תוצאת חיפוש

הקדמה: בתחילתה של שנת 2020 הוכרז נגיף הקורונה כמגיפה עולמית. אוכלוסיית הקשישים נמצאת בקבוצת הסיכון לתמותה ותחלואה גבוה הן לנגיף הקורונה והן לשברי צוואר ירך הנגרמים מאוסטאופורוזיס. מדיניות הסגרים והריחוק החברתי נועדה להפחית את רמת התחלואה בישראל, והשפעת מדיניות זו אינה ידוע על האפידמיולוגיה של שברי צוואר הירך.

מטרות: הערכת מדיניות הסגרים על אפידמיולוגיה של שברי צוואר הירך המקורבת בבית חולים שלישוני בדרום הארץ.

שיטות מחקר: מטופלים עם שברי צוואר הירך אשר התקבלו למוסדנו בין ינואר 2019 לדצמבר 2020 נאספו רטרוספקטיבית. המטופלים סווגו על פי שבועות, בוצעה השוואה בין תקופות הסגרים בשנת 2020 לתאריכים התואמים בשנת 2019, ונערך מעקב אחר מגמת המקרים לאורך שנת 2020.

תוצאות: 477 מטופלים נכללו במחקר, 259 נמצאו בשנת 2019 ו-218 בשנת 2020. לא נמצאו הבדלים מובהקים בגיל, מין ומקום מגורים ראשי של המטופלים. נמצאה ירידה של 20.45% בהיקף שברי צוואר הירך בשבוע במהלך תקופת הקורונה בהשוואה לתאריכים מותאמים בשנת 2019 (3.89 ± 2.13 לעומת 4.89 ± 2.00, p=0.02), וכן ירידה של 15.95% במהלך כל שנת 2020 (4.11± 2.33 לעומת 4.89± 1.99, p= 0.07). הירידה המשמעותית ביותר נצפתה במהלך הסגר השני (4.60± 1.67 לעומת 2.40±1.82, p=0.04).

מסקנות: נמצאה ירידה מובהקת בהיקף שברי צוואר הירך במהלך התפרצות נגיף הקורונה, בעיקר בתקופות הסגרים.

דיון: נראה כי הסביבה הגאוגרפית שבה נמצאים הקשישים משפיעה על הסיכון לשבר. הימנעות מיציאה מחוץ לבית מפחיתה את הסיכוי לשברי צוואר הירך.  

סיכום: ניתן לשער כי טראומה, אשר מובילה לשברי צוואר הירך בקרב האוכלוסייה המבוגרת מתרחשות בזמן הימצאותם של הקשישים מחוץ לביתם. 

רקע: אסירים ועצירים רבים נזקקים לטיפול רפואי בבתי החולים בישראל. לפי הדין, איזוק אדם בזמן שהות בבית חולים הוא אמצעי בלתי שגרתי שיש להשתמש בו רק כאשר קיים חשד ממשי לאלימות ו/או בריחה. בישראל לא מתבצע רישום שיטתי של צורת איזוק אסירים בבתי החולים.

מטרות: לתאר את היקף האיזוק בקרב אסירים ועצירים המטופלים בבתי החולים בישראל ולאפיין את צורת איזוקם.

שיטות: מחקר רב-מרכזי ב-12 בתי חולים בישראל בשנים 2021-2020. הנתונים נאספו על ידי נציגים מבתי החולים, חלקם נאספו פרוספקטיבית וחלקם רטרוספקטיבית מרישומי מחלקות הביטחון. בחלק מבתי החולים נאספו נתונים עבור מאושפזים בלבד ובחלק גם עבור מטופלים אמבולטוריים, אך בכל מקרה הניטור היה שיטתי.

תוצאות: תועדו 1,857 אסירים/עצירים שטופלו בבתי החולים במהלך תקופת המחקר, מתוכם 1794 (96.6%) היו אזוקים. מתוך 241 מטופלים שאושפזו, 230 (95.4%) היו אזוקים. נתונים פרטניים על צורת האיזוק תועדו עבור 185 מטופלים מאושפזים כך שלפחות 63 מטופלים (68% מתוך המטופלים שלגביהם קיימים נתונים לגבי אופי האיזוק למיטה) נאזקו ביד ורגל בהצלבה. מתוך 1,523 האסירים/עצירים שקיבלו טיפול במסגרת אמבולטורית, 1,479 (97.1%) היו אזוקים. בפילוח על פי גורם האכיפה, אחוזי האיזוק היו 83% בצה״ל, 96.9% במשטרה ו-98.5% בשירות בתי הסוהר. בקרב 64 מקרים תועד מצב רפואי המגביל ניידות, ולמרות זאת 85.9% מתוכם היו אזוקים.

