השאלה מה אנו יודעים על טיפול בחיילים שבויי מלחמה ובאזרחים חטופים רלוונטית היום יותר מתמיד. ביום ה-7 באוקטובר 2023, עבור 239 ישראלים, המעבר מאדם עצמאי ואוטונומי לשבוי, היה מעבר חד, ברוטלי שקטע את רצף חייהם. לקיחת שבויים בעת הזו כוללת, בנוסף לחיילים, גם אזרחים חטופים ותיקים, גברים, נשים, מתבגרים, ילדים ופעוטות. הידע הקיים אודות טיפול באוכלוסיות מגוונות כאלה ובכמות הזו, מועט. מכאן האתגר הגדול של כלל גורמי הטיפול עם חזרת השבויים הביתה. על מנת להבין עם אילו מרכיבים יש להתמודד בתהליך ההסתגלות וההתערבות הפסיכולוגית, עם החזרה מהשבי, יש לנסות ולהתחקות אחר המאפיינים הייחודיים של שבי.

מחלות מעי דלקתיות, כגון קרוהן ודלקת כרכשת (קוליטיס), מתרחשות כתוצאה מפעילות לא מבוקרת של תאי מערכת החיסון, כשלרקע הגנטי, גירויים סביבתיים ושינויים במיקרוביום השפעה על כך. במרבית החולים, מחלות מעי דלקתיות מסתמנות בגיל ההתבגרות או בבגרות. אולם במיעוט מהחולים המחלה מתפתחת בשנים הראשונות לחיים, ובחלק מן המטופלים ניתן לזהות בעיה מונוגנית הגורמת למחלת המעי הדלקתית. רבים מהמצבים הללו נגרמים בשל מוטציות בגנים המעורבים בפעילות מערכת החיסון ויכולים לגרום במקביל גם לזיהומים חוזרים. יש לחשוד במחלה מונוגנית בכל מופע של מחלת מעי דלקתית עם מאפיינים לא טיפוסיים, כולל זיהומים נשנים, הסתמנות בגיל צעיר מ-6-5 שנים, הופעת מחלות אוטואימוניות נלוות, נישואי קרובים, ממצאים לא תקינים בבירור החיסוני או עמידות למספר קווים טיפוליים, בכל גיל. בסקירה, זו נדון בגישה למטופלים צעירים עם מחלת מעי דלקתית או כאלו עם מאפיינים ייחודיים המרמזים על צורך בהרחבת בירור גנטי ואימוני. כמו כן, נסקור את המחלות החשובות שזוהו בשנים האחרונות, ונסקור כיצד יש לטפל בהן. ניתן לשער, כי בעתיד הלא רחוק בדיקות אלה תהיינה חלק שגרתי מהתהליך האבחוני של חולים במחלות מעי דלקתיות, כדי להתאים טיפול ספציפי בהתבסס על הרקע הגנטי והחיסוני של המטופלים.

הטיפול בתרופות ביולוגיות מסוג נוגדי TNFα כגון infliximab וadalimumab- בילדים הלוקים במחלות מעי דלקתיות גבר מאוד בעשור האחרון. מחקרים רבים במבוגרים ובילדים העלו קשר ישיר בין רמת התרופה הביולוגית בדם לתוצאים רבים בקרב חולים אלו, והוכח שקיימת חשיבות רבה למדידת רמת התרופה ורמת הנוגדנים כנגד התרופה במצבים שונים של חוסר תגובה לטיפול. בסקירה זו מפורטות ההמלצות של האיגוד לגסטרואנטרולוגיה ילדים, בהן ההוריות למדידת רמת תרופות מסוג נוגדי TNFα ונוגדנים כנגדם בילדים עם מחלות מעי דלקתיות. ההמלצה על בדיקות אלו תינתן אך רק על ידי גסטרואנטרולוג ילדים במצבים של עדות לדלקת פעילה על סמך ממצאים קליניים, ממצאי מעבדה, ממצאים אנדוסקופיים או ממצאים בבדיקות דימות. בנוסף אנו ממליצים, כי בזמן הפוגה קלינית וביוכימית ניתן יהיה למדוד רמת תרופה ונוגדנים פעם בשנה. אנו סבורים כי יישום המלצות אלו ייטיב את הטיפול בילדים הלוקים במחלות מעי דלקתיות.

