תוצאת חיפוש

הקדמה: שברי צוואר הירך הם גורם משמעותי לתחלואה ולתמותה באוכלוסייה המבוגרת. גורמים רבים קשורים לפרוגנוזה לאחר ניתוח שברי צוואר ירך וביניהם ניתוח בחלון זמן של עד 48 שעות לאחר השבר. ניתוח מאוחר כרוך בתחלואה ותמותה מוגברים. אחד הגורמים העלולים לעכב את הניתוח הוא טיפול בנוגדי קרישה בגלל הצורך לחכות לירידת רמות נוגדי הקרישה בדם כדי להימנע מדמם ניתוחי.

מטרות: בחינת הקשר בין טיפול בנוגדי קרישה לבין זמן ההמתנה לכניסה לניתוח לתיקון שבר צוואר ירך.

שיטות: נערך מחקר עוקבה רטרוספקטיבי של חולים מעל גיל 65 שנים, אשר טופלו במחלקות האורתופדיות או הגריאטריות במרכז הרפואי שיבא-תל השומר בין השנים 2018-2014. זמני הכניסה לניתוח הושוו בין קבוצת המטופלים לקבוצה ללא טיפול. ביצענו אנליזה רבת משתנים על מנת לבחון את הקשר בין נטילת נוגדי קרישה לזמן כניסה לניתוח.

תוצאות: נכללו 1,030 חולים מתוכם 151 טופלו בנוגדי קרישה ו-865 ללא טיפול נוגד קרישה.  הוצאו מהמחקר 17 מטופלים שלא עברו ניתוח באשפוז. שיעור המטופלים שחרגו מהמתנה של 48 שעות לניתוח היה 24.6% במי שטופל בנוגדי קרישה לעומת 12% בקבוצה ללא טיפול (p=0.0001). משך הזמן החציוני עד הכניסה לניתוח היה ארוך באופן מובהק בקבוצת המטופלים לעומת הלא מטופלים (32 שעות ו24.6 שעות בהתאמה, p=0.0001). בין נוגדי הקרישה החדשים מצאנו כי אפיקסבן היא התרופה היחידה אשר אינה מאריכה את זמן הכניסה לניתוח. טיפול נוגד קרישה היה הפרמטר היחידי באנליזה רבת משתנים שהשפיע באופן איחור בניתוח.

מסקנות: חולים עם שברי צוואר ירך המטופלים בנוגדי קרישה מנותחים מאוחר יותר ובשיעור נמוך יותר בחלון הזמן המומלץ על פי ההנחיות הקליניות.

רקע: קרינה תוך ניתוחית מציבה גישה חלופית למתן קרינה חלקית לשד למטופלות עם סרטן שד בשלב מוקדם וסיכוי נמוך להישנות מקומית העוברות ניתוח משמר שד.

מטרה: נציג את ניסיוננו בשיבא בקרינת אלקטרונים תוך ניתוחית (IOeRT) באמצעות מאיץ אלקטרונים קווי נייד.

שיטות: בחירת המטופלות נעשתה על ידי צוות רב תחומי בהסתמך על הקריטריונים של ASTRO\GEC-ESTRO לקרינה חלקית לסרטן שד לנשים עם סיכון נמוך להישנות מקומית. הקרנה תוך ניתוחית בוצעה באמצעות מאיץ קווי נייד מדגם SIT LIAC HWL^®.

תוצאות: 28 מטופלות הופנו לניתוח משמר שד בשילוב IOeRT בתקופה שבין 10/2020 – 08/2019.   27/28 מטופלות טופלו כמתוכנן. המטופלות טופלו כמתוכנן. מטופלת אחת פיתחה הלם אנפילקטי בתגובה לצבע הכחול שהוזרק לצורך ביופסיית בלוטת זקיף ועל כן בוטלה הקרינה. סרומה ניתוחית גדולה מהרגיל דווחה במרבית המקרים בביקורת ראשונה כשלושה שבועות לאחר הניתוח, ונספגה לחלוטין בביקורת שניה 6-3 חודשים לאחר הניתוח. חמש מטופלות פיתחו זיהום בתר ניתוחי של הסרומה הניתוחית, בשתי חולות נדרשה פתיחה כירורגית בחדר ניתוח. הפתולוגיה הסופית תאמה לתשובת הביופסיה הטרום ניתוחית, ובשום מקרה לא היה צורך בהשלמת קרינה ולא במתן כימותרפיה בתר ניתוחית. המטופלת שלא קיבלה קרינה תוך ניתוחית קיבלה קרינה חיצונית.