מסקנות: בישראל מתבצע איזוק לא סלקטיבי של אסירים/עצירים בניגוד לחוק ולנהלים. לרוב האיזוק בידיים וברגליים, ובזמן אשפוז לרוב בצורת שתי גפיים בהצלבה למיטה באופן המגביל משמעותית את תנועת המטופל למשך ימים. הממצאים מעלים את הצורך בתיעוד שגרתי של איזוק בבתי החולים בשל ההשלכות הרפואיות והאחריות של הצוות הרפואי למטופלים, בהתאם לכללי האתיקה ונהלי משרד הבריאות.

הקדמה: PRRT (Peptide Receptor Radionuclide Therapy) עם [¹⁷⁷Lu]-DOTA-TATE הוא טיפול יעיל בשאתות נוירואנדוקריניות. לאחר כל טיפול מתבצעת בדיקת דוזימטריה, על מנת לחשב במדויק את החשיפה לקרינה של השאתות והאיברים הבריאים, ועל מנת לוודא שהחשיפה המצטברת בכליות, האיבר הרגיש ביותר, אינה עולה מעבר לסף הבטיחות של Gy 25. החשיפה לקרינה של האיברים השונים מחושבת באמצעות שלוש בדיקות SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography) עוקבות כמותיות עם תיקון הנחתה באמצעות בדיקת CT (Computed Tomography).

מטרות: מטרת המחקר היא להעריך האם ניתן לחזות לאחר הטיפול הראשון או הטיפולים הראשונים של PRRT את החשיפה המצטברת של הכליות לקרינה בתום שלושה או ארבעה מחזורי טיפול.

שיטות מחקר: על מנת להעריך את כוח החיזוי של המיפוי הראשון לחשיפה המצטברת לכליות, נכללו בדיעבד 187 מטופלים שעברו בדיקות SPECT/CT לצורך חישובי דוזימטריה לאחר כל טיפול PRRT. נבדק התיאום בין החשיפה המצטברת לכליות לאחר סיום מחזורי הטיפול והחשיפה לאחר הטיפול הראשון או הטיפולים הראשונים. באמצעות תסוגה (רגרסיה) מולטי-ליניארית, נחזתה החשיפה המצטברת בכליות בתום סדרת הטיפולים (הסיכון לעבור את סף הבטיחות התקבלה עם ערך של p <0.1 וההסתברות למנוע באופן שגוי מחזור טיפול התקבלה עם p > 0.05). מוצע אלגוריתם המאפשר מעקב אחר חשיפת הכליות לקרינה.

תוצאות: תיאום בין החשיפה המצטברת בכליות לאחר סיום סדרת הטיפולים והחשיפה לאחר הטיפול הראשון מאפשר לחזות שככל שהחשיפה לאחר הטיפול הראשון נמוכה מ 5.6 Gy ניתן לטפל ב- 4 מחזורי טיפול ללא סיכון, כאשר החשיפה מצטברת בכליות נמוכה מ- 25 Gy (p < 0.1). עבור שאר המטופלים ניתן לחזות את החשיפה המצטברת בתום 3 או 4 טיפולים לאחר הטיפול השני. השימוש בפרוטוקול לחיזוי החשיפה לכליות איפשר החלטה מוקדמת, ב-75% מהחולים, מהו מספר הטיפולים שניתן לתת לכל מטופל ללא צורך בבדיקת דוזימטריה נוספת. כמו כן, הפרוטוקול איפשר הפחתה של 34% במספר הסריקות והפחתת משך האשפוז ב-56% מהטיפולים.

מסקנות: ניתן לפשט את המעקב אחר החשיפה לכליות לאחר PRRT באמצעות האלגוריתם המוצג במחקר זה.

דיון: התוצאות המוצגות כאן תקפות עבור פרוטוקול הדוזימטריה הנמצא בשימוש במרכז הרפואי בהדסה עין כרם. יישומן במרכזים אחרים דורש סטנדרטיזציה של הפרמטרים של המיפוי ושל פרוטוקול הדוזימטריה.

סיכום: שימוש באלגוריתם לחיזוי החשיפה של הכליות מאפשר ב-75% של טיפולי PRRT החלטה מוקדמת של מספר הטיפולים שניתן לתת וכן מאפשר הפחתה במספר הסריקות ב-34% והפחתת זמן האשפוז ב-56%. השיטה משפרת את נוחות המטופלים, ובנוסף מאפשרת להפחית את זמן הסריקה במצלמה ואת זמן החשיפה לקרינה של הצוות.