רוני שובל^1,2, אבי ליבנה^1,3, אילן בן-צבי^1,2,3

¹מחלקה פנימית ו', מרכז רפואי שיבא, תל השומר, ²תוכנית תלפיות למנהיגות רפואית על שם פנחס בורנשטיין, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, ³הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

קדחת ים תיכון משפחתית (FMF – Familial Mediterranean Fever) היא מחלה גנטית, דלקתית-עצמית (Auto inflammatory), השכיחה באגן הים התיכון. כולכיצין הוא הטיפול היחידי כנגד FMF שהוכח כי הוא מונע התקפים ועמילואידוזיס תגובתי. אולם שיעור של 10%-5% מהחולים אינם מגיבים לטיפול בכולכיצין, וכ-5% נוספים מגלים חוסר סבילות לתרופה בשל השפעות לוואי. הבנת מנגנוני המחלה של FMF, תוך דגש על מעורבותו של אינטרליקין 1 (IL-1) בתהליך הדלקתי-עצמי (אוטו-אינפלמטורי) הביאו לטיפול במעכביIL-1  בחולים עם חוסר תגובה לכולכיצין. בסקירה זו, נציג את המעכבים השונים ונסקור את הניסיון המצטבר בספרות כטיפול ב-FMF. הרושם שעולה הוא, כי מעכבי ה- IL-1 הם בעלי פרופיל בטיחותי טוב יחסית ועשויים להוות חלופה טיפולית לכולכיצין באוכלוסיות עמידות לטיפול הסטנדרטי.

אלי צוקרמן¹, ריפעת ספדי² , רן אורן³, אורן שבולת⁴ ,יעקב ברוך⁵, רפאל ברוק⁴, יואב לוריה⁶ ,רן טור-כספא ⁷ , סייף אבו מוך ⁸ , דני שובל ², זיו בן ארי ⁹ *

¹היחידה למחלות כבד, מרכז רפואי כרמל ומחוז חיפה וגליל מערבי, שירותי בריאות כללית, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה, ²היחידה למחלות כבד, בית חולים הדסה עין כרם, והפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית, ירושלים, ³המכון לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד, בית חולים הדסה עין כרם, והפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית, ירושלים , ⁴היחידה למחלות כבד, מרכז רפואי סוראסקי והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב, ⁵יחידת הכבד, רמב"ם, הקריה הרפואית לבריאות האדם והפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה, ⁶היחידה למחלות כבד, בית חולים שערי צדק, ירושלים, ⁷המכון למחלות כבד, מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון, פתח תקווה והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב, ⁸היחידה למחלות כבד, בית חולים הלל יפה, חדרה, ⁹המכון למחלות כבד, מרכז רפואי שיבא, תל השומר והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

הטיפול המקובל עד היום כנגד זיהום כרוני בנגיף דלקת כבד C, Standard Of Care therapy (SOC), כולל טיפול ב-Pegylated interferon alpha (pegIFNα-2a/2b) וב-Ribavirin (RBV) למשך 48-24 שבועות, בהתאם לגנוטיפ הנגיפי. טיפול זה כרוך בהשפעות לוואי ומוביל להשגת Sustained Virologic Response (SVR) רק ב-40%–50% מהמטופלים עם גנוטיפ 1. פיתוח תרופות נוגדות נגיפים (אנטי-ויראליות) הפועלות ישירות נגד אתרים החיוניים למעגל החיים של נגיף ההפטיטיס C, ה-Direct Acting Antiviral agents (DAAs), הוביל לאחרונה לפריצת הדרך גדולה בטיפול בזיהום הכרוני בנגיף. ה-DAAs מסווגים לשתי קבוצות עיקריות: מעכבי פולימרזות ומעכבי פרוטיאזות. תוצאות מחקרים קליניים מעידות על כך שטיפול בתרופות החדשות מקבוצת מעכבי הפרוטיאזות (Telaprevir ו-Boceprevir) במישלב עם ה-SOC במטופלים עם גנוטיפ 1, הוביל לשיפור משמעותי בשיעור השגת SVR בקרב מטופלים שטופלו לראשונה ("נאיביים") (70%) ובמטופלים "מנוסים". הטיפול במעכבי הפרוטיאזה מאפשר קיצור של משך הטיפול בקבוצות מטופלים מסוימות. על פי הנחיות משרד הבריאות בישראל, המישלב בין Telaprevir (Incivo) אוBoceprevir   (Victrelis) לבין  pegIFNα-2a/2b  וריבווירין  הוא היום סטנדרט הטיפול החדש בזיהום כרוני בנגיף דלקת כבד C, גנוטיפ 1. מוצגים  בזאת המלצות ועדה מקצועית מטעם החברה הישראלית לטיפול הסטנדרטי החדש בזיהום כרוני בנגיף דלקת כבד C (הפטיטיס C), גנוטיפ 1.

