוטניק

המח' לכירורגיית ילדים, מרכז רפואי בני ציון, הפקולטה לרפואה רפפורט, טכניון, חיפה

ניתוח בבטן בעקבות דלקת התוספתן הוא הניתוח הדחוף השכיח ביותר בקרב ילדים. עם זאת, קיימות עדיין מחלוקות רבות בין המנתחים באשר לאופן הטיפול בילדים עם דלקת תוספתן. המטרה בעבודה הנוכחית היא להגדיר את אופן הטיפול כיום בחולים אלה, ושהגדרה זו תהווה בסיס לעבודות נוספות אשר תיקבע בהן צורת טיפול מוסכמת.

חברים באיגוד כירורגיית הילדים הישראלית רואיינו באשר לתיזמון הניתוח, דימות טרום-ניתוחי, דעתם לגבי כריתה דחויה של התוספתן, לקיחת תרביות, שטיפת הבטן, השארת נקזים, אופן סגירת הפצע, הסתייעות בלאפרוסקופיה, הטיפול האנטיביוטי טרם הניתוח ואחריו ובאשר לתנאים המחייבים לשיחרור החולה מאישפוז.

מתוך 18 מחלקות של ניתוחי ילדים, נענו 14 מחלקות לסקר זה, ובהן 42 רופאים. 50% מעדיפים להמתין 3-8 שעות טרם הניתוח, וכאשר הילד מגיע בלילה, יעדיפו להמתין עד הבוקר כדי לנתחו. מירב העונים מעדיפים על-שמע טרום-ניתוחי על-פני טומוגרפיה מחשבית. למעלה מ-90% מהמנתחים ציינו כי הם לוקחים תרביות מנוזל הבטן באופן שגרתי, מסתייעים בנקזים תוך-בטניים ובקריסטלואידים לשטיפת חלל הבטן, ומבצעים סגירה ראשונית של חתך הניתוח, גם בנוכחות זיהום תוך-בטני. קיימת חלוקה שווה בין העדפת המנתח להתערבות לאפרוסקופית לעומת ניתוח פתוח. קיימת אי-תמימות-דעה באשר לחשיבות הדימות הטרום-ניתוחי באשר לסוג הכיסוי האנטיביוטי ומישכו ובאשר למדדים ברורים לשחרור מאשפוז.

לסיכום, קיימת הסכמה לגבי היבטים שונים של הטיפול הטרום-ניתוחי והטיפול הבתר-ניתוחי בדלקת של התוספתן בילדים בקרב חברי איגוד כירורגיית הילדים הישראלי. בעבודה זו מוצגות עמדות לגבי הטיפול המתאים בדלקת תוספתן בילדים, אשר תוכל להוות בסיס לעבודות נוספות.

דני ירדני¹, באסם קעואר¹, אשר פרסמן¹, מאגד זבידאת¹, עידית לביא², סטיב גולדיי³, לאונרדו סיפלוביץ¹

¹המח' לכירורגיית ילדים, מרכז רפואי העמק, עפולה, ²המח' לרפואה קהילתית ואפידמיולוגיה, מרכז רפואי כרמל, חיפה, ³בית-חולים לילדים על-שם מוט, אוניברסיטת מישיגן, אן-ארבור, ארה"ב

למרות שבעבודות רבות כבר נמצא שכריתת תוספתן לאפרוסקופית (כת"ל)1 מאפשרת איבחון טוב יותר, מכאיבה פחות ומקצרת את משך האישפוז בהשוואה לכריתת תוספתן פתוחה (כת"פ)2, קיימות עדיין שאלות לגבי יתרונות השיטה הלאפרוסקופית והיא עדיין לא מאוד מקובלת בילדים, בייחוד בבתי-חולים היקפיים. המטרה בעבודה הנוכחית היא לבחון את התוצאות הראשוניות שלנו בכת"ל בילדים.

התוצאות של כת"ל ופתוחה נבדקו רטרוספקטיבית. נסקרו התיקים הרפואיים של כל הילדים בגילאי 0-14 שנה שנותחו בשל דלקת תוספתן. משך הניתוח, הטיפול באנטיביוטיקה ובמשככי-כאב, משך האישפוז ושיעור הסיבוכים, נבדקו והושוו בין הילדים שעברו כת"ל לאלו שעברו כריתה פתוחה.

שבעים-ואחד (71) ילדים שאובחנו כלוקים בדלקת תוספתן נותחו במרכז הרפואי העמק מיולי 2002 עד אוקטובר 2003. חמישים-ושניים ילדים עברו כת"פ ו- 19 עברו כת"ל. לא נמצאו הבדלים בגיל הילדים, במינם, במוצאם ובשלב הדלקתי של התוספתן בין הקבוצות. משך הניתוח של כת"ל היה ארוך יותר משל כת"פ (68 לעומת 37 דקות), אורך האישפוז היה קצר יותר בילדים שעברו כת"ל (2.8 לעומת 4.3 ימים), שיעור הסיבוכים היה דומה בשתי הקבוצות והעלות הכללית של הטיפול בילדים שעברו כת"ל הייתה קטנה יותר מאלו שעברו כת"פ (5,756.95 לעומת 6,055 ש"ח)

לסיכום, כת"ל בטוחה כמו כת"פ, ולמרות שמשך הניתוח ארוך יותר, ההחלמה מהירה וקלה יותר. לנוכח התוצאות שלנו, התואמות למימצאים שכבר פורסמו, ניתן לדעתנו להמליץ על כת"ל בילדים המאובחנים כלוקים בדלקת תוספתן חדה.

 ________________________________

1 כת"ל – כריתת תוספתן לאפרוסקופית.

2 כת"פ – כריתת תוספתן פתוחה

Acute Appendicitis during Pregnancy

Eldad Silberstein, Tali Silberstein, Gad Shaked, Miriam Katz, Moshe Mazor, Itzhac Levi

Dept. of Surgery C, Divisions of Obstetrics and Gynecology, Soroka Medical Center and Faculty of Health Sciences, Ben-Gurion University of the Negev, Beer Sheba

Acute appendicitis is the most common surgical problem in pregnancy, when it is difficult to diagnose early because of the physiological changes of pregnancy. We studied the problem in the Negev population and present the main issues in diagnosis and management. Between 1988-96, 26 women were operated on for acute appendicitis during pregnancy (1/3297 deliveries), 3 by laparoscopy. In 13 there was a histopathological confirmation of the diagnosis. Clinical diagnosis was more accurate in the first trimester of pregnancy than in the second or third (p=0.073). Premature delivery rate was higher in both confirmed and unconfirmed acute appendicitis than in other pregnancies (p<0.00001), but without significant differences between the 2 groups with appendicitis. Other indexes of maternal and perinatal morbidity did not differ either.

Diverticular Disease of the Appendix

R. Greenberg, Shmuel Avital, Hanoch Kashtan, Yehuda Skornik

Dept. of Surgery A, Tel Aviv Medical Center and Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University

The incidence of appendiceal diverticulosis in pathologic specimens is 0.004-2.1%. Diverticular disease of the appendix is classified as congenital (true) or acquired (false). The clinical presentation differs from that of acute appendicitis. The average age is older, the pain is often intermittent, and while localized in the right lower abdominal quadrant, is of longer duration. No further treatment besides appendectomy is needed. Since a high rate of perforations, peritonitis and lower gastrointestinal bleeding have been reported as complications, it is recommended that in those with an incidental finding of diverticula of the appendix during surgery, that appendectomy be performed. It is not recommended to perform prophylactic appendectomy when diverticula of the appendix are found on barium enema.