הקדמה: ביופסיית שריר היא כלי חשוב לאבחון מחלות עצב-שריר ומבוצעת לרוב כאשר קיימת חולשת שרירים, עלייה ברמת האנזים קריאטין קינאזה או אלקטרומיוגרפיה המעידה על מחלת שריר (מיופתיה). יעילותה כאשר אלה תקינים אינה ברורה.

מטרות: לאפיין את הממצאים בביופסיית שריר של נבדקים ללא עדות קלינית, מעבדתית או אלקטרומיוגרפית למיופתיה.

שיטות מחקר: איסוף נתונים רטרוספקטיבי מתיק רפואי של נבדקים שעברו ביופסיית שריר במרכז הרפואי שיבא.

תוצאות: מתוך 109 ביופסיות שריר, אותרו 12 נבדקים (11%) ללא עדות מקדימה למיופתיה. בשני שלישים מהחולים התגלו ממצאים חולניים: דלקת בחמישה חולים (42%), בארבעה מהם תסנין דלקתי סביב כלי דם ובאחד בין סיבי השריר. מיופתיה קלה     

-3/5 מהחולים. דלדול (אטרופיה) של סיבי שריר מסוג 2 כממצא עיקרי או יחיד התגלתה ב-2 מיקרים (17%) ושינויים נוירוגנים קלים כממצא עיקרי באחד (8%). בארבעה מתוך חמשת החולים עם מחלה דלקתית בשריר ניתן היה לצפות לממצאים דלקתיים על בסיס אנמנזה רפואית, בדיקות מעבדה נוספות או בדיקות דימות שהעידו על מחלה דלקתית פעילה (P = 0.006).

מסקנות: תסנין דלקתי סביב כלי דם ללא פגיעה משמעותית בסיבי השריר הוא ממצא שכיח ובעל משמעות טיפולית בנבדקים עם רקע המכוון לדלקת, גם אם אין עדות מקדימה למיופתיה.

דיון: מחלות שריר מאופיינות לרוב בפגיעה בסיבי השריר או ברקמת החיבור וכלי הדם שסביבם. בהיעדר פגיעה משמעותית בסיבי השריר, כוח השרירים, רמת קריאטין קינאזה ואלקטרומיוגרפיה יהיו ללא עדות למיופתיה. ממצאים תקינים אלה אינם שוללים דלקת סביב כלי דם בשריר או מיופתיה קלה.

לסיכום: ביופסיית שריר יעילה באבחון מחלות שריר דלקתיות בחולים המתאימים לכך גם כאשר כוח השרירים, רמת קריאטין קינאזה ואלקטרומיוגרפיה תקינים. בממיקרים אלה הדלקת לרוב מתבטאת בתסנין סביב כלי דם ללא פגיעה משמעותית בסיבי השריר. 

רקע: צפיפות שד גבוהה בממוגרפיה נמצאת במיתאם עם עלייה בסיכון לסרטן שד ועם ירידה ברגישות הבדיקה. במקביל, טיפול הורמונאלי חלופי נמצא קשור לעלייה בצפיפות השד בממוגרפיה, והוא אף נחשב גורם סיכון לסרטן שד בעצמו. מערכת יחסי הגומלין בין טיפול הורמונאלי חלופי, צפיפות שד בממוגרפיה וממצא דימותי כלשהו המחייב המשך בירור לא נחקרה דיה.

מטרת המחקר: לנתח ולאפיין את מערכת היחסים בין השימוש בטיפול הורמונאלי חלופי, צפיפות שד בממוגרפיה וממצאים כלשהם בממוגרפיה המחייבים המשך בירור כמו ביופסיית מחט או בדיקת דימות נוספת, תוך בקרה של נתונים דמוגרפיים ומיילדותיים רלוונטיים.

שיטות המחקר: 2,758 בדיקות ממוגרפיה עוקבות שבוצעו כסקר במהלך שנה אחת במוסד רפואי אקדמי בודד בישראל נחקרו. לכל ממוגרפיה נוספה בדיקת על-שמע ברזולוציה גבוהה. הצפיפות בממוגרפיה נמדדה על פי סולם חזותי, חצי כמותי בעל 5 דרגות המבוססת על שיטת הסיווג של Boyd, וסווגה לשתיים: קבוצת צפיפות שד נמוכה (כולל דרגות 3-1) וקבוצת צפיפות שד גבוהה (כולל דרגות 5-4). מידע דמוגרפי ומיילדותי, אנמנזה אישית ומשפחתית של סרטן שד וטיפול הורמונאלי חלופי הוכנסו למאגר הנתונים. המדדים קושרו לצפיפות השד ולממצא חריג כלשהו שחייב המשך בירור. ניתוח חד משתנים ורב משתנים וכן תסוגה (רגרסיה) לוגיסטית נעשה באמצעות תוכנת SAS 9.2.