שלמה אליאס¹, גדי לאלזר^2,1, דניאל שובל^2,1

¹האגף לרפואה פנימית, המרכז הרפואי של הדסה והאוניברסיטה העברית, ירושלים, ²יחידת הכבד, האגף לרפואה פנימית, המרכז הרפואי של הדסה והאוניברסיטה העברית, ירושלים

חולים המאושפזים ביחידה לטיפול נמרץ חשופים לפגיעה בכבד כתוצאה מגורמים שונים, אולם במרבית החולים הפגיעה זמנית בלבד. בפרשת החולה הנוכחית מדווח על מהלך יוצא-דופן של התפתחות צמקת מרה מִשנית בחולה צעיר, ללא רקע של מחלת כבד, אשר אושפז ביחידה לטיפול נמרץ לאחר תאונת דרכים קשה. בשנים האחרונות פורסמו בסִפרות הרפואית מספר דיווחים על דלקת מטרשת של צינורות המרה (Sclerosing cholangitis) לאחר אִשפוז ממושך ביחידה לטיפול נמרץ. תופעה זו דווחה בבני אדם שחוו פגיעה מסכנת-חיים (טראומה, אלח-דם וכדו') אשר הצריכה אִשפוז ממושך ביחידה לטיפול נמרץ (כולל הנשמה מלאכותית וטיפול במכווצי כלי דם [Vasopressors]). תהליך זה מתרחש בבני אדם ללא רקע של מחלת כבד טרם הפגיעה מסכנת החיים. בדיקות המעבדה מאופיינות בעלייה הדרגתית באנזימים הכולסטטיים ובבילירובין, עם עלייה מתונה בלבד באמינוטרנספרזות. בדימות של דרכי המרה ניתן למצוא הצרויות מרובות, בדומה למִמצאים הקיימים בדלקת מטרשת ראשונית של צינורות המרה (Primary sclerosing cholangitis). כל זאת, בהיעדר גורם מוכר העשוי להסביר את עימדון המרה (כדוגמת חסימה של דרכי המרה). התהליך מאופיין בהתקדמות מהירה לצמקת. 
 

איל אשכנזי, ירון אילן, דניאל שובל

יחידת הכבד, האגף לרפואה פנימית, בית-החולים הדסה עין-כרם, ירושלים

תסמונת הכבד-כליה מוכרת שנים רבות כאחד מהסיבוכים בחולי צמקת הכבד. האטיולוגיה לא הייתה ידועה שנים רבות, אם כי מקובל היה להחשיבה כאי-ספיקת כליות תפקודית ללא פגיעה פתולוגית בכליות. התסמונת מתפתחת לרוב בחולי צמקת מתקדמת, וקיימים מספר גורמי-סיכון המזרזים את הופעתה. בשנים האחרונות חלה התקדמות בהבנת הפתופיזיולוגיה של התיסמונת, ובמספר עבודות שנערכו בנושא התגלה קשר בין אי-ספיקת כליות להתרחבות כלי-דם ספלנכית, להתכווצות כלי-דם מערכתית ובכליות, להפרשת-יתר של NO במערכת הספלנכית, ולרמות גבוהות של נוראדרנלין ורנין בדם.

התיאוריה המקובלת כיום להסבר התסמונת היא תיאורית הרחבת כלי-הדם העורקיים – Arterial vasodilatation theory. לאחרונה התגלתה גם מעורבות של הלב בתסמונת המתבטאת בירידה בתפוקת הלב על רקע שאינו ברור דיו. הטיפול בלוקים בתסמונת התפתח בשנים האחרונות ומתבסס על הפתופיזיולוגיה של המחלה. במספר עבודות נמצא כי מתן תרופות מכווצות כלי-דם, בעיקר אנלוגים של ואזופרסין, במשלב עם מרחיבי פלסמה, לרוב אלבומין, משפר את תפקוד הכליות של חולים תסמונת כבד-כליה ואת סיכוייהם לעבור השתלת כבד מוצלחת, וכיום הוא הטיפול המגשר המקובל עד לניתוח להשתלת כבד.