סיכום: קרינת אלקטרונים תוך ניתוחית מציבה חלופה בטוחה לקרינה חלקית בתר ניתוחית, הכרוכה בעלייה מתונה בשיעור הסיבוכים מזיהומים.  

עם פרוץ מגפת הקורונה (COVID-19) בשלהי שנת 2019, החלה במרכז הרפואי שיבא ההיערכות לקראת ההתפשטות הצפויה של הנגיף לארץ. הוקם מערך אשפוז לחולים בדרגות החומרה השונות, ובו מחלקת טיפול נמרץ ייעודית לחולי הקורונה הקשים ביותר, שיזדקקו להנשמה פולשנית, חיבור למכונת לב-ריאה וטיפול רב-מערכתי.

המחלקה נחנכה במרץ 2020, ביום בו חוברה חולת הקורונה הראשונה בשיבא ל-ECMO. המחלקה הופעלה על ידי צוותים רפואיים וסיעודיים ממחלקות טיפול נמרץ, פנימית והרדמה, וכן המערך הסוציאלי, וזאת במקביל להמשך פעילות בית החולים השגרתית.

רבות דובר ונכתב על מגפת הקורונה, כאירוע מכונן בדורנו. הנגיף הלא מוכר מבחינת מנגנון המחלה אותה הוא מחולל ודרכי ההדבקה להתפשטותו, הכורח בבידוד סלקטיבי ובריחוק חברתי כדי להקטין את מקדם ההדבקה ולצמצם את ההתפשטות, אי הוודאות לגבי גורמי הסיכון, והעדר טיפול נוגד-נגיפים יעיל ומוכח. כצוותי רפואה, אתגר מרכזי נוסף היה הסיכון המוגבר של אנשי הצוות הרפואי מעצם עבודתם, כשחלקם בסיכון אישי גבוה עקב גילם ומצבם הרפואי הם. יתרה מכך, ההשלכות הכלכליות והחברתיות השפיעו על תפקוד שאר המערכת הרפואית, ויכולתה להמשיך לתת מענה לצרכי השגרה.

במאמר זה נחלוק מניסיוננו, ונסקור באופן כללי את האתגר מולו ניצבנו ואת המסקנות שהפקנו במחלקת טיפול נמרץ קורונה במרכז הרפואי שיבא בחודשים מרץ-מאי 2020, בגל הקורונה הראשון. נדון על מבנה המחלקה, מספר החולים שאושפזו, מאפייניהם הרפואיים, ובהתאם הצוות שנדרש לטיפול בהם. כן נדון באתגרים ובסוגיות האתיות והמוסריות שהטיפול בחולי הקורונה הקשים העלה, ובמסקנות שהתגבשו מתוך העבודה בשטח, מתוך דיונים ולבטים משותפים. מסקנות אלה יכולות לשמש כבסיס לדיון בגלי מגפת קורונה נוספים או מגפות אחרות, בתקווה שלא נזדקק להם וייוותרו בגדר תיאור עבר

במאמר זה, ברצוני לסקור את תולדות הרפואה הדחופה, מקומה העכשווי במערכת הבריאות וחזונה לעתיד לבוא: מחדר-מיון למחלקה, ממטלה בלתי-רצויה למקצוע קליני מרכזי, ומשגרה טכנית לחדשנות עתידנית.

אסקור את הסוגיה מנקודת מבט אישית של מי שצמח במערכת וגדל עמה, וכמי שמוביל כיום את המלר''ד של מרכז רפואי לניאדו.