תוצאות: נצפה הבדל משמעותי בצפיפות השד בממוגרפיה בין נשים שלפני או אחרי חדילת אורח (p=0.0001). אולם בקבוצת הנשים לאחר חדילת אורח הטיפול ההורמונאלי החלופי לא נמצא קשור להיארעות גבוהה של צפיפות שד גבוהה בממוגרפיה (18.6%, 110/592 לעומת 15.4%, 211/1370) (ערך p לא משמעותי סטטיסטית). ממצאים חריגים בממוגרפיה אירעו בשכיחות גבוהה דווקא בנשים לאחר חדילת אורח ללא טיפול הורמונאלי חלופי [52%, 711/1370 לעומת 38.7%, 229/592 (p=0.0001)]. אבחנה זו נכונה עבור גוש טמום (p=0.0001), אי סדירויות ברקמה (p=0.0005) והסתיידויות (p=0.0005). חדילת אורח נמצאה במיתאם עם הסתברות גבוהה יותר (48%) לממצא ממוגרפי כלשהו בהשוואה ל-41.6% טרם חדילת אורח (p=0.0017). סך הכל זוהו 266 נשים עם ממצאים ממוגרפיים שהצריכו בירור היסטולוגי, מתוכם נמצאו 105 נגעים ממאירים. טיפול הורמונאלי חלופי לאחר חדילת אורח נמצא במיתאם עם היארעות נמוכה יותר (28%) של סרטן שד בהשוואה לנשים לאחר חדילת אורח שאינן מטופלות בטיפול הורמונאלי חלופי (50%).

מסקנות: המחקר הנוכחי מאפיין את יחסי הגומלין בין צפיפות השד בממוגרפיה, ממצאים חריגים בממוגרפיית סקר ושימוש בטיפול הורמונאלי חלופי. במחקר זה טיפול הורמונאלי חלופי לא נמצא קשור לעליה בצפיפות השד או לעליה בסיכוי לסרטן. יתרה מכך, נמצאה הארעות נמוכה יותר של ממצאים ממוגרפיים חריגים בנשים תחת טיפול הורמונאלי חלופי. מחקרים נוספים וגדולים יותר דרושים כדי לבסס ממצאים אלה שאינם עולים בקנה אחד עם ההנחה הרווחת שטיפול הורמונאלי חלופי משפיע על צפיפות השד ומעלה את ההסתברות לסרטן.

אצבע מקבת היא פגיעה שכיחה המערבת את חלקו המרוחק של מנגנון היישור של האצבע. החשוב מבין התסמינים הוא מגבלת יישור של הגליל המרוחק של האצבע. יש לבצע בדיקה מדוקדקת הכוללת צילומי רנטגן של האצבע אם ההסתמנות הקלינית מעלה אפשרות של אבחנה זו. מנגנון החבלה הנפוץ ביותר הוא חבלה לאצבע מיושרת המובילה לכפיפת יתר או ליישור יתר אשר בעקבותיה אובדת היכולת להניע באופן עצמוני את המיפרק הבין גלילי המרוחק. מנגנון המערב חבלה בעוצמה גבוהה אופייני לחבלות בגברים צעירים, בעוד שחבלה לאצבע הישרה בעוצמה נמוכה אופיינית לנשים בגיל המבוגר. הטיפולים האפשריים כוללים טיפול באמצעות סד תוך יישור של הגליל המרוחק של האצבע וניתוח. ברובם המוחלט של החולים, אבחון נכון ומוקדם וטיפול הולם שאינו ניתוח יניבו תוצאות טובות. עם זאת, אבחון מאוחר או טיפול בלתי הולם באצבע מקבת עלולים להוביל למגבלת תפקוד משמעותית.