¹תמר גרין, ²גל שובל, ³אברהם ויצמן

¹מחלקה ד', המרכז לבריאות הנפש "גהה", פתח-תקווה, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, ³המרכז למחקר רפואי על-שם פלזנשטיין, אוניברסיטת תל-אביב, קמפוס בילינסון, פתח-תקווה

הפרעה אפקטיבית דו-קוטבית מוגדרת כהפרעה במצב-הרוח. היא מאופיינת בתנודות במצב-הרוח, ממצב-רוח מרומם או חוסר מנוחה ועד מצב-רוח דיכאוני. כאחוז אחד מאוכלוסיית הילדים והנוער לוקה בהפרעה דו-קוטבית, והיא מטרידה ומשבשת את חייהם של ילדים ומתבגרים כאחד. הטיפול בהפרעה דו-קוטבית כולל טיפול במייצבי מצב-רוח. בניגוד למדווח בסיפרות הנרחבת על הטיפול במחלה דו-קוטבית בקרב מבוגרים, הטיפול בליתיום ונוגדי-פירכוסים בילדים ונוער הלוקים בהפרעה דו-קוטבית נחקר בצורה מוגבלת. המטרה בסקירה זו היא לסכם מחקרים קליניים תרופתיים עדכניים על מייצבי מצב-רוח, כולל ליתיום ותרופות נוגדות-פירכוסים בטיפול בהפרעה דו-קוטבית בקרב ילדים ומתבגרים. בנוסף נסקרות במאמר זה תרופות נוגדות-פירכוסים חדשות כמייצבות מצב-רוח אפשריות בילדים ונוער הלוקים בתיסמונת זו, כגון למוטריג’ין (Lamotrigine), גאבאפנטין (Gabapentin), וטופירמט (Topiramate).

גל שובל^2,1, איריס מנור^2,1, שמואל טיאנו^2,1

¹המרכז לבריאות הנפש "גהה", פתח תקוה, ²הפקולטה לרפואה "סאקלר", אוניברסיטת תל אביב

ילדים רבים מגיעים לבדיקת הפסיכיאטר תחת הכותרת "ילד קשה". מאחורי מושג עממי ולא-מדעי זה מסתתרות תיסמונות פסיכיאטריות מרכזיות שהעיקריות בהן הן הפרעת קשב וריכוז, הפרעות התנהגות, הפרעות במצב הרוח ותיסמונת בתר-חבלתית. במאמר ייסקרו ההיבטים הקליניים השונים של ההפרעות הללו, האבחנות המבדילות שלהן, התחלואה הנילווית והפרוגנוזה. מדובר בהפרעות שכיחות מאוד, בעלות השלכות מרחיקות לכת על תהליך התפתחותו של הילד. היכרות עם ההפרעות הללו, איבחון מוקדם וטיפול נכון יכולים למנוע סיבוכים ולשפר את הפרוגנוזה.

גל שובל (1), צבי זמישלני (1,2)

(1) מחלקה ג', המרכז לבריאות הנפש "גהה", פתח-תקווה, (2) הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

הפסקת טיפול תרופתי היא תופעה מוכרת בקרב חולים לוקים במחלות ממושכות. בקרב חולי נפש ההיענות לטיפול היא חשובה במיוחד, שכן אלו מחלות עם החמרות נישנות, הגורמות סבל לחולה ולמשפחתו, ומלוות באישפוזים נשנים ובעלות רבה למערכת הבריאות. לדוגמה, 700% מהלוקים בסכיזופרניה המפסיקים את הטיפול התרופתי, לוקים בתוך שנה באירוע פסיכוטי נישנה: בעבודה זו נסקרות הסיבות לאישפוז והאבחנות שנקבעו ל-100 חולים עוקבים, שהתקבלו לאישפזז במחלקה סגורה במרכז לבריאות הנפש גהה מה-1.4.2000 ועד ה-23.6.2000.

מתוך 100 חולים שאושפזו ל-54% היתה אנמנזה של הפסקת הטיפול התרופתי על-ידי המטופל בשנה האחרונה. הפסקת הטיפול לא היתה קשורה לאבחנה שנקבעה, למין החולה, לתרופה או לצורת מתן התרופה.

בעיית חוסר ההיענות לטיפול צריכה להיעשות בשתי רמות: ברמת המטפל-מטופל וברמה המערכתית של אירגון שירותי בריאות הנפש. ברמת מטפל-מטופל יש צורך בהתאמת הטיפול באופן יחודי לכל חולה, כך שההשפעה תהיה מרבית והשפעות הלוואי מיקטיות, תוך יצירת קשר טיפולי ואמון עם החולה ובני-משפחתו. ברמה המערכתית חייבת בריאות הנפש להיכלל בחוק הבריאות הממלכתי ולעבור לאחריות הקופות המבטחות, בדומה למקצועות הרפואה האחרים.
בצורה זו יוכלו חולי נפש להיות בטיפולו של רופא המשפחה, תוך שמירת הרצף המערכתי עם בית-חולים. בנוסף, יש להעתיק את מרכז הכובד של הטיפול מבתי-החולים אל הקהילה. הזמינות והנגישות של השירות בקהילה, והצמדתו למירפאות רפואיות, יסייעו להגברת ההיענות ולהורדת אות הקלון (STIGMA) בחולים הלוקים במחלות נפש.