פמפיגוס היא מחלה אוטואימונית שלפוחיתית כרונית, וכיום אין טיפול המביא לריפוי מלא מהמחלה. עד כה הטיפול המקובל למחלה היה מבוסס בעיקרו על טיפול בקורטיקוסטרואידים וכן תרופות המדכאות את מערכת החיסון. ריטוקסימאב הוא נוגדן חד שבטי (monoclonal) כנגד תאי CD20, המביא למוות תאי מתוכנת של תאי B ובעקבות כך לירידה בייצור נוגדנים. בשנים האחרונות, גוברות העדויות בספרות על היעילות הרבה והבטיחות של הטיפול בריטוקסימאב במחלת הפמפיגוס. בסקירה זו, מובאות העבודות העיקריות מהעולם, וכן מוצג הניסיון הישראלי בטיפול זה במרכזים הרפואיים רבין ושיבא.

האגודה הישראלית לסיעוד קנאביס רפואי (ע"ר) נוסדה במרץ 2018 על ידי שתי אחיות הפעילות בתחום הקנאביס הרפואי – רחל מייברי ואירית אבישר. המטרה העיקרית להקמת העמותה הייתה לקדם את הטיפול המיטבי בחולים המטופלים בקנאביס רפואי, בעיקר על ידי קידום ידע ומחקר בתחום הטיפול בקנאביס, הכשרת צוותים רפואיים והעמקת הידע. בשלב ראשון נבנה קורס הכשרת אחיות לטיפול וייעוץ לקנאביס רפואי, המתקיים בבית הספר האקדמי לסיעוד על שם זיווה טל בשיבא. עד היום כבר סיימו את הקורס ארבעה מחזורים – 145 אחים ואחיות ממגוון תחומי עיסוק בישראל. בכנס נכחו כ-90 אחים, אחיות ורופאים.

הקדמה: חסר של גפיים תחתונים בילדות משפיע על היכולת לרכוש מיומנויות מוטוריות. המידע הנוגע למאפייני אוכלוסייה זו נבדק במספר מדינות בעולם, אך טרם פורסמו נתונים דומים בישראל.

מטרות: אפיון אוכלוסיית הילדים (דמוגרפיה, הסתמנות קלינית ותפקוד) עם חסר בגפיים התחתונים שנבדקו או טופלו במחלקה לשיקום ילדים.

שיטות מחקר: נכללו ילדים ומתבגרים עם חסר בגפיים התחתונים שנראו במחלקה. משתני המחקר כללו נתונים דמוגרפיים, קליניים ותפקודיים. עיבוד הנתונים כלל חישובי היארעות, תבחיני חי בריבוע, תבחיני-t ומתאמים.

תוצאות: במהלך השנים 2015-1998 נבדקו או טופלו במחלקה 58 ילדים עם חסר בגף התחתון (בנים, n=37; בנות, n=21), מהם 23 ילדים עם חסר מלידה ו-35 ילדים עם אובדן נרכש (גיל ממוצע: 6.46 + 4.70). בשתי הקבוצות, חד צדדי בשוק נמצא השכיח ביותר (31% ו-35%, בהתאמה). במצבים של חסר מלידה, פגיעה מרובת אברים (הכוללת פגיעה בגפיים העליונים) שכיחה מפגיעה דו צדדית בגפיים התחתונים (p=0.01). כמו כן, היארעות החסר האורכי גבוהה באופן משמעותי בהשוואה לחסר הרוחבי (p < 0.03). באשר לחסר גף נרכש, ב-40% מהמטופלים הסיבה הייתה מחלה ובשאר המטופלים חבלה (60%). שיעור של 57% מהחבלות היו על רקע טרור. למעלה ממחצית מהילדים עברו ניתוח מורכב (מלידה 34% ונרכש 22%). מבחינת תפקוד, יכולת הניידות של כל הנבדקים נמוכה מזו הצפויה לגילם ולא נמצא קשר לגיל וניתוחים.