יולנדה בראון-מוסקוביץ'^1,2, אמיר דגן¹ , כוכבה טולדנו^1,2, דורון מרקוביץ¹, עמאר ספורי¹, רימה בישארה-גרזוז¹, מוחמד נפאע^1,2, אלכסנדר רוזין^1,2, מנחם נהיר^1,2, אלכסנדרה בלביר-גורמן^1,2

1. היחידה לרימטולוגיה על שם ב' שיין, רמב"ם – הקריה הרפואית לבריאות האדם, ²הפקולטה לרפואה רפפורט, טכניון, חיפה

הקדמה: רמות גבוהות של נוגדנים לאינפליקסימאב (נוגדן חד שבטי ל-αTNF, IFX) עלולות לגרום לירידה משמעותית ברמות IFX ולאובדן יעילות התרופה.

מטרות: להעריך את ההשפעה של מדידת רמות IFX ורמות הנוגדנים לתרופה בטיפול של מחלות שיגרון (ראומטיות(.

שיטות מחקר: רמות של IFX נמדדו באמצעות ELISA, רמות הנוגדנים ל-IFX נמדדו אף הן בשיטת ELISA, עם תבחין כנגד שרשרת למבדה אנושית. נבדק האם קיימת התאמה בין התוצאות לפעילות מחלת המיפרקים (בחולים מגיבים וחולים שאינם מגיבים לטיפול).

תוצאות: 144 בדיקות לIFX- בוצעו ב-91 חולים (גיל ממוצע 50.2 שנים ומשך המחלה 9.9 שנים). בין מגיבים (57 חולים) היו הרמות של IFX גבוהות יותר באופן משמעותי בהשוואה ללא מגיבים (34 חולים) [ממוצע (חציון) 4.2 מק"ג/מ"ל ((2.3 לעומת 1.1 מק"ג/מ"ל ([(0.45, רמות הנוגדנים ל-IFX במגיבים – 4.59 (1.0) היו נמוכות יותר באופן משמעותי בהשוואה ללא מגיבים – 13.1 (6.1). רמות גבוהות של הנוגדנים לתרופה ניבאו הפסקת IFX ב-8.8% מגיבים וב-55.9% בקרב לא מגיבים לטיפול. בחולים שלא הגיבו, שבהם רמות התרופה והנוגדנים היו נמוכות, קיצור מרווחי הטיפול הביא לשיפור משמעותי במצבם. בקרב יותר מ-28% מהמטופלים, בדיקות הדם השפיעו על החלטות בנוגע להמשך הטיפול.

מסקנות: בדיקות רמת IFX ורמות נוגדנים חיסוניים לתרופה מספקות מידע שימושי וכלי מנחה במהלך טיפול במחלות שיגרון עם תגובה קלינית לא מספקת. חולים עם רמות IFX נמוכות ורמות נמוכות של נוגדנים לתרופה, עשויים להפיק תועלת מהעלאת מינון התרופה או מהפחתת המרווחים בין הטיפולים. לעומת זאת, בחולים עם מחלה פעילה, רמות IFX זניחות ורמות גבוהות של נוגדנים, יש לשקול מעבר לטיפול ביולוגי אחר, עם מנגנון פעולה שונה.

אלכסנדר רוזין¹, אלכסנדרה בלביר-גורמן¹

¹היחידה לרימטולוגיה על שם ב' שיין, הקריה רפואית לבריאות האדם – רמב"ם, הפקולטה לרפואה על שם ברך רפפורט רפפורט, טכניון, חיפה

מיפרק כתף הוא מיפרק מורכב עם ריבוי רקמות ומבנים שונים בנפח מוגבל. ריבוי זה כולל שני מיפרקים, אמתחות (בורסות), שרירים רבים, גידים של "שרוול המסובב", רצועות, עצבים, כלי דם, עצמות ועור. תהליכים פתולוגיים שונים יכולים להתפתח במיפרק כתף ולבוא לידי ביטוי דומה: כאבים, נפיחות והגבלה בתנועה בתנועת הכתף. סקירת על שמע של הכתף מאפשרת קבלת מידע מדויק על מבנים של כתף גם במצב סטטי וגם בעת התנועה. סקירת על שמע של הכתף מאפשרת לזהות פתולוגיה גרמית או פתולוגיה ברקמות רכות ובכך יכולה לקדם קביעת אבחנה מדויקת. במאמר זה, מובאת סדרת פרשות חולים שונות עם הסתמנות קלינית של מחלת כתף חדה אך עם אבחנה שונה. ביצוע סקירת על שמע של הכתף איפשר לקבוע אבחנה נכונה ולשנות בעקבות זאת את הגישה הטיפולית.