נעמה קונסטנטיני (1), עמירה קן-דרור (2), אלון אליקים (1,3), לובה גליצקיה (1), אברהם מורג ז"ל (4), גדעון מן (1,5), ברוך וולך (3), ג'ק אשרוב (6) ודניאל שובל (7)

(1) המרכז לרפואת ספורט ולמחקר ריבשטיין, מכון וינגייט, (2) שירותי בריאות כללית, מחוז חיפה, (3)מח' ילדים, בית-החולים מאיר, כפר-סבא, (4)היח' לווירולוגיה קלינית, בית-החולים הדסה, ירושלים, (5)המח' לאורתופדיה, בית-החולים מאיר, כפר-סבא, (6) חדר-מיון, בית-החולים וולפסון, (7) היח' למחלות כבד, בית-החולים הדסה ירושלים

תוכנית האימונים התובענית של ספורטאי עילית גורמת לפגיעה במערכת החיסון ולהגברת הנטייה למחלות זיהומיות. הפגיעה במערכת החיסון מערבת את שלושת זרועות מערכת החיסון: הזרוע התאית, ההומורלית והבלענית, הפגיעה במערכת החיסון בספורטאים מוחמרת בתקופה של משטר אימונים מפרך ובתקופת תחרויות, בשל המישלב של מצב דחק פיסיולוגי ופסיכולוגי, גורמים נוספים המגבירים את הנטייה של ספורטאים ללקות במחלות זיהומיות כוללים שכיחות מוגברת של הפרעות אכילה, חסרים תזונתיים, נסיעות תכופות לתחרויות ומשחקים, הסתגלות לתנאי אקלים שונים, חסך בשעות שינה, מגורים משותפים ותנאי גהות (hygiene) שלא תמיד ניתן לפקח על רמתם. הזיהומים הנפוצים ביותר בקרב ספורטאים הם זיהומים נגיפיים בדרכי הנשימה העליונות, ובמידה פחותה זיהומים בדרכי העיכול. זיהומים קלים מסוג זה לא ישבשו בדרך-כלל את תיפקודו היומיומי של אדם שאינו ספורטאי, אולם לספורטאי עילית עלולים זיהומים אלה לגרום לאובדן יקר של ימי אימון, ובמקרים קיצוניים לפגיעה קשה ביכולתו התחרותית.

Transarterial Oil Chemoembolization for Hepatocellular Carcinoma 

Izhar Levy, Anthony Verstandig, Talia Sasson, Dana Wolf, Ilia Krichon, Eugin Libson, Pinchas Levensart, Orit Papo, Oded Yurim, Ahmed Id, Daniel Shouval

Division of Medicine, Liver Unit and Invasive Radiology, Radiology, Pathology and Surgery Depts., Hadassah University Hospital, Ein Kerem, Jerusalem

Hepatocellular carcinoma (HCC) is a common malignancy with a grave prognosis. Most patients have both the malignant tumor as well as hepatic cirrhosis. Liver transplantation or hepatectomy are considered the only curative procedures, but can be applied in fewer than 10% of patients. In recent decades the most common treatments of HCC are transarterial chemoembolization with oil (TOCE) and percutaneous ethanol injection (PEI). We summarize our retrospective study of 100 patients (mean age 64) 3‏ treated by TE.

In 271 procedures between 1989-1998, in 16 patients hepatectomy was combined with TOCE and in 8 PEI was combined with TOCE, while the rest were treated by TOCE alone. Tumor mass was reduced in 36% of those treated by TOCE (tumor volume reduced 24-75%). Alpha-feto protein (AFP) was reduced 25-90% in 20/32 of those with elevated AFP levels. Median survival for the 100 in the entire group was 19 months (10.9 months in those with conservative treatment). Median survival in the 57 in Okuda stage 1 and the 43 in stages 2 or 3 was 30.1 months and 10.9 months, respectively (p<0.0001). Of the 57 in stage 1, 16 underwent hepatectomy in addition to TOCE and 41 were treated only by TOCE (median survival 15 and 26 months, respectively, p not significant).

Comparing Okuda 1 patients treated by TOCE only with the natural history of the disease and historical controls (Okuda 1 patients treated conservatively in 1984) median survival was 26 and 10 months respectively (p<0.001). The side effects of TOCE were relatively mild. There was 1 fatality (3 days after treatment), and quality of life was maintained. Despite progress in the treatment of HCC by TOCE, PEI, and liver transplantation, long-term survival has remained unsatisfactory.