מסקנות: ילדים המופנים לטיפול בעקבות חסר מלידה או חסר נרכש בגף התחתון מדגימים שונות גדולה במאפייניהם ורמת ניידותם נמוכה. ילדים אלו נדרשים לעבור ניתוחים במהלך שנות התבגרותם ולכן נדרש מעקב ארוך טווח. לנוכח זאת, מומלץ להקים ולנהל רשם (Registry) ארצי של ילדים עם חסרים מלידה וחסרים נרכשים בגפיים התחתונים לפיתוח שירותי שיקום נוספים ואחידים.

הפרעת קשב וריכוז  (Attention Deficit Hyperactivity Disorder – ADHD) היא אחת ההפרעות הנפוצות ביותר בקרב ילדים ובני נוער, ויש לה השלכות פסיכיאטריות, קוגניטיביות, התפתחותיות ורפואיות. האבחון של ADHD והטיפול בלוקים בו הוא משום סלע מחלוקת בין רופאים מתחומי מומחיות שונים. בין היתר, ניתן למנות פסיכיאטרים, נירולוגים, רופאי ילדים ורופאים התפתחותיים כגורם מאבחן ומטפל אפשרי. המטרה בכנס הייתה להציג בעזרת המומחים השונים את הגישה הייחודית של כל מומחיות רפואית לאבחון ולטיפול ב-ADHD, ולדון בהשפעות לוואי מרכזיות של הטיפול התרופתי ב-ADHD. 

אסף אחירון^2,1 , רותם אורבך^2,1, גד סגל³, ענת אחירון³

 ¹סטודנט ח"ץ, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ³מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

לאורך ההיסטוריה, תגליות רבות ברפואה נעשו על ידי סטודנטים. Jay McLean גילה את ההפרין בהיותו סטודנט לרפואה בשנה השנייה, ל-Paul Langerhans היו שתי תגליות חשובות במהלך לימודי הרפואה שלו: הוא זיהה לראשונה תאים דנדריטיים בעור (הידועים עד היום כ-Langerhans cells) ואפיין את ה- Pancreatic islets  בלבלב, שעד אז נחשב כבלוטת רוק, הסטודנט Charles Herbert Best היה שותף לגילוי האינסולין ולפרס נובל בהמשך. גם גילוי ה-node Sino-atrial וביצוע הרדמה באמצעות אתר הם חלק מתגליות משמעותיות שנעשו על ידי סטודנטים לרפואה.

זאב רוטשטיין

מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

*פרופ' זאב רוטשטיין הוא מנהל המרכז הרפואי שיבא, תל השומר.

המרכז הרפואי שיבא החל לפעול כבית חולים (מספר 5) בשנת 1948. במקביל להקמת מדינת ישראל ועד שנת 1953, תיפקד המרכז כבית חולים צבאי במבנים –ביתנים של הצבא הבריטי – ירושה מהצבא האמריקני בשנת 1943. בית החולים הצבאי הצטיין בשטחים ירוקים בין הביתנים החד-קומתיים, וכל ביתן שימש מחלקה ייעודית. התנועה בין הביתנים הייתה על גבי שבילים תחת כיפת השמיים. כבר אז, בתקופת בית החולים הצבאי, גובשה האסטרטגיה אשר תלווה את בית החולים במשך למעלה מ-60 שנה, הגורסת תועלת כוללנית ומלאה למטופלי בית החולים. קו אסטרטגי זה אפיין את הצורך לטפל בחולים ובפצועים צעירים, כאשר לבית החולים קיימת מטרה ברורה ומוגדרת של החזרתם לחיים פעילים בקהילה. מכאן, שתחת קורת גג אחת צמחו ופותחו מלוא השירותים הדרושים להשגת מטרה זו, כמו מחלקות שיקומיות ותמיכה רחבה, לא רפואית, במטופלים.

הגיליון הנוכחי של 'הרפואה' מוקדש למרכז הרפואי שיבא, ומקוצר היריעה, חלק ממאמרי הסקירה שיועדו לגיליון זה יתפרסמו בגיליון מרס 2015 של 'הרפואה'. אנו מביאים בזאת את תקצירי הסקירות הללו עד לפרסומן בגרסה המלאה.