יהודה אדלר¹, מיכאל כנורי^2,3, איל צימליכמן^1,3, אביבית רוזינגר⁴, גוזו שלו⁴, רחל תלמי¹, שלמה נוי¹, זאב רוטשטיין¹       

¹הנהלת המרכז הרפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²מכון העיניים על שם גולדשלגר, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ³תוכנית "תלפיות" למנהיגות רפואית, ⁴ Systematic Inventive Thinking SIT^TM, ^1,2מסונפים לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

רקע: עולם הרפואה המודרני הוא דינמי ופורץ גבולות. יחד עם זאת, ובנוסף למערכת הכשרה הרגילה, יש מקום במערכת ההכשרה הרפואית הקיימת בישראל לעבור שינוי בתפישה,על מנת לקדם מצוינות וחדשנות מחד גיסא ולמנוע בריחת מוחות מישראל מאידך גיסא. בחתירה המתבקשת למצוינות בתחום הנדון נזנחים לרוב היבטים הקשורים לתרבות, מקום ואדם.

מטרה : לדווח על תוכנית "תלפיות" המתקיימת במרכז הרפואי שיבא, שבמסגרתה מאותרים, מקודמים ומוכשרים רופאים צעירים ומבטיחים, למנהיגות בתפקידי מפתח במערכת הרפואה והבריאות בישראל. 

שיטות: תוכנית "תלפיות" המתקיימת במרכז הרפואי שיבא, החלה בשנת 2002 ומבוססת על פרויקט בעל שם זהה בצה"ל. התוכנית עוסקת באיתור וקידום קבוצה מובחרת של רופאים חוקרים במרכז הרפואי העולים על מסלול ייחודי, הכולל מתן מלגות אישיות, חונכות אישית של מנהל התוכנית, הנחיה קבוצתית בתחומים שמעבר לתחומי התוכן הקליניים-מחקריים, פעילות אינטראקטיבית בתוך הקבוצה (תוך שילוב המחזור החדש בכל פעם) שמניבה עשייה רוחבית, חוצת מחלקות, בתוך הארגון. בנוסף, התוכנית מאפשרת התמחות בהתאמה אישית וקרקע פורייה לקידום פרויקטים רפואיים, מחקריים-אישיים שונים. מנגד, כל נבחר לתוכנית מחויב להשלים חמש שנות הכשרה ולאחריהן חמש שנים נוספות כרופא בכיר ו/או כחוקר במרכז הרפואי שיבא.

תוצאות: החל משנת 2002 נבחרו שישה מחזורים של "תלפיונרים", ובסך הכול 46 חברים בתוכנית. ה"תלפיונרים" משתלבים באורח טבעי בצמרת המרכז הרפואי ונחשבים למובילים בתחומם בשיבא ובמדינת ישראל. בין בוגריה מנהלי מכונים, מחלקות, יחידות, מכוני מחקר ואף חברי הנהלה. הקבוצה אחראית לפרסום מאות רבות של מחקרים ועשרות פטנטים טכנולוגים רפואיים. חלקם הגדול התקדם בדרגה האקדמית באוניברסיטה הרבה מעבר לרופאים בני גילם הנמצאים בשלב דומה בקריירה הרפואית. 

מסקנות: תוכניות מצוינות הן חלק אינטגרלי מכל מוסד המחשיב את עצמו כמוביל, הן בתחום הרפואה והן מחוצה לו. תוכנית תלפיות המלהיבה ובעלת החזון, היא התרומה של המרכז הרפואי שיבא לאיכות המערכת הרפואית בישראל בטווח הארוך. הפיכתם של רופאים וחוקרים צעירים לרופאים ולמנהלים רפואיים מובילים בישראל היא אינטרס לאומי.

דני רוזין

המחלקה לכירורגיה כללית והשתלות, מרכז רפואי שיבאף תל השומר רמת גן, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

אוויר חופשי בחלל הבטן נחשב לאחת מההוריות הברורות לניתוח. זהו מונח דימותי המייצג התנקבות של איבר חלול במערכת העיכול, שתוצאתה זיהום חלל הצפק. צילום רנטגן שמודגם בו אוויר חופשי הוא כמו סדין אדום המונף לפני המנתח, המעורר אצלו תגובה מיידית, רפלקס מותנה שתוצאתו העברת החולה לחדר ניתוח. אך כמו אמיתות רבות אחרות בכירורגיה, גם זו היוצרת זהות מלאה בין אוויר חופשי לבין ניתוח אינה עוד אמת מוחלטת. הנטייה המודרנית לשבור מיתוסים ולבדוק כל אקסיומה בזכוכית המגדלת של רפואה מבוססת ראיות, ישימה גם בנושא זה.
 

דני רוזין¹, עודד זמורה¹, אביעד הופמן¹, מרט חייקין¹, ירון מינץ¹, ברק בר זכאי¹, יורי גולדס¹, אסתר שבתאי², משה שבתאי¹, עמרם אילון¹

¹המח' לכירורגיה כללית והשתלות, המרכז הרפואי שיבא, תל-השומר, ²השירות הסטטיסטי, המרכז הרפואי סוראסקי, תל-אביב, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

בתוך כעשור מאז יושמה לראשונה בכריתת המרירה הפכה הגישה הלאפרוסקופית למועדפת במספר רב של ניתוחים. ניתוח לאפרוסקופי של הכרכשת (Colon) והחלחולת (Rectum) טרם אומץ על-ידי כלל המנתחים, מטעמים של מורכבות טכנית ועקב חששות לגבי יכולתה של גישה זו לתת מענה לדרישות האונקולוגיות, כפי שמקובל בניתוחים בגישה הפתוחה. ספקות אלו פוחתים והולכים ככל שמצטבר מידע וניסיון. מובא בזאת ניסיוננו בביצוע ניתוחים לאפרוסקופיים של הכרכשת בתשע השנים האחרונות.

המטרה בעבודה זו היא להעריך את התוצאות לטווח המיידי והקצר לאחר ניתוחי כרכשת וחלחולת בגישה לאפרוסקופית, ולסכם את המעקב ארוך-הטווח אחר המנותחים שעברו כריתת כרכשת עקב ממאירות.

המידע לגבי כל המנותחים שעברו במחלקתנו ניתוחי כרכשת בגישה לאפרוסקופית נאסף פרוספקטיבית במסד נתונים מחשבי. המידע כולל נתונים דמוגרפיים, פרטי הניתוח עצמו ומהלך בתר-ניתוחי. המשך המעקב הושלם על-ידי ביקורים במירפאה ובחלקו על ידי ריאיונות טלפוניים, אשר פרטיו הוזנו אף הם למסד הנתונים. עיבוד הנתונים בוצע באמצעות סטטיסטיקה מחשבית.

במשך תשע שנים בוצעו במחלקתנו 350 ניתוחים לאפרוסקופיים של הכרכשת והחלחולת ממיגוון סיבות, הן לצורך טיפול בשאתות ממאירות והן לטיפול במחלות טבות. כשישים אחוזים מהניתוחים בוצעו עקב ממאירות הכרכשת, ב-14.5% מהניתוחים הומרה הלאפרוסקופיה לניתוח פתוח, סיבוכים לאחר הניתוח כללו זיהום בפצע הניתוח בשיעור של 17.4%, דלף מההשקה בשיעור של 6.9%, ותמותה בשיעור של 2.8%. מעקב ארוך-טווח העלה הישנות מקומית של השאת בשיעור של 2.3% והתפתחות גרורות מרוחקות בשיעור של 8.2%. שיעור ההישרדות לחמש שנים לאחר ניתוח עקב סרטן הכרכשת על כל שלביו הוא 56% ו-63% לאחר כריתה במטרת ריפוי, בהיעדר פיזור גרורתי.

לסיכום, הגישה הלאפרוסקופית מאפשרת תוצאות קצרות- וארוכות-טווח שאינן נופלות מהתוצאות לאחר ניתוח פתוח, הן מבחינת שיעור הסיבוכים הסב-ניתוחיים והן מבחינת התוצאות האונקולוגיות. היתרונות של הגישה הלאפרוסקופית, הקשורות לטראומה מופחתת לדופן הבטן, מצדיקות יישום גישה זו כחלופה אפשרית לגישה הפתוחה.

אמנון זיסמן, ליאה סופינו-רוזין, קובי סתיו, מרדד הרברט, אריה לינדנר ויהודית זנדבנק

המח' לאורולוגיה והמכון לפתלוגיה, מרכז רפואי אסף הרופא, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

בתבנית גלילי ריקמה זעירים (תגר"ז)1 מושמות כ-500 דגימות ריקמה זעירות המוצאות מגוש (בלוק) פרפין המכיל ריקמה קלינית מקובעת פורמלין. ניתן להכין עד 200 חתכים מגוש תגר"ז אחד לצורך צביעות שונות. באמצעות תגר"ז ניתן להגביר את הישימות, האחידות ומהירות ההכנה של פרפרטים מחקריים תוך כדי הפחתת כמות הריקמה הנדרשת למחקר.

לצורך הכנת תגר"ז נכללו 405 חולי סרטן ערמונית שעברו כריתה נרחבת של הערמונית בין השנים 1992-2004 (חציון תקופת המעקב 84 חודשים). הוקם בסיס נתונים קליני ופתולוגי גדול, ובוצעה הערכה פתולוגית נשנית מלאה. אותרו וסומנו אזורי שאת ואזורים בעלי עניין מיוחד (שלפוחיות זרע, קישריות-לימפה ואזורי קופסית חדורים) ואתרי בקרה מתאימים שמהם נלקחו הגלילים להכנת תגר"ז.

עמדו במדדים להכללה בתגר"ז 264 חולים מתוך 405 (ניצולת 65%). בוצעו 2 עותקים של תגר"ז. כל עותק משתרע על-פני 4 גושים ומכיל כ-2000 גלילים.

לסיכום, בידנו תגר"ז גדול הצמוד לבסיס נתונים קליני גדול המאפשר לבחון תוצאה (Outcome study) בסרטן הערמונית באמצעות צביעות אימונוהיסטוכימיות ותבחינים מולקולתיים. ייחודו נובע מהכללת אתרים בעלי עניין מיוחד להתפשטות מקומית של סרטן הערמונית.

__________________________________

1 תגר"ז – תבנית גלילי ריקמה זעירים.

אלכסנדר רוזין (1), אליסיה נכטיגל (2), אילנה אורן (3)

(1) המח' לרימטולוגיה על-שם ב' שיין, (2) המח' לרדיולוגיה רפואית, (3) המח' לרפואה פנימית א', מרכז רפואי רמב"ם והפקולטה לרפואה רפפורט, טכניון, חיפה, ישראל

מדווח במאמר הנוכחי על פרשת חולה בן 91 שנה עם קרע עצמוני, שבעקבותיו נגרם סיבוך של שטף-דם תת-אקרומיאלי. הנוזל מהדמומת (Hematoma) נוקז עם הפחתה משמעותית בכאבים. תנועות הכתף שוקמו לאחר חודש של טיפול שמרני. התפקיד של שריר ה-Deltoid נדון במשמעותו בשיקום תנועות הכתף לאחר קרש של השרוול המסובב. הטיפול השמרני יכול למנוע פעילות אורתופדית פולשנית וקיבוע באמצעות גבס - הפעילויות הכרוכות בסיבוכים בגיל המבוגר. נחקר נוזל מהדמומת בהשוואה לדם 24 שעות לאחר אירוע של הקרע.

נמצאו בנוזל מהדמומת רמה גבוהה של חומצה לקטית, רמות סוכר נמוכות, מספר אריתרוציטים שפורש כתקין וירידה ניכרת במספר הליקוציטים בהשוואה עם רמות תקינות בדם. תוצאות ההשוואה מעידות על רגישות ניכרת של ליקוציטים לתנאים אנארוביים וחומצה לקטית.

אייל וינקלר¹, ערן בר מאיר¹, אריה אורנשטיין¹, דני רוזין²

המח' לכירורגיה פלסטית¹ המח' לכירורגיה כללית והשתלות², מרכז רפואי ע"ש שיבא, תל השומר ביה"ס לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

אוסמידרוזיס היא הזעת-יתר המדיפה ריח רע, ואשר נובעת מהפרשת בלוטות אפוקריניות. היא גורמת לאי-נעימות אישית וחברתית. טיפולים בהזעת-יתר בבתי-השחי אינם פותרים את בעיית הריח. הטיפול בבעיה זו באמצעות ניתוח מבוסס על כריתת הבלוטות האפוקריניות, והוא כרוך על-פי רוב בצלקת גדולה, בהחלמה ממושכת ובסיבוכים בתר-ניתוחיים.

מובא להלן ניסיוננו בטיפול באוסמידרוזיס בגישה זעיר-פולשנית. השיטה מבוססת על המסה ועל שאיבה של הבלוטות האפוקריניות מתחת לעור בית-השחי בעזרת אנרגית על-שמע ובהכוונה אנדוסקופית. האנדוסקופ ומכשיר ההמסה מוחדרים דרך חתך קטן בבית השחי. 18 חולים נותחו בשיטה זו. הריח חדל באורח מיידי, ובית-השחי נותר יבש. חזרה חלקית של ההזעה (בצד אחד) אירעה אצל מטופל יחיד, במהלך תקופה של שמונה חודשי מעקב. התוצאות הקוסמטיות מצוינות ולמעט דמומת (המטומה) שיטחית לא ניצפו סיבוכים. שיטה זו מהווה פיתרון יעיל ותחליף לניתוחים.